ГОУ ВПО ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЗ и СР РФ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
«Рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по
специальности 060105-Стоматология».
Учебное пособие (часть II)
Е.В. Маркелова, В.Е. Красников
Владивосток, 2005
1
Стр.1
УДК 616.716.8+616.31]-092
ББК 56.6
М 205
Маркелова Е.В., Красников В.Е. Патофизиология челюстно-лицевой области:
учеб. пособие в 2 частях – Владивосток, 2005. – ч. 2. – 204 с.
Рецензенты:
Радивоз М.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патофизиологии
ДВГМУ.
Иванов Е.В., д.м.н., профессор, директор НИИ медицинской климатологии и
восстановительного лечения ДВНЦ физиологии и патологии дыхания Сибирского
отделения РАМН
Учебное пособие подготовлено согласно государственному образовательному
стандарту высшего профессионального образования по специальности
«стоматология» и на основании типовой учебной программы по клинической
патофизиологии для студентов стоматологического факультета.
В учебное пособие вошли материалы о наиболее широко распространенной
патологии в стоматологии. С учетом структурно-функциональных особенностей
ротовой полости представлена современная патофизиологическая
характеристика изменений специфической и неспецифической реактивности,
аллергии, раневого процесса и регенерации, болей, некоторых видов обмена
веществ. Излагаются сведения о стоматологических синдромах, возникающих
при заболеваниях крови, гемостаза, ЖКТ, слюнных желез.
Пособие предназначено для студентов стоматологических факультетов,
может быть полезным интернам, ординаторам, аспирантам и врачамстоматологам.
2
Стр.2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение………………………………………….…………………………….….4
Глава 6. Типовые нарушения функции слюнных желез (Г.Ю. Ишпахтин)……..5
Глава 7. Патофизиология гемостаза (В.Е. Красников)………………………….44
Глава 8. Патофизиология боли (А.В. Костюшко)…………………………..…....95
Глава 9. Изменения в ротовой полости при заболеваниях органов ЖКТ. Патофизиология
жевания. (Г.Ю. Ишпахтин)………………………….………………145
Глава 10. Реактивные изменения в полости рта при заболеваниях крови
(Е.А. Чагина)…………………………………….………………………………...169
Ответы к заданиям для самоконтроля…………………………………..……201
Литература ………………………….……………………………………………204
3
Стр.3
ВВЕДЕНИЕ
Патофизиология челюстно-лицевой области является разделом клинической
патофизиологии для студентов стоматологического факультета. Данный
раздел рассматривает вопросы этиологии, патогенеза, основы профилактики
и терапии патологических процессов, состояний, синдромов и заболеваний
челюстно-лицевой области.
Современный этап развития патофизиологии и, особенно, клинической,
характеризуется значительными научными достижениями и их внедрением в
научную и практическую медицину. Врач любой специальности, в том числе,
и врач-стоматолог, должен хорошо ориентироваться в этих достижениях, так
как постановка диагноза, проведение должной профилактики и лечения невозможны
без аргументированного патофизиологического анализа клиники
заболевания.
Настоящее учебное пособие состоит из 10 глав, включающих наиболее
распространенные в стоматологической практике виды патологии. На современном
уровне представлена патофизиологическая характеристика их клиники
с основами профилактики и лечения. Первые главы посвящены вопросам
развития в ротовой полости нарушений специфической и неспецифической
резистентности, аллергическим процессам и аллергии на материалы
протезирования, кислотно-щелочного равновесия, нарушений фосфора и
кальция. Представлены материалы по патофизиологии боли, раневого процесса
и регенерации. В последующих главах излагаются сведения, касающиеся
развития стоматологических синдромов при заболеваниях крови, гемостаза,
желудочно-кишечного тракта, слюнных желез.
В каждой главе имеются задания для самоконтроля в виде тестов и ситуационных
задач. Список литературы содержит доступные для студентов источники,
опубликованные, в основном, за последние годы.
4
Стр.4
Глава 6.
