НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместитель гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
3
2010
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
к.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
к.м.н. Е.М. Наркевич (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. Н.А. Тювина (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 941-99-61, 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editor-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
A.G. Merkin (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
E.M. Narkevich, PhD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. N.A. Tyuvina, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, PhD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35 419 от 20 февраля 2009 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика,
2010, №3, 1–92.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 3000 экз.
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
и на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
Стр.4
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
Д.В. Артемьев
Лечение болезни Паркинсона в молодом возрасте ....................................................................................................... 6
А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова
Дисциркуляторная энцефалопатия: алгоритм диагностики и лечения
у больных с артериальной гипертензией ...................................................................................................................... 12
М.В. Замерград
Основные проблемы диагностики и лечения вестибулярного головокружения ........................................................... 17
Е.В. Подчуфарова
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия ................................................................................................... 22
Н.В. Вахнина
Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение .............................................................................. 30
ОБЗОРЫ
Д.Л. Нефедьева, Д.Р. Хасанова, Г.Р. Вагапова
Нарушения углеводного обмена и ишемический инсульт ............................................................................................ 35
В.А. Парфенов
Факторы риска повторного ишемического инсульта и его профилактика ................................................................... 40
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ И МЕТ О ДИКИ
Е.Д. Белоусова
Российское наблюдательное исследование эффективности и переносимости Депакин Хроно
в качестве первой монотерапии парциальной эпилепсии ............................................................................................. 47
Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков
Применение Депакин Хроносфера в качестве первой монотерапии для лечения эпилепсии у детей ........................... 52
Д.Г. Слюндин, А.С. Ливанов, В.В. Анучин,
А.Г. Меркин, И.Г. Бобринская, Е.В. Гутова
Особенности психопатологических проявлений при криминальных отравлениях клозапином ................................... 57
Е.А. Толкач
Личностные характеристики пациентов с соматизированным расстройством ............................................................ 64
В.А. Парфенов, Т.Г. Фатеева, О.В. Косивцова
Клинический опыт применения Цераксона при ишемическом инсульте ...................................................................... 67
О.В. Гребенюк, Н.С. Новикова, В.М. Алифирова, Н.Г. Катаева,
М.В. Светлик, А.А. Бурлаков, Е.К. Гребенюк
Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности
у пациентов с нейрорефлекторными синкопальными состояниями ............................................................................. 72
Ф АРМАК О ТЕР АПИЯ
С.Е. Хатькова
Лечение спастичности после инсульта ......................................................................................................................... 76
М.Л. Кукушкин
Хроническая боль ........................................................................................................................................................ 80
Я.И. Левин
Инсомния: клинический опыт применения золпидема (Санвал) .................................................................................. 87
Стр.5
ЛЕКЦИЯ
Д.В. Артемьев
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Лечение болезни Паркинсона в молодом возрасте
Рассматриваются особенности диагностики и лечения паркинсонизма у пациентов молодого и среднего возраста. Подчеркивается,
что болезнь Паркинсона (БП) с ранним началом отличается рядом особенностей механизма развития, клинической картины
и течения, реакцией на противопаркинсонические препараты, прогнозом. Обсуждаются показания к назначению различных
групп противопаркинсонических препаратов и общие принципы ведения пациентов молодого и среднего возраста. Подчеркивается
ключевая роль неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении больных БП. Рассматриваются подходы к коррекции
немоторных симптомов БП и современные показания показания к нейрохирургическому лечению.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, лечение, молодой возраст, агонисты дофаминовых рецепторов.
Контакты: Дмитрий Валерьевич Артемьев artemevd@mtu-net.ru
TREATMENT OF PARKINSON’S DISEASE AT A YOUNG AGE
D.V. Artemyev
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper considers the specific features of the diagnosis and treatment of parkinsonism in young and middle-aged patients. It is stressed that
early-onset Parkinson’s disease (PD) shows a number of the specific features of the mechanism responsible for the development, clinical picture,
and course, as well as a response to antiparkinsonian agents, and prognosis. Indications for the use of different groups of antiparkinsonian
drugs and the basic principles of management in young and middle-aged patients are discussed. Emphasis is laid on the key role of nonergoline
dopamine receptor agonists in the treatment of patients with PD. Approaches to correcting the non-motor symptoms of PD and current
indications for neurosurgical treatment are considered.
