ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
© В. Вестерманис и др., 2012
3/2013 (С. 8–12)
Сакропластика под контролем
компьютерной флюороскопии
В. Вестерманис1, Х. Кидикас2, Я. Шавловскис2
1Клиника нейрохирургии клинической университетской больницы им. П. Страдыня
2Институт диагностической радиологии клинической университетской больницы им. П. Страдыня, Рига, Латвия
Цель исследования. Анализ результатов лечения пациентов
с низкоэнергетическими переломами крестцовой
кости методом сакропластики.
Материал и методы. Сакропластика проведена 20 пациентам
по поводу стойких болей, вызванных низкоэнергетическими
переломами крестцовой кости. Сакропластику
проводили костным цементом под контролем компьютерной
флюороскопии. Интенсивность боли оценивали по
визуально-аналоговой шкале (ВАШ) перед манипуляцией
через 1 день, 1 и 3 мес. после сакропластики.
Результаты. Во всех случаях введение игл осуществляли
точно в область перелома. Интенсивность болей в области
крестцовой кости на следующий день после сакропластики
составила 5,7 баллов по ВАШ. Через 1 мес.
на обследование явились 16 пациентов. Средний показатель
по ВАШ составил 4,1 балла. Через 3 мес. были
обследованы 12 пациентов. Данные пациенты оценили
свое болеощущение в 2,3 балла. Все пациенты, прибывшие
на обследование, были в состоянии безболезненно
и самостоятельно передвигаться.
Заключение. Сакропластика обеспечивает долгосрочное
обезболивание и повышение качества жизни пациентов
с низкоэнергетическими переломами крестцовой кости.
Преимуществом сакропластики являются минимальная
интраоперативная травматизация тканей, низкий риск
интра- и послеоперационных осложнений и сравнительно
низкая стоимость лечения.
Ключевые слова: крестцовая кость, остеопороз, перелом,
поясничные боли, сакропластика.
CT Fluoroscopy-Guided Sacroplasty
V. Vestermanis, H. Kidikas, J. Šavlovskis
Objective. To analyze the outcomes of sacroplasty in patients
with low-energy sacral fractures.
Matherial and Methods. Sacroplasty was performed
in 20 patients for persistent pain caused by low-energy
sacral insufficiency fracture. The procedure involved bone
cement injection under the guidance of CT fluoroscopy.
The pain intensity was assessed with the Visual Analog
Scale (VAS) preoperatively, one day, one month and three
months after surgery.
Results. In each case a needle was inserted precisely into
the site of fracture. Pain intensity in the sacral region at the
next day after sacroplasty was 5.7 scores on the VAS. Sixteen
patients underwent follow-up examination in a month.
The average VAS score was 4.1. In three months 12 patients
were examined. They assessed their pain perception as 2.3
score. All examined patients were able to walk independently
without pain.
Conclusion. Sacroplasty provides long-term pain relief and
improves quality of life in patients with low-energy sactral
insufficiency fractures. The sacroplasty advantages
are minimal intraoperative tissue trauma, low risk of intraand
postoperative complications, and relatively low cost of
treatment.
Key Words: sacrum, osteoporosis, fracture, low back pains,
sacroplasty.
Hir. Pozvonoc. 2013;(3):8–12.
Низкоэнергетические переломы
крестцовой кости (НЭПКК) возникают
у пациентов с низким качеством костной
ткани (остеопорозом, миеломной
болезнью, метастазами злокачественных
опухолей) при воздействии
обычных нагрузок [1]. В англоязычной
литературе данные переломы
обозначаются термином «insufficiency
fractures», что подчеркиваeт первичную
роль ухудшения механических
свойств кости и ее неспособность противостоять
физиологическим нагрузкам.
НЭПКК чаще всего возникают
в промежутке между крестцово-подвздошным
сочленением (articulatio
sacroiliaca) и рядом отверстий крестца
(foramina sacralia) [2]. НЭПКК могут
быть односторонними и двусторонними.
