НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Семнадцатый Европейский конгресс
по артериальной гипертензии
(Милан, 1519 июня 2007 года)
Е.И. Баранова
СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова, кафедра факультетской терапии имени акад. Г.Ф. Ланга.
17 European Hypertension congress (Milan, 2007)
E.I. Baranova
Статья поступила в редакцию: 00. и принята к печати: 00.
Мы живем в эпоху объединения — создан Европейский союз, который служит цели соединения стран Европы в
содружество государств, объединенных не только общей территорией, но и имеющих устойчивые экономические и
политические связи. Закономерно, что и врачи Европы стремятся «говорить на одном языке», хотят иметь возмож
ность обмениваться накопленным опытом по лечению различных заболеваний, в том числе артериальной гипер
тензии. Кроме того, очевидно, что мы живем в эпоху доказательной медицины, у врачей появилась возможность
оперировать не только (и не столько) личным опытом, но и фактами, полученными в результате проведения мно
гоцентровых клинических исследований. Именно цели объединения усилий клиницистов по оптимизации диаг
ностики и лечения артериальной гипертензии служат ежегодно проводимые в Европе конгрессы. Очередной конг
ресс проходил с 15 по 19 июня 2007 года в Милане.
Рассказывает участник европейского конгресса по проблемам артериальной гипертензии Елена Ивановна БА
РАНОВА, профессор кафедры факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга СПбГМУ им. И.П. Павлова:
17 июня 2007 года в Милане на XVII Европейском
конгрессе по артериальной гипертонии были представ
лены новые рекомендации по лечению этого заболева
ния, составленные экспертами Европейского общества
по артериальной гипертензии и Европейского общества
кардиологов. Авторы этого документа работали незави
симо друг от друга, ориентируясь на результаты науч
ных исследований и собственный клинический опыт, а
также опираясь на объективный и критический анализ
всей современной литературы.
В предисловии к новым рекомендациям составите
ли этого документа подчеркивают, что рекомендации ка
саются медицинских проблем в целом и, следовательно,
их роль должна быть образовательной и рекомендатель
ной, а не обязательной для исполнения при лечении па
циентов. В своей практической деятельности врачи дол
жны учитывать особенности течения заболевания боль
ного, его личностные качества и уровень образования.
Исходя из этого, тактика, которую избирает врач, может
не совпадать с общими рекомендациями.
Классификация и определение артериальной
гипертензии.
Классификация АГ в целом не претерпела суще
ственных изменений по сравнению с Европейскими ре
комендациями 2003 года за исключением того, что в ре
комендациях 2007 года термины «мягкая», «умеренная»
и «тяжелая» гипертензия отсутствуют. Употребление
этих терминов в ряде случаев нецелесообразно, так как
нередко градация АГ противоречит общему сердечно
сосудистому риску больного. Например, пациент с «мяг
кой» АГ, сочетающейся с ишемической болезнью серд
ца, должен быть отнесен к категории очень высокого
риска. Следовательно, в этом случае в диагнозе необхо
димо использовать термин «АГ 1 степени».
В рекомендациях 2007 года увеличилось количество
факторов риска, которые, по мнению экспертов, оказы
вают наиболее значимое влияние на прогноз больного с
АГ. Европейское общество специалистов по АГ и Евро
пейское общество кардиологов предлагают этот пере
чень дополнить такими показателями, как высокий уро
вень глюкозы натощак (5,6–6,9 ммоль/л), аномальный
тест на толерантность к глюкозе и высокий уровень
пульсового давления у пожилых пациентов.
Европейские рекомендации 2007 года предлагают
относить к поражениям органовмишеней, наряду с тра
диционными патологическими изменениями, такие по
казатели, как снижение скорости клубочковой фильт
рации (<60 мл/мин/1,73 м2
), измеренной по формуле
MDRD или снижение клиренса креатинина (< 60 мл/
мин), оцененного по формуле Кокрофта. Эти простые в
определении показатели являются высокоинформатив
ными для прогнозирования сердечнососудистого рис
ка, характерного для больных с почечной дисфункцией.
