ISSN 1609-1175
Тихоокеанский
Медицинский
Журнал
PACIFIC MEDICAL JOURNAL
2008, № 1
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Стр.1
Главный редактор В.Б. Шуматов
Редакционная коллегия:
Н.Н. Беседнова, Б.И. Гельцер, Е.В. Елисеева, Ю.В. Каминский, Е.В. Крукович, Ю.В. Кулаков,
В.Н. Лучанинова, Е.В. Маркелова (отв. секретарь), В.И. Невожай, В.А. Невзорова (зам. главного
редактора), В.А. Петров, В.Г. Сейидов, Б.А. Сотниченко, В.Б. Туркутюков, Ю.С. Хотимченко, В.М. Черток
(зам. главного редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский
Редакционный совет:
А.С. Белевский (Москва), А.Ф. Беляев, А.В. Гордеец, Ю.И. Гринштейн (Красноярск), С.Е. Гуляева,
Н.А. Догадина, Г.А. Заяц, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.П. Колосов (Благовещенск), Д.Б. Ларионова,
В.Ю. Мареев (Москва), В.Я. Мельников, П.А. Мотавкин, Н.С. Мотавкина, А.Я. Осин, А.А. Полежаев,
Л.М. Сомова, Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Л.Н. Трусова, Г.И. Цывкина, Jin Liang Hong (КНР),
Moon oh Riin (Республика Корея), Yamamoto Masahary (Япония), Zhao Baochang (КНР)
Научный редактор О.Г. Полушин
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2008, № 1 (31)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр‑т Острякова, 4,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс (4232) 45‑77‑80
Редактор
О.Н. Мишина
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Технический редактор
А.В. Яунвалкс
Тел. (4232) 45‑56‑49
Корректор О.М. Тучина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр‑т Острякова, 4; тел. 45‑56‑49
Сдано в набор 20.03.2008 г.
Подписано в печать 21.04.2008 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,5. Заказ № 542.
Тираж 1000 экз.
Отпечатано ИД «Принт‑Восток»
в типографии № 1 г. Харбин (Китай)
Цена свободная
Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны на сайтах http://elibrary.ru и http://www.vgmu.ru
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
Передовые статьи
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М.
Лечение сердечной недостаточности методом
ресинхронизации сердца .................................................................5
Лекции
Гайнуллина Ю.И., Елисеева Е.В., Шапкин В.В.,
Матвейчук М.В., Шевцов В.Д.
Антибиотикопрофилактика в неотложной
абдоминальной хирургии: вопросы остаются ...............................12
Обзоры
Шабалов В.А., Исагулян Э.Д.
Нейромодуляция – современные методы хирургии боли ............ 16
Оригинальные исследования
Манабэ Х., Като Т., Харагучи К., Ито Т.
Анализ эффективности методов лечения мозговых аневризм .....22
Шуматов В.Б., Крыжановский С.П., Андреева Н.А.
Использование биохимических и иммунологических
маркеров при мониторинге послеоперационной боли ................ 27
Кулаков Ю.В., Моднова О.П., Невзорова В.А., Помогалова О.Г.,
Кононова А.М., Полякова Э.В., Хмелевская О.Н.
Применение тромболитической терапии
на догоспитальном этапе ...............................................................29
Попов С.В., Савенкова Г.М., Антонченко И.В.,
Криволапов С.Н., Соколов А.А., Марцинкевич Г.И.,
Митрофанова С.А., Соболева Е.Г.
Необходимость первичной профилактики внезапной смерти
больных с кардиоресинхронизирующей терапией .......................32
Верещагин М.А., Осиев А.Г., Караськов А.М.
Использование коронарных стентов с лекарственным
покрытием в лечении больных с рецидивом стенокардии
после коронарного шунтирования ................................................ 35
Столяров Д.П., Протопопов А.В., Константинов Е.П.,
Федченко Я.О., Кочкина Т.А., Гавриков П.Г.,
Герасимов А.В., Чупахин С.А.
