НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместитель гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
4
2010
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
к.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
к.м.н. Е.М. Наркевич (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. Н.А. Тювина (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 941-99-61, 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editor-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
A.G. Merkin (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
E.M. Narkevich, PhD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. N.A. Tyuvina, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, PhD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35 419 от 20 февраля 2009 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика,
2010, №4, 1–92.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 3000 экз.
Подписной индекс — 41239
в каталоге «Пресса России».
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
и на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
Стр.3
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин
Подходы к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений
в отдаленные сроки ишемического инсульта ................................................................................................................. 5
М.Р. Нодель
Депрессия при болезни Паркинсона ............................................................................................................................ 11
В.А. Толмачева
Причины головокружения ........................................................................................................................................... 18
Б.М. Доронин, О.Б. Доронина
Некоторые актуальные вопросы диагностики и лечения боли в спине ........................................................................ 24
В.В. Осипова
Дисфункция перикраниальных мышц при первичной головной боли и ее коррекция .................................................. 29
Н.В. Пизова, Д.С. Дружинин
Патогенез и лечение хронических ишемических цереброваскулярных заболеваний ................................................... 36
ОБЗОР
Д.В. Неверовский
Курение и ишемический инсульт .................................................................................................................................. 42
Н.В. Пизова, В.В. Лаврухин, С.М. Носков
Локальная глюкокортикоидная терапия при боли в нижней части спины ................................................................... 48
ОРГ АНИЗ АЦИЯ МЕДИЦИНСК ОЙ ПОМОЩИ
М.В. Чурюканов
Организация медицинской помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами:
системный подход, доказанная эффективность .......................................................................................................... 52
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ И МЕТ О ДИКИ
Г.Р. Табеева, Ю.Э. Азимова
Новое в лечении эпизодической головной боли напряжения ....................................................................................... 57
А.Е. Манойлов
Утраченные критерии .................................................................................................................................................. 62
О.Н. Герасимова, В.А. Парфенов
Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике .................................................................................... 65
Г.М. Джанумова, А.В. Будкевич, Л.Б. Иванов
Тенотен детский в терапии ночного энуреза у детей .................................................................................................... 71
Н.Г. Воропай, О.Б. Доронина, Б.М. Доронин
Опыт применения церетона® (холина альфосцерата) при сотрясении головного мозга ............................................... 76
Ф АРМАК О ТЕР АПИЯ
В.В. Алексеев
Желудочно-кишечные осложнения при лечении нестероидными
противовоспалительными препаратами (по материалам исследования CONDOR) ..................................................... 81
Н.А. Хитров
Остеоартроз или остеоартрит? Название болезни глазами практикующего врача ...................................................... 85
Стр.4
ЛЕКЦИЯ
А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.А. Шандалин
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Подходы к снижению риска
сердечно-сосудистых осложнений
в отдаленные сроки ишемического инсульта
Основу профилактики сердечно-сосудистых осложнений после ишемического инсульта (ИИ) составляет базисная антигипертензивная,
антитромботическая и гиполипидемическая терапия. При наличии показаний необходимо выполнение реконструктивных
операций на брахиоцефальных артериях. В комплексе мероприятий, направленных на улучшение прогноза отдаленного
постинсультного периода, должны присутствовать своевременное обнаружение и адекватная терапия кардиальной патологии,
а также учет предикторов повышенного риска сердечных нарушений. С целью изучения прогностических факторов кардиальных
осложнений в отдаленном постинсультном периоде было проведено проспективное наблюдение за 133 пациентами, перенесшими
ИИ. За время наблюдения кардиальные осложнения перенесли 12 (9%) пациентов, 5 из которых умерли. Амбулаторное базисное
лечение этих пациентов было недостаточным. Предикторами неблагоприятного кардиального прогноза послужили пожилой и
старческий возраст, наличие ИБС, пароксизмальная фибрилляция предсердий, жизнеугрожающие желудочковые аритмии и снижение
вариабельности сердечного ритма.
Ключевые слова: ишемический инсульт, профилактика повторных сердечно-сосудистых осложнений.
Контакты: Андрей Викторович Фонякин fonyakin@mail.ru
Aprroaches to reducing the cardiovascular risk in the late periods of ischemic stroke
A.V. Fonyakin, L.A. Geraskina, V.A. Shandalin
Neurology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Basic antihypertensive, antithrombotic, and antihyperlipidemic therapies form the basis for the prevention of cardiovascular events after
ischemic stroke (IS). It is necessary, if indicated, to perform reparative operations on the brachiocephalic arteries. A package of measures to
improve the prognosis of a late poststroke period should include the timely detection and adequate therapy of cardiac pathology and the consideration
of the predictors of its increased risk. A prospective follow-up of 133 patients with prior IS was conducted to study the prognostic
factors of cardiac events in the late poststroke period. During the follow-up, 12 (9%) patients experienced cardiac events, 5 of them died. The
outpatient basic treatment of these patients was inadequate. The predictors of poor cardiac prognosis were elderly and senile age, the presence
of coronary heart disease, paroxysmal atrial fibrillation, life-threatening ventricular arrhythmias, and reduced heart rhythm variability.