Увеличение скорости пульсовой волны (>12 м/сек в
области сонных и бедренных артерий), характеризую
щее увеличение жесткости артерий, и снижение соотно
шения АД, измеренного на артерии голени и плечевой
артерии (<0,9), также свидетельствуют об увеличении
риска сердечнососудистых заболеваний и внесены в
перечень Европейских рекомендаций 2007 года.
В рекомендациях 2007 года подчеркивается небла
гоприятное прогностическое значение метаболическо
го синдрома и предлагается приравнять это состояние
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007 1
Стр.1
НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(по степени влияния на сердечнососудистый риск) к
поражению органовмишеней. Существует несколько
критериев метаболического синдрома. Европейское об
щество специалистов по АГ и Европейское общество
кардиологов предлагает использовать следующий: нали
чие трех из 5 параметров, среди которых: абдоминаль
ное ожирение (окружность талии у мужчин > 102 см, у
женщин > 88 см), гипергликемия натощак, АД > 130/85
мм рт. ст., низкий уровень ХС–ЛПВП и высокий уро
вень триглицеридов.
В Европейских рекомендациях 2007 года при опре
делении риска сердечнососудистых заболеваний ис
пользуется термин «добавочный риск», в то время как
в Российских рекомендациях по АГ 2004 года этот тер
мин не применяется. В зависимости от степени повыше
ния АД, наличия факторов риска, поражения органов
мишеней, сахарного диабета и ассоциированных клини
ческих состояний все больные АГ могут быть отнесены
к одной из четырех категорий сердечнососудистого рис
ка: низкий, умеренный, высокий и очень высокий доба
вочный риск. Добавочный риск сердечнососудистых
осложнений означает увеличение степени риска разви
тия этих состояний по сравнению с лицами, у которых
АД оптимально. Точность определения сердечнососу
дистого риска зависит от того, насколько тщательным и
полным было клиникоинструментальное исследование
больного. Такое разделение больных на группы риска
имеет определяющее значение для выбора тактики ве
дения больных АГ.
В рекомендациях приведен перечень показателей,
которые, по мнению экспертов, позволяют отнести па
циента к категории высокого и очень высокого риска.
Пациенты высокого и очень высокого риска
АД систолическое > 180 мм рт.ст. и / или АД диас
толическое > 110 мм рт.ст.
АД систолическое > 160 мм рт.ст. и низкое диасто
лическое АД (< 70 мм рт.ст.)
Сахарный диабет
Метаболический синдром
Факторы риска (> 3)
Признаки поражения органовмишеней (> 1)
Электрокардиогафические или эхокардиографичес
кие признаки ГЛЖ
Ультразвуковые признаки атеросклеротической
бляшки или утолщения комплекса интимамедиа
Увеличение жесткости артерий
Умеренное повышение уровня кретинина
Снижение скорости клубочковой фильтрации или
клиренса креатинина
микроальбуминурия или протеинурия
Ассоциированное клиническое состояние (установ
ленное заболевание сердца, сосудов или почек)
Вместе с тем, эксперты подчеркивают, что современ
ная модель оценки сердечнососудистого риска не ли
шена недостатков. В частности, при оценке риска не учи
тывается длительность воздействия факторов риска и
не принимаются во внимание некоторые показатели,
которые также могут оказывать влияние на прогноз
(низкая физическая активность и стресс). Выявление
некоторых признаков поражения органовмишеней тре
бует больших материальных и временных затрат, а их
2
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007
точная диагностика зависит от доступности и стоимос
ти метода, квалификации специалиста, оценивающего
результаты исследования, стандартизации метода.
Лечение артериальной гипертензии.