Неотложная помощь при остром
инфаркте миокарда с использованием
чрескатетерных методов реваскуляризации..................................39
Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Шмидт Е.В.,
Альтмарк Е.М.
Симультанные эндовидеохирургические операции
у больных хроническим калькулезным холециститом,
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы ..............................................43
Новиков А.Ю., Голуб И.Е., Майстровский К.В.
Продленная эпидуральная инфузия в предоперационной
подготовке больных с критической ишемией нижних
конечностей на фоне хронического болевого синдрома .............. 46
Невожай В.И., Федоренко Т.А., Чейшвилли А.М.
Cубтотальная дистальная резекция желудка
в хирургии рака ..............................................................................49
Смоляр А.Н.
Клиника, диагностика и лечение
закрытой сочетанной травмы почек ..............................................52
Усов В.В., Обыдейникова Т.Н., Тарасов А.Е., Горшеев А.Н.
Оценка иммунного статуса у тяжелообожженных ........................53
Татаркина Н.Д., Коваль Н.В.
Состояние почечного кровотока
у больных артериальной гипертонией .......................................... 56
Коновко А.А., Едранов С.С., Овчинникова А.В.
Реакция тучных клеток слизистой оболочки
поврежденного верхнечелюстного синуса белой крысы ..............58
В.В. Воробушкова
Морфофункциональные особенности
детей‑инвалидов, обучающихся в общеобразовательной
школе, возможности их реабилитации ......................................... 61
Методика
Й. Волкман
Стимуляция глубинных структур головного мозга
при эссенциальном треморе ..........................................................64
Юдин С.В., Тихомиров С.П., Кизим О.В.
Эндоскопическая диагностика и лечение
острых дуоденальных кровотечений ............................................. 66
Невзорова В.А., Потапова Е.С., Помогалова О.Г., Кисляков Е.В.
Использование чреспищеводной электрической
стимуляции при ишемической болезни сердца ............................69
Шуматова Т.А., Приходченко Н.Г.
Оптимизация оценки тяжести пневмонии у детей
в отделении интенсивной терапии ................................................ 71
Жестков К.Г., Гринь А.А., Крылов В.В.
Торакоскопическая фиксация переломов
грудного отдела позвоночника ...................................................... 75
Стегний К.В., Сарванов И.А., Мацак В.А., Крекотень А.А.
Мини‑лапароскопия в хирургии органов брюшной полости ...... 77
Организация здравоохранения
Шепарев А.А., Ластова Е.В., Дыняк С.Г.
К вопросу о профессиональной безопасности
медицинских работников .............................................................. 81
Иванова А.А., Шадрин А.П.
Системный тромболизис на догоспитальном этапе:
опыт применения в Якутске .......................................................... 83
Гнездилов В.В.
Сравнительный анализ эффективности реанимационного
пособия (ACLS‑2000 и ACLS‑2005) на догоспитальном этапе ........ 85
Иванова А.А., Милин В.А., Шадрин А.П., Кузнецов В.В.
Сердечно‑легочная реанимация на догоспитальном этапе:
результаты внедрения в Якутске.................................................... 87
Бондарь О.Г., Пушкин С.Ю., Масленников И.А.,
Коробейников В.И., Филина Н.Г., Галеев И.К.,
Шкуропатов Ю.Ф., Зараев А.А., Косов А.И.
Перфторан в комплексе мер скорой
трансфузиологической помощи в критических ситуациях ..........89
Рекута А.А.
Возможности улучшения сердечно‑легочной реанимации .........92
Наблюдения из практики
Шадрин А.П., Солдатов А.В., Иванова А.А.
Купирование фибрилляции желудочков как осложнения
тромболитической терапии на догоспитальном этапе .................94
Рецензии
Мотавкин П.А. Курс лекций по гистологии ................................. 96
Хроника
I Всероссийский съезд работников
муниципального здравоохранения ................................................98
Некрологи
Нонна Степановна Мотавкина .....................................................99
Стр.3
CONTENTS
Editorials
Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Neminushchiy N.M.
