НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
Neurology , Neuropsychiatry , Psychosomatics
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместители гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
д.м.н., проф. Н.А. Тювина
3
2011
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
к.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
к.м.н. В.Э. Медведев (Москва)
к.м.н. А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
к.м.н. Е.М. Наркевич (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции: 123104, Москва, а/я 68,
ООО «ИМА-ПРЕСС». Телефон: (495) 941-99-61;
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
на сайте издательства: http://www.ima-press.net
Журнал входит в перечень периодических научных изданий РФ, рекомендованных для публикации основных результатов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editors-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
Prof. N.A. Tyuvina, MD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
V.E. Medvedev PhD (Moscow)
A.G. Merkin PhD (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
E.M. Narkevich, PhD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, PhD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35419 от 20 февраля 2009 г., перерегистрирован
ПИ № ФС 77-44207 от 15 марта 2011 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика,
2011, №3, 1–88.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 3000 экз.
Подписной индекс — 41239 в каталоге «Пресса России».
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
Стр.1
СО ДЕРЖАНИЕ
ОБЗОР
Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, К.В. Анисимов, В.И. Скворцова
Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте ................................................................................................... 4
В.А. Парфенов
Профилактика болезни Альцгеймера ............................................................................................................................ 8
О.А. Гриненко, О.С. Зайцев, Л.Б. Окнина,
С.В. Ураков, А.Л. Головтеев, А.А. Потапов
Диагностика и лечение посттравматической эпилепсии .............................................................................................. 13
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Л.Р. Зенков, А.А. Шатенштейн
Эпилепсия и никотин: клинические наблюдения и обзор литературы ......................................................................... 18
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ
М.Р. Нодель
Нервно-психические нарушения при болезни Паркинсона
и их коррекция ингибитором МАО-В разагилином (азилект) ..................................................................................... 24
М.С. Кокина, Е.Г. Филатова
Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине ......................................................... 30
Т.С. Мельникова, В.Н. Краснов, С.И. Андрушкявичус
Дневная динамика межполушарной асимметрии
электроэнцефалограммы при эндогенных депрессиях ................................................................................................. 34
Т.П. Евдокимова, Н.М. Лобова, Л.А. Гераскина,
П.А. Федин, М.Н. Гурьев, Ю.В. Родионова, С.И. Скрылев
Когнитивные функции в отдаленные сроки
после реконструктивных операций на каротидных артериях ...................................................................................... 38
Е.В. Подчуфарова, Н.Н. Яхно
Применение амелотекса для лечения пациентов с острой скелетно-мышечной
болью в спине и артериальной гипертензией I степени ............................................................................................... 46
О.В. Сердюк, А.А. Овчинников, Н.А. Кутузова, М.Ю. Дробижев, К.Ю. Ретюнский
МКБ-10 и клинические особенности депрессий (данные программы Циркадиан I) ................................................... 52
Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков, Е.М. Кашина
Постинсультные когнитивные нарушения и их терапия цераксоном .......................................................................... 56
Н.Г. Савицкая, Д.С. Янкевич, А.В. Остафийчук, Э.В. Павлов
Электромиография: прогноз и оценка эффективности терапии при параличе Белла ................................................. 60
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
В.А. Парфенов
Лечение постинсультной спастичности, применение мидокалма ................................................................................ 65
А.Н. Баринов
Некоторые аспекты патогенеза и лечения боли в спине ............................................................................................. 70
М.В. Путилина
Цервикогенная головная боль: патогенез, клинические особенности,
диагностика, подходы к терапии ................................................................................................................................ 75
С.А. Румянцева, О.А. Сохова, Е.В. Силина
Нейропротективная терапия хронической ишемии головного мозга
