Кемеровская государственная
медицинская академия
Омская государственная
медицинская академия
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Кемерово - 2006
Стр.1
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ, ТЕРАПИИ, РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для студентов, обучающихся по специальностям 060100 (040100) - Лечебное дело,
060103 (040200) - Педиатрия, 060104 (040300) - Медико-профилактическое дело
Кемерово - 2006
Стр.3
УДК 616.98-07(075.8)
Клинико-лабораторные критерии диагностики, терапии, реабилитации
больных герпетической инфекцией при ВИЧ-инфекции: Учебное пособие,
Кемерово. – 2006. - 72 с.
Составители:
• А.В. КРАСНОВ
заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Кемеровская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию», кандидат медицинских наук, доцент;
• А.Д. САФОНОВ
заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Омская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию», доктор медицинских наук, профессор;
• А.А. МАТУЩЕНКО
директор ГУ«Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций
Министерства здравоохранения и социального развития», кандидат медицинских
наук;
• Л.Д. АРСЕНЕНКО
врач-инфекционист, клинический иммунолог-аллерголог иммунологиче-ского центра
на базе МУЗ «Городская инфекционная больница» г. Прокопьевска, кандидат
медицинских наук.
Рецензенты:
• И.В. МАЛОВ
заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию», доктор медицинских наук, профессор;
• А.В. ЛЕПЕХИН
Заведующий кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Сибирский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию», доктор медицинских наук, профессор.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2006
© Омская государственная медицинская академия, 2006
2
Стр.4
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Общие сведения о герпетической инфекции
1.1. Этиология
1.2. Эпидемиология
1.3. Распространенность ВИЧ и ВПГ среди населения
1.4. Патогенез
ГЛАВА 2. Клинико-лабораторная характеристика
различных клинических форм герпетической инфекции
2.1. Клинико-лабораторные особенности герпеса
у больных ВИЧ-инфекцией
2.2. Характеристика иммунного статуса
ВИЧ-инфицированных больных герпесом
2.3. Клиническая структура и распространенность пограничных нервнопсихических
расстройств у больных рецидивирующей герпетической инфекцией
ГЛАВА
3. Лечение и реабилитация больных герпетической инфекцией
3.1. Основные схемы медикаментозной терапии герпетической инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов на различных этапах
инфекционного процесса
3.2. Лечение и программы иммунореабилитации больных
рецидивирующей герпетической инфекцией
с пограничными нервно-психическими расстройствами
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Препараты, используемые в России, для лечения
больных герпетической инфекцией
Вопросы тестового контроля знаний
Список использованной литературы
3
4
5
12
14
15
17
18
20
27
31
36
36
41
48
51
63
70
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
Впервые зарегистрированная более 20 лет назад в США, ВИЧ-инфекция постепенно
проникла на все континенты и в настоящее время приняла размеры истинной пандемии.
Первые случаи ВИЧ-инфекции в нашей стране были выявлены в начале 80-х годов
ХХ века В.И Покровским, а первый случай смерти от СПИДа в СССР описан А.Г. Рахмановой
с соавт. в 1989 г. До 1996 г. в России отмечался медленный рост числа ВИЧинфицированных,
зараженных половым путем, преимущественно в крупных городах. С
1996 г. начался эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекции среди инъекционных
наркоманов [Покровский В.В., 1998]. На 01.10.2003 г. в России выявлено 253678
ВИЧ-инфицированных, и показатель заболеваемости составляет 175,0 на 100 тыс.
населения.
Известно, что по мере прогрессирования иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных
пациентов наблюдается развитие оппортунистических заболеваний различной
этиологии. При этом в структуре оппортунистических заболеваний вирусной природы,
инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, стоит на одном
из первых мест, что обусловлено повсеместным распространением вируса, 80-90%-ным
инфицированием им человеческой популяции, многообразием клинических проявлений
заболевания, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных с периодами
латенции и рецидивирования. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать
геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования
ВИЧ-инфекции.
По данным ВОЗ, заболевания, вызванные ВПГ, занимают второе место (15,8%) после
гриппа (35,8%) как причина смертности от вирусных инфекций. В нашей стране, в
связи с отсутствием обязательной регистрации заболеваемости всех форм герпетической
инфекции (ГИ), истинное число больных неизвестно. По предварительным данным
на территории России ВПГ ежегодно инфицируется около 20 млн. человек, т.е.