The treatment of the cardiac insufficiency
by the method of the cardiac resynchronization ..................................5
Lectures
Gainullina Yu.I., Eliseeva E.V., Shapkin V.V.,
Matveichuk M.V., Shevtsov V.D.
Antibiotic prophylaxis in urgent abdominal surgeries:
there are still some questions .............................................................12
Reviews
Shabalov V.A., Isagulyan E.D.
Neuromodulation – the modern methods of pain surgery .................. 16
Original Investigation
Manebe H., Kato T., Haraguchi K., Ito T.
Treatment choice for unruptured cerebral aneurisms .........................22
Shumatov V.B., Kryzhanovskiy S.P., Andreeva N.A.
The use of the biochemical and immunologic
markers at the monitoring of the postoperative pain .......................... 27
Kulakov Yu.V., Modnova O.P., Nevzorova V.A., Polygalova O.G.,
Kononova A.M., Polyakova E.V., Khmelevskaya O.N.
The use of the thrombolytic therapy on pre‑hospital stage .................29
Popov S.V., Savenkova G.M., Antonchenko I.V., Krivolapov S.N.,
Sokolov А.А., Martsinkevich G.I., Mitrofanova S.A., Soboleva E.G.
The necessity of primary prophylaxis of sudden death
of patients with cardio resynchronization therapy ..............................32
Vereshchagin M.A., Osiev A.G., Karas’kov A.M.
The use of the coronary stents with covering in the treatment
of patients with relapse of a stenocardia after coronary bypass ............ 35
Stolyarov D.P., Protopopov A.V., Konstantinov E.P., Fedchenko Ya.O.,
Kochkina T.A., Gavricov P.G., Gerasimov A.V., Chupakhin S.A.
The urgent help at acute myocardial attack with use
of the intra‑catheter methods of the revascularization........................39
Strizheletskiy V.V., Rutenburg G.M.,
Shmidt E.V., Altmark E.M.
Simultaneous endovideosurgical procedures
at patients with chronic calculous cholecystitis,
gastro‑esophageal reflux disease and diaphragmatic hernias ............... 43
Novikov A.Yu., Golub I.E., Maistrovskiy K.V.
Prolonged epidural infusion in preoperative
treatment of patients with a critical ischemia
of the legs in case of the chronic pain ................................................ 46
Nevozhay V.I., Fedorenko T.A., Cheishvilli A.M.
The subtotal distal gastric resection in surgery of the cancer ...............49
Smolyar A.N.
Signs, diagnostics and treatment
of the blunt combined renal trauma...................................................52
Usov V.V., Obydennikova T.N.,
Tarasov A.E., Gorsheev A.N.
The estimation of the immune status at severe burns ..........................53
Tatarkina N.D., Koval N.V.
Renal blood flow at patients with the arterial hypertension ................ 56
Konovko A.A., Edranov S.S., Ovchinnikova A.V.
The cell reaction of the mucous membrane
of the damaged maxillofacial sinus in white rats .................................58
Vorobushkova V.V.
The morpho‑functional features of disabled children
studying in secondary school, rehabilitation opportunities ................. 61
Methods
Volkman J.
The stimulation of the deep brain structures at essential tremor .........64
Yudin S.V., Tikhomirov S.P., Kizim O.V.
The endoscopic diagnostics and treatment
of the acute duodenal bleedings ........................................................ 66
Nevzorova V.A., Potapova E.S., Pomogalova O.G., Kislyakov E.V.
The use of the trans‑esophageal electric stimulation
at ischemic heart disease ...................................................................69
Shumatova T.A., Prihodchenko N.G.
The optimization of the estimation
of pneumonia severity at children in ICU .......................................... 71
Zhestkov K.G., Grin’ A.A., Krylov V.V.
Toracoscopic fixing of thoracic spine fractures ................................... 75
Stegniy K.V., Sarvanov I.A., Matsak V.A., Krekoten’ A.A.
Minilaparoscopy in abdominal surgery .............................................. 77
Public Health Organization
Sheparev A.A., Lastova E.V., Dynyak S.G.
To the question on occupational safety of medical stuff ...................... 81
Ivanova A.A., Shadrin A.P.
