РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ
КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ
БОЛЕЗНЕЙ
2.2014
Научно-прак тический журнал
Выходит один раз в два месяца
Основан в 1998 году
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ЖУРНАЛА:
Главный редактор ИВАНОВ ОЛЕГ ЛЕОНИДОВИЧ — доктор мед наук, профессор
Заместители главного редактора:
МОЛОЧКОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
ОЛИСОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА — доктор медицинских наук, профессор
Ответственный секретарь
СНАРСКАЯ ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА — доктор медицинских наук, профессор
Научный редактор
КРЯЖЕВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА — кандидат медицинских наук, доцент
ЧЛЕНЫ РЕДКОЛЛЕГИИ:
БУТОВ ЮРИЙ СЕРГЕЕВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
ВЛАДИМИРОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
ВОЛКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА — доктор медицинских наук, профессор
КОЧЕРГИН НИКОЛАЙ ГЕОРГИЕВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
КРУГЛОВА ЛАРИСА СЕРГЕЕВНА — доктор медицинских наук
ЛОМОНОСОВ КОНСТАНТИН МИХАЙЛОВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
ПИНСОН ИГОРЬ ЯКОВЛЕВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
СЕРГЕЕВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ — член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор
СУКОЛИН ГЕННАДИЙ ИВАНОВИЧ — доктор медицинских наук, профессор
ТАРАСЕНКО ГРИГОРИЙ НИКОЛАЕВИЧ — кандидат медицинских наук, доцент
ХЛЕБНИКОВА АЛЬБИНА НИКОЛАЕВНА — доктор медицинских наук, доцент
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
В.П. АДАСКЕВИЧ (Витебск, Беларусь), С.А. БУРОВА (Москва, Россия), Н.И. ИЗМЕРОВА (Москва, Россия), И.А. КАЗАНЦЕВА
(Москва, Россия), Е.А. КОЗУЛИН (Хабаровск, Россия), Н.Г. КОРОТКИЙ (Москва, Россия), Ю.Н. КОШЕВЕНКО (Москва, Россия),
М.И. КУРДИНА (Москва, Россия), В.М. ЛЕЩЕНКО (Москва, Россия), А.Н. ЛЬВОВ (Москва, Россия), Н.П. МАЛИШЕВСКАЯ
(Екатеринбург, Россия), Ю.В. СЕРГЕЕВ (Москва, Россия), Н.П. ТОРОПОВА (Екатеринбург, Россия), В.П. ФИСЕНКО
(Москва, Россия), А.А. ХАЛДИН (Москва, Россия), Е. БУРОВА (Великобритания), X. ВИЛЬЯМС (Великобритания), У. ГИЛЕР
(Германия), С. МАЕВСКИЙ (Польша), Г. ПЛЕВИГ (Германия), Г. РАЙКА (Норвегия), И. РИНГ (Германия), Т . РУЖИЧКА
(Германия), К. ТЕСТРУП-ПЕДЕРСЕН (Дания), Э. ФИНЛЕЙ (Великобритания), Я. ШЕПИТОВСКИЙ (Польша)
ОАО "ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИЦИНА"
Стр.1
ROSSIISKII ZHURNAL
KOZHNYKH I VENERICHESKIKH
BOLEZNEI
2.2014
RUSSIAN JOURNAL OF SKIN AND SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES
Scientific and Practical Journal
Frequency: 6 issues per year
Founded in 1998
EDITOR-IN-CHIEF Professor OLEG L. IVANOV, MD, PhD, D.Sc, Academician of the Academy of Medico-Technical
Sciences, Member of EASE (Moscow)
Deputy Editors:
Professor VLADIMIR A. MOLOCHKOV, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor OLGA YU. OLISOVA, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Executive Editor
Professor ELENA S. SNARSKAYA, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Scientific Editor
Professor SVETLANA S. KRYAZHEVA, MD, PhD (Moscow)
EDITORIAL BOARD:
Professor YU.S. BUTOV, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor VLADIMIR V. VLADIMIROV, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor ELENA N. VOLKOVA, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor NICOLAI G. KOCHERGIN, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
LARICA S. KRUGLOVA, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor KONSTANTIN M. LOMONOSOV, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor IGOR Y. PINSON, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor ALXEI YU. SERGEEV, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Professor GENNADI SUKOLIN, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
Docent GRIGORI N. TARASENKO, MD, PhD (Moscow)