и ишемического инсульта в восстановительном периоде, применение кавинтона ....................................................... 80
Ф АРМАК ОЭК ОНОМИКА
Письмо в редакцию ..................................................................................................................................................... 87
Стр.2
CONTENTS
REVIEW
N.A. Shamalov, G.R. Ramazanov, K.V. Anisimov, V.I. Skvortsova
Reperfusion therapy for ischemic stroke ........................................................................................................................... 4
V.A. Parfenov
Prevention of Alzheimer's disease ..................................................................................................................................... 8
O.A. Grinenko, O.S. Zaitsev, L.B. Oknina,
S.V. Urakov, A.L. Golovteyev, A.A. Potapov
Posttraumatic epilepsy: Diagnosis and treatment ............................................................................................................ 13
CLINICAL OBSERV A TIONS
L.R. Zenkov, A.A. Shatenshtein
Epilepsy and nicotine: Clinical observations and a review of literature .............................................................................. 18
ORIGINAL INVESTIGA TIONS AND METHODS
M.R. Nodel
Neuropsychiatric disorders in Parkinson's disease and their
correction with the MAO-B inhibitor rasagiline (azilect) ................................................................................................. 24
M.S. Kokina, E.G. Filatova
Analysis of reasons for failed surgery treatment in patients with back pain ....................................................................... 30
T.S. Melnikova, V.N. Krasnov, S.I. Andrushkyavichus
Diurnal trend in EEG interhemispheric asymmetry in endogenous depressions ................................................................. 34
T.P. Evdokimova, N.M. Lobova, L.A. Geraskina,
P.A. Fedin, M.N. Guryev, Yu.V. Rodionova, S.I. Skrylev
Cognitive functions in late periods after reconstructive operations on the carotid arteries ................................................. 38
E.V. Podchufarova, N.N. Yakhno
Use of amelotex to treat patients with acute musculoskeletal pain
in the back and grade 1 essential hypertension ............................................................................................................... 46
O.V. Serdyuk, A.A. Ovchinnikov, N.A. Kutuzova, M.Yu. Drobizhev, K.Yu. Retyunsky
ICD-10 and the clinical features of depressions: data of the Circadian-I program ............................................................ 52
N.V. Shakhparonova, A.S. Kadykov, E.M. Kashina
Poststroke cognitive impairments and their therapy with ceraxon .................................................................................... 56
N.G. Savitskaya, D.S. Yankevich, A.V. Ostafiychuk, E.V. Pavlov
Electromyography: prognosis and evaluation of the efficiency of therapy for Bell's palsy ................................................... 60
PHARMACOTHERAPY
V.A. Parfenov
Treatment for poststroke spasticity, the use of mydocalm ................................................................................................ 65
A.N. Barinov
Some aspects of the pathogenesis and treatment of back pain .......................................................................................... 70
M.V. Putilina
Cervicogenic headache: pathogenesis, clinical features, diagnosis, therapeutic approaches ............................................... 75
S.A. Rumyantseva, O.A. Sokhova, E.V. Silina
Neuroprotective therapy for chronic cerebral ischemia and ischemic stroke
in the rehabilitation period; use of cavinton ..................................................................................................................... 80
PHARMACOECONOMICS
Letter to the Editor ....................................................................................................................................................... 87
Стр.3
ОБЗОР
Н.А. Шамалов, Г.Р. Рамазанов, К.В. Анисимов, В.И. Скворцова
Научно-исследовательский институт цереброваскулярной патологии и инсульта
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития, Москва
Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте
Контакты: Николай Анатольевич Шамалов shamalov@gmail.com
Contact: Nikolai Anatolyevich Shamalov shamalov@gmail.com
Широкая распространенность инсульта, высокий
процент инвалидизации и смертности обусловливают важное
медицинское и социальное значение данного заболевания.
Новые подходы к лечению ишемического инсульта
включают применение современных высокоэффективных
методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы
заболевания, направленных на восстановление кровотока
в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие
необратимого повреждения вещества головного мозга
либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень
выраженности остаточного неврологического дефицита.
