Том 20, № 2 / 2014 ОРиГиНАЛЬНАя СТАТЬя
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее
распространенных заболеваний взрослого
населения во всем мире, в том числе и в России.
Известно, что АГ является главным фактором
риска развития инфарктов миокарда и мозговых
инсультов, определяющих высокую смертность от
сердечно-сосудистой патологии [1].
Важнейший аспект проблемы АГ — ранние
стадии формирования патологии� в этой связи
изучение ее особенностей у подростков представляется
весьма актуальным. В результате ряда
исследований убедительно доказано, что первые
эпизоды повышения артериального давления (АД) в
абсолютном большинстве случаев регистрируются
в детском и подростковом возрасте [2]. В патогенезе
АГ в начальной фазе ее формирования ведущая
роль отводится расстройствам нейровегетативной
регуляции, среди которых чаще всего отмечается
повышение активности симпатоадреналовой системы
[3]. Между тем существуют немногочисленные
исследования, подтверждающие факт гетерогенности
вегетативных нарушений у лиц с АГ, что
необходимо учитывать при проведении дифференцированной
терапии.
Цель исследования — установить характер
нарушений функционального состояния вегетативной
нервной системы при первичной АГ (ПАГ) у
подростков.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 100 подростков
— 70 юношей и 30 девушек в возрасте
10–18 лет (в среднем 14,4 ± 0,2 года). По результатам
комплексного клинико-анамнестического,
лабораторного и инструментального обследования
после исключения симптоматического характера
АГ во всех случаях верифицирована ПАГ. Диагноз
устанавливали в соответствии с критериями,
изложенными в национальных рекомендациях
второго пересмотра (2009) «Диагностика, лечение
и профилактика артериальной гипертензии у детей
и подростков» [4]. После трехкратного определения
уровня АД, превышающего 95 процентиль
для данных пола, возраста и роста, проводилось
суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам
которого выделялась лабильная АГ (ЛАГ) и
стабильная АГ (САГ). Диагноз ЛАГ устанавливали
в тех случаях, когда индекс времени повышения
АД составлял 25–49 %, при его значениях ≥ 50 %
регистрировали САГ. Среди обследованных нами
подростков в 51 случае имела место САГ, а в
49 — ЛАГ.
Инструментальное обследование включало в
себя электрокардиографию, СМАД, эхокардиографию.
Для оценки процесса ремоделирования
сердца, кроме общепринятых морфометрических
параметров левого желудочка (ЛЖ), использовали
индекс, предложенный S.R.
S.R..R.
ношение массы миокарда ЛЖ к росту пациента в
степени 2,7 (ИММЛЖ г/м2,7
R. Daniels (1999), — от)
[5].
Оценка функционального состояния автономной
нервной системы включала в себя определение трех
ее интегральных параметров: исходного вегетативного
тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР)
и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).
Тип ИВТ устанавливали по клиническим таблицам
сводных вегетативных проявлений А.М. Вейна и соавторов,
модифицированным для детского возраста
Г.Г. Осокиной (1986) [6]. ВР оценивали с помощью
ортостатической пробы Мартина, а ВОД — по результатам
клиноортостатической пробы.
Результаты вегетологического обследования
сопоставляли с клинико-инструментальными данными.
Полученные
данные обработаны с помощью
пакета прикладных программ «StatPlus 2009». Стаатистическая
значимость различий средних величин
при нормальном распределении определялась по
критерию Стьюдента, в остальных случаях использовали
непараметрические критерии КолмогороваСмирнова
и Манна-Уитни. Значимость различий
относительных величин (процентов) оценивали с
помощью углового преобразования Фишера. Для
выявления связи между отдельными признаками
применяли коэффициент ранговой корреляции
Спирмена.
Результаты и их обсуждение
При оценке семейного анамнеза наследственная
отягощенность по АГ установлена в 61 % случаев.
Хронические психотравмирующие ситуации наблюдались
практически у каждого второго пациента (47 %),
с сопоставимой частотой у них регистрировалось
снижение двигательной активности (51 %). Избыток
массы тела отмечен у 45 % подростков с ПАГ.
При определении ИВТ во всех случаях зарегистрировано
повышение функциональной
активности симпатоадреналовой системы. Это
проявлялось увеличением суммарного числа симпатикотонических
признаков до 8,2 ± 0,4 у больных
с САГ и до 7,3 ± 0,5 у пациентов с ЛАГ� при нормотонии
их количество не превышает двух [6]. На
этом фоне у значительной доли подростков (42 %)
одновременно имели место явные проявления
ваготонии, наиболее частыми из которых были мигренеподобные
цефалгии, усиление потоотделения,
121
т
Стр.61
ORiGiNAL ARticLe
стойкий красный дермографизм, избыток массы
тела, вестибулопатии, чувство зябкости, тошнота,
метеоризм, спастические запоры. Таким образом,
у этих пациентов определялась феноменология парасимпатикотонии,
что позволило диагностировать
смешанный тип ИВТ.