Docent ALBINA N. KHLEBNIKOVA, MD, PhD, D.Sc (Moscow)
INTERNATIONAL ADVISORY BOARD
V.P. ADASKEVICH (Vitebsk, Belarus), S.A. BUROVA (Moscow, Russia), N.I. IZMEROVA (Moscow, Russia), I.A. KAZANTSEVA (Moscow, Russia),
E.A. KOZULIN (Khabarovsk, Russia), N.G. KOROTKIY (Moscow, Russia), Yu.N. KOSHEVENKO (Moscow, Russia), M.I. KURDINA (Moscow,
Russia), V.M. LESHENKO (Moscow, Russia), A.N. LVOV (Moscow, Russia), N.P. MALISHEVSKAIA (Ekaterinburg, Russia), Yu.V. SERGEEV
(Moscow, Russia), N.P. TOROPOVA (Ekaterinburg, Russia), V.P. FISENKO (Moscow, Russia), A.A. KHALDIN (Moscow, Russia), Е. BUROVA
(UK), H. WILLIAMS (UK), U. GIELER (Germany), S. MAJEWSKI (Poland), G. PLEWIG (Germany), G. RAJKA (Norway), I. RING (Germany),
Т. RUGICHKA (Germany). К. THESTRUP-PEDERSEN (Denmark), ANDREW Y. FINLAY (UK), J. SZEPIETOWSKI (Poland)
IZDATELSTVO "MEDITSINA"
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
ДЕРМАТООНКОЛОГИЯ
Снарская Е.С., Аветисян К.М., Андрюхина В.В. Беcпигментная
узловая меланома кожи голени ........................
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ДЕРМАТОЗОВ
Колхир П.В., Муравьева Е.А., Олисова О.Ю., Никитин Е.А.,
Новиков П.И., Моисеев В.С., Плиева Л.Р., Некрасова Т.П.,
Погорелов Д.С. Синдром Шницлер ....................
Теплюк Н.П., Лепехова А.А. Клинические аспекты стероидной
резистентности при аутоиммунной пузырчатке ...........
Ханбабян А.Б., Каюмова Л.Н., Кочергин Н.Г. Некоторые аспекты
патогенеза и терапии атопического дерматита ........
Олисова О.Ю., Андреева Е.В. Еще раз о проблеме гиперпигментации
..........................................
Снарская Е.С. Топическая терапия псориаза волосистой части
головы: от традиций к инновациям .....................
Ступин А.В., Юцковский А.Д. Случай Larva migrans у жительницы
Приморского края ..............................
Махнева Н.В., Давиденко Е.Б., Черныш Е.С., Белецкая Л.В.
Доброкачественная семейная хроническая пузырчатка
Гужеро–Хейли–Хейли в аспекте иммунопатологии ........
Шарафутдинова Л.А., Ломоносов К.М. К вопросу о классификации
витилиго .....................................
Вислобоков А.В. Случай микроспории у пациента пожилого
возраста ..........................................
КОСМЕТОЛОГИЯ
Родин А.Ю., Заклякова Т.Н. Применение полиненасыщенных
незаменимых жирных кислот и антиоксидантов в терапии
акне ..............................................
Калинина О.В., Евстафьев В. В., Альбанова В.И. Терапия себорейного
дерматита волосистой части головы ..........
СИФИЛИС И УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Чернова Н.И., Перламутров Ю.Н. Цитомегаловирусная инфекция
урогенитального тракта у женщин ...............
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
Палкина Н.В., Рукша Т.Г. Антипролиферативное действие
матриксных металлопротеиназ 9 и 13 на модели меланомы
кожи in vivo ........................................
ФОТОЗАДАЧА (на вклейке)
Тарасенко Г.Н., Патронов И.В., Уткин П.С., Кириенко Т.В.
Эритемато-сквамозные очаги на волосистой части головы,
ушных раковинах и лице
60
54
44
48
8
13
17
20
25
30
32
37
41
4
DERMATO-ONCOLOGY
Snarskaya E.S., Avetisyan K.M., Andryukhina V.V. Amylolytic
nodular melanoma of the shin skin
CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS,
AND THERAPY OF DERMATOSES
Kolkhir P.V., Muravyova E.A., Olisova O.Yu, Nikitin E.A.,
Novikov P.I., Moiseev V.S., Plieva L.R., Nekrasova T.P., Pogorelov
D.S. Schnizler syndrome
Teplyuk N.P., Lepekhova A.A. Clinical aspects of steroid resistance
in autoimmune pemphigus
Khanbabyan A.B., Kayumova L.N., Kochergin N.G. Some aspects
in the pathogenesis and therapy of atopic dermatitis
Olisova O.Yu, Andreeva E.V. Once more about hyperpigmentation
Snarskaya E.S. Topical therapy for scalp: from traditions to innovations
Stupin
A.V., Yutskovsky A.D. A case report: cutaneous Larva
migrans in a female resident of the Primorye territory
Makhneva N.V., Davidenko E.B., Chernysh E.S., Beletskaya L.V.
