РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
Литературный редактор Е.А. Зуйкова
Корректор Т.И. Степанова
Дизайн и верстка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net; podpiska@ima-press.net
Подписные индексы: «Пресса России» – 42195,
«Почта России»
(каталог «Персональная подписка»,
для организаций)— К 0861
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS Ye.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
2’09
Современная
ревматология, 2009,
№2, 1–88
Отпечатано
в типографии
ООО «Графика».
Тираж 4000 экз.
Стр.3
СО ДЕРЖАНИЕ
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
А.А. Баранов
Рекомендации по ведению больных васкулитами
(по материалам рекомендаций Европейской антиревматической лиги) .................................................................................... 5
ЛЕКЦИЯ
В.П. Павлов
Консервативная ревмоортопедия: ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит,
остеоартроз, болезни мягких тканей (часть II) ................................................................................................................... 10
Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, Д.Н. Магомедова
Цервикалгия: ревматологические аспекты ......................................................................................................................... 15
ОБЗОР
Т.Д. Тябут, О.М. Каратыш
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани .................................................................................................. 19
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
С.О. Салугина, Е.С. Федоров, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков,
М.В. Черкасова, А.А. Баранов, Ю.А. Валогина
Клиническое и диагностическое значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду
при раннем ювенильном артрите ....................................................................................................................................... 24
И.М. Марусенко
Результаты открытого клинического исследования эффективности лефлуномида при ревматоидном артрите ........................... 28
Г.М. Кавалерский, А.В.Гаркави, И.В. Меньшикова, С.А.Сергиенко
Динамика и корреляция данных рентгенологического и артроскопического
исследования коленного сустава при ревматоидном синовите .............................................................................................. 33
Н.В. Торопцова, Т.А. Короткова, О.А. Никитинская
Нестероидные противовоспалительные препараты:
возможности снижения интенсивности боли в спине у больных остеопорозом ....................................................................... 37
О.Н. Егорова, Р.М. Балабанова, Н.Е. Лопатина, А.К. Каптаева,
Т.П. Федина, Е.Г. Сажина, Е.Л. Насонов, Г.Н. Чувиров
Сравнительная эффективность препаратов Панавир® и Ацикловир в комплексной терапии
ревматоидного артрита, осложненного герпетической инфекцией ........................................................................................ 42
Н.А. Хитров
Лечение болевого синдрома при остеоартрозе .................................................................................................................... 48
А.Е. Ильина, В.Г. Барскова
Опыт длительного применения Урисана у больных подагрой ............................................................................................... 53
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Б.С. Белов, О.Н. Егорова, Р.М. Балабанова
Идиопатическая узловатая эритема и беременность: описание случая .................................................................................. 56
М.С. Елисеев, И.С. Денисов, В.Г. Барскова
Применение препарата Ремикейд® у больных хронической тофусной подагрой:
теоретические предпосылки и оценка собственного опыта .................................................................................................. 60
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
А.Е. Каратеев
Эторикоксиб — новый селективный ингибитор циклооксигеназы 2 ...................................................................................... 64
М.Н. Старовойтова, О.В. Десинова, А.В. Волков
Комплексная терапия сосудистых нарушений у больных системной склеродермией ............................................................... 73
Н.В. Торопцова
Роль витамина D в эффективности антирезорбтивной терапии ............................................................................................ 78
ИНФОРМАЦИЯ
«Нет» переломам и остеопорозу ....................................................................................................................................... 83
ДИСКУ ССИЯ
Н.И. Коршунов, Н.В. Яльцева, Е.В. Речкина, Ю.С. Филатова, И.Г. Слезина
Больной с заболеванием опорно-двигательного аппарата:
некоторые психосоциальные факторы, влияющие на исход лечения .................................................................................... 85
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
Рекомендации по ведению больных
васкулитами
(по материалам рекомендаций
Европейской антиревматической лиги)
А.А. Баранов
Ярославская государственная медицинская академия
Системные васкулиты — группа болезней, при которых
ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления
кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению
к основному заболеванию).
Большинство системных васкулитов входит в группу
XIII (системные поражения соединительной ткани) и отнесено
к подгруппам М30 и М31. Пурпура Шенлейна—Геноха
имеет шифр D69.0, болезнь Бехчета — М35.2, эссенциальная
криоглобулинемия – D89.1, а облитерирующий тромбангиит
(болезнь Бюргера) — I73.1.
Распространенность системных васкулитов колеблется
от 0,4 до 14 случаев и более на 100 тыс. населения. Системные
васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний,
однако в последние годы отмечена тенденция к
увеличению их распространенности [13].
Клинические проявления васкулитов зависят от типа,
размера и локализации пораженных сосудов, а также
от активности системного воспаления. Согласно существующим
классификациям и рекомендациям Международной
согласительной конференции в Chapel Hill (Северная
Каролина, США,1993) системные васкулиты подразделяют
в зависимости от калибра пораженных сосудов
(табл. 1).
