Научная литература ВГМУ
А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева
ИНТЕГРАЦИОННАЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ В И С
В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (4232) 45-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2011
Стр.1
Владивостокский государственный медицинский университет
А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева
ИНТЕГРАЦИОННАЯ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТОВ В И С
В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
В ладивосток
М едицина ДВ
2011
Стр.2
УДК [616.36 - 002.] - 036.22
ББК 55.141.16:51.9
Я47
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Владивостокского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Е.И. Болотин - д.б .н ., зав. лабор а тори ей социальной
и меди ц и н ск ой географииТихоокеанского и н сти т у т а географии ДВО РАН,
Ф.Н. Шубин - д.м.н., п р оф е с сор ,
зав. лаб ор а тори ей молекулярной эп и д ем и ол о ги и Н И И ЭМ СО РАМН
Яковлев, А.А.
Я47
Интеграционная эпидемиология гепатитов В и С в Приморском
крае / А.А. Яковлев, Е.С. Поздеева. - Владивосток :
Медицина ДВ, 2011. - 116 с.
В монографии, на основе интеграционного подхода, представлены результаты
анализа заболеваемости вирусными гепатитами В и С в Приморском крае. По его
итогам дана оценка эпидемиологической ситуации и выявлены ведущие факторы,
ее формирующие. Выдвинута гипотеза о влиянии интеграционно-конкурентных
взаимоотношений вирусов гепатитов В и С на развитие эпидемического процесса.
Показана роль сочетанных инфекций в развитии ЭП ГВ и ГС и определены ведущие
факторы риска, способствующие их формированию. Представлены современные
методы диагностики и лечения сочетанных инфекций.
Монография может служить и наглядным пособием по эпидемиологической
диагностике парентеральных вирусных гепатитов. Она предназначена для врачейэпидемиологов
и инфекционистов, а также организаторов здравоохранения.
УДК [616.36 - 002.] - 036.22
ББК 55.141.16:51.9
© Яковлев А.А., По зд еева Е.С., 2011
© М едицина ДВ, 2011
Стр.3
Список сокращений
БГСА - бета-гемолитический стрептококк группы А.
ВУН - внутривенное употребление наркотиков.
ГА - гепатит А.
ГВ - гепатит В.
ГС - гепатит С.
ДИ - доверительный интервал.
ОГВ - острый гепатит В.
ОГС - острый гепатит С.
ОШ - отношение шансов
РВ - респираторные вирусы.
ХГВ - хронический гепатит В.
ХГС - хронический гепатит С.
ЭП - эпидемический процесс.
Стр.4
Введение
В Дальневосточном федеральном округе в целом и в Приморском
крае в частности отмечается один из самых высоких уровней распространенности
гепатитов В и С в РФ. Значимость этих инфекций для
здравоохранения обусловлена совокупностью социальных, экономических
и эпидемиологических показателей [90, 120, 144, 145, 147, 175, 270].
В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать
эпидемический процесс (ЭП) отдельных инфекций. Между
тем филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил в
условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных видов,
с формированием в организме хозяина и во внешней среде различных
биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза
могут быть и интеграционными, и конкурентными [118]. В соответствии
с концепцией интеграционно-конкурентного развития эпидемического
процесса (А.А. Яковлев, 1997-2008 гг.) инфекции, имеющие
общую локализацию и механизм передачи, могут прямо или опосредованно,
на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического
процесса друг друга. Тем самым обосновывается положение, что саморегуляция
может происходить не только в отдельно взятых паразитарных
системах [113], а вследствие реализации интеграционно-конкурентных
взаимоотношений внутри сложившихся биоценозов и между отдельными
видами микроорганизмов. В этой связи в инфектологии возникают
проблемы, связанные с раскрытием межвидовых взаимодействий
отдельных групп возбудителей. В таком аспекте изучение эпидемиологии
парентеральных вирусных гепатитов не проводилось. В то же
время в литературе есть сведения о том, что вирус гепатита В может
оказывать ингибирующее влияние на развитие гуморального иммунно
Стр.5
Введение
5
го ответа к вирусу гепатита С при сочетанной инфекции. Кроме того,
коинфекция, как, впрочем, и суперинфекция гепатотропными вирусами,
способна привести к их интерференции и подавлению репликации
как HBV, так и НCV [45, 56, 140, 152]. С позиций системного подхода к
эпидемическому процессу [12, 137, 177], рассматривающего последний
как сложную многоуровневую систему, процессы, протекающие на клеточном,
молекулярном уровнях, отражаются на проявлениях ЭП, т.е. на
популяционном уровне.