В соответствии с рекомендациями Европейской инсультной
организации — ESO (класс доказательности 1,
уровень А) и Американской инсультной ассоциации — ASA
(класс доказательности 1, уровень В) системная тромболитическая
терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного
тканевого активатора плазминогена (rt-PA) является наиболее
эффективным и безопасным методом реперфузионной
терапии при ишемическом инсульте в первые 4,5 ч после
развития симптоматики [1, 2].
Безопасность и эффективность системного тромболизиса
при ишемическом инсульте с помощью rt-PA изучали в
ряде крупных рандомизированных плацебоконтролируемых
клинических испытаний.
Исследование NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke) было первым рандомизированным плацебоконтролируемым
испытанием, доказавшим безопасность
и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA в
первые 3 ч после развития заболевания. Вероятность отсутствия
нарушений дееспособности или сохранения минимальных
расстройств спустя 3 мес после инсульта была как
минимум на 30% больше у пациентов, получавших rt-PA,
чем у больных, получавших плацебо. Несмотря на увеличение
частоты симптомной геморрагической трансформации,
у пациентов, получивших rt-PA, по сравнению с больными,
получившими плацебо (6,4% против 0,6%; p=0,001), достоверных
различий в уровне летальности не выявлено (17% при
использовании rt-PA и 21% —плацебо; р=0,3) [3]. Результаты
данного исследования позволили Инспекции по контролю
за качеством пищевых и лекарственных продуктов США
(Food and Drug Administration — FDA) одобрить системную
ТЛТ с помощью rt-PA в качестве метода лечения ишемического
инсульта.
В рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях
ECASS I (European Cooperative Stroke Study) и
ECASS II [4, 5] оценивали безопасность и эффективность
применения rt-PA в разных дозах (ECASS I — 1,1 мг/кг;
ECASS II — 0,9 мг/кг) в сроки до 6 ч после развития ишемического
инсульта. Результаты ECASS I и ECASS II, касаю4
щиеся
безопасности применения rt-PA, были сопоставимы
с таковыми, полученными в исследовании NINDS, однако
в отношении эффективности не выявлено достоверных различий
между основной группой и группой плацебо. На основании
данных исследования ECASS I [4] было высказано
предположение о том, что применение rt-PA в дозах, превышающих
0,9 мг/кг массы тела, может приводить к увеличению
частоты развития внутричерепных кровоизлияний и
как следствие — к более высокой летальности.
Две части исследования ATLANTIS (А и В) проводили
с целью оценки безопасности и эффективности применения
rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 ч после развития заболевания.
При этом не выявлено существенного положительного
эффекта rt-PA по сравнению с плацебо, терапию
начинали через 3—5 ч после развития заболевания [6].
В подгруппах пациентов, которые получали rt-PA или плацебо
в течение 3 ч после развития инсульта, применение rtPA
сопровождалось большей вероятностью развития благоприятного
исхода через 90 дней (р=0,01).
Метаанализ исследований NINDS, ECASS I и II,
ATLANTIS A и В [7] показал, что применение rt-PA у пациентов
с ишемическим инсультом в интервале до 3 ч после
начала заболевания приводит к снижению вероятности развития
летального исхода или зависимости от окружающих к
концу 90-х суток. Шанс остаться независимым в повседневной
жизни после применения rt-PA в течение 3 ч после начала
заболевания повышается на 50% (по сравнению с плацебо).
Также было показано, что применение rt-PA у больных
с ишемическим инсультом в рамках 3-часового терапевтического
окна не сопровождается повышением частоты
смертельных исходов, несмотря на увеличение частоты развития
внутричерепных кровоизлияний (по сравнению с
плацебо). Объединенный анализ продемонстрировал, что
вероятность благоприятного исхода в случае применения rtPA
тем выше, чем раньше была начата тромболитическая
терапия. За пределами 3-часового терапевтического окна
(до 4,5 ч после начала заболевания) сохранялась вероятность
благоприятного исхода (отношение шансов — ОШ
1,34; 95% ДИ 1,04—1,72); позже (от 4,5 до 6 ч) тромболизис
был неэффективен (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84—1,29). Данное
теоретическое обоснование эффективности системной ТЛТ
в первые 4,5 ч явилось предпосылкой проведения следующего
Европейского кооперативного исследования острого
инсульта (ECASS III), завершенного в 2008 г. [7].