Ведение больных системными васкулитами представляет
достаточно сложную задачу и требует четкого взаимодействия
между врачами различных
специальностей как на этапе диагностики,
так и лечения.
Таблица 1.
В связи с этим Европейская антиревматическая
лига (EULAR) предложила
создать рекомендации по ведению
больных системными васкулитами,
которые были опубликованы в
марте 2009 г. [4, 5]. В данной публикации
подробно изложены методика создания
рекомендаций, степень их доказательности
и комментарии к ним.
В создании рекомендаций приняли
участие 10 ревматологов, 3 нефролога,
2 иммунолога, 2 терапевта, 1 эпидемиолог
и 1 клинический фармаколог
из 8 стран Европы и США.
Было разработано 15 рекомендаций
по ведению больных первичными васкулитами
с преимущественным поражением
сосудов мелкого и среднего калибра
и 7 для пациентов с васкулитами крупных сосудов. В разработку
рекомендаций не вошли больные с пурпурой Шенлейна—Геноха
и болезнью Кавасаки.
EULAR-рекомендации по ведению больных васкулитами
мелких и средних сосудов
1. Ведение больных первичными васкулитами мелких и
средних сосудов рекомендуется осуществлять в тесном контакте
с центрами, имеющими достаточный опыт в данной области
(уровень доказательности – 3, сила рекомендации – D).
С учетом того что васкулиты относятся к числу относительно
редких заболеваний, в данной рекомендации подчеркивается
важность взаимодействия между врачами, осуществляющими
непосредственное наблюдение за больными
васкулитами, и специалистами, имеющими наибольший
опыт в данной области.
2. Исследование антител к цитоплазме нейтрофилов (как
с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции, так и
посредством иммуноферментного анализа) следует проводить в
соответствии с клинической ситуацией (уровень доказательности
– 1А, сила рекомендации – А).
Известно, что цитоплазматические (ц) АНЦА или антитела
к протеиназе 3 наиболее часто (80—90%) обнаруживаются
при гранулематозе Вегенера. При микроскопическом
полиартериите и синдроме Черджа—Строс преимущественно
(60—80%) выявляются перинуклеарные (п) АНЦА или
Классификация системных васкулитов
Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра:
пурпура Шенлейна—Геноха
эссенциальный криоглобулинемический васкулит
микроскопический полиангиит (полиартериит)*
Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра:
гранулематоз Вегенера*
синдром Черджа—Строс*
Преимущественное поражение сосудов среднего калибра:
узелковый полиартериит
болезнь Кавасаки
Преимущественное поражение сосудов крупного калибра:
гигантоклеточный (височный) артериит
артериит Такаясу
Смешанные состояния (поражение сосудов мелкого, среднего и крупного калибра):
болезнь Бехчета
облитерирующий тромбангиит
Примечание. * АНЦА-ассоциированные васкулиты (АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические
антитела).
5
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
антитела к миелопероксидазе. Эти 3 заболевания входят в
группу АНЦА-ассоциированных васкулитов. При других
формах васкулитов АНЦА обнаруживают крайне редко.
Определение цАНЦА в качестве скринингового теста
позволяет увеличить выявляемость гранулематоза Вегенера,
особенно на ранней стадии, у пациентов с лимитированной
и атипичной формами заболевания или перекрестными ангиитными
синдромами, а также верифицировать диагноз у
некоторых больных с почечной недостаточностью, находящихся
на гемодиализе. При АНЦА-васкулитах рекомендуется
серийное исследование АНЦА. Персистенция цАНЦА
в стадии ремиссии у больных гранулематозом Вегенера требует
более длительного (до 5 лет) применения иммуносупрессивных
препаратов.
3. Положительные данные биопсии играют большую
роль в подтверждении васкулита. В случае подозрения на васкулит
данное исследование рекомендуется выполнять как
для подтверждения диагноза, так и для последующей оценки
больных с этим заболеванием (уровень доказательности – 3,
сила рекомендации – С).
Таблица 2.
Воспаление
Локальное
Раннее системное
Генерализованное
Тяжелое
Рефрактерное
Васкулит
(АНЦА)
+
(АНЦА /+)
+
(АНЦА +)
+
(АНЦА +)
Стандартная терапия
+
+
+
+
+
ческой активности васкулита, критерии ремиссии и обострения,
характеристику степени повреждения того или иного
органа, недооценка которых может привести к назначению
неадекватной терапии.
В связи с этим при осмотре врач должен соблюдать определенный
алгоритм обследования с обязательным исследованием
лабораторных показателей, отражающих степень
воспалительной реакции (СОЭ, СРБ), нарушения отдельных
органов или систем, включая побочные эффекты иммуносупрессивной
терапии.