Анализ больших групп пациентов
с НЭПКК указывает на то, что количество
пациентов с односторонними
и двусторонними переломами приблизительно
равно [3]. В литературе
8
Повреждения позвоночника
упоминаются горизонтальные НЭПКК
[4]. Характер перелома определяется
особенностями биомеханических
свойств костной ткани крестцовой
кости, а также направлением и величиной
сил, воздействующих на кости
таза [5, 6]. Остеопороз способствуeт
асимметричному уменьшению минеральной
плотности крестцовой кости,
снижению трабекулярной массы,
что значительно увеличиваeт риск
НЭПКК [7]. Впервые данные о НЭПКК
Стр.1
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
3/2013 (С. 8–12)
В. Вестерманис и др. Сакропластика под контролем компьютерной флюороскопии
были опубликованы в 1982 г. [8]. С тех
пор они распознаются в клинической
практике все чаще.
НЭПКК являются одной из причин
болей в пояснично-крестцовой области
и нижних конечностях у пациентов
старше 55 лет (средний возраст
70–75 лет) [8]. Наиболее частая причина
НЭПКК – остеопороз, причем
преимущественно страдают женщины
[9, 10]. Одним из возможных факторов
риска НЭПКК признается состояние
после лучевой терапии по поводу
злокачественных заболеваний органов
малого таза [11]. Достоверных
эпидемиологических данных о распространенности
НЭПКК литература
не представляет, однако принято считать,
что в упомянутых группах риска
заболеваемость НЭПКК составляет
3–5 % [12, 13].
Опубликованы сообщения о НЭПКК
у подростков после интенсивной физической
нагрузки [14] и у молодых женщин
в раннем послеродовом периоде
[15].
Материал и методы
Ретроспективному анализу были подвергнуты
истории болезни 20 пациентов,
находившихся на лечении
в клинике нейрохирургии с января
2010 г. по ноябрь 2011 г. У 14 из них
с применением КТ и у 6 с применением
МРТ был установлен перелом
крестцовой кости. Так как у пациентов
данной группы отсутствовали
анамнестические указания на травму,
эти переломы были признаны
низкоэнергетическими.
Средний возраст пациентов
73,7 года. Женщины составляли подавляющее
большинство – 19, в том числе
17 – с остеопорозом, 1 – с миеломной
болезнью, 1 – с гипофосфатемией.
У единственного мужчины был установлен
остеопороз. Bсем пациентам
на догоспитальном этапе проводили
остеоденситометрию. Cредний показатель
плотности кости по шкале Т
составил -3,18. Интенсивность боли
определяли с применением визуально-аналоговой
шкалы (BАШ) по следующей
схеме: перед проведением
баллы
10
8
6
4
2
0
До лечения
1-й день
после
лечения
Рис. 1
Статистический анализ клинического материала: прямоугольные области соответствуют
квартальному интервалу, выносные линии – минимальному и максимальному
значениям; статистическая значимость рангового дисперсионного анализа
Фридмана <0,0001
1-й месяц
после
лечения
3-й месяц
после
лечения
сакропластики, на следующий день
после манипуляции, через 1 и 3 мес.
после сакропластики. Исходный показатель
ВАШ – 7,9.
Сакропластику проводили под контролем
КТ-флюороскопии. Обезболивание
осуществляли с помощью
интубационного наркоза (13 пациентов)
или спинальной анестезии
(7 пациентов).
После анестезии пациента укладывали
на живот. Проводили
КТ-обследование и определяли места
и траекторию введения игл.
Контроль за введением игл
и распространением костного цемента
в крестцовой кости осуществляли
с применением компьютерной флюороскопии.
Для КТ-обследования
и контроля за ходом манипуляции
применяли аппаратуру «GE LightSpeed
16 slice» c программным обеспечением
«GE SmartViewTM» (advanced
CT fluoroscopy application). B xоде
манипуляции использовали цемент
«Vertebroplastic™» (13 пациентов)
и «Confidence» (7 пациентов).
Одностороннюю сакропластику
произвели у 9 пациентов, двустороннюю
– у 11.
При статистическом анализе данных
была использована программа
«GraphPad Prism 5».
Для сравнения групп пациентов
использовали ранговый дисперсионный
анализ Фридмана с последующим
сравнением отдельных групп по методу
Данна.
Результаты
Во всех случаях введение игл осуществляли
точно в область перелома.
