РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Литературный редактор Е.А. Зуйкова
Корректор Т.И. Степанова
Дизайн и верстка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net; podpiska@ima-press.net
Подписные индексы: «Пресса России» – 42195,
«Почта России»
(каталог «Персональная подписка»,
для организаций)— К 0861
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS Ye.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
3’09
Современная
ревматология, 2009,
№3, 1–84
Отпечатано
в типографии
ООО «Графика».
Тираж 4000 экз.
Стр.2
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
А.В. Волков
Комментарии к рекомендациям EULAR по лечению системной склеродермии ......................................................................... 4
ЛЕКЦИЯ
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк
Хронический болевой синдром в нижней части спины —
дифференциальная диагностика, подходы к терапии ............................................................................................................ 8
В.П. Павлов
Консервативная ревмоортопедия: болезни мягких тканей (часть III) .................................................................................... 11
Л.В. Кондратьева, Т.М. Решетняк
Профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме ............................................................................................. 18
А.Н. Калягин
Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца
и хронической сердечной недостаточностью ...................................................................................................................... 24
ОБЗОР
Р.М. Балабанова, О.Н. Егорова
Синдром Стилла у взрослых: диагностика и лечение ........................................................................................................... 30
Д.Е. Каратеев
Вопросы безопасности терапии ингибиторами ФНО α ........................................................................................................ 33
Е.Л. Лучихина
Циклоспорин А при ревматоидном артрите: современные данные ......................................................................................... 39
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Б.С. Белов, О.Н. Егорова, С.Г. Раденска-Лоповок,
Р.М. Балабанова, Е.Г. Сажина, М.Э. Цанян
Узловатая эритема: васкулит или панникулит? ................................................................................................................... 45
И.М. Марусенко, Я.А. Авдеева, И.И. Польская
Вторичный амилоидоз с поражением легких у больной ревматоидным артритом .................................................................... 50
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М.С. Елисеев, В.Г. Барскова, С.А. Владимиров
Применение инъекционной формы мелоксикама (Амелотекс®) у больных гонартрозом .......................................................... 53
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
В.А. Насонова, А.Е. Каратеев
Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях: место ацеклофенака ....................................................... 58
И.И. Польская, И.М. Марусенко
Растительный комплекс Урисан — в помощь врачу, лечащему больного с подагрой ................................................................ 66
Н.В.Торопцова
Остеопороз: взгляд на проблему диагностики и лечения ...................................................................................................... 68
Ю.А. Олюнин
Лефлуномид при ревматоидном артрите: актуальные вопросы практического применения ...................................................... 72
ИС ТОРИЯ РЕВМАТ О ЛОГ ИИ
Выдающиеся ревматологи: профессор М.Г. Астапенко ....................................................................................................... 80
ПРЕ СС-К ОНФЕРЕНЦИЯ
Революционное расширение возможностей в лечении ревматоидного артрита ....................................................................... 84
Стр.3
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №3’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Комментарии к рекомендациям EULAR
по лечению системной склеродермии
А.В. Волков
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Контакты: sandyvlk@yahoo.com
Системная склеродермия (ССД) — редкое заболевание
неизвестной этиологии, при котором в патологический
процесс вовлекаются кожа, а также внутренние органы,
что в конечном счете определяет течение болезни и
прогноз. ССД можно отнести к группе поистине «сиротских»
болезней, поскольку все попытки создания лекарственных
препаратов для ее лечения не увенчались успехом.
В начале 2006 г. под эгидой Европейской антиревматической
лиги (EULAR) создана исследовательская группа по
ССД (EUSTAR), одной из задач которой стало создание современных
рекомендаций по лечению этого заболевания. В
комиссию по подготовке рекомендаций входят 19 экспертов
по ССД, 3 исследователя для обработки данных литературы,
а также 2 больных ССД. Предварительный подбор
вопросов, касающихся лечения ССД, был осуществлен 74
центрами, входящими в EUSTAR. Экспертами отобрано 26
вопросов, по которым проведен отбор литературных источников.
Из 5421 источника (опубликованы до декабря 2006 г.)
281 использован для дальнейшего анализа.
Финальная версия рекомендаций опубликована в майском
номере журнала «Annals of Rheumatic Diseases» 2009 г.
