Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2012; 2: 43-47
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Гераскина Л.А., Фонякин А.В. <...> ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Инсульт – важнейшая медико-социальная проблема, с которой связаны значительные
человеческие и финансовые потери общества. <...> Однако, попрежнему, инсульт остается лидирующей причиной инвалидизации и смертности, что наряду
с повышением эффективности мероприятий, направленных на предупреждение инсульта,
настоятельно требует совершенствования системы помощи этой категории пациентов. <...> Современная стратегия лечения больных в остром периоде ишемического инсульта
складывается из специального лечения в зависимости от характера инсульта и общих
мероприятий, определяемых как базисная терапия. <...> Следует подчеркнуть, что реальная
частота использования такого
эффективного
лечебного
метода,
направленного
на
восстановление гемоциркуляции в зоне ишемии, как медикаментозный тромболизис
(системный либо селективный), в среднем, не превышает 5-7%, а в России составляет лишь
2,15%. <...> При этом совокупные данные многочисленных исследований доказывают, что
существенная роль в улучшении исхода заболевания принадлежит современной системе
оказания помощи больным инсультом, центральное место в которой занимает ранняя
госпитализация в специализированное отделение, где осуществляется базисная терапия,
направленная на коррекцию артериального давления (АД), устранение соматических и
кардиологических нарушений, нормализацию температуры тела, уровня глюкозы крови,
оксигенации крови, поддержание водно-электролитного баланса; а также - профилактика и
лечение осложнений. <...> Первостепенное место в ведении больных с острым инсультом занимает лечение
повышенного АД, которое регистрируется у большинства пациентов. <...> Так, в крупных
проспективных исследованиях (CAST, IST) повышенные значения АД (>140/90 мм рт.ст.)
были зафиксированы <...>
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ_ТЕРАПИЯ_В_ОСТРОМ_ПЕРИОДЕ_ИШЕМИЧЕСКОГО_ИНСУЛЬТА.pdf
Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2012; 2: 43-47
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА
Гераскина Л.А., Фонякин А.В.
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Инсульт – важнейшая медико-социальная проблема, с которой связаны значительные
человеческие и финансовые потери общества. Хотя заболеваемость инсультом в России
сохраняется на высоком уровне, за последние годы отмечается улучшение ситуации, прежде
всего, - увеличение госпитализации больных и уменьшение летальности. Однако, попрежнему,
инсульт остается лидирующей причиной инвалидизации и смертности, что наряду
с повышением эффективности мероприятий, направленных на предупреждение инсульта,
настоятельно требует совершенствования системы помощи этой категории пациентов.
Современная стратегия лечения больных в остром периоде ишемического инсульта
складывается из специального лечения в зависимости от характера инсульта и общих
мероприятий, определяемых как базисная терапия. Следует подчеркнуть, что реальная
частота использования такого эффективного лечебного метода, направленного на
восстановление гемоциркуляции в зоне ишемии, как медикаментозный тромболизис
(системный либо селективный), в среднем, не превышает 5-7%, а в России составляет лишь
2,15%. При этом совокупные данные многочисленных исследований доказывают, что
существенная роль в улучшении исхода заболевания принадлежит современной системе
оказания помощи больным инсультом, центральное место в которой занимает ранняя
госпитализация в специализированное отделение, где осуществляется базисная терапия,
направленная на коррекцию артериального давления (АД), устранение соматических и
кардиологических нарушений, нормализацию температуры тела, уровня глюкозы крови,
оксигенации крови, поддержание водно-электролитного баланса; а также - профилактика и
лечение осложнений.
Первостепенное место в ведении больных с острым инсультом занимает лечение
повышенного АД, которое регистрируется у большинства пациентов. Так, в крупных
проспективных исследованиях (CAST, IST) повышенные значения АД (>140/90 мм рт.ст.)
были зафиксированы почти у 80% больных инсультом, причем почти у каждого четвертого
систолическое АД превышало 180 мм рт.ст. По нашим наблюдениям, артериальная
Стр.1
2
гипертония (АГ) имеется у 90% больных с геморрагическим и у 80% - с ишемическим
инсультом.
