Национальный цифровой ресурс Руконт - межотраслевая электронная библиотека (ЭБС) на базе технологии Контекстум (всего произведений: 547577)
Консорциум Контекстум Информационная технология сбора цифрового контента
Уважаемые СТУДЕНТЫ и СОТРУДНИКИ ВУЗов, использующие нашу ЭБС. Рекомендуем использовать новую версию сайта.

Амбулаторная нефрология детского возраста. Часть I

0   0
Первый авторНи Антонина Николаевна
АвторыБыкова Ольга Геннадьевна
ИздательствоМедицина ДВ
Страниц77
ID343230
АннотацияВ настоящем пособии содержатся современные сведения об основах этиологии, патогенеза, диагностики, клинических проявлений и лечения болезней органов мочевой системы у детей и подростков, необходимые в практической деятельности врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь детям. Описаны:ранняя диагностика заболеваний, их лечение на амбулаторном этапе, диспансерное наблюдение с указанием рекомендаций по диетотерапии и вакцинации.
Кем рекомендованоРедакционно-издательским советом Тихоокеанского государственного медицинского университета
Кому рекомендованоПособие предназначено для врачей в системе последипломного образования и ординаторов педиатрических кафедр.
ISBN978-5-98301-056-7
УДК616.6-053.2(075.9)
ББК57.334.1я77
Ни, А. Н. Амбулаторная нефрология детского возраста. Часть I [Электронный ресурс] / О. Г. Быкова, А. Н. Ни .— Владивосток : Медицина ДВ, 2015 .— 77 с. : ил. — (Учебная литература ТГМУ) .— Библиогр.: с. 75 .— ISBN 978-5-98301-056-7 .— Режим доступа: https://rucont.ru/efd/343230

Предпросмотр (выдержки из произведения)

Учебная литература ТГМУ АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Часть I Учебное пособие для врачей Издательство «Медицина ДВ» 690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4 Тел. <...> E-mail: medicinaDV@mail.ru Владивосток Медицина ДВ 2015 ПЕДИАТРИЯ Министерства здравоохранения Российской Федерации Тихоокеанский государственный медицинский университет АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Часть I Учебное пособие для врачей Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей Владивосток Медицина ДВ 2015 УДК 616.6 - 053.2 ББК 56.9 Н 54 Издано по рекомендации редакционно-издательского совета Тихоокеанского государственного медицинского университета Рецензенты: А.А. Вялкова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Л.Ф. <...> Н 54 Амбулаторная нефрология детского возраста : учебное пособие (часть I) /А. <...> В настоящем пособии содержатся современные сведения об основах этиологии, патогенеза, диагностики, клинических проявлений и лечения болезней органов мочевой системы у детей и подростков, необходимые в практической деятельности врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь детям. <...> Семиотика болезней почек и мочевыводящей системы . <...> В Приморском крае распространенность болезней органов мочевой системы на 100 000 детского населения выше, чем по России, в среднем в 1,5–2 раза (инфекции мочевыводящей системы – 434,9 и 258,5; нефриты – 70,2 и 55,8; мочекаменная болезнь – 10,4 и 4,8). <...> Диагностический процесс заболеваний почек бывает сложным и длительным. <...> Осуществление всех перечисленных функций обусловлено четырьмя ных веществ (ренин, простагландины, активные формы витамина D3, эрипроцессами, лежащими в основе деятельности <...>
Амбулаторная_нефрология_детского_возраста._Часть_I.pdf
Стр.1
Стр.2
Стр.3
Стр.4
Стр.5
Стр.6
Стр.7
Стр.8
Стр.9
Стр.10
Амбулаторная_нефрология_детского_возраста._Часть_I.pdf
Учебная литература ТГМУ АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Часть I Учебное пособие для врачей Издательство «Медицина ДВ» 690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4 Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru Владивосток Медицина ДВ 2015 ПЕДИАТРИЯ
Стр.1
Министерства здравоохранения Российской Федерации Тихоокеанский государственный медицинский университет АМБУЛАТОРНАЯ НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Часть I Учебное пособие для врачей Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей Владивосток Медицина ДВ 2015
Стр.2
УДК 616.6 - 053.2 ББК 56.9 Н 54 Издано по рекомендации редакционно-издательского совета Тихоокеанского государственного медицинского университета Рецензенты: А.А. Вялкова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Л.Ф. Казначеева – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Новосибирского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации Ни, А. Н 54 Амбулаторная нефрология детского возраста : учебное пособие (часть I) /А. Ни, О.Г. Быкова. – Владивосток, 2015. – 76 с. В настоящем пособии содержатся современные сведения об основах этиологии, патогенеза, диагностики, клинических проявлений и лечения болезней органов мочевой системы у детей и подростков, необходимые в практической деятельности врачу, оказывающему первичную медицинскую помощь детям. Описаны: ранняя диагностика заболеваний, их лечение на амбулаторном этапе, диспансерное наблюдение с указанием рекомендаций по диетотерапии и вакцинации. Пособие предназначено для врачей в системе последипломного образования и ординаторов педиатрических кафедр. УДК 616.6 - 053.2 ББК 56.9 © Коллектив авторов, 2015 © «Медицина ДВ», 2015
