Учебная литература ТГМУ
КАНАЛОПАТИИ.
КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ
Учебное пособие
ISBN 978-5-98301-156-4
Издательство «Медицина ДВ»
9 7 8 5 9 8 3 0 1 1 564
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2018
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
КАНАЛОПАТИИ.
КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия
для использования в образовательных учреждениях, реализующих
основные профессиональные образовательные программы высшего
образования подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре
по специальности 31.08.12 «Функциональная диагностика»,
31.08.36 «Кардиология»
Владивосток
Медицина ДВ
2018
Стр.2
УДК 616-056.7-06: 616.12-008.318 (075.8)
ББК 52.54
К 19
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Жарский С.Л.- д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской
терапии с курсом эндокринологии Дальневосточного
государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Бухонкина Ю.М.- д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней
института повышения квалификации специалистов здравоохранения
Минздрава Хабаровского края.
Авторы:
Родионова Л.В., Невзорова В.А., Левшова Е.В.,
Родионова Л.В., Захарчук Н. В.
К 19 Каналопатии. Клиника. Диагностика. Лечение: учебное пособие /
Л.В. Родионова, В.А. Невзорова, Е.В. Левшова и др. - Владивосток : Медицина
ДВ, 2018. - 76 с.
ISBN 978-5-98301-156-4
В учебном пособии представлены распространенность, этиология, патогенез,
диагностика и лечение наследственно-генетических состояний - ионных каналопатий,
включающих синдром Бругада, синдром укороченного Q-T, аритмогенные
дисплазии правого желудочка. Пособие предназначено для кардиологов, врачей
функциональной диагностики.
УДК 616-056.7-06: 616.12-008.318 (075.8)
ББК 52.54
ISBN 978-5-98301-156-4
© Родионова Л.В., 2018
© «Медицина ДВ», 2018
Стр.3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений........................................................................................... 4
Введение................................................................................................................. 5
Глава 1. Синдром Бругада................................................................................. 7
Глава 2. Синдром удлиненного интервала Q -T ........................................ 22
Глава 3. Синдром укороченного интервала Q -T ...................................... 45
Глава 4. Катехоламинергическая полиморфная
желудочковая тахикардия............................................................... 55
Ситуационные задачи...................................................................................... 63
Ответы к задачам.............................................................................................. 66
Тесты для самоконтроля.................................................................................. 68
Ответы к тестам ................................................................................................ 73
Заключение..........................................................................................................74
Список литературы ......................................................................................... 75
Стр.4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААП
БЗВЛНПГ
- антиаритмические препараты
- блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
БПНПГ
ВСС
ДЛН
ЖА
ЖТ
ИКД
КПЖТ
ПД
ПЖ
ПМК
РУ
СВТ
СБ
СУИQT
ФЖ
ФП
ХМЭКГ
ЧСС
ЭКГ
ЭКС
ЭХО КГ
ЭРП
ЭОС
ЭФИ
SQTS
T de P
- блокада правой ножки пучка Гиса
- внезапная сердечная смерть
- Джервелла-Ланге-Нильсена синдром
- желудочковая аритмия
- желудочковая тахикардия
- имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
- катехоламинергическая полиморфная желудочковая
тахикардия
- потенциал действия
- правый желудочек
- пролапс митрального клапана
- Романо-Уорда синдром
- суправентрикулярная тахикардия
- синдром Бругада
- синдром удлиненного интервала QT
- фибрилляция желудочков
- фибрилляция предсердий
- холтеровское мониторирование ЭКГ
- частота сердечных сокращений
- электрокардиограмма
- электрокардиостимулятор
- эхо-кардиография
- эффективный рефрактерный период
- электрическая ось сердца
- электрофизиологическое исследование
- синдром укороченного интервала QT
- полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт»
4
Список сокращений
Стр.5
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые катастрофы упорно лидируют в структуре
смертности большинства стран, включая РФ. К настоящему времени накоплено
достаточное количество данных о заболеваниях, сопряженных
с риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Определен вклад генетически
детерминированных состояний, подвергающих опасности развития
преждевременной сердечно-сосудистой смерти не только самого
пациента с установленной патологией, но и его детей и кровных родственников.