5. При выборе тактики лечения больных АНЦА-васкулитами
рекомендуется разделять по степени тяжести процесса
(уровень доказательности – 2B, сила рекомендации – B).
Выделение различных клинических групп АНЦАассоциированных
васкулитов, основанное на наличии
общих симптомов воспаления, генерализации процесса,
поражения жизненно важных органов и степени нарушения
функции почек — уровень креатинина (табл. 2),
имеет важное значение для определения тактики ведения
больных.
Клинические группы АНЦА-ассоциированных васкулитов
Общие симптомы
(верхние дыхательные
пути, ЛОР-органы)
—
—
—
+
+
+
Несмотря на то что имеются данные о низкой информативности
стандартного исследования биоптата кожно-мышечного
лоскута, включая иммунофлюоресцентное исследование,
для дифференциального диагноза васкулитов, протекающих
с поражением кожи и почек, гистологические изменения,
выявляемые при биопсии височной артерии, не всегда
позволяют дифференцировать данный тип васкулита от некротизирующих
ангиитов. Морфологическое исследование является
обязательным компонентом постановки диагноза (диагностический
критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе
Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме
Черджа—Строс и гигантоклеточном артериите.
4. При каждом амбулаторном осмотре больного с васкулитом
клиническое обследование следует выполнять в определенной
последовательности, включая общий анализ мочи и
другие основные лабораторные тесты (уровень доказательности
– 3, сила рекомендации – С).
Некротизирующие васкулиты характеризуются полисиндромностью
клинических проявлений. При них, как
правило, в патологический процесс вовлечены кожные покровы,
слизистые оболочки, легкие, почки, желудочно-кишечный
тракт, сердечно-сосудистая и нервная системы.
При этом большинство признаков входит в оценку клини6
Стандартная
терапия
6. Для индукции ремиссии при генерализованном васкулите
мелких или средних сосудов рекомендуется использовать
комбинацию циклофосфамида (внутривенно или перорально) и
глюкокортикоидов — ГК (уровень доказательности: гранулематоз
Вегенера и микроскопический полиангиит— 1A, узелковый
полиартериит и синдром Черджа–Строс— 1B; сила рекомендации:
гранулематоз Вегенера и микроскопический полиангиит A,
узелковый полиартериит и синдром Черджа–Строс— A).
Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости
от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
Основные задачи этого этапа – достижение ремиссии,
снижение риска обострений и предотвращение необратимого
поражения жизненно важных органов. Цитостатики
(циклофосфамид) и ГК являются основными группами лекарственных
средств, используемых при системных васкулитах
на данном этапе. При большинстве заболеваний имеются
определенные закономерности в назначении и комбинации
препаратов, но предпочтение, как правило, отдается
комбинированной терапии.
Циклофосфамид назначается в дозе 2 мг/кг/сут перорально
(максимально 200 мг/сут) или в виде пульс-терапии
(15 мг/кг) с интервалами между 3 первыми курсами 2 нед, заНарушение
функции
жизненно
важных органов
Креатинин,
ммоль/л
< 500
> 500
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’09
СОВРЕМЕННЫЕ РЕК ОМЕНДАЦИИ: ДИАГ НОС ТИКА, ЛЕ ЧЕНИЕ
тем – через 3 нед. Обычно спустя 3 мес ремиссия достигается
у 80% больных, а через 6 мес – у 90%. Дозу препарата уменьшают
при нарушении функции почек и в пожилом возрасте.
При достижении ремиссии дозу снижают до 1,5 мг/кг/сут.
Длительность терапии – до 6 мес. Более длительный прием
циклофосфамида ассоциируется с высокой частотой развития
побочных реакций, одной из которых является респираторная
патология с лихорадкой и морфологическими симптомами
интерстициального поражения легких. Применение препарата
в режиме пульс-терапии в период индукции ремиссии
при сохранении его терапевтического эффекта позволяет
уменьшить частоту развития побочных реакций.
7. Для индукции ремиссии при АНЦА-васкулитах без поражения
жизненно важных органов рекомендуется использовать
комбинацию метотрексата (перорально или парентерально) и
ГК как менее токсичную по сравнению с терапией циклофосфамидом
(уровень доказательности – 1B, сила рекомендации – B).
Метотрексат в дозе 15 (максимально 20–25) мг/нед в
сочетании с ГК применяется для индукции ремиссии при
АНЦА-ассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего
нефрита (уровень креатинина < 150 ммоль/л) и тяжелого
поражения легких (локальная патология верхних
дыхательных путей) [6]. На фоне такой терапии отмечено
уменьшение побочных эффектов, но чаще происходит обострение
заболевания и нарушение функции печени.
8. В период индукции ремиссии показано применение высоких
доз ГК как важной составляющей терапии (уровень доказательности
– 3, сила рекомендации – С).