Gougerot–Hailey–Hailey benign familial chronic pemphigus as
an immunopathology
Sharafutdinova L.A., Lomonosov K.M. On classification of vitiligo
Vislobokov A.V. A case with microsporia in an elderly patient
COSMETOLOGY
Rodin A.Yu., Zaklyakova T.N. Polyunsaturated essential fatty acids
and antioxidants in therapy of acne
Kalinina O.V., Evstafyev V.V., Albanova V.I. Therapy of seborrheic
dermatitis of the head
SYPHILIS AND UROGENITAL INFECTIONS
Chernova N.I., Perlamutrov Yu.N. Cytomegalovirus infection of the
urogenital tract in women
EXPERIMENTAL DERMATOLOGY
Palkina N.V., Ruksha T.G. Antiproliferative effect of matrix metalloproteinases
9 and 13 in experimental cutaneous melanoma
in vivo
PHOTOPROBLEM (insert)
Tarasenko G.N., Patronov I.V., Utkin P.S., Kirienko T.V. Erythematous
squamous foci on the hairy part of the head, of the pinna
and face
Адрес редакции:
109029, Москва, Автомобильный пр-д, д. 1, подъезд 15
Издательство "Медицина"
тел. (495) 670-65-94
Зав. редакцией М. Ю. Белоусова
RBelGT@yandex.ru
ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ:
тел. 8-495-678-64-84
E-mail: oao-meditsina@mail.ru
Ответственность
за достоверность информации,
содержащейся в рекламных
материалах, несут
рекламодатели
Редактор
Н. И. Руманова
Художественный редактор
А. В. Минаичев
Технический редактор
Т. В. Нечаева
Корректор В. С. Смирнова
Переводчик И. Б. Обухова
Сдано в набор 21.04.2014.
Подписано в печать 30.04.2014.
Формат 60 Ч 88⅛. Печать офсетная.
Печ. л. 8,00 + 0,25 цв. вкл.
Усл. печ. л. 8,08.
Уч.-изд. л. 9,16. Заказ 122.
ОАО "Издательство "Медицина""
ЛР№ 010215 от 29.04.1997 г.
Подписной тираж номера 387 экз.
Отпечатано в ООО "Печатный салон ШАНС"
CONTENTS
ISSN 1560-9588. Рос. ж-л кожн. и венер. болезней. 2014; № 2: 1—64.
WWW страница: www.medlit.ru
Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера
либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Российский журнал кожных и венерических болезней представлен в Ulrichs International Periodicals Directory
"Российский журнал кожных и венерических болезней" входит в перечень
ведущих научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
опубликован в бюллетене ВАК Министерства образования и науки РФ.
Индекс 48231
для индивидуальных подписчиков
Индекс 48232
для предприятий и организаций
Стр.3
РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
ДЕРМАТООНКОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.5-006.81-031:611.984]-055.5/.7-07-08
Беспигментная узловая меланома кожи голени
Снарская Е.С.1
, Аветисян К.М.1
1
, Андрюхина В.В.2
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. В.А. Молочков) ФППОВ
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва; 2
челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Отделение
По данным литературы, наибольшая заболеваемость меланомой кожи отмечается в возрасте
старше 50 лет, а уровень смертности составляет почти 80%, что обусловлено высоким метастатическим
потенциалом опухоли и низким уровнем диагностики беспигментных форм заболевания.
Меланома встречается внутрисемейно в 5–12% случаев, при этом имеются указания на аутосомно-доминантный
тип наследования с неполной пенетрацией или на более сложные генетические
механизмы наследования меланомы. Отмечаются мутации в генах CDKN2A и CDK, которые обусловливают
до 20–25% случаев повышенного риска заболеваемости в семьях. Исходя из современных
представлений, механизмы накопленных генетических мутаций значительно изменяют каскады
сигнальных путей и активируют синтез молекул адгезии E- и N-кадгерина, α- и β-интегрина и
β-катенина, которые считаются основными молекулярными процессами в патогенезе меланомы.
Приводится клиническое описание редкого случая развития беспигментной узловой меланомы кожи
голени у больной с отягощенным семейным онкоанамнезом.
Ключевые слова: беспигментная узловая меланома кожи; пиогенная гранулема; наследственность;
дифференциальная диагностика; лечение.