Как показали результаты данного исследования, применение
rt-PA в сроки до 4,5 ч после начала заболевания
увеличивает количество пациентов с благоприятными
функциональными исходами по сравнению с плацебо
(52,4% против 45,2%; ОШ 1,34; 95% ДИ 1,0—1,65; р<0,05)
Стр.4
ОБЗОР
[8]. Частота развития внутричерепных кровоизлияний была
значительно выше у лиц, получивших rt-PA, по сравнению
с таковыми, получившими плацебо (27,0% против 17,6%;
р=0,001); частота развития симптомных внутричерепных
кровоизлияний также была выше у получивших rt-PA по
сравнению с плацебо (2,4% против 0,2%; р=0,008). По частоте
развития летальных исходов различий между группами
rt-PA и плацебо не выявлено (7,7% против 8,4%; р=0,68).
На основании результов ECASS III был осуществлен
пересмотр Европейских и Американских рекомендаций по
лечению ишемического инсульта: продолжительность терапевтического
окна при проведении системного тромболизиса
была увеличена до 4,5 ч [1, 2]. 25.05.2011 г. в Российской
Федерации были внесены соответствующие изменения
в инструкцию к препарату алтеплазе, согласно которым
выполнение системной ТЛТ стало возможно в первые 4,5 ч
после начала заболевания.
Исследования (MAST-I, MAST-E, AST), в которых
для проведения тромболизиса при инсульте использовали
стрептокиназу, были остановлены досрочно из-за высокой
частоты развития симптомных геморрагических трансформаций
[9—11].
Изучение другого фибринолитика, полученного из
слюны летучих мышей (десмотеплазы), более фибринспецифичного
и менее нейротоксичного по сравнению с rt-PA,
проводилось в исследованиях DEDAS [12], DIAS I [13] и
DIAS II [14]. Десмотеплазу вводили через 3—9 ч после начала
заболевания при выявлении области перфузионно-диффузионного
несоответствия (DWI-PWI mismatch) при магнитнорезонансной
томографии (МРТ) головного мозга перед началом
лечения. Первая часть исследования DIAS I, в которой
пациенты получали 25; 37,5 или 50 мг препарата либо плацебо,
была досрочно остановлена из-за высокой частоты симптомных
внутричерепных кровоизлияний в группе десмотеплазы
(26,7%). Во второй части исследования использовали
меньшие дозы препарата (62,5; 90 и 125 мкг/кг), что привело
к значительному снижению частоты симптомной геморрагической
трансформации (2,2%). Реканализация в группе, получавшей
десмотеплазу (125 мкг/кг), наблюдалась в 71,4%
случаев, в то время как в группе плацебо — только в 19,2%
(p=0,0012). Благоприятные исходы заболевания к 90-му дню
выявлены у 22,2% пациентов в группе плацебо и у 13,3%
больных основной группы при применении дозы 62,5 мкг/кг
(p=0,757) и у 60,0% при введении дозы 125 мкг/кг (p=0,0090).
Таким образом, было показано, что применение десмотеплазы
в промежутке от 3 до 9 ч после развития ишемического инсульта
у пациентов с верифицированным МРТ перфузионнодиффузионным
несоответствием ассоциируется с большей
частотой реканализации и хорошими клиническими исходами
заболевания по сравнению с группой плацебо.