Интенсивность болей в области крестцовой
кости на следующий день после
сакропластики составила 5,7 баллов
по ВАШ. Через 1 мес. на обследование
явились 16 пациентов. Средний
показатель по ВАШ составил 4,1 балла.
Через 3 мес. были обследованы
12 пациентов. Данные пациенты оценили
свое болеощущение в 2,3 балла
(рис. 1). Все пациенты, прибывшие
на обследование, были в состоянии
9
Повреждения позвоночника
Визуально-аналоговая шкала
Стр.2
ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
3/2013 (С. 8–12)
В. Вестерманис и др. Сакропластика под контролем компьютерной флюороскопии
безболезненно и самостоятельно
передвигаться.
Снижение интенсивности боли
было статистически значимым (статистическая
значимость для теста
Фридмана <0,0001). Сравнение отдельных
групп пациентов по методу Данна
показало статистически значимое
снижение боли по ВАШ в 1-й и 3-й мес.
после сакропластики (p < 0,0001).
В одном случае зарегистрирована
утечка костного цемента в сакральное
отверстие (S2), что не привело к возникновению
неврологического дефицита.
Утечек цемента в кровеносные
сосуды или в мягкие ткани не было.
В одном случае в месте введения иглы
образовалась обширная подкожная
гематома, хирургического вмешательства
не потребовалось.
Клинический пример. Пациентка
А., 77 лет, доставлена бригадой
скорой медицинской помощи
в приемный покой клинической университетской
больницы им. П. Страдыня
с жалобами на сильные боли
в области крестцовой кости, распространяющиеся
на левый тазобедренный
сустав и правую ягодицу.
В покое боли отсутствуют, однако
при изменении позы или положения
тела в постели пациентка ощущает
сильные боли. Интенсивность
болей постепенно нарастала после
того, как пациентка поскользнулась
в ванной комнате, за 4 недели перед
поступлением в больницу. При поступлении
интенсивность боли по ВАШ
– 9–9,5 балла.
В приемном отделении провели
КТ поясничных позвонков и области
крестцовой кости. На снимках
отчетливо видны линии переломoв
в левой и правой частях крестцовой
кости на фоне выраженного разрежения
костной структуры (рис. 2).
Из-за подозрения на метастатическое
поражение крестцовой кости
произвели МРТ-обследование поясничных
позвонков и области крестцовой
кости. Диагноз метастазов
не подтвердился.
В связи с низкой эффективностью
медикаментозного обезболивания
пациентке предложили провести
сакропластику. Выполнили спинальную
анестезию. Ход процедуры
контролировали КТ-флюороскопией
(рис. 3–6).
Пациентку выписали из стационара
на следующий день. Интенсивность
боли по BАШ – 5,5 балла.
Обсуждение
Боли в области поясницы и крестца
являются частой причиной снижения
качества жизни. С учетом возрастной
характеристики описываемой группы
пациентов данное болезненное
состояние, как правило, расценивается
как проявление дегенеративных
изменений в поясничной области,
особенно при иррадиации боли в одну
или обе нижние конечности.
Неврологические расстройства
при НЭПКК встречаются редко.
Согласно публикации Gotis-Graham
et al. [16], у 5–6 % пациентов, перенесших
НЭПКК, развиваются радикулопатии
крестцовых корешков. В литературе
обнаружена единичная публикация
о развившихся нарушениях функции
тазовых органов у 4 пациентов
с НЭПКК [17].
Так как клиническая картина
при развившихся НЭПКК не отличается
специфичностью, диагностические
действия нередко направлены
на обследование поясничного отдела
позвоночника. Таким образом, истинная
причина боли остается нераспознанной.
В среднем время от появления
первых симптомов до установления
диагноза составляет 40–55 дней
[18]. В литературе приводятся примеры
так называемых агрессивных
НЭПКК, характеризующихся развитием
остеосклероза вдоль линии
перелома и периостальной реакцией
[19], что (необоснованно!) заставляет
Рис. 2
КТ пациентки А., 77 лет: отчетливо видны
линии переломов в правой и левой
частях крестцовой кости
Рис. 3
Планирование места и направления
введения игл при сакропластике
пациентке А., 77 лет
Рис. 4
Контроль введения игл пациентке А.,
77 лет
10
Повреждения позвоночника
Стр.3