AMYLOLYTIC NODULAR MELANOMA OF THE SHIN SKIN
Snarskaya E.S.1
, Avetisyan K.M.1
, Andryukhina V.V.2
1I.M. Setchenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2
cow Regional Research and Clinical Institute, 129110, Moscow, Russia
M.F. Vladimirsky MosAccording
to published data, the incidence of cutaneous melanoma is the highest after 50 years of age; the mortality
is almost 80%, because of high metastatic potential of the tumor and low level of diagnosis of amylolytic
forms of the disease. Melanoma is a familial disease in 5-12% cases; some data indicate an autosomal dominant
inheriting with incomplete penetration or more intricate mechanisms of melanoma inheriting. Mutations in CDKN2A
and CDK genes are responsible for 20-25% high risk cases in families. According to modern concepts, the
mechanisms of accumulated genetic mutations modulate significantly the signal route cascades and stimulate the
production of adhesion molecules E- and N-cadherins, a- and b-integrin, and b-catenin, which are assumed to be
the main molecular processes in the pathogenesis of melanoma. A rare clinical case is presented: a female patient
with positive oncological family history developed amylolytic nodular melanoma on the skin of the shin.
Key words: amylolytic nodular cutaneous melanoma; pyogenic granuloma; family history; differential diagnosis;
therapy.
Меланома кожи (МК) – опухоль эктодермального
происхождения, возникающая в результате злокачественной
трансформации меланоцитов [1]. МК представляет
собой наиболее агрессивный и непредсказуемый
по течению тип опухолей и составляет около 10%
от всех злокачественных опухолей кожи [2, 3]. Самый
высокий уровень заболеваемости МК отмечается в
США и Австралии (20–40 случаев на 100 тыс. населения),
в Европе этот показатель составляет 5–7 случаев
на 100 тыс. населения [2, 4]. В России в целом он остается
несколько ниже (5,4 случая на 100 тыс. населения),
однако, по прогнозу ВОЗ, в ближайшие 10 лет заболеваемость
МК в мире может увеличиться на 25% [1].
Анализ базы данных Национального института
рака США (Surveillance, Epidemiology and End Results
program, 2006–2010) показывает, что средний возраст
пациентов на момент постановки диагноза МК составляет
61 год [5]. При этом в 0,6% случаев МК была
диагностирована в возрасте до 20 лет, в 6,5% случаев
– в 20–34 года, в 10% случаев – в 35–44 года, в
17,8% – в 45–54 года, в 21,8% – в 55–64 года, в 19,6% –
в 65–74 года, в 16,8% – в 75–84 года, в 7% – в 85 лет
и старше [5]. Таким образом, наибольшая заболеваемость
МК наблюдается в возрасте старше 50 лет [5].
МК является социально значимой проблемой в связи
с высоким уровнем летальности, которая составляет
почти 80%, что обусловлено высоким метастатическим
потенциалом опухоли и низкой эффективностью
системной терапии неоперабельных (запущенных)
форм заболевания [1]. Примерно в 5–12% случаев МК
встречается внутрисемейно, при этом указывается на
аутосомно-доминантный тип наследования с неполСведения
об авторах:
Снарская Елена Сергеевна – доктор мед. наук, профессор (snarskaya-dok@mail.ru); Аветисян Карина Мартиковна – клинический
ординатор (avetisyan.ka@bk.ru); Андрюхина Виктория Валерьевна – кандидат мед. наук.
4
Стр.4
№ 2, 2014
ной пенетрацией или на более сложный генетический
механизм наследования меланомы [2, 6]. Ассоциация
с хромосомой 9р21 отмечается в 50% семей с меланомами,
первый ген восприимчивости к меланоме был
установлен с помощью клонирования – это ген опухолевого
супрессора CDKN2A (ингибитор циклинзависимой
киназы 2А) [6]. Позднее был установлен и второй
ген – кодирующий клеточную пролиферацию – СDK4
(онкоген циклинзависимой киназы 4). Мутации в этих
генах (CDKN2A и CDK4) обусловливают 20–25% случаев
повышенного риска заболеваемости в семьях [6].
С позиции современной молекулярной биологии,
патогенез МК рассматривается как специфический
тип нарушений функционирования целого ряда систем,
отражающих взаимодействие белковых молекул,
ДНК, РНК и различных метаболитов [7]. В связи
с этим становится понятным, что не только глобальные
генетические механизмы, но и динамические изменения
межмолекулярных взаимодействий составляют
патогенетическую суть МК [7].