В исследовании DEDAS [12], в которое было включено
37 пациентов, больные получали десмотеплазу в дозе
90 или 125 мкг/кг либо плацебо. Обязательным критерием
включения также было наличие при МРТ головного мозга
перфузионно-диффузионного несоответствия. Реканализация
наблюдалась у 37,5% пациентов, получивших плацебо,
у 18,2% — десмотеплазу в дозе 90 мкг/кг и у 53,3% —
в дозе 125 мг/кг.
Однако при дальнейшем исследовании десмотеплазы
в рамках рандомизированного плацебоконтролируемого
испытания DIAS II [14] не были подтверждены безопасность
и эффективность данного фибринолитика. В исследование
было включено 186 пациентов с ишемическим инсультом,
у которых после развития симптоматики прошло
не более 9 ч. Больные, включенные в исследование, были
рандомизированы в три группы и получали десмотеплазу в
дозе 95 мкг/кг (57 пациентов) либо в дозе 125 мкг/кг (66)
или плацебо (63). Благоприятные клинические исходы заболевания
к 90-му дню в группах, получивших десмотеплазу
в дозе 95 и 125 мг/кг, наблюдались у 47% (у 27) и 36%
(у 24) пациентов соответственно. В группе плацебо благоприятные
клинические исходы к 90-му дню заболевания
выявлялись в 46% (у 29) случаев. Частота симптомных внутричерепных
кровоизлияний при использовании десмотеплазы
в дозе 95 и 125 мг/кг составила 3,5 и 4,5% соответственно.
В группе плацебо данное осложнение не наблюдалось
ни у одного пациента.
Таким образом, в настоящее время rt-PA является
единственным препаратом с доказанными безопасностью и
эффективностью при ишемическом инсульте.
Наиболее радикальными подходами к лечению острого
ишемического инсульта являются разрабатываемые в последнее
время методы селективного внутриартериального
тромболизиса и тромбоэмболэктомии. Данные методики базируется
на возможностях и технологических приемах церебральной
ангиографии, с помощью которой осуществляются
не только диагностические исследования, но и различные
рентгенохирургические вмешательства на сосудах мозга. Селективный
тромболизис является методом выбора в тех случаях,
когда фибринолитическая терапия может быть начата
через 4,5—6 ч после начала заболевания при ишемическом
инсульте в каротидном бассейне и через 9—12 ч при окклюзии
основной артерии, а также в ситуациях, когда системный
тромболизис оказывается неэффективным (не наблюдается
клинического улучшения к концу его проведения).
Внутриартериальное введение rt-PA и других фибринолитиков
изучали в ряде исследований, таких как PROACT
[16], EMS [17], IMS [18], IMS II [19].
Первым исследованием, доказавшим эффективность и
безопасность внутриартериальной ТЛТ при ишемическом
инсульте, было двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое
исследование PROACT [16], в котором активатор
плазминогена (рекомбинантная проурокиназа, r-proUK)
вводили внутриартериально пациентам с ишемическим
инсультом в первые 6 ч после начала заболевания. В исследование
было включено 40 больных с ишемическим инсультом
с ангиографически подтвержденной окклюзией проксимального
сегмента СМА (М1- или М2-сегменты). Симптомные
внутричерепные кровоизлияния зарегистрированы в 15,4%
случаев в основной группе и в 7,1% случаев в группе плацебо.
Частичная или полная реканализация в течение 120 мин после
начала терапии достигнута у получивших рекомбинантную
проурокиназу в 15 (57,7%) из 26 случаев, в группе плацебо
— только в 2 (14,3%) из 14. По данным ангиографии у 5 пациентов
основной группы была достигнута полная реканализация,
в то время как в группе плацебо ее не удалось добиться
ни в одном случае. Исследование показало, что частота реканализаций
в основной группе была выше, чем в группе
плацебо; статистически значимых межгрупповых различий
по частоте геморрагических трансформаций, явившихся
причиной неврологического ухудшения, не выявлено. На основании
этого констатировано, что внутриартериальное вве5
Стр.5
ОБЗОР
Результаты ТЛТ при ишемическом инсульте в Российской Федерации
(2009—2010 гг.) и по данным крупных исследований (NINDS, ECASS III, SITS-MOST)
Показатель
Средний балл по шкале NIH при поступлении
Хорошее функциональное восстановление
(балл по модифицированной шкале Рэнкина 0—2), %
Симптомная геморрагическая трансформация, %
Летальность через 3 мес, %
Российская
Федерация
13,5
52,1
7,2
16,4
дение рекомбинантной проурокиназы при ишемическом инсульте
в течение 6 ч после развития симптоматики — эффективный
и безопасный метод лечения.