Одной
из основных причин ВСС у детей и лиц молодого возраста
без органических и структурных заболеваний сердца являются первичные
электрические заболевания сердца, так называемые каналопатии,
которые служат следствием редких генетических дефектов, вызывающих
нарушение работы ионных каналов в кардиомиоцитах.
Ионные каналы - это молекулярные структуры, встроенные в липидный
слой мембраны клетки или ее органоидов, образованные
трансмембранными белками сложной структуры или белками - каналоформерами,
пронизывающими клеточную мембрану поперек в виде
нескольких петель и образующими в мембране сквозной канал или пору.
Размер каналов довольно мал и достигает в диаметре не более 0,5-0,7 нм.
Ионные каналы обеспечивают обмен клетки с окружающей средой веществом,
энергией и информацией, восприятие и проведение процессов
возбуждения и торможения в нервной системе и мышцах.
В настоящее время к каналопатиям относят 4 синдрома:
1. Синдром Бругада (BrS).
2. Синдром удлиненного интервала QT (LQTS).
3. Синдром укороченного интервала QT (SQTS).
4. Катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию
(КПЖТ, CPVT).
Наследственные каналопатии пока крайне редко выявляются
в обычной клинической практике. Принятые методы визуализации состояния
сердечно-сосудистой системы такие, как ЭХО-кардиография,
МРТ-сердца, инвазивная и КТ ангиография коронарных артерий не инВведение
5
Стр.6
формативны, поскольку в случае наличия каналопатий не наблюдается
достоверных структурных изменений миокарда и сосудов, в том числе
и при аутопсии у больных, погибших в результате ВСС. Генетические
исследования затруднены из-за отсутствия достоверной доказательности
их применения и малой доступности для широкого использования.
Соответственно, для диагностики каналопатий определяющую роль
играют функциональные методы исследования: электрокардиография,
длительное, не менее 24 часов, мониторирование ЭКГ, стресс-тесты
с ЭКГ-мониторингом.
Первичная диагностика каналопатий основывается, в большинстве
случаев, на выявлении типичной ЭКГ-картины у больных со сходной
для всех каналопатий клинической симптоматикой в виде появления
синкопе, желудочковых нарушений ритма, наличия случаев внезапной
сердечной смерти в семье или у бессимптомных пациентов на основании
типичной ЭКГ-картины в межприступный период.
Стр.7
Глава 1
СИНДРОМ БРУГАДА
Синдром Бругада представляет собой генетически детерминированное
нарушение сердечного ритма, характеризующееся синкопальными
состояниями, подъемами сегмента ST (с элевацией точки J) над
изоэлектрической линией в правых прекардиальных отведениях (V1V3),
которые могут транзиторно исчезать, также в этих отведениях могут
регистрироваться инвертированный зубец Т, полная или неполная
блокада правой ножки пучка Гиса, периодическое удлинение интервала
P-R с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий
(эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции
желудочков), обычно развивающихся во сне или в спокойном состоянии.
Нередко у больных обнаруживаются также наджелудочковые
аритмии, чаще фибрилляция предсердий.
История открытия и изучения. В 1992 г. испанские кардиологи
братья Педро и Джозеф Бругада опубликовали результаты наблюдения
за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины), имевшими в анамнезе синкопальные
состояния и эпизоды клинической смерти (рис.1). Для верификации
их причин пациентам были выполнены инструментальные
исследования: электро-кардиография, эхокардиография, нагрузочное тестирование,
инвазивная коронароангиография, электрофизиологическое
исследование. У 4 пациентов была проведена биопсия миокарда. Выполненные
исследования не позволили выявить какое-либо органическое
заболевание сердца. Единственной особенностью у наблюдаемых пациентов
было наличие блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и подъема
сегмента ST в правых грудных отведениях на ЭКГ покоя. В период
развития синкопальных состояний у них регистрировалась полиморфная
желудочковая тахикардия (ЖТ), которая возникала после ранних
парных желудочковых экстрасистол и легко индуцировалась с помощью
программированной стимуляции. Впоследствии 4 больным имплантировали
кардиовертер-дефибриллятор (ИКВД), еще у 2 нарушения ритма
исчезли на фоне приема в-блокаторов. У седьмого пациента аритмия
контролировалась за счет приема амиодарона и дифенилгидантоина на
фоне электрической стимуляции сердца в режиме VVI. Восьмой пациент,
Синдром Бругада
7
Стр.8
принимавший амиодарон, неожиданно умер во время имплантации кардиостимулятора.