речь идет о десятках миллионов больных различными формами ГИ. [Исаков В.А., Чайцев
В.Г., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2000]. Несмотря на то, что в последние годы настороженность
к ГИ повысилась у врачей всех специальностей, своевременная диагностика
значительно отстает от реальных показателей заболеваемости. Во многих случаях
отсутствует дифференцированный подход к оценке лабораторных показателей неактивной
(латентной) стадии ГИ и активной, которая может протекать как с клиническими
проявлениями, так и субклинически.
Тяжелые душевные переживания, вследствие выраженного болевого синдрома,
длительных и частых рецидивов, малой эффективности проводимого лечения, нередко
сопровождают рецидивирующую ГИ, что приводит к перенапряжению нервной системы
и развитию пограничных нервно-психических расстройств (ПНПР), которые, в свою
очередь, отягощают течение основного заболевания. В связи с этим, необходимо уточнение
клинических форм психических нарушений и совершенствование системы коррекционных
воздействий.
Распознавание заболеваний, вызванных ВПГ, играет важную роль в диагностике
ВИЧ-инфекции. Вместе с тем, клинико-лабораторные особенности сочетанного течения
ВИЧ-инфекции и ГИ изучены недостаточно. Лечение больных ГИ также является довольно
сложной задачей для практических врачей, требует дифференцированного подхода
в зависимости от клинической формы заболевания, а также от состояния иммунной
системы пациента. Обилие лекарственных препаратов с различным механизмом
действия, предложенных для лечения ГИ, требует рассмотрения рациональных схем их
использования, в том числе у ВИЧ-инфицированных пациентов. Все вышеизложенное
позволяет считать ГИ у ВИЧ-инфицированных важной медико-социальной проблемой
современного здравоохранения.
4
Стр.6
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научиться распознавать простой герпес по клиническим симптомам, обратив
особое внимание на симптомы начального периода болезни, разгара заболевания
и лабораторные данные. Научиться принципам дифференциальной диагностики
герпетической инфекции, выбору основных методов лечения и правилам реабилитации
больных.
ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ
1. Освоить методы клинического обследования больных, с помощью которых,
можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у
больного ВПГ-инфекции.
2. Усвоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у
больных простым герпесом.
3. Овладеть основными методами лабораторной диагностики, которые позволяют
подтвердить диагноз ВПГ-инфекции.
4. Знать основные принципы лечения простого герпеса, а также правила
проведения противорецидивного лечения.
ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ
Студент должен знать:
1. Из курса вирусологии:
общую характеристику семейства герпес-вирусов;
антигенные свойства вируса простого герпеса (ВПГ);
тропизм ВПГ к клеткам организма человека.
2. Из курса эпидемиологии:
источник ВПГ-инфекции;
пути передачи, группы риска по ВПГ-инфекции;
восприимчивость организма человека к ВПГ-инфекции;
3. Из курса инфекционных болезней: основные клинические проявления
простого герпеса в начальном периоде, разгаре заболевания и периоде реконвалесценции:
субъективные ощущения на месте будущих высыпаний, явления общей
интоксикации, появление везикул на фоне отечной эритемы, образование
эрозий на месте пузырьков, затем корочек с последующей эпителизацией и увеличение
регионарных лимфатических узлов.
4. Классификацию клинических форм герпеса:
герпес простой с поражением кожи и слизистых (локализованная,
диссеминированная, мигрирующая, геморрагическая, зостериформная, отечная
форма, герпетиформная экзема Капоши);
офтальмогерпес (герпетический блефарит, конъюнктивит, кератит,
увеит, постгерпетическая кератопатия);
генитальный герпес: первичный генитальный герпес (в крови отсутствуют
антитела к ВПГ), вторичный генитальный герпес, рецидивирующий генитальный
герпес;
5
Стр.7
ГЛАВА 2. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Всем поступавшим на стационарное лечение больным ВИЧ-инфекцией с
клиническими проявлениями, характерными для ГИ, проводилось дополнительное
обследование для лабораторного подтверждения этиологии данного заболевания
и установления характера его течения. Исследование сыворотки крови пациента
проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА), а содержимого
везикул - с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (РИФ). Методом
ИФА определяли наличие циркулирующих в сыворотке крови обследуемых больных
специфических противогерпетических антител (IgM и IgG) к ВПГ, а в
парных сыворотках оценивали нарастание титра иммуноглобулинов, т.е. регистрировали
иммунный ответ к ВПГ. Для выявления антител к ВПГ использовали
тест-системы ВектоВПГ-IgM-стрип и ВектоВПГ-IgG-стрип (ЗАО «Вектор-Бест»),
на стрипах которых был сорбирован антиген ВПГ 1 и 2 типов. С помощью РИФ
определяли наличие антигена ВПГ 1 и 2 типа в клетках при исследовании мазков
или мазков-отпечатков содержимого везикул. В случае наличия антигенов ВПГ
отмечалась внутриядерная или внутрицитоплазматическая флюоресценция (табл.