The systemic thrombolysis at a pre‑hospital stage:
the Yakutsk experience...................................................................... 83
Gnezdilov V.V.
The comparative analysis of the resuscitation efficiency
(ACLS‑2000 and ACLS‑2005) on pre‑hospital stage ......................... 85
Ivanova A.A., Milin V.A., Shadrin A.P., Kuznetsov V.V.
Heart resuscitation at a pre‑hospital stage: the Yakuts results ............. 87
Bondar’ O.G., Pushkin S.Yu., Maslennikov I.A., Korobeinikov V.I., Filina
N.G., Galeev I.K., Shkuropatov Yu.F., Zaraev A.A., Kosov A.I.
Perftorane a complex of transfusion measures in critical situations .....89
Rekuta A.A.
Opportunities of improvements in heart resuscitation ........................92
Practice Observation
Shadrin A.P., Soldatov A.V., Ivanova A.A.
Fixing the ventricular fibrillation as the complication
of the thrombolytic therapy on pre‑hospital stage ..............................94
Book Reviews
Motavkin P.A. The lectures on histology ........................................... 96
Chronicle
I All‑Russian Congress of Municipal Health Care Workers ................98
Obituaries
Nonna Stepanovna Motavkina ..........................................................99
Стр.4
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12‑008.46‑08
Л.А. Бокерия1
, А.Ш. Ревишвили1
, Н.М. Неминущий2
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МЕТОДОМ РЕСИНХРОНИЗАЦИИ СЕРДЦА
1 Научный центр сердечно‑сосудистой хирургии
Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова
им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва),
2
Ключевые слова: хроническая сердечная
недостаточность, лечение.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является
распространенным осложнением сердечно‑сосудистых
заболеваний и характеризуется высокой инвалидизацией,
смертностью и чрезвычайно большими
затратами на лечение. В 2002 г. в России было зарегистрировано
8,1 млн человек с ХСН, из которых 3,4
млн имели III–IV функциональный класс (ФК) заболевания
[1]. По данным исследования ЭПОХА‑ХСН
[2], распространенность ХСН I–IV ФК в Европейской
части России составила 12,3% (мужчины – 9,86%,
женщины – 14,2%), тяжелая форма ХСН, соответствующая
III–IV ФК, встречалась в 2,3% случаев. Всего
в мире синдромом ХСН страдает более 22 млн человек,
около 6,5 млн человек – в Европе и около 5 млн человек
в США, причем ежегодная заболеваемость в 1,5–2
раза превышает ежегодную смертность, что свидетельствует
о прогрессивном увеличении количества
больных [26]. Ряд исследований показывает, что общая
смертность при симптоматичной ХСН варьирует
в пределах 20–30% больных за 2–2,5 года, среди которых
внезапная смертность достигает 50% и более [7,
9, 15, 21]. Существенной проблемой в лечении ХСН
является необходимость частых повторных госпитализаций,
связанных с декомпенсацией. В целом для
здравоохранения и общества синдром ХСН ассоциирован
с огромной финансовой нагрузкой.
Новым и активно развивающимся методом лечения
ХСН является сердечная ресинхронизирующая
терапия (СРТ), осуществляемая посредством предсердно‑двухжелудочковой
электрокардиостимуляции. За
рубежом данный метод начали активно использовать
в конце 90‑х годов прошлого века. Российский опыт
применения СРТ представлен несколькими десятками
наблюдений ведущих кардиологических и кардиохирургических
центров, в то время как зарубежный
опыт показывает значительно большую востребованность
метода и возможность его применения в современных
кардиологических клиниках.
Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца
Нарушения проведения импульса в проводящей
системе сердца при ХСН возникают довольно часто.
Наиболее распространенными являются атриовентрикулярные
блокады первой степени, блокады
ножек пучка Гиса, нарушения меж‑ и внутрижелудочковой
проводимости, проявляющиеся на поверхностной
электрокардиограмме расширенными
QRS‑комплексами.