Целью исследования EMS [17] явилось сравнение эффективности
комбинированной и внутриартериальной
ТЛТ. Была доказана безопасность комбинированной ТЛТ
при лечении ишемического инсульта.
В нерандомизированном исследовании IMS [18], в которое
было включено 80 пациентов, оценивали безопасность
и эффективность комбинированной ТЛТ. Летальность
в течение 90 дней после ее проведения составила 16%
и была значительно более низкой, чем в группе плацебо
(24%), и сопоставимой с соответствующим показателем в
основной группе (17%) исследования NINDS. Симптомные
внутричерепные кровоизлияния наблюдались в 6,3% случаев,
что также оказалось сопоставимым с данными исследования
NINDS, в котором подобное осложнение зарегистрировано
в 6,6% случаев. У пациентов, включенных в исследование
IMS, отмечалось большее количество благоприятных
исходов по сравнению с группой плацебо в исследовании
NINDS. Летальность и частота развития симптомных внутричерепных
кровоизлияний в исследовании IMS (16,0 и
6,3% соответственно) были сравнимы с таковыми в исследовании
NINDS (17,0 и 6,4% соответственно).
С целью дальнейшего изучения безопасности комбинированной
ТЛТ при ишемическом инсульте проведено открытое
сравнительное нерандомизированное исследование
IMS II [19], в которое вошел 81 больной. Трехмесячный уровень
летальности в этом исследовании составил 16%. Частота
симптомных внутричерепных кровоизлияний (9,9%) оказалась
сопоставимой с таковой в ходе исследования NINDS
(6,6%). Было показано, что в результате комбинированного
применения тромболизиса в большем числе случаев наблюдается
хорошее восстановление (по сравнению с основной
группой исследования NINDS). Цель продолжающегося в
настоящее время исследовании IMS III [20] — сравнение
эффективности комбинированной и системной ТЛТ, до
2012 г. в него планируется включить 900 больных.
Метаанализ 27 исследований, опубликованный в 2001 г.,
подтвердил, что в группе внутриартериальной ТЛТ чаще по
сравнению с плацебо отмечались лучшие функциональные
исходы (41,5 против 23% соответственно) [21]. И хотя частота
симптомных внутримозговых кровотечений в группе
тромболизиса была выше (9,5% — основная группа, 3% —
группа плацебо), летальность продемонстрировала обратный
результат (40% — в группе плацебо, 27,2% — в группе
ТЛТ). В последнем же метаанализе [22] было убедительно
6
NINDS
14
—
6,4
17,7
ECASS III
10,7
52,4
2,4
7,7
SITS
12
54,8
6,8
11,3
показано, что внутриартериальный фибринолиз достоверно
чаще не только приводит к хорошей степени функционального
восстановления (0—2 балла по модифицированной
шкале Рэнкина), но и увеличивает количество больных с
очень хорошим восстановлением нарушенных неврологических
функций (0—1 балл по модифицированной шкале
Рэнкина). Несмотря на более высокую частоту развития
внутричерепных геморрагий в основной группе, включая
симптомные, здесь также не наблюдалось достоверных различий
между группами.
В настоящее время более эффективной по сравнению
с внутриартериальным тромболизисом является методика
механической реканализации пораженного участка артерии
специальным инструментом — тромбоэмболэктомия. Данное
вмешательство также выполняется в условиях рентгенологической
операционной. Преимуществами механической
реканализации являются минимизация риска системных
геморрагических осложнений, возможность воздействия на
тромб или эмбол после безуспешного внутривенного тромболизиса.