Особенностью современного периода распространения инфекций
является увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли
микст-форм различной этиологии [136]. Однако причина указанного
явления остается неясной. По мнению А.А. Селиванова (1983), возникновение
инфекций смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых
экологических позиций, а не только как случайно возникшие
ассоциации. Гепатитные микст-инфекции относятся к малоизученной
области гепатологии, поскольку они дали о себе знать лишь в последнее
десятилетие, благодаря расширению диагностических возможностей.
Известно, что микст-формы, вызванные вирусами парентеральных
гепатитов, а также их сочетаниями с возбудителями других инфекций
(туберкулез, ВИЧ и др.) характеризуются большей хрониогенной потенцией,
увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы
и нередко неблагоприятным влиянием друг на друга [34, 77, 84, 93, 154].
С 2001 г. в РФ, в соответствии с Национальным календарем прививок,
введена обязательная вакцинация против гепатита В. Тем не менее
влияние этого фактора на заболеваемость, закономерности развития
ЭП гепатита В а, возможно, и гепатита С, а также на риск возникновения
микст-форм не анализировалось.
Серьезность проблемы парентеральных гепатитов, их социальное
значение обусловливают необходимость проведения комплекса общегосударственных
мероприятий по профилактике этих инфекций. В настоящее
время имеются все основания рассматривать борьбу с парентеральными
вирусными гепатитами как приоритетную. В нашей стране
профилактика вирусных гепатитов реализуется на основании Федеральной
целевой программы «Предупреждение и борьба с социальнозначимыми
заболеваниями» (2007-2011 гг.), подпрограмма «Вирусные
гепатиты», принятая Постановлением Правительства от 10 мая
2008 г. №280. На этой основе Законодательным собранием Приморского
края разработан и принят закон «О краевой целевой программе:
Стр.6
6
Введение
Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями в
Приморском крае» на 2009-2012 гг.» (подпрограмма «Вирусные гепатиты»)
от 12.11.2008 №336-К3.
Поскольку история изучения сочетанных вирусных гепатитов довольно
непродолжительная, то в практическом здравоохранении по
отношению к данным нозоформам существуют проблемы и клиникодиагностического
характера, поэтому мы посчитали целесообразным
представить в данной книге рекомендации по диагностике и лечению
сочетанных форм вирусных гепатитов, написанных д.м.н., проф. Иванис
В.А. на основании клинических наблюдений, проводимых на кафедре
инфекционных болезней, и анализа литературных публикаций.
Авторам приятно выразить искреннюю благодарность В.Ю. Ананьеву,
Г. М. Шкляр, Л.М. Семейкиной, Л.П. Евдокимовой, С.Н. Макшанцевой
за большую помощь при подготовке материалов, легших в основу
проведенных исследований.
Вполне понятно, что в любой работе сложно избежать недочетов и
ошибок, которые могут быть выявлены специалистами. Все конструктивные
критические замечания и предложения будут с благодарностью
приняты авторами и учтены в наших последующих исследованиях.
Стр.7
1 «интеграционная
эпидемиология»
О понятии
Понятие «интеграционная эпидемиология», а точнее интеграционный
метод в эпидемиологии, ввел в научный обиход Г.П. Надарая в 1980 г.
Теоретическим обоснованием такого метода стало сложившееся у автора
представление о том, что эпидемический процесс - есть единое целое явление
- процесс одновременного распространения различных инфекций, и
существуют всеобщие согласованные закономерности совместного их распространения,
являющиеся атрибутом их далекого эволюционного прошлого.