C. Wiggers [28] в 1925 г. показал, что аномальная
активация желудочков при стимуляции верхушки
правого желудочка, как и при блокаде левой ножки
пучка Гиса, ведет к снижению функции левого желудочка
и его структурным изменениям. Измененная
последовательность электрической активации желудочков
при блокаде левой ножки пучка Гиса ведет к
механической диссинхронии желудочкового и сердечного
циклов и отрицательно влияет на гемодинамику.
Вследствие того, что электрический импульс
распространяется справа налево (эксцентричная активация
желудочков) и не по системе Гис‑Пуркинье,
а непосредственно по миокарду, он достигает левого
желудочка позднее и скорость его распространения
меньше, чем в норме. В результате механическая систола
левого желудочка заметно запаздывает относительно
систолы правого желудочка и становится более
продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки
левого желудочка происходит позднее возбуждения
межжелудочковой перегородки, что значительно
снижает гемодинамическую эффективность систолы
левого желудочка, так как отсутствует синхронность
сокращения его стенок. Происходит удлинение фаз
предызгнания, изоволюметрического сокращения и
расслабления левого желудочка. В итоге значительно
сокращается его диастола, что препятствует нормальному
наполнению желудочка (рис. 1). Фазы быстрого
и медленного (систола предсердий) наполнения
наслаиваются друг на друга, уменьшая предсердный
а
б
Рис. 1. Соотношение фаз цикла желудочков в норме (а)
и при блокаде левой ножки пучка Гиса (б).
В норме фазы левого желудочка (ЛЖ) начинаются одномоментно или
несколько опережают фазы правого желудочка (ПЖ). При блокаде
левый желудочек отстает от правого, значительно сокращена фаза
его наполнения. Ло, То, Ао, Мо – открытие клапанов легочной артерии,
трикуспидального, аортального, митрального соответственно.
Лз, Тз, Аз, Мз – закрытие клапанов легочной артерии, трикуспидального,
аортального, митрального соответственно (по Grines C.L. //
Circulation. – 1989. – Vol. 79. – P. 845–853).
Стр.5
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 1
птоматичной и тяжелой ХСН частота регистрации
расширенного комплекса QRS увеличивается более
чем в 2 раза и превышает 30% [11]. По данным ряда
авторов, использовавших для выявления диссинхронии
методы эхокардиографии и допплерографии, ее
наличие было обнаружено у более чем у 80% больных
с выраженной ХСН [22, 25].
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Рис. 2. Электрокардиограмма пациента с дилатационной
кардиомиопатией (фракция выброса левого желудочка –
25%) и блокадой левой ножки пучка Гиса.
Собственный ритм (QRS – 166 мс) слева, справа при проведении Рсинхронной
биполярной бивентрикулярной стимуляции (QRS – 108–
116 мс). Хорошо выражен эффект электрической ресинхронизации.
вклад в наполнение левого желудочка. Разобщенная
активация папиллярных мышц митрального клапана
ведет к так называемой поздней диастолической или
пресистолической регургитации, которая не связана
с анатомическим субстратом и является обратимой
[12, 13, 27, 29]. Следует отметить, что замедление
проведения импульса с предсердий на желудочки,
проявляющееся на электрокардиограмме удлинением
интервала PQ (атриовентрикулярная блокада I ст.),
при нормальных QRS‑комплексах приведет к схожей
гемодинамической картине. Блокада левой ножки
пучка Гиса демонстрирует сразу три типа диссинхронии:
предсердно‑желудочковую, межжелудочковую
и внутрижелудочковую (в левом желудочке). Сегодня
известно, что механическая диссинхрония сердца может
существовать без электрической манифестации
на электрокардиограмме. В подобных случаях основным
методом диагностики диссинхронии является
эходопплерокардиография и другие производные от
них методики.
В современном понимании диссинхрония сердца
– это разобщенность сокращений его камер и сегментов
миокарда вследствие нарушений проведения
импульса, которая приводит к снижению насосной
функции сердца и увеличению потребления энергии
миокардом. Основной электрокардиографический
признак диссинхронии – расширенный комплекс
QRS – следует рассматривать в качестве маркера механической
диссинхронии, который не всегда будет
присутствовать при наличии таковой.