В настоящее время существуют определенные разночтения в отношении тактики
гипотензивного вмешательства у больных с острым инсультом, что связано с
представлением о нарушениях в системе регуляции мозгового кровотока. Очевидно, что
повышение АД, обусловленное внутричерепной гипертензией, имеет компенсаторный
характер и направлено на поддержание адекватного перфузионного давления. Как известно,
стабильность церебрального кровоснабжения является залогом нормального
функционирования мозга и обеспечивается сложной системой ауторегуляции, которая
поддерживает постоянство мозгового кровотока на необходимом уровне в условиях
изменяющегося системного АД. В норме эффективная ауторегуляция возможна в диапазоне
среднего АД 50-150 мм рт.ст. При хронической АГ происходит адаптация системы в виде
сдвига диапазона в сторону более высоких значении АД. При инсульте возможности
ауторегуляции практически утрачиваются. В зоне тяжелой ишемии мозга регистрируется
остаточный неэффективный кровоток (5-9 мл/100г/мин), который не зависит от уровня
системного и перфузионного давления. В области менее тяжелой ишемии (пенумбра)
ситуация иная: мозговой кровоток еще обеспечивает поддержание жизнедеятельности клеток
головного мозга, но показатели кровоснабжения напрямую взаимосвязаны с системным и
перфузионным давлением. При этом относительно небольшое дополнительное снижение АД
может нарушить шаткое равновесие и привести к расширению зоны некроза. Поэтому
оптимизация АД является важнейшей стратегией лечения острого инсульта.
Гипотензивное лечение теоретически способно уменьшить вероятность отека мозга, а
также геморрагической трансформации инфаркта мозга. Однако, с другой стороны,
снижение АД может сопровождаться ухудшением перфузии мозга в периинфарктной зоне и
нарастанием ишемического повреждения. Риск церебральной гипоперфузии вследствие
выраженного снижения АД весьма реален, так как АГ острого периода нарушения мозгового
кровообращения характеризуется лабильностью и определенным хронобиологическим
ритмом. Так, у большинства больных выявляются нарушения суточного ритма АД: почти у
половины имеется недостаточное снижение АД в ночные часы, у 20% - его дополнительное
повышение. Значительное повышение АД в большинстве наблюдений имеет преходящий
характер и к 3-7 суткам инсульта его спонтанное снижение отмечается у 2/3 больных. Такая
тенденция наблюдается независимо от проведения антигипертензивной терапии.
В целом, лабильность АД в остром периоде инсульта в сочетании с острым срывом
ауторегуляции мозгового кровотока обусловливают существование в настоящее время
двойственного отношения к активному снижению АД у этой категории больных, при этом
Стр.2
3
выжидательная тактика является доминирующей. Более того, лечение повышенного АД
остается предметом многочисленных дискуссий. В современных рекомендациях по лечению
больных с острым инсультом, в основном, излагаются мероприятия по неотложной
коррекции чрезмерно повышенного АД (свыше 200-220/120-140 мм рт.ст.). При этом не
акцентируется внимание на сроках от начала заболевания, наличии АГ в анамнезе,
особенностях и эффективности предшествующего антигипертензивного лечения. Однако в
условиях высокой распространенности АГ и активизации ее лечения эти вопросы
представляются насущными и требуют решения.
Антигипертензивное лечение в остром периоде ишемического инсульта: обзор
клинических исследований
Оптимизация АД в остром периоде ишемического инсульта – ведущая стратегия
защиты мозга, что обусловлено тесной взаимосвязью системного АД и перфузионного
давления, определяющего кровоснабжение мозга, в первую очередь, в зоне обратимых
изменений. Поддержание АД на стабильном оптимальном уровне обеспечивает адекватную
перфузию мозга, препятствует расширению зоны редуцированного кровотока и предваряет
восстановление функционирования нейронов в области «ишемической полутени». Кроме
того, улучшение метаболизма ткани мозга в этих условиях способствует уменьшению отека,
предупреждает увеличение зоны инфаркта и потенциально может способствовать лучшему
регрессу неврологического дефицита.
Метаанализ совокупности наблюдений за больными в острой стадии ишемического
инсульта и далее в раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев) позволил сопоставить
частоту ранних и отсроченных осложнений с уровнем систолического и диастолического
АД. При этом была обнаружена U-образная связь между исходом инсульта и уровнем АД в
острейшем периоде. Так, наименьшая частота ранних и отсроченных неблагоприятных
исходов (смерть, инвалидность) наблюдалась у больных, имевших в остром периоде
инсульта систолическое АД 160-180 мм рт.ст. Повышение или снижение АД на каждые 10
мм рт.ст. от уровня систолического АД 150 мм рт. ст. было сопряжено с увеличением
частоты неврологических и фатальных осложнений, однако подтверждения гипотезы о связи
частоты геморрагических осложнений ишемического инсульта с величиной АД не получено.
Фатальные кардиальные осложнения ассоциировались с низким систолическим АД (менее
120 мм рт. ст.).
В другом исследовании было установлено, что ранние неврологические осложнения у
больных с инсультом регистрируются с наименьшей частотой при систолическом АД 160180
мм рт. ст. и диастолическом АД 101-110 мм рт. ст.. Неврологический дефицит через 3
Стр.3