Благодаря современным технологиям стало возможным
прогнозирование развития целого ряда
заболеваний. В частности, с помощью анализа генетического
профиля больного можно выявить определенные
предикторные факторы развития патологии
и предусмотреть назначение профилактических
мероприятий с целью минимизации рисков развития
патологии. Расшифровка генома позволила установить,
что генетические различия между биологическими
объектами составляют не более 1% и именно
в этом интервале формируются физические особенности
отдельных людей и предикторы предрасположенности
к заболеваниям [8].
Эти данные позволили изменить ряд представлений
о молекулярных механизмах патогенеза ряда
злокачественных новообразований кожи. Канцерогенез
является многофакторным процессом, реализующим
первоначальные изменения вследствие
многочисленных мутаций, прежде всего на уровне
генома [9]. Однако гетерогенность злокачественных
новообразований реализуется и через нарушения в
молекулярных сигнальных путях, обеспечивающих
физиологические процессы пролиферации, дифференцировки
и апоптоза клеток [10].
В случае МК через многочисленные механизмы
накопленных мутаций сигнальные пути активируют
синтез молекул адгезии E- и N-кадгерина, α- и
β-интегрина, β-катенина, поддерживающих процесс
канцерогенеза [11]. Известно, что цвет кожи и волос
зависит от гена рецептора к меланокортину 1 (MC1R).
Мутация в этом гене определяет наличие у человека
рыжего цвета волос и очень бледной кожи [12]. Установлено,
что та же мутация гена MC1R ответственна
и за активацию молекулярного механизма, ведущего к
развитию меланомы [12]. Прогрессированию заболевания
также способствует одновременное присутствие
мутаций в гене BRAF [12], наличие диспластических
невусов или меланомы в семейном анамнезе [11]. Кроме
того, целый ряд эпигенетических причин может
явиться предиктором развития МК и других злокачественных
новообразований кожи. Так, установлено,
что в случае развития МК на участках тела, не подвер5
женных
хроническому воздействию УФ-излучения,
определяются мутации генов BRAF и NRAS, в то время
как для меланомы, расположенной на участках кожи,
подверженных частому воздействию УФ-излучения,
мутации гена BRAF нехарактерны [13].
Риск метастазирования МК определяется глубиной
прорастания первичной опухоли в кожу, а также наличием
изъязвления [1]. В 2001 г. опубликована актуальная
сегодня классификация меланомы по Бреслоу
(A. Breslow), которая предполагает агрессивное развитие
МК при толщине опухоли 1,5 мм. Уровень инвазии
классифицируют по Кларку (W. Clark): I уровень – карцинома
in situ (опухоль, ограниченная эпидермисом),
II уровень – инвазия в сосочковый слой дермы, не достигающая
границы сетчатого слоя, III уровень – внедрение
и разрастание опухоли в сосочковом слое дермы
без проникновения в сетчатый слой, IV уровень – внедрение
в сетчатый слой дермы без проникновения в
подкожную клетчатку, V уровень – проникновение в
подкожную жировую клетчатку [11].
Для практического врача важным правилом диагностики
МК является правило ABCD, где каждой
букве соответствует определенная характеристика
МК [14]:
A – asymmetry – асимметрия, одна половина очага
не похожа на другую половину;
В – border irregularity – беспорядочные очертания,
границы очага зубчатые, иногда имеют вытянутость
в окружающую кожу в виде "ложной ножки";
С – color variegation – цветовые вариации, различные
цвета и различные оттенки цвета;
D – diametr более 6 mm (диаметр более 6 мм) – измеряют
по самой длинной оси очага.
Согласно клинико-гистологической классификации
выделяют несколько морфологических типов
меланомы [2, 14]:
– поверхностно распространяющийся, в виде плоского
пятна различной окраски с характерными
неправильными границами;
– злокачественный – лентиго-меланома темного,
черного цвета с голубоватыми узелками и медленным
ростом;
– акральный – лентигинозная меланома, локализующаяся
преимущественно на ладонях, подошвах
или ногтевом ложе;
– узловой.
Узловая меланома развивается на 4–5-м десятилетиях
жизни и составляет около 15% от всех меланом
[11]. Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом,
что обусловлено особенностями ее развития: вертикальным
ростом, без радиальной стадии и выраженной
инвазией [11]. Клинически узловая меланома представляет
собой округлый или овальный узел, плотноэластической
консистенции, темно-коричневого или
черного цвета, может иметь голубоватый оттенок, реже
встречаются слабопигментированные или беспигментные
(амеланиновые) узловые образования с гладкой
блестящей поверхностью, лишенной кожного рисунка.
При этом небольшое образование размером 2–3 мм
обычно располагается на неизмененной коже, активно
увеличивается в размере в течение 2–4 мес, достигая
2–3 см в диаметре, приобретая вид узла, равномерно
Стр.5