Key words: ischemic stroke, prevention of recurrent cardiovascular events.
Contact: Andrey Viktorovich Fonyakin fonyakin@mail.ru
Медицинское и социальное значение острых нарушений
мозгового кровообращения обусловлено их высокой долей
в структуре заболеваемости и смертности населения
Российской Федерации, значительными показателями временных
трудовых потерь и первичной инвалидности [1]. Хотя
сегодня возможность предотвращения сосудистых катастроф
убедительно доказана результатами многочисленных
широкомасштабных исследований, рецидивы инсульта составляют
примерно четвертую часть острых нарушений мозгового
кровообращения, превышая в 15 раз частоту инсульта
в общей популяции лиц того же возраста и пола [2]. Кроме
того, в ходе 5-летнего проспективного наблюдения установлено,
что смертность больных, перенесших инсульт, существенно
превышает ожидаемую смертность в общей популяции
[3]. При этом, начиная со 2-го года наблюдения, в качестве
одной из основных причин смерти выступает сердечная
патология: острая и хроническая сердечная недостаточность
(ХСН), инфаркт миокарда и внезапная остановка сердца [3].
Таким образом, цереброваскулярные нарушения являются
важнейшей медико-социальной проблемой, влияющей
на демографическую ситуацию в стране, что определяет
актуальность вторичной профилактики, направленной
на предупреждение не только церебральных, но и коронарных
осложнений.
Профилактика повторного инсу л ьт а
Ключевые направления превентивной ангионеврологии
базируются на стратегии высокого риска. Существенное
место во вторичной профилактике инсульта отводится контролю
одного из ведущих факторов риска – артериальной гипертензии
(АГ). Важность этой позиции объясняется широкой
распространенностью АГ среди пациентов, перенесших
инсульт [4, 5]. Согласно современным представлениям, гипотензивная
терапия после окончания острейшего периода инсульта
должна быть рекомендована всем пациентам с АГ и высоким
нормальным АД, что позволяет считать лечение антигипертензивными
препаратами универсальным направлением
профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения,
как ишемических, так и геморрагических [6, 7]. Успех
терапии ассоциируется со средним снижением АД даже
на 10/5 мм рт. ст. Имеющиеся данные свидетельствуют о пред5
Стр.5
ЛЕКЦИЯ
почтительности назначения диуретиков и комбинации диуретиков
с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ) по сравнению с плацебо [8–10]. Но однозначно говорить
о преимуществе одного антигипертензивного препарата
перед другим можно только после изучения их эффективности
в сравнительном проспективном исследовании
сходных когорт пациентов при одинаковой степени редукции
АД в обеих группах на протяжении всего контролируемого периода
лечения. Доказательная база сравнительного применения
двух гипотензивных препаратов в рамках вторичной профилактики
инсульта насчитывает пока только одно исследование
MOSES, в котором при идентичном снижении АД на
протяжении нескольких лет наблюдения эпросартан оказался
предпочтительнее нитрендипина в отношении снижения риска
повторных церебральных осложнений [11]. Раздельная
регистрация транзиторных ишемических атак (ТИА), ишемических
инсультов (ИИ), геморрагических инсультов продемонстрировала
преимущество эпросартана именно в отношении
предупреждения ишемических событий, тогда как геморрагические
регистрировались со сходной частотой. Данный
факт согласуется с представлениями о том, что церебральные
геморрагические осложнения – это, прежде всего, состояния,
зависимые от повышенного АД, а патогенетические механизмы
ишемического поражения мозга существенно разнообразнее.
При этом позитивное действие антигипертензивных препаратов
может быть обусловлено не только снижением АД, но
и дополнительным церебропротективным негипотензивным
эффектом, присущим в большей степени диуретикам и блокаторам
рецепторов ангиотензина II (БРА) [12].