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
В последние годы отмечается увеличение заболеваний слюнных желез, из
них в 60% случаев — опухоли, а в 40% случаев — сиалодениты, сиалозы, сиалолитиаз,
инфаркты и кисты слюнных желез. Нередко в слюнных железах развиваются
дистрофические процессы при системных заболеваниях соединительной
ткани. Около половины хирургических стоматологических заболеваний
приходится на воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, и их
число продолжает увеличиваться, что объясняется не только изменением вирулентности
микрофлоры, ее резистентностью к фармакологическим препаратам,
но и существенными изменениями реактивности организма.
Многие патологические процессы в слюнных железах имеют аутоиммунную
природу, что может быть индуцировано вирусной инфекцией. Особую роль
в возникновении типовых форм типологии слюнных желез играют патологические
процессы в желудочно-кишечном тракте, системе крови, различные интоксикации
и аллергические реакции. В результате действия одного или нескольких
патогенных факторов возникают острые или хронические инфекционные
или дистрофические процессы, приводящие к нарушению функционирования
слюнных желез.
В процессе изучения этой темы разбираются наиболее часто встречающиеся
типовые формы патологии слюнных желез: сиаладениты, сиалозы, сиалостазы,
ксеростомии (сухость во рту, обусловленная гипосекрецией слюнных желез),
сиалолитиаз, опухоли слюнных желез и др.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: сформировать современные представления об этиологии,
патогенезе, клинических проявлениях, принципах диагностики, профилактики и
лечения типовых нарушений слюнных желез; выработать умение проводить патофизиологический
анализ клинических ситуаций патологии слюнных желез.
Вопросы для самоподготовки
I. Физиология и патофизиология слюноотделения:
1. Образование и выделение слюны в норме.
5
Стр.5
2. Регуляция слюноотделения.
3. Роль слюны в процессах минерализации эмали зуба.
4. Нарушения слюноотделения. Гипосаливация, гиперсаливация, ксеростомия.
5. Изменения состава слюны.
6. Роль нарушений слюноотделения в патогенезе кариеса.
II. Типовые формы патологии слюнных желез:
1. Опухоли слюнных желез.
2. Кисты слюнных желез.
3. Сиалодениты.
4 Сиалозы.
5. Сиалолитиаз, сиалостаз.
6. Гипертрофии слюнных желез.
7. Болезни и синдромы слюнных желез Микулича, Шегрена, Хеерфордта.
8. Травмы слюнных желез и их регенерация, трансплантация.
Задание для самоконтроля знаний.
МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
(патофизиологические и клинические аспекты учебной темы)
I. Физиология и патофизиология слюноотделения.
1. Образование и выделение слюны в норме.
Слюна (saliva) - смесь секрета трех пар больших, а также множества малых
слюнных желез. В покое 70% слюны образуется поднижечелюстными железами,
25% - околоушными, 5% - подъязычными и малыми слюнными железами.
Наряду с секреторной функцией (образование слюны) слюнные железы
выполняют экскреторную и инкреторную функции. Слюнные железы экскретируют
продукты метаболизма, такие как креатинин, мочевая кислота и другие,
а также лекарственные вещества и другие ксенобиотики. В слюнных железах
образуются и выделяются непосредственно в кровь ряд биологически активных
веществ, например, паротин, фактор роста нервов, фактор роста эпителия, инсулиноподобный
фактор и др. Имеется гистофункциональная связь слюнных желез
с железами внутренней секреции.
6
Стр.6
Секрет больших и малых слюнных желез выделяется в полость рта, образуя
смешанную слюну или ротовую жидкость. Ротовая жидкость отличается от
слюны, выделяющейся непосредственно из протоков, по составу. В ротовой
жидкости присутствуют микроорганизмы, слущенный эпителий, лейкоциты,
эритроциты, выделения из полости носа, мокрота, остатки пищи и т. д.
Функциональная активность слюнных желез зависит от многих факторов:
возраста, пола, времени дня, длительности стимуляции. Она изменяется как при
заболеваниях самих слюнных желез, так и при целом ряде общих заболеваний,
интоксикациях, приеме лекарственных препаратов.