[1]. Рекомендации сгруппированы по системам органов,
также экспертами сформулированы вопросы, решение которых
возможно в ближайшем будущем, после получения
результатов исследований, которые проводятся в настоящее
время (табл. 1). Поскольку при ССД проведено немного
исследований с высоким уровнем доказательности,
не все используемые методы лечения включены в данные
рекомендации. В связи с этим экспертами было решено
дополнить рекомендации комментариями о лечении препаратами,
эффективность которых не доказана в исследованиях
с высоким уровнем доказательности (табл. 2).
Таблица 1.
Рекомендации, ожидающие
подтверждения в РКИ
Оценка эффективности и безопасности ЦФ при ранней ССД
Оценка эффективности и безопасности микофенолата-мофетила
и азатиоприна при ССД
Оценка эффективности и безопасности силденафила при синдроме
Рейно и дигитальных язвах
Оценка эффективности и безопасности ингибиторов АПФ в
профилактике СПК
Оценка эффективности и безопасности блокаторов кальциевых
каналов в профилактике ЛАГ
Примечание. ЦФ — циклофосфамид, АПФ — ангиотензинпревращающий
фермент, СПК — склеродермический почечный
криз, ЛАГ — легочная артериальная гипертензия.
4
Рекомендации EULAR по лечению ССД:
I. Склеродермическая васкулопатия
(синдром Рейно, дигитальные язвы).
1. Нифедипин и внутривенный илопрост уменьшают частоту
и выраженность синдрома Рейно при ССД.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, в частности
нифедипин, должны быть использованы как терапия
первой линии при синдроме Рейно, обусловленном ССД,
внутривенный илопрост или другие доступные простаноиды
показаны при выраженном синдроме Рейно.
Эта рекомендация основана на метаанализе 8 рандомизированных
контролируемых исследований (РКИ), включавших
109 пациентов (7 PKИ — с нифедипином, 1 — с никардипином)
и продемонстрировавших снижение частоты
и выраженности ишемических атак. При стандартизации
эффекта антагонистов кальция (10—20 мг нифедипина
3 раза в день) в плацебоконтролируемых исследованиях
уменьшение выраженности ишемических атак составило
0,7 (95% ДИ 0,2—1,2), клинически это коррелировало со
снижением выраженности на 2,3 см по ВАШ или более чем
35% улучшением по сравнению с плацебо.
Второй метаанализ, основанный на результатах 7 РКИ
(332 пациента с ССД), в 5 из которых больные получали
илопрост внутривенно, в 1 — в таблетированной форме и в
1 — цизапрост в виде таблеток, показал его эффективность
при синдроме Рейно, обусловленном ССД. По сравнению
с внутривенными формами таблетированные формы простаноидов
были менее эффективны, и требовалось увеличение
их дозы.
Два РКИ, в которых изучали эффективность илопроста
по сравнению с нифедипином, показали лишь незначительное
преимущество первого, в связи с чем, учитывая
стоимость препарата, дигидропиридиновые блокаторы
кальциевых каналов относят к препаратам первой линии, а
простаноиды добавляют к терапии лишь при их низкой эффективности.
Необходимо также помнить об увеличении
числа нежелательных явлений при комбинированном использовании
препаратов.
2. Внутривенные простаноиды (илопрост) должны быть
использованы для лечения активных язв у пациентов с ССД.
Внутривенное введение илопроста (0,5—2 нг/кг в мин
в течение 3—5 дней) достоверно уменьшало количество
дигитальных язв по сравнению с плацебо и улучшало их
заживление в 2 РКИ, в которых участвовало 73 больных
ССД с активными дигитальными язвами (р=0,06 по сравнению
с плацебо при 50% улучшении). Кроме того, у пациентов
с ЛАГ, получающих внутривенно илопрост, отмечена
тенденция к уменьшению количества вновь возникших
дигитальных язв.
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №3’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Таблица 2.
Вопрос
Ингибиторы АПФ и сартаны
Эффективны ли ингибиторы АПФ и сартаны
при синдроме Рейно?
Глюкокортикоиды (ГК)
Действительно ли ГК эффективны при ССД?
Трансплантация костного мозга (ТМК)
Действительно ли ТКМ эффективна при ССД?
Иммуносупрессоры
Существуют ли доказательства эффективности
циклоспорина А при ССД?