Key words: Parkinson’s disease, treatment, young age, dopamine receptor agonists.
Contact: Artemyev Dmitry Valeryevich artemevd@mtu-net.ru
Распространенность, причины
и особенности паркинсонизма
в молодом возраст е
Болезнь Паркинсона (БП) традиционно относится к
нейрогериатрическим заболеваниям, тем не менее у 5%
пациентов первые симптомы БП отмечаются в возрасте до
40 лет. При этом у заболевших в период от 20 до 40 лет почти
четверть случаев синдрома паркинсонизма обусловлена
не БП, а различными моногенными вариантами паркинсонизма
или других наследственных мультисистемных
нейродегенеративных заболеваний (табл. 1). В популяции
моложе 20 лет (ювенильный паркинсонизм) доля наследственных
форм паркинсонизма превышает 80%. Поэтому у
пациентов с ранним началом паркинсонизма (до 40 лет)
проводится особенно тщательный и объемный диагностический
поиск для выявления истинной этиологии заболевания.
В первую очередь должны быть исключены наиболее
курабельные состояния, такие как болезнь Вильсона и
ДОФА-чувствительная дистония.
БП с ранним началом отличается механизмом развития,
а также клинической картиной и течением, реакцией
на противопаркинсонические препараты, прогнозом [1].
Дебютными симптомами нередко могут быть фокальные
дистонии стопы и кисти, болевые синдромы (чаще в виде
миофасциальных синдромов области плечевого пояса или
головной боли напряжения), аффективные расстройства
тревожно-депрессивного характера, синдром «беспокойных
ног», нарушения сна [2]. У таких пациентов при нерациональном
лечении гораздо чаще и быстрее развиваются лекарственные
дискинезии и тяжелые моторные флюктуации.
6
В то же время прогноз в отношении когнитивных функций
и ожидаемой продолжительности жизни у них лучше, чем у
больных пожилого и старческого возраста.
Лечение
В основе современной стратегии лечения БП лежит
соблюдение ряда важнейших принципов:
• возможно более раннее начало и непрерывность терапии;
•
стремление к обеспечению постоянной дофаминергической
стимуляции;
• рациональный выбор и оптимальное сочетание лекарственных
препаратов с учетом как моторных, так и немоторных
проявлений заболевания;
• ориентация на качество жизни и уровень самообслуживания;
•
использование возможностей физиотерапии и психотерапии;
•
рациональное применение методов функциональной
нейрохирургии.
На протяжении последних 30 лет активно изучались
возможности нейропротекции как основного патогенетического
метода лечения, позволяющего если не приостановить,
то хотя бы замедлить темпы прогрессирования
заболевания. В ряде экспериментальных работ получены
веские аргументы в пользу нейропротекторных свойств
агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) и ингибиторов
МАО типа В (МАО-В) [3, 4]. Тем не менее, более масштабные
клинические испытания пока не смогли предоставить
однозначных доказательств их протективного
действия. В то же время исследования, сопоставлявшие
Стр.6
ЛЕКЦИЯ
Таблица 1.
Дифференциальный диагноз паркинсонизма
I. Идиопатический (первичный) паркинсонизм – БП
II. Моногенные варианты семейного паркинсонизма (PARK2, PARK6, PARK8 и др.)
III. Вторичный паркинсонизм
1. Лекарственный (нейролептики, препараты раувольфии, α-метилдофа, антагонисты кальция, препараты лития,
ингибиторы обратного захвата серотонина и др.)
2. Токсический (МФТП, марганец, окись углерода, сероуглерод, цианиды, метанол, фосфорорганические соединения,
нефтепродукты и др.)