2. Регуляция слюноотделения.
Регуляция слюноотделения осуществляется нервными центрами, расположенными
в продолговатом мозге, гипоталамусе, коре головного мозга (nn. salivatorii
superiores et inferiores, области сильвиевой борозды, фронтальной и орбитальной
извилин). При химическом, механическом, термическом или другом
раздражении полости рта импульсы от соответствующих рецепторов передаются
афферентным волокнам V, VII и IХ пар черепномозговых нервов к первичным
парасимпатическим центрам продолговатого мозга. Отсюда выходят преганглионарные
волокна и образуют с VII и IХ парами нервов эфферентную
ветвь рефлекторной дуги.
Стимуляция парасимпатических нервов вызывает профузную секрецию
слюны с малым содержанием органических веществ. Вазодилатация железы сопровождается
увеличением секреции; при этом определенную роль играет локальное
выделение брадикинина, который образуется из кининогена под влиянием
калликреина. Выделение калликреина в слюнных железах стимулируется
парасимпатическими нервами. Атропин и другие холиноблокаторы уменьшают
секрецию слюны. Стимуляция симпатических нервов вызывает у человека выделение
малого количества слюны, богатой органическими компонентами из
нижеподчелюстных желез, но не действует на околоушные и малые слюнные
железы. Стимуляция афферентных волокон в пищеводе, желудке вызывает рефлекторное
усиление секреции слюны также, как вид, запах пищи и т.д.
7
Стр.7
Прямое стимулирующее влияние на слюнные железы оказывают некоторые
гормоны и биологически активные вещества, в том числе, секретин. О влиянии
гормонального фона на секрецию слюны свидетельствует усиление процессов
слюноотделения при менструации, беременности и угнетение их в климактерическом
периоде.
Основными показателями секреторного процесса являются количество
слюны, ее состав, рН и буферная емкость. За сутки у взрослого человека выделяется
около 1,5-2 л слюны. Скорость секреции неравномерна. Она составляет
во время сна 0,05 мл/мин, в период бодрствования вне приема пищи - 0,5
мл/мин, после стимуляции – 2,0 мл/мин и более. Выделено две группы людей,
различающихся по скорости слюноотделения. У лиц с быстрым слюнотечением
скорость секреции слюны составляет, в среднем, 35,7 мл/час, с медленным слюнотечением
– в среднем, 9,0 мл/час.
Объем и скорость секреции слюны зависят от многих факторов, в том числе,
от возраста. У новорожденных детей в первые недели жизни выделяется мало
слюны; с прорезыванием молочных зубов секреция слюны значительно возрастает.
Секреция слюны постепенно уменьшается с увеличением возраста
(особенно, после 35-60 лет). Так молодые люди сплевывают за 15-20 минут 2030
мл слюны, пожилые люди – 2-10 мл. В нестимулированной слюне (слюна покоя)
66% приходится на секрет поднижечелюстных и подъязычных желез. С
возрастом объем паренхиматозных элементов именно этих слюнных желез
уменьшается, чем и объясняется снижение слюноотделения. Кроме того, у пожилых
людей значительно снижена секреторная активность малых слюнных
желез. Секреторная активность околоушных желез с возрастом существенно не
изменяется, поэтому при стимуляции, например, при жевании, выделяется достаточное
количество слюны.
Объем и скорость слюноотделения зависят от вида и качества пищи под
влиянием пищевых стимуляторов секреции при жевании. На сухую пищу выделяется
жидкая слюна, на более влажную – слюна, богатая муцином.
В клинической практике оценка количества выделяющейся слюны производится
путем сравнения объема фактически выделившейся у больного слюны с
8
Стр.8
должной величиной, рассчитанной по формуле: V= 0,78 * В + 5,6 где: V - должный
объем слюны в мл за 15 мин; 0,78 - поправочный коэффициент, учитывающий,
что с возрастом старше 35 лет ежегодно количество слюны, выделяющейся
за 15 мин, уменьшается на 0,78 мл; В - возраст в годах.
Секреторную функцию слюнных желез оценивают методом сиалометрии.