Стр.3
Содержание Введение ................................................................... 4 Глава 1. Анатомия и физиология мочевой системы............................. 5 Глава 2. Семиотика болезней почек и мочевыводящей системы ................ 11 Глава 3. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы............... 33 Глава 4. Врожденные и наследственные заболевания почек .................... 40 Глава 5. Инфекция мочевой системы......................................... 47 Глава 6. Гломерулопатии .................................................... 59 Тестовые задания для самоконтроля знаний.................................. 68 Ситуационные задачи ...................................................... 72 Ответы к тестовым заданиям и ситуационным задачам ....................... 73 Список сокращений ........................................................ 74 Рекомендуемая литература.................................................. 75
Стр.4
Введение Распространенность патологии органов мочевой системы (ОМС) в различных странах, в том числе и в России, в последнее десятилетие увеличилось в 2–2,5 раза, причем в основном за счет бессимптомных воспалительных заболеваний на стадии развития ХПН. В Приморском крае распространенность болезней органов мочевой системы на 100 000 детского населения выше, чем по России, в среднем в 1,5–2 раза (инфекции мочевыводящей системы – 434,9 и 258,5; нефриты – 70,2 и 55,8; мочекаменная болезнь – 10,4 и 4,8). Умение диагностировать заболевания мочевой системы – один из важнейших критериев подготовленности педиатра к практической деятельности. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, врач нередко сталкивается с проблемами топической диагностики, выбора объема исследования, а следовательно, терапии и длительности лечения. Диагностический процесс заболеваний почек бывает сложным и длительным. Кроме того, чтобы правильно трактовать полученные результаты обследования, педиатру необходимо знать анатомо-физиологические особенности мочевой системы у детей. 4 Введение
Стр.5
Глава 1 Анатомия и физиология мочевой системы С момента рождения ведущее значение в гомеостазе играют почки, выполняющие следующие функции: • поддержание постоянства объема крови и других жидкостей внутренней среды организма; • стабилизация осмоляльности плазмы крови и концентрации в ней ионов; • участие в стабилизации кислотно-основного состояния; • экскреция конечных продуктов обмена и чужеродных веществ; • участие в метаболизме белков, липидов, углеводов; • синтез, экскреция и разрушение гормонов, физиологически активтропоэтин). Осуществление всех перечисленных функций обусловлено четырьмя ных веществ (ренин, простагландины, активные формы витамина D3, эрипроцессами, лежащими в основе деятельности почки: • гломерулярная фильтрация; • реабсорбция веществ в канальцах; • секреция ряда соединений из крови в просвет канальцев; • синтез новых веществ. Внутриутробное развитие мочевыделительной системы, как и всего организма, можно разделить на два периода: эмбриональной и фетальный. Основной органогенез мочевой системы происходит в эмбриональном периоде. Органы мочевыделительной системы человека формируются из промежуточной мезодермы. Пронефрос (предпочка) закладывается на 3-й неделе внутриутробного развития. Образование новых клубочков завершается в основном на 36-й неделе внутриутробного периода жизни. Строение почек. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой. Паренхима почек состоит из двух резко различающихся слоев: наружного – корковое вещество почки или кора почки и внутреннего, известного как мозговое вещество почки (рис. 1). Анатомия и физиология мочевой системы 5
Стр.6
