история отечественной вертебрологии
60 ЛЕТ НОВОСИБИРСКОМУ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМУ ИНСТИТУТУ
ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
История становления отечественной травматологии и ортопедии органично связана
с историей всей нашей страны. В самом начале ХХ века сформировались
флагманы нашей отрасли в Санкт-Петербурге (1906), в Харькове (1907), в Казани
(1918), в Москве (1921), позже – в Минске (1930) и в Свердловске (1931). Горький
постулат «война является двигателем прогресса» подтверждается открытием целого
ряда институтов в ответ на «травматическую эпидемию», каковой являлась Великая
Отечественная война 1941–1945 гг. По ходу эвакуации раненых с передовой
линии фронта развертываются эвакогоспитали, позднее реорганизованные
в ВОСХИТО, а в мирное время – в НИИТО.
Новосибирский НИИТО, стоящий в ряду послевоенных институтов, в 2006 г.
отмечает свой 60-летний юбилей. Истоки его становления также уходят в трагические
годы Великой Отечественной войны: в 1942 г. в глубоком тылу был открыт
эвакогоспиталь № 1239. После войны на основании приказа Минздрава РСФСР
№141-а от 6 апреля 1946 г. госпиталь преобразован в научно-исследовательский
институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии. Первым
директором Новосибирского ВОСХИТО назначен профессор С.Л. Шнейдер –
ученик выдающегося российского академика В.М. Мыша.
В первые годы усилия сотрудников института были направлены на разработку
методов лечения инвалидов Отечественной войны, нуждающихся в сложных реконструктивных
операциях, на оказание им ортопедической, травматологической
и физиотерапевтической помощи. В это время в институте работают известные
ученые-клиницисты – профессора Л.Г. Школьников, Г.Я. Эпштейн, Ф.И. Машанский,
доцент С.И. Кутновский, оказавшие большое влияние на профессиональную
подготовку научных сотрудников, на разработку научных проблем.
Решив насущные задачи послевоенного времени, институт перешел к изучению
проблем травматологии и ортопедии мирного времени, интенсивной работе
по улучшению организации ортопедотравматологической службы Западной
Сибири и приказом Минздрава РСФСР № 125-м от 12 августа 1957 г. был переименован
в Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
Министерства здравоохранения РСФСР – ННИИТО.
В этот период разрабатывается целый ряд оригинальных эффективных хирургических
методов лечения больных. Кандидатская диссертация Я.Л. Цивьяна была
посвящена хирургии переломов шейки бедра (1951), а докторская диссертация –
аллоартропластике тазобедренного сустава (1960). Опубликованы работы по детской
ортопедии (лечение врожденной косолапости, сколиоз у школьников). Организован
межобластной центр по борьбе с полиомиелитом (1957), итог этой работы
подведен в докторской диссертации (1965) и двух монографиях профессора
7
Historia
Historia
Historia
Historia
H
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
istoria
Стр.1
Н.С. Андрушко. Выполнены докторские диссертации Б.Б. Фукса о морфологии и гистологии
регенерирующего нерва (1958), К.И. Харитоновой о травматических абсцессах головного мозга
(1963), Р.М. Рывкиной-Фурман по проблеме хирургического лечения хронических огнестрельных
остеомиелитов конечностей в сочетании с пластическими операциями
(1965),
а также ряд кандидатских диссертаций по специальностям «травматология и ортопедия» и «хирургия».
В
конце 50-х – в начале 60-х гг. начинается знаменательный период развития института,
определивший на многие десятилетия его научный профиль и связанный с именами широко
известных ученых – профессоров Я.Л. Цивьяна и К.И. Харитоновой, которые создали школы
сибирских вертебрологов и нейрохирургов. Оригинальные методы оперативного лечения позвоночника,
разработанные в институте, успешно внедряются в практику ортопедотравматологических
учреждений. Сегодня разработки сотрудников Новосибирского НИИТО по проблемам
патологии позвоночника отражены в 33 монографиях, 119 кандидатских и докторских
диссертациях, монотематических сборниках научных трудов, защищены 94 авторскими свидетельствами
и патентами и удостоены золотых, серебряных и бронзовых медалей.
Приоритетное место в научных разработках НИИТО, в силу их разнообразия, тяжести и огромного
потока больных, всегда занимали повреждения позвоночника. В начале второй половины
XX в. не только в СССР, но и за рубежом практически отсутствовали металлоимплантаты для
лечения таких пациентов. В институте разработан метод внутренней фиксации позвоночника
в комплексе функционального лечения так называемых непроникающих компрессионных переломов
тел позвонков грудопоясничного отдела (фиксатор-стяжка Цивьяна – Рамиха, 1964),
который с успехом применяется до сих пор. В предложенной Я.Л. Цивьяном классификации
(1971) впервые было введено деление переломов тел позвонков на проникающие и непроникающие.
Последующие экспериментально-клинические исследования (Э.А. Рамих, М.В. Михайловский,
1972–1985) показали принципиальные отличия в репаративной регенерации этих двух
видов повреждений, обосновав необходимость дифференцированной хирургической тактики.
Для лечения проникающих переломов Я.Л. Цивьяном и его учениками был разработан целый ряд
вариантов вентрального спондилодеза ауто- и аллокостью. Объем необходимой коррекции
посттравматического кифоза был уточнен в работе Б.М. Зильберштейна (1993).
Я.Л. Цивьяном (1966) впервые была предложена передняя декомпрессия при осложненных
переломах позвоночника вместо порочной в подобных случаях ламинэктомии. Четко определена
необходимость раннего (первые пять часов) оперативного лечения таких повреждений
(В.А. Фафенрот, 1983). Для переломов позвонков, повреждение которых ограничивается только
краниальной частью, был установлен допустимый предел костно-пластической резекции
тела позвонка при осуществлении моносегментарного корпородеза (В.В. Рерих, 1999).