Целевой уровень АД при лечении больных АГ оста
ется прежним. У всех пациентов АД должно быть менее
140/90 мм рт.ст. Как и в Европейских рекомендациях 2003
года, при сочетании АГ с сахарным диабетом или с пора
жением почек рекомендуется достижение более низкого
целевого уровня АД — < 130/80 мм рт.ст. Вместе с тем, в
новых Европейских рекомендациях подчеркивается, что
такой целевой уровень АД должен быть не только у боль
ных сахарным диабетом или с патологией почек (почеч
ной дисфункцией, протеинурией), но и у всех пациентов
с высоким и очень высоким риском, в частности у паци
ентов с ассоциированными клиническими состояниями
(инсультом и инфарктом миокарда в анамнезе). Для бо
лее успешного достижения целевого уровня АД антиги
пертензивная терапия должна быть начата до появления
тяжелых сердечнососудистых осложнений.
При проведении антигипертензивной терапии следу
ет иметь в виду, что у пожилых больных и у пациентов с
сахарным диабетом трудно достичь снижения систоли
ческого АД менее 140 мм рт. ст. При достижении целе
вых уровней АД необходимо учитывать наличие Jобраз
ной кривой выживаемости, свидетельствующей об уве
личении смертности не только среди больных с высо
кими цифрами АД, но и у пациентов с резко снижен
ным уровнем АД. Следовательно, при лечении больных
с АГ необходимо учитывать и степень снижения АД.
Систолическое АД не должно быть ниже 110 мм рт.ст., а
диастолическое — не ниже 70 мм рт.ст.
Количество назначаемых препаратов для достиже
ния целевого уровня АД зависит от исходного АД и со
путствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степе
ни и отсутствии сердечнососудистых осложнений дос
тижение целевого АД при помощи монотерапии возмож
но примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3 степеней и
наличии осложнений или тяжелых сопутствующих за
болеваний, например сахарного диабета и диабетичес
кой нефропатии, в большинстве случаев может потре
боваться комбинация из 2 или 3 препаратов.
Стратегия лечения остается такой же, как и в Ев
ропейских и национальных рекомендациях (2003,
2004). На первом этапе лечения возможен выбор меж
ду монотерапией и комбинированной низкодозовой
терапией.
Низкодозовая комбинированная терапия на старте
лечения предусматривает подбор эффективной комби
нации из двух препаратов с различными механизмами
действия. Такая стратегия впервые была предложена в
Европейских рекомендациях 2003 года, полномочность
этой стратегии подтверждена в рекомендациях 2007
года. Это обусловлено тем, что большинству больных АГ
для достижения целевого уровня АД необходима ком
бинированная терапия. Эксперты подчеркивают, что эта
тактика наиболее оправдана у пациентов с сахарным
диабетом, патологией почек и высоким риском, так как
целевой уровень АД у этих пациентов ниже, чем в об
щей популяции больных АГ.
Стр.2
НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Недостатком комбинированной терапии служит то,
что иногда больным приходится принимать лекарство,
в котором нет необходимости. Однако в большинстве
случаев назначение препаратов с различными механиз
мами действия позволяет, с одной стороны, добиться
целевого АД, а, с другой, — минимизировать количество
побочных эффектов. Рациональная комбинированная
терапия позволяет также подавить контррегуляторные
механизмы повышения АД. Пациентам с уровнем АД >
160/100 мм рт.ст. при сочетании с сахарным диабетом,
протеинурией или хронической почечной недостаточ
ностью полнодозовая комбинированная терапия может
быть назначена на старте лечения.
Монотерапия или комбинированная антигипертен
зивная терапия?
Монотерапия, независимо от класса используемого
препарата, позволяет достичь целевого уровня АД у не
большого числа пациентов.
Использование нескольких препаратов необходимо
у большинства пациентов для достижения целевого
уровня АД.
В начале лечения можно использовать как моноте
рапию, так и комбинированную терапию, состоящую из
двух препаратов в низкой дозе; в последующем возмож
но увеличение доз и числа лекарственных препаратов.
Монотерапия может быть использована у больных с
АГ 1 степени и низким и умеренным сердечнососудис
тым риском.