При этом, по мнению Г.П. Надарая, каждая инфекция имеет изначально
заданный ритм развития, отраженный в динамике заболеваемости,
что, в частности, направлено и на предупреждение формирования микстинфекций
[92]. В эпидемиологии же традиционно принято изолированно
рассматривать эпидемический процесс отдельных болезней, и в настоящее
время наука располагает обширными знаниями о его закономерностях применительно
к каждой инфекции в отдельности. Между тем филогенез всех
возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного
взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме
хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Известно, что сложившиеся
взаимоотношения между сочленами биоценоза для обеспечения
их стабильности могут быть и интеграционными (взаимообеспечивающими),
и конкурентными. Поэтому с филогенетических позиций, по мнению
А.А. Селиванова [118], нет оснований отрицать существование такого взаимодействия
между микроорганизмами, входящими в биоценоз. При этом, в
отличие от Г.П. Надарая, А.А. Селиванов считает, что возникновение смешанных
инфекций, по-видимому, результат реализации не случайных, а экологических
закономерностей [116]. Исследования такого плана, проводимые
нами (А.А. Яковлев, 1989-2010 гг.) по изучению эпидемиологии гепатита А
Стр.8
8
Глава 1
и дизентерии [173], стрептококковой инфекции и респираторных вирусных
инфекций [172] с использованием интеграционного, а в последующем
и системного подходов позволили разработать концепцию интеграционноконкурентного
развития эпидемического процесса [174]. В соответствии с
последней выдвигается гипотеза, что инфекции, имеющие общую локализацию
и механизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном
уровне, влиять на развитие эпидемического процесса друг друга,
что в конечном итоге способствует саморегуляции в биоценозе входящих в
него паразитарных систем. Конкретизируя результаты исследований такого
плана в общебиологическом аспекте, Е.И. Болотин (2008) отмечает, что
антропонозные инфекции, по-существу, входят не в биоценотические, а антропоэкологические
системы, центральным элементом которых выступает
человек. Эти системы являются чрезвычайно сложными, разнообразными
и самоорганизующимися комплексами, для которых свойственны процессы
адаптации. Их размеры изменяются в широком диапазоне - от индивидуальной
микросистемы, образуемой отдельным человеком, до глобальной
макросистемы, включающей все население Земли. При этом, как полагают,
все сферы существования микроорганизмов имеют коммуникационные
связи, в частности обеспечивающие движение между ними генетической
информации [23]. Специфической разновидностью антропоэкологической
системы, по-мнению Е.И. Болотина, является антропопаразитарная
система - единое пространственно-временное образование, способное занимать
географическую территорию любого масштаба и включающее весь
комплекс патогенов в человеческой популяции. При этом существование и
проявление всего спектра нозологических форм, организующих антропопаразитарную
систему, не только детерминируется внешними факторами, но и
находится в непосредственной зависимости друг от друга, т.е. определяется
внутренними связями между отдельными инфекциями или их комплексами
[21]. Соглашаясь с Е.И. Болотиным в обоснованности понятия «антропопаразитарная
система» и целесообразности его введения в научный обиход,
мы тем не менее в своей работе использовали общепринятые в настоящее
время в эпидемиологии термины «биоценоз» и «паразитоценоз». Поскольку
понятия «интеграционная эпидемиология» и концепция интеграционноконкурентного
развития ЭП явления разные: первое - метод исследования
(по существу, сопряженный эпидемиологический анализ), вторая - один из
механизмов развития ЭП, целесоообразно в данной работе представить и
саму концепцию, разработанную нами на модели развития ЭП респираторных
вирусных инфекций и бета-гемолитического стрептококка группы А.
Стр.9
Концепция
интеграционноконкурентного
развития
эпидемического процесса
Существующие в настоящее время теории эпидемиологии, объясняющие
механизм развития ЭП, не принимают во внимание вероятность
интеграционно-конкурентных взаимоотношений между микроорганизмами
в формируемых ими биоценозах, а в эпидемиологических исследованиях,
как правило, не дается оценка возможному отражению этих
взаимоотношений на популяционном уровне. Между тем филогенез всех
возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и
избирательного взаимодействия отдельных видов. В организме хозяина
и во внешней среде микроорганизмы сформировали различные биоценозы,
постоянно подвергаясь в них влиянию абиотических и биотических
факторов [72, 102, 118]. Сложившиеся взаимоотношения между
сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными,
что, несомненно, сказывается на проявлениях ЭП. По мнению А.А. Селиванова
[118], конкурентные или интеграционные взаимоотношения
между возбудителями могут возникать как при непосредственном взаимодействии,
так и опосредованно: через иммунную систему хозяина или
на межпопуляционном уровне. При этом бактерии и вирусы, видимо,
способны влиять на вирулентность друг друга [209]. К сожалению, методические
подходы по изучению результатов взаимоотношений между
микроорганизмами на популяционном уровне не разработаны. Как мы
полагали, возможность и эпидемиологические последствия указанных
взаимодействий легче проследить в закрытых коллективах, где ЭП относительно
автономен, а спектр потенциальных патогенов довольно беден.
В частности, к таким коллективам относится плавсостав, работающий на
морских судах. Ранее проводимые нами исследования в рамках морской
эпидемиологии [172] позволили выявить высокую распространенность
Стр.10