Развитие идей Я.Л. Цивьяна позволило радикально улучшить исходы лечения путем применения
разработанных в НИИТО и за рубежом оригинальных вентральных имплантатов в сочетании
с транспедикулярной фиксацией поврежденного отдела позвоночника. Успехи современной
анестезиологии позволяют проводить эти многоэтапные вмешательства в ходе одного
наркоза. В последние годы все чаще, особенно при осложненной травме, когда вентральный
спондилодез осуществляется в порядке неотложной операции, дефект после резекции поврежденного
позвонка с успехом замещается имплантатом из пористого никелида титана. Методы
эндоскопической малоинвазивной хирургии, применяемые в клинике повреждений
позвоночника, позволяют осуществлять корпоропластику при сенильных переломах без торакотомии
и тем самым значительно облегчают лечение пожилых пациентов.
При нестабильных повреждениях верхнешейного отдела, наряду с использованием современных
методов дорсального или вентрального окципитоспондилодеза, остеосинтеза зуба аксиса
специальным винтом, с успехом применяется модифицированный гало-аппарат. Разнообразные
повреждения С3–С7 позвонков после открытой или закрытой репозиции стабильно
фиксируются оригинальным межтеловым титановым имплантатом (И.В. Пронских, 2005).
8
Hi
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
H
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
istoria
storia
Стр.2
Хирургическое лечение ортопедических последствий болезни Бехтерева, вероятно, в наибольшей
степени позволило Я.Л. Цивьяну проявить себя как блестящего хирурга. Разработанная
им операция корригирующей вертебротомии в течение более чем 40 лет выполняется только
в Новосибирском НИИТО.
Одним из наиболее тяжелых заболеваний позвоночника является спондилолистез. Дифференцированный
подход особенно важен при лечении спондилолистезов больших степеней, когда эффективность
проведения редукционно-декомпрессивно-стабилизирующих операций зависит
не только от полученной коррекции деформации позвоночного сегмента, но и от компенсаторных
возможностей вышерасположенного отдела позвоночника, что определяется при предоперационном
планировании.
Концом 50-х гг. прошлого столетия в Новосибирском НИИТО датируются первые операции
по поводу сколиоза – это были различные варианты дорсального спондилодеза. Позднее в практике
НИИТО нашли свое применение дистрактор Allen и его модификация, предложенная А.И.
Казьминым, а с 1974 г. – дистрактор Harrington, в том числе в сочетании с вентральным спондилодезом.
С 1996 г. в клинике детской и подростковой вертебрологии НИИТО (заведующий д-р мед.
наук М.В. Михайловский) впервые в России в широких масштабах стал применяться инструментарий
Cotrel – Dubousset – современный сегментарный инструментарий III поколения, что позволило
чрезвычайно расширить возможности клиники и в корне изменить хирургическую идеологию.
Почти десятилетний опыт работы (CD Horizon, CD pediatrique, M8), а это около 700 операций, позволил
выстроить достаточно стройную хирургическую концепцию, позволяющую дифференцированно
подходить к выбору оперативной тактики в каждом конкретном случае в зависимости
от возраста больного, этиологии деформации, ее величины, степени ригидности и других параметров.
Так, при злокачественно прогрессирующих ювенильных сколиозах необходимо начинать
оперативное лечение рано, снижая возрастную планку до 4-летнего возраста. Многоэтапное лечение,
при всей его тяжести, позволяет предотвратить развитие крайних степеней деформации и декомпенсации
сердечно-легочной системы и при этом никоим образом не сказывается на росте
пациента.
Различные варианты компоновки имплантатов, а также сочетания вентральной мобилизации
и дорсальной коррекции позволяют адекватно исправлять искривление позвоночника, восстанавливать
баланс туловища, устранять косметический дефект и добиваться этого при деформациях
практически любой этиологии (идиопатические, нейромышечные, врожденные сколиозы и кифосколиозы,
ювенильные и постламинэктомические кифозы, деформации на почве нейрофиброматоза
и опухолевых поражений). Необходимость дискэктомии и вентральной стабилизации позвоночника
при сколиозе была в свое время обоснована отечественными вертебрологами
(В.Д. Чаклиным, Я.Л. Цивьяном) и убедительно доказана огромным коллективным опытом в России
и за рубежом. С 1999 г. вентральный и дорсальный этапы вмешательства производятся в
институте в ходе одного наркоза – такой подход позволяет резко повысить качество лечения, снизить
количество осложнений и стоимость вмешательства. На сегодняшний день выполнено более
300 таких операций без осложнений, обусловленных многоэтапностью.
В клинике детской и подростковой вертебрологии НИИТО разработана концепция раннего выявления
и лечения деформаций позвоночника у детей и подростков. На первом этапе проводятся
необходимые скрининговые обследования с применением оригинального нелучевого метода
(КОМОТ). Консервативное лечение (второй этап) эффективно при использовании корригирующего
корсета (ККСП-01), разработанного в институте. На третьем этапе больные с прогрессирующими
деформациями подвергаются хирургическому лечению с учетом дифференцированных
подходов. Наконец, четвертый этап – послеоперационная реабилитация. Эффективность проводимого
лечения подтверждается анкетированием пациентов, которые в 88 % случаев высказывают
удовлетворенность результатами вмешательства.
Особое место в вертебрологии занимает проблема дегенеративных поражений позвоночника.
Стало очевидным, что решение этой важной и чрезвычайно сложной проблемы возможно лишь
усилиями врачей различных специальностей, в первую очередь нейрохирургов и ортопедов.
9
Hi
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
H
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
Historia
istoria
storia
Стр.3