Комбинированную терапию двумя препаратами в
низких дозах следует использовать в качестве терапии
первого ряда у больных с АГ 2 или 3 степени, либо у па
циентов с высоким или очень высоким риском.
Фиксированная комбинация из 2 препаратов упроща
ет лечение и повышает приверженность пациентов к нему.
У некоторых пациентов эффективный контроль АД
возможен только при использовании комбинации, со
стоящей из 3 и более препаратов.
При не осложненной гипертензии и у пожилых боль
ных антигипертензивную терапию можно подбирать
постепенно; у пациентов высокого риска целевого уров
ня АД следует добиваться быстрее, для чего следует ис
пользовать комбинированную терапию и быстрее уве
личивать дозы антигипертензивных препаратов.
Выбор антигипертензивного препарата.
Европейские рекомендации (2003, 2007), основываясь
на результатах многочисленных клинических исследова
ний, постулируют два чрезвычайно важных положения:
1. благоприятное влияние антигипертензивной тера
пии у больных АГ обусловлено собственно снижением
АД и в значительной степени не зависит от характера
лекарственной терапии;
2. тиазидовые диуретики (равно как и хлорталидон,
индапамид), ßадреноблокаторы, антагонисты кальция,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и
блокаторы рецепторов ангитензина могут адекватно сни
жать артериальное давление и значимо снижать сердеч
нососудистые исходы.
действия (агонисты a2
кие как a1
Другие классы антигипертензивных препаратов, та
адреноблокаторы, препараты центрального
адренорецепторов и агонисты I1
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 13 № 3 2007 3
имидазолиновых рецепторов могут с
успехом использоваться в составе комбинированной
терапии.
адреноблокаторы, агонисты a2
имидазолиновых рецепторов) продемонстрировали
адекватный антигипертензивный эффект и оказывают
ряд положительных воздействий на метаболизм, но све
дения о пользе их длительного применения немногочис
ленны. Именно исходя из этого, эксперты Европейско
го общества специалистов по АГ и общества кардиоло
гов не включили эти лекарственные средства в перечень
основных классов антигипертензивных препаратов.
Вместе с тем, a1
рецепторов и I1
адрено
Вместе с тем, в Европейских рекомендациях (2007)
подчеркивается, что результаты рандомизированных
клинических исследований последних лет позволили
выделить наиболее эффективные и безопасные комби
нации препаратов, к ним относятся:
тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ;
тиазидовый диуретик + блокатор рецепторов ангио
тензина;
тиазидовый диуретик + антагонист кальция;
антагонист кальция + ингибитор АПФ;
антагонист кальция + блокатор рецепторов ангио
тензина;
антагонист кальция (дигидропиридин) + бетаадре
ноблокатор;
Следует обратить внимание на то, что в перечень наи
более эффективных и безопасных комбинаций не вош
ли сочетания бетаадреноблокатора и тиазидового диу
ретика, а также бетаадреноблокатора и альфаадреноб
локатора. Комбинацию бетаадреноблокатора и тиази
дового диуретика, широко применяемую в клинической
практике, по мнению экспертов, нельзя отнести к опти
мальным изза негативного влияния на метаболизм, осо
бенно при сочетанном использовании этих препаратов.
Обе эти группы препаратов при длительной терапии
способствуют прогрессированию атерогенной дислипи
демии и увеличивают вероятность разаития сахарного
диабета. Следовательно, эта комбинация может приме
няться для лечения больных АГ, но ее следует избегать
у больных с метаболическим синдромом и у пациентов
с высоким риском развития сахарного диабета.
В своей речи во время представления рекоменда
ций председатель конгресса Джузеппе Манчиа ска
зал, что рекомендации представлены медицинской
общественности и теперь главное — преодолеть барь
еры между рекомендациями и практикой. Только при
выполнении этого условия возможно успешное вне
дрение рекомендаций в практическую деятельность
клиницистов.
Стр.3