Существуют ли доказательства эффективности
микофенолата мофетила при ССД?
Существуют ли доказательства эффективности
азатиоприна при ССД?
Другие препараты
Какие препараты эффективно действуют на
подкожные кальцинаты при ССД?
Имеются ли доказательства негативного влияния
нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП) при ССД?
Препараты, уменьшающие образование кальцинатов, в настоящее время отсутствуют
Эксперты полагают, что НПВП при ССД не более вредны, чем в популяции
Низкие дозы ГК могут применяться у пациентов с ССД с артритами, однако их эффективность
не доказана в РКИ
Опыт I—II фазы РКИ указывает на возможность использования ТКМ у пациентов с
плохим прогнозом, однако в настоящее время она должна осуществляться только в
рамках РКИ
Два РКИ подтвердили эффективность ЦФ в отношении кожных проявлений, качества
жизни и функциональной недостаточности. Результаты неконтролируемых или ретроспективных
исследований с различными иммуносуппрессорами (азатиоприн, микофенолата
мофетил, циклоспорин А) свидетельствуют о положительном действии
на некоторые проявления ССД. Их эффективность должна быть оценена в последующих
РКИ (см. табл. 1)
Необходима осторожность, поскольку циклоспорин может снижать почечную функцию
и повышать АД
Одно РКИ продемонстрировало, что лозартан может снижать частоту и выраженность
атак синдрома Рейно. Лозартан может быть рекомендован для лечения синдрома
Рейно у больных ССД
Комментарии экспертного комитета относительно вопросов, которые не были
отражены в рекомендациях из-за нехватки соответствующих доказательств
Комментарии экспертов
3. Бозентан может быть использован для профилактики
развития новых дигитальных язв у пациентов с ССД.
Не подтверждена эффективность бозентана при лечении
активных дигитальных язв, однако в 2 РКИ продемонстрирован
его профилактический эффект в отношении развития
новых ишемических нарушений. Бозентан может
быть использован у больных ССД с множественными дигитальными
язвами, у которых не эффективны блокаторы
кальциевых каналов и простаноиды.
Эффективность бозентана, неселективного антагониста
рецепторов эндотелина, показана в 2 плацебоконтролируемых
РКИ (RAPIDS-1 и RAPIDS-2), включавших 210 пациентов
с ССД. Бозентан в начальной дозе 62,2 мг 2 раза в день
в течение 4 нед, а затем 125 мг 2 раза в день в течение 12 нед
статистически значимо снижал частоту возникновения новых
дигитальных язв — на 48% по сравнению с плацебо (0,4;
95% ДИ 0,0 — 0,8). Однако при анализе подгрупп в исследовании
RAPIDS-1 выявлено более выраженное снижение частоты
появления новых язв у пациентов с диффузной ССД
(67%, р<0,001), в то время как при лимитированной ССД
различие с группой плацебо составило лишь 8%. Как указывалось
выше, эффективность бозентана в отношении активных
дигитальных язв не продемонстрирована.
Два обстоятельства ограничивают использование бозентана
для лечения дигитальных язв: гепатотоксичность и
тератогенность. При приеме бозентана противопоказана
гормональная контрацепция из-за увеличения риска побочных
эффектов вследствие конкурентного воздействия на
систему цитохрома Р450.
В нашей стране из перечисленных препаратов доступны
лишь блокаторы кальциевых каналов, не зарегистрированы
5
показания для лечения дигитальных язв для антагонистов
рецепторов эндотелина. Современные простаноиды — простациклин
(внутривенный эпопростенол—иломедин) — до
сих пор не зарегистрированы для применения в РФ. Не следует
путать с простаноидами простагландины (в частности,
Е1 — альпростадил), эффективность которых в десятки раз
меньше, чем у простациклина и его синтетических аналогов.
II. ЛАГ, ассоциированная с ССД.
4. Бозентан должен быть использован для лечения ЛАГ у
пациентов с ССД.
В 2 высококачественных РКИ доказано, что бозентан
улучшает физическую активность, функциональный класс
(ФК) и некоторые гемодинамические показатели у больных
ССД с ЛАГ.