3).
У всех обследованных больных (кроме больных с латентной формой герпеса),
был идентифицирован вирус герпеса того или иного типа, и достоверно чаще
ВПГ 1 типа (51,3%), а у 67,5% больных в момент поступления в стационар в сыворотке
крови были обнаружены антитела класса IgG в титре 1:800 (диагностический
титр 1:200).
Таблица 3
Частота выявления антигенов ВПГ и специфических антител у ВИЧинфицированных
больных герпетической инфекцией
Показатель
Вирусы:
ВПГ
1
ВПГ 2
ВПГ 1 и
2
Всего↕
Титр
АТ:
Ig G
1:800
Ig M
1:40 и
Ig G
1:800
n=197
101
(51,3%)
44
(22,3%)
27
(13,7%)
197
(100,0%)
133
(67,5%)
64
(32,5%)
Тонзиллит
n=69
64
(92,7%)
0
5
(7,3%)
69
(100,0%)
42
(60,8%)
27
(39,2%)
Генитальный
n=48
0
40
(83,3%)
8
(16,7%)
48
(100,0%)
29
(60,4%)
19
(39,6%)
Стоматит
n=36
18
(50,0%)
4 (11,1%)
14
(38,9%)
36
(100,0%)
26
(72,2%)
10
(27,8%)
18
Дерматит
n=10
9 (90,0%)
0
1 (10,0%)
10
(100,0%)
6 (60,0%)
4 (40,0%)
Лабиалис
n=9
9
(100,0%)
0
0
9
(100,0%)
5 (55,5%)
4 (44,5%)
Латентный
n=25
0
0
0
25
(100%)
25
(100%)
Стр.20
ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Лечение ГИ длительный и кропотливый процесс, не всегда приводящий к
благоприятному исходу. Различные противовирусные препараты, в частности
ацикловир, не в полной мере решили проблему рецидивов, которые продолжают
беспокоить больных ГИ, так как возникают резистентные, мутантные герпесвирусы,
постоянно уходящие из-под контроля иммунных механизмов хозяина и
проводимой противовирусной терапии. Резистентные к ацикловиру герпесвирусы
возникают при применении низких доз препарата, а также при значительных нарушениях
в иммунной системе, имеющих место при рецидивирующей ГИ. Длительность,
интенсивность и требуемый объем лечения больных рецидивирующей
ГИ определяется клинической формой, стадией и тяжестью процесса, степенью
иммунных нарушений, наличием сопутствующих заболеваний.
3.1. Основные схемы медикаментозной терапии герпетической инфекции
у ВИЧ-инфицированных пациентов на различных этапах
инфекционного процесса
Показания для назначения больному антиретровирусной терапии с целью подавления
репликации ВИЧ определялись клинической стадией заболевания, содержанием
CD4 клеток и концентрацией РНК в крови. В стадии 3 и в фазе ремиссии
ст. 4А-4Б антиретровирусная терапия назначалась при уровне CD4 клеток
менее 0,3•109/л и/или количестве копий РНК ВИЧ более 60000 в мл. В фазе прогрессирования
ст. 4А-4Б у больных рецидивирующей ГИ антиретровирусная терапия
назначалась независимо от содержания CD4 и РНК ВИЧ в крови. В нашем
случае больные получали монотерапию нуклеозидными аналогами (ингибиторы
обратной транскриптазы ВИЧ). Применялись тимазид, зидовудин (ретровир) или
фосфазид (никавир) по 0,2 г 3 раза в день (0,6 в сутки) курсами по 3 месяца.