С учетом формы ПАГ и типа ИВТ было выделено
4 подгруппы подростков с ПАГ, сопоставимых по
возрасту, а также представленности в них юношей
и девушек.
1. САГ и симпатикотонический ИВТ (n = 30),
средний возраст 14,6 ± 0,9 года, в том числе 20
юношей и 10 девушек�
2. ЛАГ и симпатикотонический ИВТ (n = 28),
средний возраст 14,3 ± 0,8 года, в том числе 20
юношей и 8 девушек�
3. САГ и смешанный ИВТ (n = 21), средний
возраст 14,4 ± 1,1 года, в том числе 15 юношей и
6 девушек�
4. ЛАГ и смешанный ИВТ (n = 21), средний
возраст 14,6 ± 0,9 года, в том числе 15 юношей и
6 девушек.
Инвертированная (избыточная) ВР отмечена у
60 из 100 подростков с ПАГ, что значительно чаще
встречалось при симпатикотоническом ИВТ (52,6
Том 20, № 2 / 2014
против 7,4 % в группе подростков со смешанным
тонусом, р < 0,01).
Нарушение ВОД наблюдалось у 63 % пациентов.
При симпатикотоническом ИВТ доминировало
избыточное ВОД преимущественно в виде тахикардитического
варианта клиноортостатической
пробы (71 %), при смешанном ИВТ в абсолютном
большинстве случаев (81 %) регистрировали гипердиастолический
ее тип, отражающий недостаточное
ВОД и высокую чувствительность сосудистых
адренорецепторов.
Изменения каждого из трех указанных интегральных
характеристик автономной нервной
системы были ассоциированы с определенными
клинико-функциональными проявлениями заболевания
у подростков.
Установлено, что самые значительные нарушения
суточного профиля АД имеют место у больных
САГ с симпатикотоническим ИВТ (табл. 1). Это
проявилось наибольшими цифрами систолического,
диастолического и среднего АД, а также индексов
АГ как в дневное, так и в ночное время по СМАД.
Сопоставление типа ИВТ с параметрами СМАД
показало, что преобладание тонуса симпатической
системы у подростков с ПАГ ассоциировано с больТаблица
1
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
У ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ИСХОДНОГО ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА (M ± m)
Показатели
СМАД
САД, день
(мм рт. ст.)
ДАД, день
(мм рт. ст.)
СрАД, день
(мм рт. ст.)
САД, ночь
(мм рт. ст.)
ДАД, ночь
(мм рт. ст.)
СрАД, ночь
(мм рт. ст.)
ИВ САД, день (%)
ИВ ДАД, день (%)
ИВ САД, ночь (%)
ИВ ДАД, ночь (%)
Вариант ПАГ и тип ИВТ
САГ, с/т
(n = 30)
146,2 ± 2,0
82,8 ± 2,1
118,7 ± 2,0
129,3 ± 2,8
71,2 ± 1,7
104,3 ± 1,9
78,4 ± 2,9
42,3 ± 6,2
70,3 ± 4,9
47,2 ± 7,2
САГ, смеш.
(n = 21)
140,1 ± 1,8*
82,1 ± 1,9
116,2 ± 1,7
121,7 ± 1,7*
69,3 ± 2,9
98,5 ± 1,7*
65,7 ± 3,9*
44,1 ± 5,8
51,7 ± 6,8*
43,2 ± 7,8
ЛАГ, с/т
(n = 28)
127,9 ± 1,1
77,1 ± 1,0
107,1 ± 1,1
110,2 ± 1,2
60,2 ± 1,3
88,8 ± 1,2
25,1 ± 3,2
21,4 ± 2,8
13,4 ± 3,1
16,2 ± 5,4
ЛАГ, смеш.
(n = 21)
124,7 ± 0,9*
73,7 ± 0,8*
103,9 ± 0,7*
111,4 ± 1,2
61,3 ± 1,2
90,2 ± 1,4
17,3 ± 3,3
13,7 ± 1,7*
16,1 ± 3,9
13,2 ± 5,3
Примечание: СМАД — суточное мониторирование артериального давления� ПАГ — первичная артериальная гипертензия�
ИВТ — исходный вегетативный тонус� САГ — стабильная артериальная гипертензия� ЛАГ — лабильная артериальная гипертензия�
с/т — симпатикотонический ИВТ� смеш. — смешанный ИВТ� САД — систолическое артериальное давление� ДАД — диастолическое
артериальное давление� СрАД — среднее артериальное давление� ИВ — индекс времени� * — значимые различия
при р < 0,05. Сравниваются между собой столбцы 1 и 2, 3 и 4.