В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания
монотерапия ГК не используется для лечения
гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и
узелкового полиартериита.
Для индукции ремиссии преднизолон как неотъемлемую
часть комбинированной терапии обычно назначают в
несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут (не > 60 мг), а затем
(через 7–10 дней) при положительной динамике клинических
и лабораторных показателей переходят на однократный
прием в утренние часы. Длительность подавляющей терапии
составляет 34 нед. После достижения эффекта дозу
препарата постепенно уменьшают с 5 мг в течение 2 нед до
поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг/сут), продолжительность
которой составляет от 1 года до 35 лет.
9. Плазмаферез рекомендуется применять для лечения определенного
числа пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом
в качестве процедуры, улучшающей прогноз в
отношении сохранения функции почек (уровень доказательности
– 1B, сила рекомендации – A).
При тяжелом течении заболевания с нарушением функции
жизненно важных органов (креатинин > 500 ммоль/л)
требуется проведение плазмафереза в сочетании с пульс-терапией
метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут) и циклофосфамидом
(10 мг/кг/сут). Добавление плазмафереза к программной
пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом
позволяет снизить потребность больных в гемодиализе
и пересадке почки в отличие от изолированного
применения пульс-терапии [7].
10. В период поддержания ремиссии рекомендуется использовать
комбинацию низких доз ГК и/или азатиоприна,
лефлуномида, метотрексата (уровень доказательности: азатиоприн
– 1B, лефлуномид – 1B, метотрексат – 2B; сила рекомендации:
азатиоприн – A, лефлуномид – B, метотрексат – B).
7
Основные задачи этого этапа – достижение стойкой ремиссии,
снижение риска развития побочных эффектов лекарственной
терапии, увеличение продолжительности жизни
и, возможно, излечение. После достижения ремиссии
длительность поддерживающей терапии составляет не менее
24 мес. У больных гранулематозом Вегенера или при постоянно
высоком уровне АНЦА она увеличивается до 5 лет.
Даже при наличии стойкой ремиссии в течение данного периода
необходимо наблюдение за пациентами.
Азатиоприн применяется для поддержания ремиссии
при некротизирующих васкулитах, гранулематозе Вегенера
и микроскопическом полиангиите. Он реже вызывает побочные
эффекты, чем циклофосфамид [8]. Оптимальная
доза — 21,5 мг/кг/сут.
Метотрексат используется для поддержания ремиссии
при АНЦА-ассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего
нефрита (уровень креатинина < 150
ммоль/л) и тяжелого поражения легких (локальная патология
верхних дыхательных путей).
Лефлуномид (в дозе 40 мг/сут) в сочетании с преднизолоном
(10 мг/сут) может назначаться для поддержания ремиссии
у больных гранулематозом Вегенера при непереносимости
или неэффективности азатиоприна или метотрексата.
11. Альтернативную иммуносупрессивную терапию для лечения
васкулитов следует назначать больным, у которых не
удалось достичь ремиссии или наблюдались обострения при
приеме максимальных доз стандартной терапии. Данные о таких
пациентах следует передавать в экспертные центры для
определения тактики их дальнейшего ведения или включения в
клинические исследования (уровень доказательности – 3, сила
рекомендации – С).
Данная рекомендация касается ведения пациентов с
рефрактерным течением АНЦА-ассоциированных васкулитов,
под которым подразумевается:
1) увеличение или отсутствие положительной динамики
по BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной
терапии;
2) плохой ответ (≤ 50%) на стандартную терапию по
BVAS в течение 6 нед лечения;
3) хроническая персистенция активности (1 большой признак
и 3 малых по BVAS, BVAS/WG) в течение >12 нед терапии.
При рефрактерном течении васкулита наряду с назначением
мофетила микофеналата, лефлуномида применяют
генно-инженерные биологические препараты (антитимоцитарный
глобулин, инфликсимаб и ритуксимаб).
12. Рекомендуется проведение иммуносупрессивной терапии
больным эссенциальным смешанным криоглобулинемическим
васкулитом без инфекции вирусом гепатита С (уровень
доказательности – 4, сила рекомендации – D).
Тактика лечения пациентов с эссенциальным смешанным
криоглобулинемическим васкулитом без инфекции
вирусом гепатита С в целом не отличается от ведения
больных некротизирующими васкулитами и подразумевает
назначение комбинированной терапии цитостатиками
и ГК. В настоящее время накоплено много данных об эффективности
ритуксимаба. Применение препарата по схеме
375 мг/м2
4 раза еженедельно в сочетании с преднизолоном
(1 мг/кг/сут) или без него позволило достичь полной
или частичной ремиссии у 80% больных эссенциальным
криоглобулинемическим васкулитом, ранее не отвечавших
на другую терапию.
Стр.7