3. Постгипоксический
4. Энцефалитический (прогрессирующие последствия летаргического энцефалита Экономо, острая стадия вирусных энцефалитов
с последующим регрессом, СПИД, нейроборрелиоз и др.)
5. Травматический (тяжелая черепно-мозговая травма, энцефалопатия боксеров)
6. При объемных процессах (опухоль, абсцесс, гумма, туберкулема в области базальных ганглиев или черной субстанции)
7. При обструктивной или нормотензивной гидроцефалии
8. Сосудистый:
двусторонние инфаркты в области базальных ганглиев и/или лобных долей
односторонний инфаркт или кровоизлияние в области базальных ганглиев
множественные лакунарные инфаркты
диффузное ишемическое поражение белого вещества (болезнь Бинсвангера)
инфаркт или кровоизлияние в области среднего мозга
IV. Паркинсонизм в рамках других дегенеративных заболеваний с поражением экстрапирамидной системы
1. Множественные системные атрофии:
стриатонигральная дегенерация
оливопонтоцеребеллярная дегенерация
2. Прогрессирующий надъядерный паралич (болезнь Стила–Ричардсона–Ольшевского)
3. Кортикобазальная дегенерация
4. Деменция с тельцами Леви
5. Болезнь Вильсона–Коновалова
6. Болезнь Гентингтона (ювенильный вариант болезни Вестфаля)
7. Болезнь Фара (идиопатическая кальцификация базальных ганглиев)
8. Нейроакантоцитоз
9. Болезнь Крейтцфельда–Якоба
10. Болезнь Мачадо–Джозефа (спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа)
11. Болезнь Галлервордена—Шпатца
12. Болезнь Сегавы (ДОФА-чувствительная дистония)
13. Х-сцепленный синдром «паркинсонизм–дистония» (Lubag)
14. Паллидарная, паллидо-нигральная и паллидо-льюисо-нигральная дегенерация
15. Гемипаркинсонизм–гемиатрофия
16. Паркинсонизм–БАС–деменция
17. Лобно-височная деменция
18. Болезнь Альцгеймера
19. Другие
результаты раннего и отсроченного назначения дофаминергических
препаратов, достоверно продемонстрировали
преимущества раннего начала терапии в отношении
как динамики неврологических симптомов, так и влияния
на качество жизни.
Задачей симптоматической терапии БП является не
только восполнение дофаминовой недостаточности, но и
обеспечение стабильной стимуляции дофаминовых рецепторов,
максимально приближенной к естественным условиям.
Пренебрежение этим правилом приводит к ускоренному
развитию лекарственных дискинезий и флюктуаций,
особенно у молодых больных.
Существуют следующие пути восполнения дефицита
дофамина:
1) препараты леводопы – метаболический предшественник
дофамина;
дофамина;
2) АДР – непосредственно стимулируют рецепторы
3) ингибиторы МАО-В – уменьшают распад дофамина
в синапсах;
4) ингибиторы катехол-о-метилтрансферазы – уменьшают
катаболизм леводопы и применяются только совместно
с леводопасодержащими препаратами.
Помимо дофаминергических препаратов, в лечении БП
используются средства, подавляющие избыточную холинергическую
активность – холинолитики – и снижающие активность
глутаматергической системы – препараты амантадина.
Выбор препарата для первоначального лечения определяется
возрастом больного, формой заболевания и уровнем
необходимой повседневной активности. Помимо объективной
оценки выраженности двигательных симптомов,
необходимо учитывать и субъективные факторы, включающие
личность больного, его психологические установки,
социальный статус и особенности работы [1, 5].
Лечение предпочтительно начинать с монотерапии, постепенно
увеличивая дозу препарата до оптимальной (метод
титрования дозы). Если после достижения максимальной терапевтической
дозы в течение 1 мес нет улучшения или лекарство
плохо переносится, необходимо заменить препарат.
Если препарат оказывает отчетливый, но недостаточный эф7
Стр.7