К настоящему времени опубликованы результаты
исследований, в которых использовали такие устройства,
как MERCI, PENUMBRA, CATCH и др. [23—25]. На российском
рынке представлено устройство CATCH.
Впервые в Российской Федерации методы системного и
селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены
в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта
РГМУ на базе ГКБ №31 в 2005—2006 гг. [26, 27]. Метод
ТЛТ был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития как новая медицинская
технология (разрешение на применение новой медицинской
технологии ФС №2008/169 от 01.08.2008). С 2008 г. тромболизис
является неотъемлемой частью оказания медицинской
помощи больным с инсультом в условиях первичных сосудистых
отделений и региональных сосудистых центров, созданных
в рамках реализации комплекса мероприятий по
снижению смертности от сосудистых заболеваний [28].
Как показал анализ данных госпитального регистра,
в 2009—2010 гг. в 95 первичных и региональных центрах
выполнено 1068 процедур системного тромболизиса
(2,15% всех больных с ишемическим инсультом, поступивших
в данные центры за анализируемый период; см.
таблицу). В целом показатели безопасности и эффективности
внедрения ТЛТ в Российской Федерации были сопоставимы
с результатами наиболее крупных исследований
и регистра SITS-MOST. Более высокие показатели
симптомной геморрагической трансформации и летальности
по сравнению с ECASS III и SITS-MOST, вероятно,
Стр.6
ОБЗОР
связаны с исходно более тяжелым неврологическим дефицитом
по шкале инсульта NIH при поступлении (13,5 балла
против 10,7 и 12 соответственно).
Таким образом, новые технологии реперфузионной
терапии в первые часы ишемического инсульта активно
1. http://www.eso-stroke.org
2. Del Zoppo G.J., Saver J.L., Jauch E.C. et al.
Jr and on behalf of the American Heart
Association Stroke Council. Expansion of the
Time Window for Treatment of Acute Ischemic
Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen
Activator. A Science Advisory From the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2009;40:2945.
3. Powers J.W. Tissue Plasminogen Activator
For Acute Ishemic Stroke. N Engl J Med
1995;333(24):1581—87.
4. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al. For the
ECASS Study Group. Intravenous
Thrombolysis With Recombinant Tissue
Plasminogen Activator for Acute Hemispheric
Stroke: The European Cooperative Acute
Stroke Study (ECASS). JAMA
1995;274(13):1017—25.
5. Hacke W., Kaste M., Fieschi C. et al. For the
Second European-Australasian Acute Stroke
Study Investigators. Randomised double-blind
placebo-controlled trial of thrombolytic therapy
with intravenous alteplase in acute ischaemic
stroke (ECASS II). Lancet
1998;352(9136):1245—51.
6. Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al.
For the ATLANTIS Study Investigators.
Recombinant Tissue-Type Plasminogen
Activator (Alteplase) for Ischemic Stroke 3 to 5
Hours After Symptom Onset. The ATLANTIS
Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA
1999;282:2019—26.
7. The ATLANTIS, ECASS, AND NINDS
rt-PA Study Group Investigators. Association
of outcome with early stroke treatment:
pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and
NINDS rt-PA stroke trials. Lancet
2004;363:768—74.
8. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. For
the ECASS Investigators. Thrombolysis with
Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic
Stroke. N Engl J Med 2008;359:1317—29.
внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы
к ведению больных и достоверно улучшая исходы заболевания,
что выражается в снижении летальности и достоверном
увеличении числа пациентов с хорошим восстановлением
нарушенных неврологических функций.
ЛИТЕР А Т УР А
9. Randomised controlled trial of streptokinase,
aspirin, and combination of both in treatment
of acute ischaemic stroke. Multicentre Acute
Stroke Trial — Italy (Mast-I) Group. Lancet
1995;346(8989):1509—14.