122
Стр.62
Том 20, № 2 / 2014 ОРиГиНАЛЬНАя СТАТЬя
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ (M ± m)
Вариант ВР
Показатели СМАД
САД, день (мм рт. ст.)
ДАД, день (мм рт. ст.)
САД, ночь (мм рт. ст.)
ДАД, ночь (мм рт. ст.)
ИВ САД, день (%)
ИВ ДАД, день (%)
ИВ САД, ночь (%)
ИВ ДАД, ночь (%)
Вариабельность САД, день (мм рт. ст.)
Вариабельность ДАД, день (мм рт. ст.)
Вариабельность САД, ночь (мм рт. ст.)
Вариабельность ДАД, ночь (мм рт. ст.)
Нормальная
(n = 40)
135,2 ± 2,1
79,2 ± 1,1
116,8 ± 2,8
65,8 ± 2,6
47,2 ± 6,7
31,2 ± 5,0
39,1 ± 7,6
34,3 ± 7,6
14,0 ± 0,9
12,2 ± 1,1
13,2 ± 1,0
9,9 ± 0,8
Избыточная
(n = 60)
137,3 ± 3,2
81,4 ± 2,4
123,4 ± 3,0*
71,4 ± 2,7*
70,4 ± 7,7*
33,3 ± 7,0
62,3 ± 10,8*
48,2 ± 10,2
12,2 ± 0,9
13,3 ± 1,1
13,3 ± 1,7
15,2 ± 1,0*
Примечание: СМАД — суточное мониторирование артериального давления� ВР — вегетативная реактивность� САД —
систолическое артериальное давление� ДАД — диастолическое артериальное давление� ИВ — индекс времени.
шей выраженностью АГ и продолжительностью
времени АГ. Напротив, усиление функциональной
активности холинергических структур сопряжено с
фиксацией указанных показателей на значительно
более низком уровне.
Избыточная ВР, проявляющаяся выраженной
тахикардией при ортостатической пробе Мартина,
сопровождается более высокими показателями
АД, продолжительности АГ и повышенной вариабельностью
диастолического АД в ночное время
(табл. 2).
Для выяснения вопроса о том, имеется ли
взаимосвязь инвертированного ВОД и суточного
профиля АД при ПАГ у подростков, мы выделили
3 подгруппы пациентов: с нормальным, недостаточным
и избыточным обеспечением (табл. 3).
Установлено, что наименьшая степень изменений
основных параметров СМАД наблюдается
Таблица 3
ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
У ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЕГЕТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (M ± m)
Типы ВОД
Показатели СМАД
САД, день (мм рт. ст.)
ДАД, день (мм рт. ст.)
СрАД, день (мм рт. ст.)
САД, ночь (мм рт. ст.)
ДАД, ночь (мм рт. ст.)
СрАД, ночь (мм рт. ст.)
ИВ САД, день (%)
ИВ ДАД, день (%)
ИВ САД, ночь (%)
ИВ ДАД, ночь (%)
Нормальное
(n = 37)
131,0 ± 1,9
76,7 ± 0,8
108,1 ± 1,7
117,6 ± 3,0
64,2 ± 2,1
95,0 ± 3,1
40,2 ± 6,7
21,3 ± 3,7
37,3 ± 8,0
25,8 ± 5,6
Недостаточное
(n = 36)
134,2 ± 2,9
80,2 ± 1,0*
112,2 ± 1,9
116,2 ± 3,0
67,3 ± 2,1
95,4 ± 3,1
42,2 ± 6,1
31,2 ± 4,9
34,3 ± 7,1
38,1 ± 6,5
Избыточное
(n = 27)
146,4 ± 2,7*
85,4 ± 2,6*
120,4 ± 2,5*
126,3 ± 3,6*
69,6 ± 3,2
102,4 ± 2,7*
78,4 ± 6,5*
45,3 ± 8,5*
60,4 ± 7,6*
45,3 ± 9,6*
Примечание: СМАД — суточное мониторирование артериального давления� ВОД — вегетативное обеспечение деятельности�
САД — систолическое артериальное давление� ДАД — диастолическое артериальное давление� СрАД — среднее артериальное
давление� ИВ — индекс времени. Сравниваются показатели СМАД больных с недостаточным и избыточным ВОД по
отношению к пациентам с нормальным обеспечением деятельности.
123
Стр.63