Научная литература ТГМУ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
Учебное пособие
Под редакцией
А.И. Симаковой
ISBN 978-5-98301-163-2
Издательство «Медицина ДВ»
9 7 8 5 9 8 3 0 1 1 632
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
Под редакцией
А.И. Симаковой
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия для
использования в образовательных учреждениях, реализующих основные
профессиональные образовательные программы высшего образования
подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре
по специальности 31.08.35 «Инфекционные болезни»
Владивосток
Медицина ДВ
2019
Стр.2
УДК 616.34-022-036.11 -079.4(075.9)
ББК 55.141я73
Д-503
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Тихонова Е.П. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой
инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО,
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. Войно-ясенецкого Минздрава России
Мартынов В.А. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
инфекционных болезней с курсом инфектологии
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
Авторы:
А.И. Симакова, С.А. Петухова, С.А. Сокотун, А.Ф. Попов,
К.А. Дмитренко, О.А. Сокотун, И.П. Клепцова, И.В. Зенин
Д-503 Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций:
учебное пособие / А.И. Симакова, С.А. Петухова, С.А. Сокотун и др.
[Под ред. А.И. Симаковой] - Владивосток : Медицина ДВ, 2019. - 96 с.
ISBN 978-5-98301-163-2
В учебном пособии представлены современные подходы к дифференциальной
диагностике различных по этиологии острых кишечных инфекций с учетом
основных синдромов этой группы инфекций и применяемых на раннем этапе диагностики
клинико-лабораторных диагностических мероприятий. Подробно изложены
возможности дифференциальной диагностики с наиболее часто встречаемой
терапевтической, хирургической, акушерско-гинекологической патологией.
Даны алгоритмы диагностики и практические рекомендации по применению
современных диагностических мероприятий.
Учебное пособие предназначено для ординаторов, обучающихся в системе
высшего образования по специальности «Инфекционные болезни», «Акушерство
и гинекология», «Терапия», «Хирургия».
УДК 616.34-022-036.11 -079.4(075.9)
ББК 55.141я73
ISBN 978-5-98301-163-2
© Коллектив авторов ТГМУ, 2019
© «Медицина ДВ», 2019
Стр.3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ
ВЕ
ВОЗ
ДВС
ДОУ
ЖКТ
ИБС
- активированное частично тромбопластическое время
- избыток оснований
- Всемирная организация здравоохранения
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
- детское образовательное учреждение
- желудочно-кишечный тракт
- ишемическая болезнь сердца
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА
КОС
ЛПУ
НЯК
ОКИ
- иммуноферментный анализ
- кислотно-основное состояние
- лечебно-профилактические учреждения
- неспецифический язвенный колит
- острые кишечные инфекции
OHMК
ОПН
ОРС
ПДФ
ПНМК
ПТИ
ПЦР
РА
РАЛ
РИФ
РПГА
РСК
ТВ
ХГЧ
- острое нарушение мозгового кровообращения
- острая почечная недостаточность
- оральная регидратационная соль
- продукты деградации фибрина
- преходящее нарушение мозгового кровообращения
- пищевые токсикоинфекции
- полимеразная цепная реакция
- реакция агглютинации
- реакция агглютинации лизиса
- реакция иммуноферментная
- реакция пассивной гемагглютинации
- реакция связывания комплемента
- тромбиновое время
- хорионический гонадотропин
цАМФ - циклический 3,5-аденозинмонофосфат
ЦВД
ФОС
- центральное венозное давление
- фосфороорганические соединения
Список сокращений
3
Стр.4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы дифференциальной диагностики острых
кишечных инфекций (ОКИ), как на догоспитальном этапе, так и в ранние
сроки госпитализации пациента определяется сложностью заблаговременной
диагностики ОКИ для врачей всех специальностей на
фоне большого разнообразия клинических форм и повсеместного распространения
этой группы инфекционных заболеваний. По данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется
до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает
до 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте
до 14 лет. В характере современных кишечных инфекций отражаются
свойственные сегодня большинству людей состояние дисбиоза, иммунные
нарушения, эндогенные интоксикации, хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта, что затрудняет раннюю диагностику, усугубляет
тяжесть течения ОКИ и приводит к неправильным лечебным
мероприятиям. В свою очередь, неправомерно установленный диагноз
ОКИ больному с ургентной хирургической, терапевтической, акушерско-гинекологической
патологией может повлечь тяжелые последствия
для пациента, в том числе, и летальный исход.