Распространенность диссинхронии сердца среди
пациентов с ХСН достаточно высока. Оценка этого
показателя по электрическому маркеру механической
диссинхронии – расширенному комплексу QRS
(более 120 мс) – показывает его присутствие у 15%
среди всех больных ХСН [18]. Для пациентов с симСердечной
ресинхронизирующей терапией называют
стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную
с предсердным ритмом, которая позволяет
корригировать внутрисердечное проведение с
целью устранения (или минимизации) механической
диссинхронии сердца. В итоге возрастает производительность
миокарда и снижается выраженность ХСН.
Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора
с тремя электродами. Два из них – это
обычные стимуляционные электроды, традиционно
расположенные в правых предсердии и желудочке.
Третий электрод предназначен для стимуляции левого
желудочка. В подавляющем большинстве случаев
здесь используется трансвенозный доступ, посредством
которого электрод проводится через коронарный
синус в венозную систему сердца и располагается в одной
из ее ветвей на заднебоковой стенке левого желудочка
(обычно это заднелатеральная или латеральная
вена сердца). Кардиостимулятор имеет три разъема, к
которым подключаются электроды. Нанесение стимулов
на правый и левый желудочек может проводиться
одномоментно либо с небольшой задержкой по времени
и с опережением в одном из желудочков. Основные
параметры СРТ – предсердно‑желудочковая и
межжелудочковая задержки – определяются при специальном
тестировании и должны обеспечивать максимальное
улучшение гемодинамических показателей.
Обычно эффект электрической ресинхронизации ярко
отражается на поверхностной электрокардиограмме
уменьшением продолжительности комплексов QRS
(рис. 2). Однако степень укорочения желудочкового
комплекса не является прямым предиктором гемодинамического
и клинического эффектов СРТ [6, 23].
Необходимо отметить, что до недавнего времени
в отечественных и зарубежных публикациях вместо
СРТ использовался термин «бивентрикулярная стимуляция»,
который не отражает в полной мере механизма
метода и все точки его приложения, тем не
менее иногда он продолжает употребляться, особенно
при упоминании ранних исследований и публикаций.
История развития ресинхронизирующей терапии
S. Cazeau et al. в 1994 г. описали клинический случай
с использованием методики ресинхронизации сердца
посредством его четырехкамерной постоянной
стимуляции у пациента с терминальной ХСН, QRSкомплексом
более 200 мс и атриовентрикулярной
блокадой I ст. [8]. В результате ресинхронизирующей
стимуляции на госпитальном этапе отмечалось
Стр.6
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
Внутрижелудочковая синхронность
↑ dP/dt, ↑ ФВ, ↑ МО
(↑пульсовое давление)
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Предсердно‑желудочковая синхронность
↓ МР ↓ Давление в левом
предсердии
↓ Конечный систолический объем
левого желудочка
↑ Наполнение
левого желудочка
7
Межжелудочковая синхронность
↑ Ударный объем
левого желудочка
↓ Конечный диастолический объем
левого желудочка
Обратное ремоделирование
Рис 3. Механизм изменения показателей внутрисердечной гемодинамики под влиянием ресинхронизирующей терапии [30].
увеличение фракции выброса левого желудочка на
20–25%, и состояние пациента стало соответствовать
II ФК по NYHA.
J.C. Daubert et al. в 1998 г. предложили проводить
электрод для стимуляции левого желудочка через коронарные
вены [10]. Методика получила наибольшее
распространение, и компаниями‑производителями
были созданы специальные электроды и системы их
доставки в венозную систему сердца.
Ряд авторов в ранних публикациях показал, что
СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной
желудочковой стимуляции у больных ХСН с
нарушением межжелудочковой проводимости приводит
к существенному гемодинамическому и клиническому
улучшению [3, 5, 14, 16, 17, 23]. Действие
методики выражается в повышении артериального
давления, снижении давления заклинивания в легочных
капиллярах, увеличении времени диастолического
наполнения левого желудочка (рис. 3).