В лечении и профилактике ГИ в настоящее время, помимо химиотерапии
противовирусными препаратами, используются методы иммунотерапии, включая
различные их комбинации с химиотерапией. Вместе с тем, лечение хронической
рецидивирующей ГИ с применением разнообразных комплексных программ лечения,
включающих специфическую противовирусную терапию, иммуномодулирующую
и вакцинотерапию, оказалось недостаточно эффективными для лечения
больных хронической рецидивирующей ГИ у ВИЧ инфицированных. Поэтому,
учитывая специфический характер иммунного статуса - активированный тип иммунного
статуса, предложена и с хорошей эффективностью опробована следующая
схема лечения, включающая противовирусную терапию - ацикловир (зовиракс,
валтрекс), фамвир с 1-го обострения, иммуномодуляция - ридостин, циклоферон,
неовир, амиксин при стихании клинических проявлений, а также глутоксим
и гроприносин. Экстраиммунотерапия с первого дня обострения в течение
всего периода этиологической и патогенетической терапии и собственно иммунотерапия
(ликопид, оротат калия, метилурацил) начиная с 14 дня обострения (пролиферативная
фаза противогерпетического иммунного ответа) и в период ремиссии.
Иммуностимулирующая терапия не использовалась в связи с особенностью
36
Стр.38
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На модельных территориях, в качестве которых выбраны Кемеровская и Омская
области, эпидемический процесс при ВИЧ-инфекции развивается с разной
интенсивностью. Так, на 01.10.2003 г. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных
в Омской области составило 324, против 5856 в Кемеровской области. Кумулятивные
показатели инфицированности ВИЧ составили 15,2 и 199,1 на 100 тысяч
населения соответственно. Таким образом, Кемеровская область по сравнению с
Омской является территорией с более высокой интенсивностью эпидемического
процесса по ВИЧ-инфекции.
Несмотря на существенные различия в показателях заболеваемости ВИЧинфекцией
на представленных модельных территориях, уровни инфицированности
населения ВПГ выражаются в сопоставимых цифрах: инфицированность населения
Кемеровской области ВПГ 1 и 2 типов во всех возрастных группах составляет
89,8%, Омской области – 83,9%. Вероятность возникновения острого
герпеса и активация ГИ наибольшая с 16-ти летнего возраста и продолжается до
40 лет, что связано с включением полового пути инфицирования.
Клинико-лабораторному обследованию с помощью общеклинических, иммуносерологических,
вирусологических и молекулярно-биологических методов
подвергнуто 1614 больных ГИ, из которых у 313 ГИ протекала в сочетании с
ВИЧ-инфекцией. Больные ГИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией в среднем были
существенно моложе больных ГИ без ВИЧ-инфекции (соответственно 23,5±2,1 и
29,9±2,2 года, Р<0,05). Среди ВИЧ-инфицированных пораженных герпесом преобладали
мужчины (66,1%).
У 313 ВИЧ-инфицированных пациентов в результате клиниколабораторного
обследования установлены следующие клинические формы ГИ:
генитальный герпес (23,3%), тонзиллит (22,8%), латентный (18,2%), стоматит
(17,9%), дерматит (14,0%), прочие формы (3,8%). В 51,3% случаев у больных ГИ
был идентифицирован ВПГ 1 типа, в 22,3% случаев – ВПГ 2 типа и в 13,7% случаев
больные были инфицированы ВПГ обоих типов. Клинический симптомокомплекс
при ГИ у ВИЧ-инфицированных принципиально не отличался от такового
у больных герпесом, не инфицированных ВИЧ. Однако более чем у половины
больных ГИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией клиническая симптоматика ГИ
в 53,3% была представлена совокупностью симптомов нескольких очагов
поражения,
т.е. клинические проявления данной инфекции были
распространенными, и в значительном проценте случаев (71,9%) ГИ протекала в
среднетяжелой и тяжелой формах. У больных с неполноценным специфическим
противогерпетическим иммунитетом или системным иммунодефицитом
регистрировались атипичные формы ГИ.
У ВИЧ-инфицированных с рецидивирующей ГИ установлены статистически
достоверные отклонения от нормы 10 иммунологических параметров из 18
исследуемых, у больных ГИ без ВИЧ-инфекции - 5 иммунологических параметров
из 18 исследуемых и при сравнении двух исследуемых групп установлены
статистически достоверные различия 12 иммунологических параметров. У ВИЧинфицированных
с рецидивирующей ГИ имеется активированный тип иммунного
статуса, который характеризуется снижением популяции цитотоксических Т48
Стр.50
Отпечатано редакционно-издательским отделом
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22а.
Тел./факс. +7(3842)734856;
epd@kemsma.ru
Подписано в печать 11.04.2006.
Гарнитура таймс. Тираж 200 экз.
Формат 21×30½ У.п.л. 4,2.
Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
Лицензия ЛР №21244 от 22 сентября 1997 г.
2
Стр.76