Диагностика ОКИ на практике с применением традиционных методов,
несмотря на разработанные на современном этапе ПЦР и ИФА,
часто не позволяет в ранние сроки правильно установить диагноз и расшифровать
этиологию заболеваний. Соответственно, число диагностических
ошибок достигает 10,2-14,7%. Поэтому особенно важным
становится владение врачами различных специальностей методами ранней
синдромальной диагностики при синдроме диареи (в первые часы
болезни) для проведения правильной дифференциальной диагностики
и оказания своевременной неотложной патогенетической терапии.
Знание особенностей патогенеза, клиники и дифференциальной диагностики
ОКИ позволят избежать ряда ошибок в ведении этих больных
и профилактировать серьезные осложнения и исходы.
4
Введение
Стр.5
Глава 1
СИНДРОМЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ
ИНФЕКЦИЙ
Острые кишечные инфекции (по терминологии ВОЗ, диарейные болезни)
- это группа инфекционных болезней, отмечающаяся ведущим
острым диарейным синдромом в сочетании с синдромом интоксикации
и обезвоживания различной степени выраженности.
1.1. Синдром интоксикации
Интоксикация - сложный симптомокомплекс, обусловленный интегрированным
действием микроба и его токсинов, с одной стороны,
и ответной реакцией организма - с другой. Для синдрома интоксикации
у больных ОКИ характерны следующие симптомы: общая слабость, головная
боль, сухость слизистых оболочек, бледность кожных покровов,
озноб, повышение температуры тела, жажда, боль в области живота,
тошнота, рвота, диарея.
Особенности клинического течения и тяжесть состояния больных
ОКИ в значительной степени предопределены интоксикацией. Она приводит
к нарушению функционально-адаптационных процессов во многих
органах и системах. Вследствие этого развиваются обменные нарушения
на уровне клетки. Интоксикация сопровождается нарушениями
гемодинамики, ферментативным и гормональным сдвигом. Изменения
деятельности различных функциональных систем организма вызывают
гомеостатические расстройства. Целесообразно различать специфическую
интоксикацию, вызванную микробами и их токсинами, и неспецифическую,
обусловленную образованием веществ в тканях организма
независимо от особенностей возбудителя. О величине и степени специфической
интоксикации можно судить по выраженности антигенемии,
бактериемии и токсинемии. Установлено, что между интенсивностью
антигенемии и выраженностью основных клинических признаков
отсутствует прямая коррелятивная связь. Интоксикация отражает не
столько интенсивность антигенемии, сколько ответную реакцию организма
на инфекцию (табл.1).
Синдромы острых кишечных инфекций
5
Стр.6
Таблица 1
Клинические
Слабость
Озноб
Температура
Сухость
слизистых
Цианоз
Мышечносуставные
боли
Тахипноэ
Тоны сердца
Тахикардия
Артериальная
гипотензия
Изменения на ЭКГ
и лабораторные
признаки
Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации
Степень интоксикации
средняя
легкая
незначительная
умеренная
незначительный выражен
нормальная
до 38°С
слабо выражена умеренно
выражена
-
-
-
слегка
приглушены
-
-
умеренный
у некоторых
больных
умеренно
выражено
приглушены
умеренная
легкая
или умеренная
снижение зубца Т,
легкое снижение
сегмента ST,
снижение и зазубренность
зубца Р
Рвота
Стул
Боль в животе
Обморочные
состояния
Судороги
ИТШ
Мочевина
и креатинин
сыворотки крови
6
до 10 раз в сутки от 10 до 20 раз
в сутки
слабая
-
-
-
не увеличены
умеренная
изредка
иногда
-
тяжелая
выражена
выражен
выше 38°С
или ниже 36°С
резко выражена
значительный
у большинства
больных
значительно
выражено
глухие
значительная
значительная
отрицательный
зубец Т, снижение
сегмента ST,
снижение и зазубренность
зубца Р
до 5 раз в сутки от 5 до 10 в сутки 15 и более в сутки
более 20 раз
в сутки
значительная
иногда
характерны
наблюдается
повышены незна- умеренно
чительно
повышены
Глава1
Стр.7
Клинические
и лабораторные
признаки
легкая
Изменения в моче легкая
альбуминурия,
лейкоцитурия
Степень интоксикации
средняя
выраженная
альбуминурия,
умеренная
лейкоцитурия
тяжелая
выраженные
альбуминурия,
лейкоцитурия
1.2. Синдром обезвоживания
Обезвоживание возникает при большинстве ОКИ, при некоторых
из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома
зависит от потери жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает
гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания (табл.2).