Нефрон является структурно-функциональной единицей почки, ответственной за образование мочи. В каждой почке насчитывается свыше 1 миллиона нефронов. Выделяют следующие отделы нефрона: почечный клубочек, проксимальный каналец, петля Генле (петля нефрона), дистальный каналец и собирательная трубка. Последняя не входит непосредственно в состав нефрона, но в функциональном отношении является его составной частью. Почечный клубочек (рис. 2) представляет собой сеть капилляров и предназначен для фильтрации плазмы крови. Капиллярная стенка сосудистого пучка состоит из гломерулярной базальной мембраны, четырех типов клеток (эндотелиальные, эпителиальные, мезангиальные двух типов). Связывающим и поддерживающим веществом сосудистого пучка является мезангий. Гломерулярная базальная мембрана является основной неклеточной структурой почечного фильтра, которая в постнатальном периоде активно синтезируется подоцитами. При электронной микроскопии визуализируются три слоя базальной мембраны: внутренний (lamina rara interna), центральный (lamina densa) и наружный слой (lamina rara externa), который непосредственно контактирует с ножками подоцитов. Структурная основа гломерулярной мембраны представлена коллагеном IV типа, неколлагеновым белком ламинином и полианионным гепарансульфатпротеогликаном. Гликопротеины и мукополисахариды гломерулярной базальной мембраны образуют высокомолекулярный матрикс, препятствующий проникновению крупных макромолекул в экстракапиллярное пространство. Эндотелиальные клетки капилляров почечного клубочка имеют отрицательный заряд на поверхности, что препятствует проникновению отрицательно заряженных и нейтральных макромолекул в экстракапиллярное пространство. Эпителий капилляров почечного клубочка активно влияет на кровоток в капиллярах, выделяя при контакте с клетками периферической крови в просвет капилляров фактор агрегации тромбоцитов, простациклин, тромбоксан А2. Скорость кровотока и внутрикапиллярное давление оказывают влияние на адгезивные свойства эндотелия. Повышение адгезии может приводить к повреждению эндотелия, активации системы комплемента и развитию иммуновоспалительных реакций. Эпителиальные клетки, или подоциты, в зрелом клубочке располагаются вокруг капиллярных петель. От основного тела подоцита отходят различной длины и ширины большие отростки, от них отходят малые отростки-ножки подоцитов, которые своим широким основанием погружены в наружную пластину гломерулярной базальной мембраны. Ножки подоцитов, переплетаясь между собой, образуют фильтрационную щель, 6 Глава 1
Стр.7
необходимую для прохождения клубочкового ультрафильтрата через капиллярную стенку. Фильтрационная щель заполнена мембраноподобными пористыми структурами. Щелевая диафрагма представляет собой барьер для прохождения альбумина и других больших молекул в клубочковый фильтрат. Подоциты имеют отрицательный заряд. Кроме синтеза компонентов гломерулярной базальной мембраны, подоциты синтезируют метаболиты арахидоновой кислоты (ПГF2, ТхА2, ТхВ2), которые регулируют кровоток в капиллярах клубочка и участвуют в развитии иммуновоспалительных реакций. Помимо этого, подоциты снитезируют гепариноподобное вещество, ингибирующее пролиферацию клеток мезангия. Гломерулярная базальная мембрана, эндотелий и подоциты обеспечивают отрицательный заряд гломерулярной мембраны, который возрастает от эндотелия к подоцитам. Таким образом, клубочковый фильтр представляет собой барьер, препятствующий фильтрации отрицательно заряженных макромолекул. Мезангий представлен мезангиальными клетками и мезангиальным матриксом. Мезангиальные клетки непосредственно контактируют как с гломерулярной базальной мембраной, так и с плазмой крови через фенестры эндотелия. В сформированном клубочке выделяют три типа мезангиальных клеток: гладкомышечного типа, преобладающие в мезангии; костномозгового происхождения, относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов; и транзиторные моноциты, попадающие в мезангий из кровотока. Благодаря наличию фибрилл, содержащих нити актина и миозина, мезангиальные клетки могут сокращаться, регулируя клубочковую микроциркуляцию. На поверхности мезангиальных клеток находятся рецепторы для ангиотензина II и гистамин – Р1 рецепторы, обеспечивающие сократительную функцию этих клеток. Мезангиальный матрикс представлен в основном коллагеном IV типа и ламинином. Мезангиальные клетки синтезируют многочисленные биологически активные вещества: лейкотриены, вазоактивные амины, фактор активации тромбоцитов, интерлейкин 1 и др. Клетки почечного клубочка находятся в тесном взаимодействии. Нарушение структуры хотя бы одного из компонентов этой системы приводит к значительным морфофункциональным изменениям и развитию гломерулосклероза. Капиллярные петли почечного клубочка окружены капсулой, которая представлена базальной мембраной и покрывающим ее париетальным эпителием. Базальная мембрана капсулы служит продолжением базальной мембраны проксимального извитого канальца и соединяется с гломерулярной базальной мембраной. Анатомия и физиология мочевой системы 7
Стр.8