Гиперхолестеринемия не является четко установленным
фактором риска инсульта, однако терапия статинами с
недавнего времени рассматривается как доказанное средство
профилактики повторного инсульта. В 2006 г. закончилось
исследование SPARCL, основная цель которого заключалась
в изучении риска повторного инсульта на фоне агрессивного
снижения уровня холестерина (аторвастатин в
дозе 80 мг/сут) у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе
[13]. В группе аторвастатина по сравнению с группой плацебо
отмечено достоверное снижение частоты наступления
первичной конечной точки (повторного инсульта), а также
фатального и нефатального ИИ.
Еще одним важнейшим стратегическим направлением
профилактики рецидива инсульта является антитромботическая
терапия. При кардиоэмболическом инсульте у пациентов
с фибрилляцией предсердий (ФП), как пароксизмальной,
так и постоянной, основным средством профилактики
повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения
остается варфарин [6, 7, 14]. Только в случае
невозможности назначения последнего в качестве замены
может рассматриваться антиагрегантная терапия. Необходимо
особо подчеркнуть отсутствие аддитивного эффекта
при рутинном использовании комбинации антикоагулянта
и антитромбоцитарного средства при ФП, тогда как риск
кровотечений существенно увеличивается [15]. Помимо
ФП, профилактическое использование варфарина необходимо
пациентам с острым инфарктом миокарда, тромбозом
левых камер сердца, ревматическим поражением митрального
клапана, искусственными клапанами сердца и выраженной
кальцификацией митрального кольца [6]. При прочих
причинах кардиогенной эмболии рекомендуется применение
тромбоцитарных антиагрегантов.
6
При некардиоэмболических инсультах непреложным
условием эффективной вторичной профилактики является
использование антитромбоцитарных средств. По данным
метаанализа 21 рандомизированного исследования, включившего
18 270 пациентов, установлено, что по сравнению с
плацебо терапия тромбоцитарными антиагрегантами снижает
относительный риск нефатального инсульта на 28% и
фатального инсульта – на 16% [16]. Наиболее изученным
лекарством в настоящее время остается ацетилсалициловая
кислота (АСК), традиционно используемая в низких и средних
дозах (75–325 мг/сут). Высокие дозы АСК ассоциировались
с повышенным риском кровотечений, но не с уменьшением
риска церебральных осложнений. АСК является
широкодоступным, эффективным, относительно безопасным
и недорогим препаратом, что придает ей статус эталонного
антитромбоцитарного средства [16].
Тиклопидин в прямом сравнительном испытании не
продемонстрировал преимущества перед АСК [17]. Клопидогрель
в крупнейшем исследовании CAPRIE был на 8,7%
эффективнее АСК в отношении первичной конечной точки,
суммирующей повторный инсульт, инфаркт миокарда и
смерть от сосудистых причин [18]. Его назначение было
предпочтительнее у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
и сахарным диабетом. По частоте побочных явлений
клопидогрель был сопоставим с АСК.
Достижение максимально эффективного предотвращения
повторного инсульта стало предпосылкой для использования
комбинации тромбоцитарных антиагрегантов.
Возможная польза обосновывается потенцированием антитромботических
эффектов вследствие активации различных
механизмов ингибирования тромбообразования. Однако
практическая ценность комбинированного антитромботического
лечения доказана лишь при использовании дипиридамола
медленного высвобождения (400 мг/сут) в сочетании
с АСК [19]. Комбинация этих двух средств позволила,
во-первых, существенно уменьшить риск повторного инсульта
по сравнению с монотерапией АСК, а во-вторых,
уменьшить дозировку АСК до 50 мг/сут [6, 7]. В то же время
превентивная эффективность данной комбинации оказалась
сопоставимой с монотерапией клопидогрелем [20].
Неотъемлемой частью системы профилактики повторного
инсульта является хирургическое лечение. Благодаря
совершенствованию техники интервенционных вмешательств
и уточнению показаний реконструктивные операции
на брахиоцефальных артериях (БЦА) все шире внедряются
в практику. Сегодня абсолютно доказана превентивная
эффективность эндартерэктомии при симптомных атеросклеротических
каротидных стенозах, превышающих 70%
просвета сосуда [7, 21, 22]. Не менее убедительно доказано
отсутствие преимущества хирургического лечения стенозов
менее 50% перед консервативным ведением больных [7, 23].
Даже при изъязвленных бляшках, очевидно явившихся причиной
инсульта, хирургическая тактика не имеет преимуществ
перед антитромбоцитарной терапией. И только в отношении
пациентов с симптомным стенозом средней степени
(50–69%) категоричность мнений утрачивается [23]. Связано
это с тем, что у пациентов данной группы эффективность
оперативного вмешательства попадает в многофакторную
зависимость, и планировать ведение этих больных следует
не только исходя из наличия стеноза. Несмотря на то
что 5-летний риск возникновения инсульта в группе хирур
Стр.6