Визуализация эпилептогенных
поражений мозга у детей
Под редакцией А.А. Алиханова
Москва
ВидарМ
2009
Стр.1
УДК 616.85307:616.831073.756.8:621.371
ББК 53.6 (56.12)
А 50
Книга издана при участии компании
«Байер Шеринг Фарма»
Под редакцией А.А. Алиханова
А 50 Визуализация эпилептогенных поражений мозга у детей —
М.: Издательский дом ВидарМ, 2009. – 272 с.
ISBN 9785884291249
В книге освещены вопросы компьютернотомографической и магнит
норезонансной структурной визуализации эпилептогенных очагов в го
ловном мозге. Авторами обобщен собственный многолетний опыт эпи
лептологической визуализации, разработаны принципы нейрорадиоло
гической диагностики как распространенных эпилептогенных состояний
(мезиальный темпоральный склероз, эпилептогенные опухоли), так и
редких, менее изученных состояний (кортикальные дисплазии, факома
тозы). Подробно изложены методологические принципы нейровизуали
зации при эпилепсии, представлен обширный иллюстративный матери
ал. Отдельно исследованы возможности контрастного усиления в иден
тификации эпилептогенных очагов.
Книга предназначена для эпилептологов, неврологов, нейрохирургов и
нейрорадиологов.
ББК 53.6 (56.12)
УДК 616.85307:616.831073.756.8:621.371
ISBN 9785884291249
© À.À. Àëèõàíîâ, Â.Î. Генералов,
А.А. Демушкина, Е.М. Перепелова,
Í.Ë. Шимановский, Â.À. ×àäàåâ, 2009
©«Издательский дом ВидарМ», 2009
Стр.2
Авторский коллектив
Алиханов Алихан Амруллахович – д. м. н., заведующий отделени
ем лучевой диагностики ГУ РДБК Росздрава (главный врач – профессор
Н.Н. Ваганов), профессор кафедры нервных болезней педиатрическо
го факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – профессор
А.С. Петрухин).
Генералов Василий Олегович – к. м. н., доцент кафедры неврологии
ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – профессор А.И. Федин).
Демушкина Алиса Анатольевна – к. м. н., врачрентгенолог отделе
ния лучевой диагностики ГУ РДКБ Росздрава РФ.
Перепелова Елена Михайловна – к. м. н., зав. отделением лучевой
диагностики клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.
Шимановский Николай Львович – д. м. н., профессор, членкор
респондент РАМН, заведующий кафедрой молекулярной фармакологии
и радиобиологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Чадаев Виктор Алексеевич – к. м. н., доцент кафедры нервных бо
лезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. ка
федрой – профессор А.С. Петрухин).
3
Стр.3
Оглавление
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Глава 1. Методологические аспекты структурной нейровизуализации
и контрастного усиления при эпилепсии
(Е.М. Перепелова, Н.Л. Шимановский) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.1. Мультидетекторная компьютерная томография . . . . . . . . . . . . . .13
1.2. Магнитнорезонансная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1.3. Анестезиологическое пособие при нейровизуализационных
исследованиях височной доли у детей с эпилепсией . . . . . . . . .19
1.4. Использование внутрисосудистого контрастного усиления
Глава 2. Общие представления об эпилептологической
нейровизуализации
(А.А. Алиханов, В.О. Генералов, В.А. Чадаев) . . . . . . . . . . . . . . . .33
2.1. Хронология развития методов визуализации эпилептогенных
структурных поражений мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
2.2. Сравнительная информативность методов нейровизуализации
в эпилептологии поражений мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
2.2.1. Эпилептогенные поражения височных долей . . . . . . . . . . .47
2.2.2. Корреляция передневисочных нарушений
с anamnesis vitae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
2.2.3. Эпилептогенные поражения лобных долей . . . . . . . . . . . . .58
2.2.4. Эпилептогенные поражения затылочных долей . . . . . . . . .59
2.3. Методики эпилептологической нейровизуализации . . . . . . . . . .59
2.4. Динамические метаморфозы эпилептогенных субстратов
по данным нейровизуализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
2.5. Эпилептологическая нейровизуализация
и противоэпилептическая хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
Глава 3. Эпилептогенные глиозноатрофические изменения коры
(А.А. Алиханов, Е.М. Перепелова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
3.1. Мезиальный темпоральный склероз.