Для более полной характеристики процесса вначале в течение 20 минут собирают
нестимулированную слюну, а затем определяют количество слюны после
парасимпатической стимуляции (Андреева Т. Б., 1968). В качестве такого стимулятора
часто используют 1% раствор пилокарпина (8 капель в рот). Для количественной
оценки секреции малых слюнных желез используют полоски фильтровальной
бумаги, которые прикладывают к исследуемому участку и определяют
их массу до и после исследования (Яковлев В. И., 1980).
Оптимальное время сбора слюны - с 10 часов утра до 12 часов дня, так как
в этот временной интервал отмечается максимальная секреция и наибольшая
стабильность химического состава слюны.
Весьма информативным методом оценки функционального состояния
слюнных желез является метод сцинтиграфии, основанный на способности паренхимы
слюнных желез концентрировать и выделять со слюной изотоп технеция
(Юдин Л. А., 1967). Интенсивность гамма - излучения регистрируют над
областью исследуемой железы в покое и после секреторной нагрузки.
3. Роль слюны в минерализации эмали зуба.
Слюна является источником минеральных элементов для твердых тканей
зубов. При насыщении слюны минеральными ионами происходит их диффузия
из среды полости рта в эмаль по эмалевой жидкости между отдельными кристаллами,
обеспечивая их рост.
Участие слюны в процессах минерализации эмали зуба осуществляется,
главным образом, благодаря ее перенасыщенности ионами кальция и гидрофосфата.
Этот процесс во многом зависит от состава слюны и ее физико - химических
свойств. Основной механизм поддержания перенасыщенности слюны
ионами кальция и HPO4 обеспечивается мицеллярным состоянием . Ca3(PO4)2
составляет ядро мицеллы и является главным компонентом гидроксиаппатита
9
Стр.9
зуба. От агрегации им мицелл защищает муцин, содержание в слюне которого
достаточно велико и составляет, в среднем, 150-170 мг/ 100мл. При уменьшении
заряда мицелл, снижении защитных свойств муцина слюна становится недонасыщенной
ионами кальция и основным фосфатом. В результате слюна превращается
из минерализующей жидкости в деминерализующую. Активность минерализующих
компонентов зависит также от ионной силы слюны, которая, в
свою очередь, определяется, в основном, содержанием в ней ионов натрия и калия.
Главным регулятором гомеостаза минеральных компонентов и равновесного
состояния слюны является величина рН. При значениях рН слюны, близких к
нейтральному, она насыщены кальцием, и из эмали зуба в ротовую жидкость
кальций не выделяется. При более кислой реакции слюны потери кальция эмалью
становятся заметными.
Между слюной и эмалью зубов постоянно происходят ионообменные процессы,
особенно активно они протекают в период "созревания" эмали, то есть в
период, непосредственно следующий за прорезыванием зубов и обеспечивающий
поступление минеральных компоненетов в структуру эмали. В этом плане
слюна должна рассматриваться как один из основных физиологических факторов,
обеспечивающих нормальный уровень минерализации эмали. Скорее всего,
этот процесс является ферментативным. Фосфорилирование глюкозы за счет
ферментов слюны приводит к образованию органических фосфорных эфиров,
которые значительно легче проникают через эмаль зуба по сравнению со свободным
неорганическим ионом НРО4. В инактивированной слюне этого не
происходит, и поэтому ион почти не проникает через эмаль коронки зуба или
проникает очень незначительно и медленно (Федоров Ю.А., 1979).
Ротовая жидкость, омывающая поверхность зубов, постепенно изменяет их
структуру и состав. Она образует защитную органическую пленку (пелликулу),
которая препятствует воздействию кислот на эмаль зуба. Важную роль в формировании
пелликулы играют выделенные из слюны белки, ингибирующие
преципитацию фосфата кальция на поверхность зуба. К ним относится статерин
и белок, богатый пролином. Они имеют очень высокое, по сравнению с другими
белками слюны, сродство к гидроксиаппатиту и ингибируют рост кристаллов.
10
Стр.10