В результате уменьшаются конечно‑диастолический
и конечно‑систолический объемы желудочка, регургитация
на атриовентрикулярных клапанах сердца.
Происходит так называемое обратное ремоделирование
левого желудочка, увеличиваются сердечный выброс
и фракция выброса левого желудочка, и в итоге
снижается ФК сердечной недостаточности [30].
Изучение возможностей ресинхронизации сердца
было продолжено в многоцентровых клинических
исследованиях (табл.). В целом их результаты показали,
что СРТ значительно повышает толерантность к
физическим нагрузкам, улучшает качество жизни пациентов,
снижает число госпитализаций, обращений
за помощью и показатель общей смертности.
Следует остановиться на многоцентровом проспективном
параллельном рандомизированном
исследовании CARE‑HF (Cardiac Resynchronization –
Heart Failure Study Investigators). Все пациенты, получавшие
оптимальную лекарственную терапию ХСН,
включая ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину
и антагонисты альдостерона, были рандомизированы
на две группы – СРТ и контроль (409 и 404 человека
соответственно). Критериями включения явились
ХСН III–IV ФК (NYHA), фракция выброса левого
желудочка менее 35%, конечный диастолический
диаметр левого желудочка менее 30 мм, желудочковая
диссинхрония (QRS≥120 мс). Причем, если длительность
QRS составляла от 120 до 149 мс, диссинхрония
должна подтверждаться эходопплерокардиографией,
критериями для которой были определены задержка
предызгнания из аорты более 140 мс, межжелудочковая
механическая задержка – более 40 мс, задержка
активации заднебоковой стенки левого желудочка.
Период наблюдения составил 29,4 месяца. Первичной
конечной точки (смерть от любой причины
или незапланированная госпитализация в связи с
сердечно‑сосудистыми заболеваниями) достигли 159
пациентов из группы СРТ (39%) и 224 пациента из
группы лекарственной терапии (55%). Общая смертность
составила 82 случая (20%) в группе СРТ и 120
случаев (30%) в группе контроля (рис. 4).
а
б
Рис. 4. Первичные конечные точки исследования CARE‑HF.
а – общая заболеваемость и отсутствие незапланированных госпитализаций
среди всех пациентов; б – общая выживаемость среди
всех пациентов.
Стр.7
8
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 1
Таблица
Название исследования
Pacing therapy in Congestive Heart
Failure PATH‑CHF (Yu C.M., Chau E.,
Sanderson J.E. et al. // Circulation. –
2002. – Vol. 105. – Р. 438–445)
PATH‑CHF II (Butter C., Auricchio
A., Stellbrink C. et al. // Results of
the PATH‑CHF II trial : Program and
abstracts of the European Society of
Cardiology Congress 2003)
Multisite Stimulation in
Cardiomyopathy Sinus Rhythm
MUSTIC SR (Cazeau S., Leclercq C.,
Lavergne T. et al. // N. Engl. J. Med. –
2001. – Vol. 344. – P. 873–880)
Multisite Stimulation in
Cardiomyopathy Atrial Fibrillation
MUSTIC AF (Leclercq C., Walker S.,
Linde C. et al. // Eur. Heart J. – 2002. –
Vol. 23. – P. 1780–1787)
Multicenter InSync Randomized
Clinical Evalution MIRACLE (Abraham
W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. //
N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. –
P. 1845–1853.
Cardiac Resyncronization in Heart
Failure CARE‑HF (Cleland J.G.F.,
Daubert J.C., Erdmann E. et al. //
Eur. J. Heart Fail. – 2001. – Vol. 3. –
Р. 481–489; Cleland J.G.F., Daubert
J.C., Erdmann E. et al. // Eur. Heart
J. – 2006. – Vol. 27. – Р. 1928–1932)
Post AV Nodal Ablation Evalution PAVE
(Doshi R.N., Daoud E.G., Fellows C.