Гиппокампальный склероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
3.2. Кисты височной доли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
3.3. Рубцовое экстратемпоральное
поражение кортикальной пластинки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
3.4. Гемиатрофия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
3.5. Посттравматические эпилептогенные структурные очаги . . . .119
4
. . .20
Стр.4
Глава 4. Кортикальные дисплазии
(А. Алиханов, Е.М. Перепелова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
4.1. Фокальная кортикальная дисплазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
4.2. Диффузная пахигирия (полимикрогирия) . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
4.3. Регионарная пахигирия, или полимикрогирия . . . . . . . . . . . . . .166
4.4. Унилатеральная гемимегалоэнцефалия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
4.5. Голопрозэнцефалия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
4.6. Шизэнцефалия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
4.7. Нейронные гетеротопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Глава 5. Эпилептогенные опухоли головного мозга
(А.А. Алиханов, Е.М. Перепелова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
Глава 6. Эпилептогенные воспалительные очаги
(А.А. Алиханов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
Глава 7. Эпилептогенные сосудистые мальформации, аневризмы,
кавернозные гемангиомы
(А.А. Алиханов, Е.М. Перепелова) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Глава 8. Туберозный склероз
(А.А. Алиханов, А.А. Демушкина) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
5
Стр.5
Заключение
Обобщив и проанализировав результаты проведенных исследований, мы
пришли к выводу: все структурные поражения мозга можно дифференцировать
на эпилептогенные, жестко сопряженные со способностью инициировать
и поддерживать чрезмерные нейронные потенциалы, являющиеся сутью эпи
лепсии; на условноэпилептогенные, в некоторых ситуациях также способные
к эпилептической инициации и характеризующиеся высокой топографической
корреляцией с эпилептиформными паттернами на ЭЭГ, но в большинстве случа
ев являющиеся лишь органическим фоном, нередко препятствующим эффектив
ности антиконвульсантной терапии; на анэпилептогенные, которые, несмотря на
высокую частоту, не имеют прямого отношения к эпилептической индукции.
Очевидно, эпилептологическая нейровизуализация требует специальной
подготовки интерпретаторов МР и КТисследований, основанной на клинико
электроэнцефалографическом и нейрорадиологическом изучении эпилепто
генных поражений мозга, правильном распознавании классификационной
принадлежности эпилепсии, свободной трактовке результатов рутинных и про
долженных ЭЭГметодик, умении топографически сопоставлять результаты
нейровизуализации и ЭЭГ. Протокол нейровизуализации при височных паро
ксизмах зависит от того, случился приступ впервые или же на МРисследова
ние направлен пациент с состоявшимся диагнозом «эпилепсия».
Инициальный приступ требует включения в протокол МРисследования обя
зательного контрастного усиления (препаратом выбора является вещество
с наибольшей контрастирующей способностью – гадобутрол) для исключения
истинных неопластических процессов, нередко дебютирующих у детей с эпи
лептическими приступами, а также МРдиффузии для исключения острых или
подострых дисциркуляторных эпизодов, также часто осложняющихся паро
ксизмами. В случае корректно поставленного диагноза «эпилепсия» протокол
визуализации зависит от характера приступов, доминирующих в клинической
картине: простые парциальные или генерализованные приступы упрощают пе
речень МРпоследовательностей, которые ограничиваются только рутинными
Т1 и Т2спинэхо + FLAIR. Сложные парциальные приступы, предполагающие
структурный дефект в глубинных отделах височной доли, требуют специальной
«гиппокампальной» ориентации аксиальных и коронарных срезов, а также
дополнительные режимы в виде IR, 3DFSPGR, GRE. Базовым для начальной
эпилептологической нейровизуализации является коронарный срез в последо
вательности FSE на Т2ВИ.
Случайное обнаружение при выполнении МРТ или КТ эпилептогенных субст
ратов у пациентов без эпилептических приступов и без диагноза «эпилепсия»
269
Стр.265
Визуализация эпилептогенных поражений мозга у детей
может рассматриваться как идентификация пресимптоматического эпилепти
ческого феномена и должно инициировать проведение ЭЭГмониторинга.
При наличии по результатам последнего специфических эпилептиформных
нарушений врач рассматривает вопрос о проведении превентивных противо
эпилептических мер, решая (берет на себя ответственность), будут ли они
ограничены лишь рекомендациями по режиму (недопустимость депривации
сна, алкоголизации и т. д.) или же включают в себя схемы антиконвульсантного
лечения.
Таким образом, современная нейровизуализация, особенно при эпилепсии,
представляет нам возможность дезавуировать декартовскую парадигму
«…Всегда уже поздно…», под эгидой которой, к сожалению, существует и раз
вивается эта дисциплина. Действительно, в отличие от большинства болезней,
когда методы томографии лишь констатируют наличие уже состоявшегося
структурного дефекта, раннее выявление пресимптоматических эпилептоген
ных поражений может оказать существенную помощь в создании необходимых
условий, при которых это тяжелое хроническое заболевание не разовьется ни
когда.
270
Стр.266
Научнопрактическое медицинское руководство для врачей
Под редакцией А.А. Алиханова
Визуализация эпилептогенных поражений мозга у детей
Художник А.И.Морозова
Верстка
Ю.А. Кушель
Корректор
Выпускающий редактор
Н.А. Шелудякова
А.Ю. Нестеров
ООО «Издательский дом ВидарМ», 109028 г. Москва, а/я 16
тел. (495) 5898660, тел./факс (495) 9127670
Лицензия ИД № 00322 от 27.10.99 в Министерстве РФ
по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Подписано в печать 07.05.2009
Формат 70 х 100 1
/16
Бумага мелованная
Печать офсетная
Печ. л. 17
Тираж 500
Заказ
ISBN 9785884291249
9 785884 29 1249
Стр.267