10. Thrombolytic therapy with streptokinase in
acute ischemic stroke. The Multicentre Acute
Stroke Trial — Europe Study Group. N Engl J
Med 1996;335(3):145—50.
11. Yasaka M., Chambers B.R., Davis S.M. et
al. Streptokinase in acute stroke: effect on
reperfusion and recanalization. Australian
Streptokinase Trial Study Group. Neurology
1998;50(3):626—32.
12. Furlan A.J., Eyding D., Albers G.W. et al.
For the DEDAS Investigators. Dose Escalation
of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke
(DEDAS): Evidence of Safety and Efficacy 3 to
9 Hours After Stroke Onset. Stroke
2006;37:1227—31.
13. Hacke W., Albers G, Al-Rawi Y. et al. The
Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial
(DIAS). A Phase II MRI — Based 9-Hour
Window Acute Stroke Thrombolysis Trial With
Intravenous Desmoteplase. Stroke
2005;36:66—73.
14. The Lancet Neurology 2009;8(2):141—50.
15. www.controlled-trials.com
16. Del Zoppo G.J., Higashida R.T., Furlan A.J.
et al. PROACT: A Phase II Randomized Trial of
Recombinant Pro-Urokinase by Direct Arterial
Delivery in Acute Middle Cerebral Artery
Stroke. Stroke 1998;29:4—11.
17. Lewandowski C.A., Frankel M., Tomsick T.A.
et al. Combined Intravenous and Intra-Arterial
r-TPA Versus Intra-Arterial Therapy of Acute
Ischemic Stroke. Emergency Management of
Stroke (EMS) Bridging Trial. Stroke
1999;30:2598—605.
18. Combined Intravenous and Intra-arterial
Recanalization for Acute Ischemic Stroke: The
Interventional Management of Stroke Study.
The IMS Study Investigators. Stroke
2004;35:904—12.
19. The Interventional Management of Stroke
(IMS) II Study. Stroke 2007;38:2127—35.
20. www.ims3.org
21. Lisboa R.C., Jovanovic B.D., Alberts M.J.
Analysis of the Safety and Efficacy of IntraArterial
Thrombolytic Therapy in Ischemic
Stroke. Stroke 2002;33:2866—71.
22. Lee M., Hong K.S., Saver J.L. Efficacy of
Intra-Arterial Fibrinolysis for Acute Ischemic
Stroke Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trials. Stroke 2010;41:932—7.
23. Starkman P.S., Duckwiler G.R., Grobelny T.
et al. A Phase 1 Study of Mechanical Embolus
Removal in Cerebral Ischemia. Stroke
2004;35:2848—54.
24. Smith W.S., Sung G., Saver J. et al. For the
Multi MERCI Investigators. Mechanical
Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke Final
Results of the Multi MERCI Trial. Stroke
2008;39:1205—12.
25. The Penumbra Pivotal Stroke Trial
Investigators. The Penumbra Pivotal Stroke
Trial. Safety and Effectiveness of a New
Generation of Mechanical Devices for Clot
Removal in Intracranial Large Vessel Occlusive
Disease. Stroke 2009;40:2761—8.
26. Системная тромболитическая терапия
при ишемическом инсульте. Скворцова В.И.,
Голухов Г.Н., Губский Л.В. и др. Журн неврол
и психиатр 2006;106(12):24—31.
27. Скворцова В.И., Голухов Г.Н., Волынский
Ю.Д. Высокая эффективность селективного
внутриартериального тромболизиса
при лечении ишемического инсульта у
больных с окклюзией артерий крупного калибра.
Журн неврол и психиатр
2006;106(12):32—40.
28. Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Анисимов
К.В. и др. Результаты внедрения тромболитической
терапии при ишемическом
инсульте в Российской Федерации. Журн
неврол и психиатр 2010;12(2):17—22.
7
Стр.7