Мочеобразование начинается в почечных клубочках, где из просвета капилляров в полость капсулы Шумлянского-Боумена происходит ультрафильтрация жидкости. Общий объем ультрафильтрата, образующегося в почке, зависит от количества функционирующих клубочков и уровня фильтрации в каждом из них. Клубочковая фильтрация в отдельном нефроне определяется величиной эффективного фильтрационного давления и состоянием гломерулярной проницаемости. На эффективное фильтрационное давление влияют онкотическое давление белков плазмы крови, градиент гидростатического давления, создаваемого работой сердца и скорость плазмотока по сосудам нефрона. Гломерулярная проницаемость зависит от общей площади поверхности капилляров, через которую происходит фильтрация, и гидравлической проницаемости каждого участка капилляра. Жидкость из просвета капилляра должна пройти через слой эндотелия, базальную мембрану и слой эпителия, образующего висцеральный листок капсулы клубочка. Каждый из этих барьеров на пути фильтрации жидкости выполняет определенную функцию. Эндотелий капилляров препятствует прохождению форменных элементов и макромолекул. Через базальную мембрану не проходят белки с молекулярной массой больше 35 000 дальтон, поэтому альбумины и глобулины не проникают через эту преграду. Щелевые мембраны между ножками подоцитов также не пропускают белки. В норме в капсулу клубочка проникают только низкомолекулярные белки. За клубочком следует проксимальный сегмент нефрона, состоящий из извитой и прямой части. Извитая часть образует многочисленные петли вблизи почечного клубочка. Все физиологически ценные вещества, поступившие в просвет проксимального канальца, подвергаются обратному всасыванию: практически полностью реабсорбируются органические вещества (аминокислоты, глюкоза и т.п.), большая часть неорганических веществ (фосфор, калий, натрий, гидрокарбонат и т.п.). На поверхности клеток стенок проксимального канальца имеются складки плазматической мембраны, через которые осуществляется активный транспорт жидкости в капиллярную сеть, а за счет рецепторов, находящихся между складками, осуществляется эндоцитоз различных белковых макромолекул (альбумина, глобулина). Наличие хорошо развитого лизосомально-вакуолярного аппарата в клетках извитой части проксимального сегмента нефрона обеспечивает реабсорбцию макромолекул, прошедших гломерулярный фильтр, и их интенсивный гидролиз. Клетки проксимального извитого канальца содержат альфа8 адренорецепторы и рецепторы для ангиотензина II и предсердного наГлава 1
Стр.9
трийуретического пептида. Блокада этих рецепторов тормозит реабсорбцию натрия в данном отделе. Натрийзависимая транспортная система обеспечивает реабсорбцию воды, глюкозы, аминокислот, фосфатов, сульфатов и других веществ. В извитой части проксимального сегмента нефрона интенсивно происходит секреция органических оснований (пенициллин, феноловый красный и др.), в прямой части – органических кислот (ионы водорода, аммония и др.). Клетки прямой части проксимального сегмента, или нисходящего толстого отдела петли Генле, также участвуют в реабсорбции белка (незначительно), они ответственны за транспорт фосфатов, глюкозы, секрецию мочевины, осуществляющаяся в этой части нефрона наиболее интенсивно. Тонкой отдел петли Генле имеет два сегмента – нисходящий и восходящий. Нисходящий является продолжением толстого сегмента. Восходящий тонкий отдел петли Генле полностью непроницаем для воды. Здесь активно происходит реабсорбция натрия и хлора. Этот процесс обеспечивается высокой активностью Na, К-АТФ-азы. Восходящий и нисходящий тонкие сегменты петли Генле являются частью противоточно-множительной системы. В состав дистального сегмента нефрона входят восходящий толстый сегмент петли Генле, плотное пятно и дистальный извитой каналец. Плотное пятно является специализированной областью толстого восходящего сегмента петли Генле и входит в состав юкстагломерулярного аппарата (ЮГА). Восходящий толстый сегмент петли Генле способен к реабсорции натрия, хлора и кальция, проницаем для мочевины. Структура и функциональные свойства извитого дистального канальца связаны с регулированием экскреции ионов натрия, калия, ионов водорода и аммония. Поддержанию водно-солевого равновесия способствует и интенсивный синтез калликреина клетками дистального канальца. Терминальный отдел извитого дистального канальца является начальным участком собирательной системы. Собирательная трубка подразделяется на кортикальный, внешнемедуллярный и внутримедуллярный протоки. В кортикальном протоке активно синтезируются простагландины Е и калликреин, основные клетки этого протока содержат рецепторы для предсердного натрийуретического пептида. Основные клетки кортикального собирательного протока ответственны за выделение ионов калия и реабсорбцию ионов натрия. Во внешнемедуллярном собирательном протоке интенсивно синтезируются простагландины Е, F, простациклин, тромбоксан А. На этот отдел активное действие оказывает антидиуретический гормон, что способствует перехоАнатомия и физиология мочевой системы 9
Стр.10