Эффективность антагонистов рецепторов эндотелина
была подтверждена результатами метаанализа, включавшего
4 РКИ с использованием бозентана и 1 РКИ с применением
ситаксентана. У большинства пациентов в этих исследованиях
была идиопатическая ЛАГ, в то время как у пациентов
с ЛАГ, обусловленной ССД, прогноз, как известно,
хуже. Выделение подгруппы из 66 пациентов с ЛАГ, ассоциированной
с системными заболеваниями соединительной
ткани (79% – пациенты с ССД), позволило выявить достоверное
увеличение дистанции 6-минутного теста ходьбы на
22 м по сравнению с таковым в группе плацебо (0,3; ДИ
-0,2–0,8). Анализ 2 пилотных РКИ и их открытых фаз показал
достоверное улучшение выживаемости пациентов с
ССД-ЛАГ по сравнению с «историческим» контролем (1-,
2- и 3-летняя выживаемость 82, 67 и 64% по сравнению с 45,
35 и 28%). На основании этих результатов бозентан рекомендован
для лечения ЛАГ (III—IV ФК по NYHA).
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №3’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
5. Ситаксентан также может быть использован для лечения
ЛАГ, ассоциированной с ССД.
В 2 высококачественных РКИ показано, что ситаксентан
улучшает физическую активность, ФК и некоторые гемодинамические
показатели у больных ЛАГ.
Результаты 2 РКИ (STRIDE-1 и STRIDE-2), включавших
423 пациента с различными вариантами ЛАГ (15% — с
ССД), показали, что ситаксентан в дозе 100 и 300 мг/сут достоверно
улучшает физическую активность, ФК и некоторые
гемодинамические показатели. Не проводилась специфическая
оценка подгруппы больных ЛАГ, ассоциированной
с ССД, отмечен лишь идентичный эффект ситаксентана
при тесте с 6-минутной ходьбой у пациентов как с идиопатической,
так и с ассоциированной с ССД ЛАГ. В открытом
одногодичном исследовании в подгруппе ЛАГ—ССД
лучшая выживаемость продемонстрирована у принимавших
ситаксентан по сравнению с принимавшими бозентан
(98% против 78%, р<0,001), в то время как влияние на ФК и
6-минутный тест с ходьбой не различалось. Кроме того, переносимость
ситаксентана была лучшей, а его гепатотоксичность
— более низкой (3% против 18% в группе бозентана,
р<0,03). Ситаксентан, как и бозентан, является потенциально
тератогенным и может снижать эффективность
гормональной контрацепции.
6. Силденафил может применяться для лечения ЛАГ,
ассоциированной с ССД.
В 1 высококачественном РКИ доказано, что силденафил
улучшает физическую активность, ФК и некоторые гемодинамические
показатели у больных ЛАГ. В подгруппе,
состоявшей из 84 пациентов с ЛАГ, ассоциированной с системными
заболеваниями соединительной ткани (в том числе
с ССД у 38 больных), силденафил достоверно улучшал
показатели 6-минутного теста (р<0,05 при использовании
дозы 60 и 120 мг/сут), ФК и среднее давление в легочной артерии
по сравнению с плацебо.
Силденафил одобрен для лечения ЛАГ II, III и IV ФК и
может быть использован при неэффективности бозентана
или при наличии противопоказаний к его приему.
7. Внутривенное введение эпопростенола может быть
использовано при тяжелой ЛАГ, ассоциированной с ССД. Внезапная
отмена препарата может быть жизнеугрожающей.
В 1 РКИ (111 пациентов c ЛАГ-ССД) продемонстрирована
эффективность постоянного внутривенного введения
эпопростенола в дозе 2 нг/кг/мин, что выражалось
в улучшении клинических, функциональных и гемодинамических
показателей. Средняя дистанция при тесте с 6минутной
ходьбой увеличивалась на 108 м, ФК уменьшился
у 38% пациентов. Улучшение гемодинамики при
катетеризации правых отделов сердца было обусловлено
снижением легочного сосудистого сопротивления, среднего
давления в легочной артерии и повышением сердечного
индекса.
Необходимо помнить о местных нежелательных явлениях,
связанных с постоянной инфузией препарата при помощи
катетера в центральную вену (инфекции, кровотечение,
пневмоторакс). Абсолютными противопоказаниями
для назначения препарата являются выраженная дисфункция
левого желудочка, а также наличие веноокклюзионной
болезни легких.