Так, братьями Бругада впервые были описаны характерные
изменения на электрокардиограмме, позволяющие определить
высокий риск возникновения желудочковых нарушений ритма у лиц без
органических изменений сердца.
Рис. 1. Братья Бругада: слева направо Рамон, Педро, Джозеф (2008).
Эпидемиология. Эпидемиология синдрома Бругада изучена недостаточно.
С одной стороны, в связи с относительно недавним описанием
синдрома немногие кардиологи хорошо знают его клинические проявления,
а с другой стороны, диагностика синдрома Бругада затрудняется
наличием интермиттирующих и скрытых форм синдрома и манифестацией
его в виде внезапной смерти. Считается, что у мужчин синдром
Бругада встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин, и риск внезапной
смерти выше в 5,5 раза. Средний возраст больных на момент постановки
диагноза составляет 40 ± 22 года. Типичные для синдрома Бругада изменения
на ЭКГ начинают проявляться лишь после 5-летнего возраста.
По данным различных исследований, распространенность ЭКГпризнаков
синдрома Бругада составляет от 1 до 60 на 10000 человек, среди
жителей Европы - 1-5 на 10000 человек. Существуют определенные
этнические особенности проявлений синдрома Бругада. Как оказалось,
в странах Юго-Восточной Азии и Японии распространенность синдрома
Бругада значительно выше. В данном регионе значительно распространены
случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от
4 до 10 случаев на 10000 жителей, в том числе в Лаосе - 1 случай на 10000
жителей; в Таиланде - 26-38 на 100000 жителей). Для обозначения людей,
умерших во сне, в этих странах даже существуют специальные названия:
бангунгут («стонущий во сне») на Филиппинах, поккури в Японии, лаи
8
Глава 1
Стр.9
таи («смерть во сне») в Таиланде. Существует мнение, что до 50% случаев
внезапной смерти среди пациентов без органических поражений сердца
в этом регионе может быть вызвано синдромом Бругада. Несмотря
на генетическую предрасположенность к появлению синдрома Бругада,
некоторые исследователи склонны считать, что более высокая его встречаемость
в Юго-Восточной Азии может быть связана с повышенным содержанием
калия в пище и жарким и влажным климатом.
Интересно, что синдром Бругада не регистрируется у афроамериканцев,
однако, в Европе чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического
типа и выходцев из стран Восточной Европы. Известно о достаточно
высокой распространенности синдрома Бругада в популяции РФ,
что требут проведения углубленных эпидемиологических исследований.
Прогноз и стратификация риска. Главная цель стратификации риска
у пациентов с синдромом Бругада (СБ) - прогноз потенциального
риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Предикторами
неблагоприятного исхода при синдроме Бругада являются мужской пол,
синкопе или внезапная смерть в семейном анамнезе, спонтанный подъем
сегмента ST в отведениях V1-V3 в комбинации с синкопе, спонтанные из -
менения сегмента ST и первый ЭКГ - тип синдрома. Данных, касающихся
рутинного применения генотипирования для оценки риска ВВС нет.
В одной из работ было показано, что наличие мутаций в гене SCN5A,
сопровождающихся потерей функции этого ионного канала, может
свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе (Национальные рекомендации
по определению риска и профилактике внезапной сердечной
смерти, 2012).
Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена.
По мнению братьев Бругада, ЭФИ играет важную роль, при этом
наличие положительного прогностического результата составляет 23%,
а отрицательного 77%. В то же время некоторые исследователи предлагают
использовать неинвазивные методы стратификации риска, основанные
на изменениях электрокардиограммы и клинических симптомах.
Так как синдром Бругада может проявляться в любом возрасте, необходимо
исключить его в следующих случаях:
- появление характерных изменений на электрокардиограмме;
- синкопальные состояния (обмороки) неясного происхождения;
- эпизоды полиморфной ЖТ;
- случаи внезапной смерти в семье, особенно у практически здоровых
мужчин в возрасте 30-50 лет.
Исследования по данному вопросу продолжаются. Семейные случаи
внезапной сердечной смерти считают фактором риска развития ВСС.
Синдром Бругада
9
Стр.10