Таблица 2
Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при ОКИ
Показатели
Потери
жидкости
относительно
массы тела
Рвота
до 3%
Степень дегидратации
II
III
4-6%
7-9%
IV
10% и более
до 5 раз
Жидкий стул до 10 раз
Жажда,
сухость
слизистой
оболочки рта
Цианоз
умеренно
выражены
до 10 раз
до 20 раз
значительно
выражены
отсутствует бледность
кожи, цианоз
носогубного
треугольника
Эластичность
кожи и тургор
подкожной
клетчатки
Изменение
голоса
не изменены снижены у пожилых
отсутствует
ослаблен
до 20 раз
многократная,
без счета
многократно без счета,
под себя
значительно
выражены
резко
выражены
акроцианоз диффузный
цианоз
резко
снижены
осиплость
голоса
Синдромы острых кишечных инфекций
яркая
выраженность
афония
7
Стр.8
Показатели
Степень дегидратации
II
III
Судороги
кратковременные,
икроножных
мышц
продолжительные
и
болезненные
IV
генерализованные,
клонические,
«руки
акушера»,
«конская
стопа»
Пульс
Систолическое
АД
не изменен
до 100 в мин до 120 в мин нитевидный
или не определяется
не
изменено до
100 мм.рт.ст.
до
80 мм.ст.ст.
менее
80 мм.рт.ст.,
в некоторых
случаях не
определяется
Индекс гематокрита
рН
крови
Дефицит оснований
(BD)
Состояние
гомеостаза
0,40-0,46 л/л 0,46-0,50 л/л 0,50-0,55 л/л свыше 0,55 л/л
7,36-7,40
отсутствует
7,36-7,40
7,30-7,36
менее 7,30
2-5 ммоль/л 5-10 ммоль/л более
10 ммоль/л
не изменено не изменено легкая
выраженность
гипокоагуляции
усиление
I
и II фазы
свертывания
и повышение
фибринолиза
и тромбоцитопении
Нарушение
электролитного
обмена
Диурез
отсутствуют гипокалиемия гипокалиемия
и гипонатриемия
не
изменен
олигурия
гипокалиемия
и гипонатриемия
олигоанурия
анурия
Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов,
прежде всего Na+ и К+. Для ОКИ у взрослых характерен изотонический
тип обезвоживания, возникающий в результате потери
изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечается
транссудация в просвет кишки изотонической жидкости, избыток
которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника.
8
Глава1
Стр.9
Гемоконцентрация оценивается по показателю гематокрита, нормальная
величина которого составляет 40-46%. Однако не всегда существует
параллелизм между степенью обезвоживания и показателями
гематокрита. Причины: 1) невозможность точного учета жидкости, секвестрирующейся
в полостях организма; 2) феномен «ускользания плазмы».
Наряду с повышением уровня гематокрита при изотоническом
обезвоживании возрастает вязкость крови. При ОКИ отмечается, как
правило, метаболический ацидоз, который иногда может быть декомпенсированным.
В
редких случаях, особенно при преобладании рвоты, может наблюдаться
метаболический алкалоз. Для ОКИ, сопровождающихся обезвоживанием,
характерны гипонатриемия и гипокалиемия.
1.3. Синдром диареи
Диарея - клиническое проявление нарушений всасывания воды
и электролитов в кишечнике. Ежедневно в полость кишечника здорового
человека поступает около 7-8 л жидкости: с пищей - 2 л, с желудочным
соком - 2,5 л, со слюной - 1 л, с кишечным соком - 1 л, с желчью
- 0,5 л. Из этого количества лишь около 200 мл выделяется с калом,
остальная жидкость всасывается в кишечнике (около 70-80% - в тонкой
кишке и 20-30% - в толстой).
Всасывание воды в кишечнике тесно связано с резорбцией электролитов.
Оно происходит через эпителий ворсинок благодаря энтероцитам
и колоноцитам. В тонкой кишке транспорт воды и электролитов происходит
пассивным путем, в толстой - активным (по сравнению с градиентом
химической концентрации), с помощью «натриевого насоса».
Стимуляция всасывания воды и электролитов производится глюкозой
и аминокислотами. Объем всасывания воды в толстой кишке достигает
5л в сутки. Если в толстую кишку по каким-либо причинам поступает
больше жидкости, то возникает диарея. Исходя из патогенеза можно выделить
четыре вида диареи.
Секреторная диарея. В основе ее лежит усиление секреции натрия,
хлора и воды в просвет кишки. Классическим примером служит холера.
Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты
и активизирует аденилатциклазу, которая способствует усилению
синтеза циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит
к повышению секреции электролитов и воды энтероцитами в довольно
постоянном соотношении (5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната
и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений). Определенная роль отводится
простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Секреторная
Синдромы острых кишечных инфекций
9
Стр.10