К сожалению, в настоящее время лечение пациентов с
ЛАГ-ССД в нашей стране представляется проблематичным
6
из-за недоступности препаратов. Большинство из них не зарегистрированы
(ситаксентан, илопрост) или не зарегистрировано
данное показание (силденафил и его лекарственная
форма, применяемая для лечения ЛАГ, —ревацио). Использование
единственного зарегистрированного препарата
бозентан (траклир) сдерживается его высокой стоимостью,
а также тем что он не включен в списки бесплатных
препаратов.
Поскольку при составлении рекомендаций использовались
источники, опубликованные лишь до декабря 2006 г.,
данный раздел можно считать несколько устаревшим в связи
с утверждением в августе 2009 г. новых рекомендаций
ESC/ERS по диагностике и лечению ЛАГ. В данном разделе
не учитываются новые препараты (ингаляционный илопрост,
амбризентан, тадалафил), используемые для лечения
ЛАГ, а также их комбинации и возможности назначения на
ранних стадиях ЛАГ (II ФК).
III. Кожные проявления.
8. Метотрексат может быть использован для лечения
поражения кожи у пациентов с ранней ССД.
В 2 РКИ показано, что метотрексат уменьшает кожный
счет у больных с ранней диффузной ССД, не влияя
при этом на другие симптомы и выживаемость пациентов.
Первое исследование включало 29 пациентов с ССД, у которых
при еженедельном внутримышечном введении
15 мг метотрексата в течение 24 нед отмечено снижение
кожного счета по сравнению с плацебо-контролем
(р=0,06). Во второе РКИ вошли 73 пациента с ранней
диффузной ССД; у них показано достоверное снижение
кожного счета при еженедельном приеме 10 мг метотрексата
в течение 1 года. Однако около трети пациентов как в
группе принимавших метотрексат, так и в группе плацебо
были исключены из исследования в связи с неэффективностью
терапии. Необходимо отметить нежелательные явления
при лечении метотрексатом: помимо гепатотоксичности,
не исключена возможность индукции интерстициального
заболевания легких/легочного повреждения, что
может сдерживать его применение у данной категории
больных. С риском развития интерстициальной пневмонии
связано редкое использование метотрексата у пациентов
с ССД в нашей стране.
Помимо метотрексата, влияние на кожный счет оказывают
циклофосфамид, а также другие препараты, такие как
микофенолата мофетил, азатиоприн и циклоспорин А.
IV. Интерстициальные заболевания легких,
ассоциируемые с ССД.
9. ЦФ может быть рекомендован для лечения интерстициального
заболевания легких (ИЗЛ), обусловленного ССД.
ЦФ, несмотря на высокую токсичность, был эффективен
в 2 высококачественных РКИ при ИЗЛ, обусловленном
ССД. Первое исследование, включающее 158 больных ССД,
принимавших ЦФ внутрь в дозе 1—2 мг/кг/сут, продемонстрировало
эффективность препарата в виде улучшения показателей
функции внешнего дыхания (ФВД), счета одышки
и качества жизни. ЦФ не вызывал изменения диффузионной
способности легких. Второе исследование оценивало
влияние внутривенного введения ЦФ в дозе 600 мг/м2
в месяц
у 45 пациентов с ИЗЛ-ССД. Эти больные получали также
преднизолон в дозе 20 мг через день. Отмечено улучшение
объемно-скоростных показателей ФВД (р=0,08); других
различий между группами не выявлено.
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №3’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Нет общепринятых рекомендаций, касающихся дозы и
длительности терапии ЦФ. Основываясь на мнении экспертов
и собственном опыте, можно сказать, что они зависят от
индивидуальной переносимости и потенциального риска
развития побочных эффектов. Поэтому не проводятся длительные
исследования влияния терапии ЦФ на выживаемость
пациентов с ИЗЛ-ССД.
V. Склеродермический почечный кризис.
10. Ингибиторы АПФ должны использоваться для лечения
СПК.
Несмотря на недостаточное количество РКИ, данная
рекомендация принята большинством голосов экспертов. С
появлением ингибиторов АПФ произошел существенный
перелом в лечении этого тяжелейшего проявления ССД.
Проспективный анализ 108 случаев СПК («склеродермической
почки» в отечественном варианте), при котором применяли
каптоприл или эналаприл, показал существенное
улучшение годичной (76% против 15%) и 5-летней (66% против
10%) выживаемости. Проведение РКИ затруднено в связи
с редкостью этого проявления и высокой смертностью
(неэтичность плацебо-контроля).
11. Применение ГК ассоциируется с риском развития СПК.
Результаты 4 ретроспективных исследований не исключают
возможность влияния ГК на развитие СПК. Применение
ГК у больных ССД требует постоянного мониторинга
АД и функции почек. Анализ «случай-контроль» у 544 больных
ССД показал, что 36% пациентов с СПК принимали
преднизолон в дозе 15 мг/сут или более в течение 6 мес до
начала развития СПК по сравнению с 12% в контроле (OР
4,4; ДИ 2,1 — 9,4, p<0,001). При анализе основных факторов
риска установлено, что высокий кожный счет, множественные
контрактуры в сочетании с приемом преднизолона
>10 мг/сут ведут к увеличению риска развития СПК (43%
против 21% без приема ГК).
Широкое применение ингибиторов АПФ в лечении
больных ССД в нашей стране, возможно, привело к резкому
уменьшению числа больных с СПК, что в будущем, вероятно,
найдет подтверждение в результатах проспективных
исследований. Несмотря на более частое использование ГК
в лечении больных ССД, мы также не отметили увеличения
частоты поражения почек. Этот факт, однако, имеет низкую
степень доказательности и не исключает осторожности при
назначении ГК больным с диффузной ССД и тщательного
мониторинга АД и скорости клубочковой фильтрации.
VI. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Следующие три рекомендации, несмотря на отсутствие
специфических РКИ (с включением в них больных ССД),
общеприменимы и основываются на общепопуляционной
доказательной базе.
12. Ингибиторы протонной помпы должны применяться
при желудочно-пищеводном рефлюксе, язвах и стриктурах пищевода,
обусловленных ССД.
13. Прокинетики должны быть назначены больным ССД с
нарушением моторики ЖКТ.
14. Мальабсорбция, обусловленная бактериальным ростом,
требует проведения антибиотикотерапии.
Представленные рекомендации включают только варианты
терапии, относящиеся к проявлениям ССД. Эффективность
большинства из них доказана в РКИ, хотя некоторые
были отобраны на основании мнения экспертов. Поскольку
ССД весьма редкое и специфическое заболевание,
эффективность многих вариантов лечения не доказана в
РКИ. Однако отсутствие доказательств эффективности не
подразумевает отсутствия эффективности. В связи с этим
некоторые варианты терапии (многообещающие, по мнению
экспертов) были включены в раздел «ожидающих подтверждения».
Отсутствие специфических РКИ вынудило
экспертов включить рекомендации, основанные на схожих
заболеваниях (ЛАГ, поражение ЖКТ). Возможно, имеет место
специфичность этих проявлений при ССД как в клинической
картине, так и в прогнозе.
Поскольку отсутствуют убедительные доказательства
эффективности Д-пенициламина при каких-либо проявлениях
ССД (в том числе по результатам рандомизированных
исследований), эксперты не сочли логичным включить
его в эти рекомендации. По той же причине не рекомендуется
применение низких доз ГК у пациентов без поражения
легких. Также не обсуждается терапевтическая
тактика при перекрестных формах (с ревматоидным артритом
и полимиозитом).
Таким образом, представленные рекомендации полезны
для принятия решения о лечении, однако важен индивидуальный
подход, и при этом нельзя забывать о соотношении
эффективность/безопасность. С учетом сложности
установления диагноза и оценки клинических проявлений
лечение пациентов с ССД должно осуществляться в специализированных
ревматологических центрах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kowal-Bielecka O., Landewе R., Avouac J.,
Chwiesko S., Miniati I., Czirjak L., Clements P.,
Denton C., Farge D., Fligelstone K., Földvari
I., Furst D.E., Mü ller-Ladner U., Seibold J.,
Silver R.M., Takehara K., Toth B.G.,
Tyndall A., Valentini G., van den Hoogen F.,
Wigley F., Zulian F., Matucci-Cerinic M.;
EUSTAR Co-Authors. EULAR recommendations
for the treatment of systemic sclerosis:
a report from the EULAR Scleroderma Trials
and Research group (EUSTAR). Ann Rheum
Dis 2009 May;68(5):620—8.
7
Стр.7