et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. –
2005. – 16, No. 11. – P. 1160–1165)
Multicenter InSync Randomized
Clinical Evalution‑implantable
Cardioverter Defibrillator MIRACLE
ICD (Young J.B., Abraham W.T., Smith
A. et al. // JAMA. – 2003. – Vol. 289. –
P. 2685–2694)
Основные контролируемые рандомизированные исследования клинической эффективности СРТ
Изучаемые показатели
Вид исследования
Длительное плацебоконтролируемое
во 2‑й фазе, перекрестное
между ЛЖ и бивентрикулярной
стимуляцией
Перекрестное рандомизированное
среди пациентов без
ресинхронизации и с ЛЖ ЭКС,
две группы: QRS 120–150 мс и
QRS>150 мс
Проспективное рандомизированное
перекрестное
слепое исследование
Проспективное рандомизированное
перекрестное
слепое исследование
Критерии включения
III–IV ФК СН, QRS>150
мс, CP<55, PR>150 мс
II–IV ФК СН, QRS>120
мс, ФВ ЛЖ<30%, оптимальная
медикаментозная
терапия СН, показания к
ИКД
III ФК СН, QRS>150
мс, КДР ЛЖ>60 мм, ФВ
ЛЖ<30%, тест 6‑минутной
ходьбы менее 450 мл.
III ФК СН, КДР ЛЖ>60
мм, ФВ ЛЖ<30%, тест с
6‑минутной ходьбой менее
450 мл, QRS>200 мс
во время желудочковой
стимуляции
Проспективное рандомизированное
перекрестное
двойное слепое параллельное
контролируемое
Рандомизированное. Сравнение
2 групп пациентов: 1)
оптимальная лекарственная
терапия ХСН и СРТ; 2) только
оптимальная лекарственная
терапия
Рандомизированное по сравнению
стимуляции ПЖ, ЛЖ и
бивентрикулярной (3 группы) у
больных с хронической ФП
Проспективное рандомизированное
двойное слепое параллельное
контролируемое.
Изучению эффективности
и безопасности СРТ при СР
и показаний к имплантации
ИКД
II–IV ФК СН NYNA,
RS>130 мс, КДР ЛЖ>55
мм, ФВ ЛЖ<35%, оптимальная
медикаментозная
терапия СН, отсутствие
показаний к ЭКС
I I–IV ФК СН, КДР
ЛЖ>30 мм, ФВ ЛЖ<35%,
QRS>150 или 130 плюс
эхокардиографические
признаки диссинхронии,
оптимальная лекарственная
терапия СН
I–III ФК СН после аблации
АВУ, 3 мес оптимальной
медикаментозной
терапии СН
II–IV ФК СН, QRS>150
мс, КДР ЛЖ>55 мм, ФВ
ЛЖ<35%, показания к
ИКД
Пиковое потребление кислорода.
анаэробный порог, тест с 6‑минутной
ходьбой, КЖ, ФК NYNA
Пиковое потребление кислорода.
анаэробный порог, тест с 6‑минутной
ходьбой, КЖ, ФК NYNA, количество
госпитализаций
Тест с 6‑минутной ходьбой, пиковое
потребление кислорода КЖ, ФК, колво
госпитализаций, смерть от всех
причин, параметры эхокардиографии,
лечение по предпочтению пациента
Тест с 6‑минутной ходьбой, пиковое
потребление кислорода КЖ, ФК СН,
количество госпитализаций, смерть от
всех причин, лечение по предпочтению
пациента
КЖ, ФК СН, тест с 6‑минутной ходьбой,
пиковое потребление кислорода,
смертность, количество госпитализаций
по СН, длительность QRS
Смерть от всех причин или внеплановая
госпитализация по сердечно‑сосудистым
причинам, смерть от всех причин, смерть
от всех причин или госпитализация по
СН, КЖ, ФК СН, эхокардиография,
значение ФВ ЛЖ, нейрогормоны, экономические
аспекты
КЖ, тест с 6‑минутной ходьбой (выявить
преимущества ЛЖ и бивентрикулярной
РС), параметры эхокардиографии
КЖ,
ФК СН, тест с 6‑минутной ходьбой,
пиковое потребление кислорода,
толерантность к физ. нагрузкам, комбинация
параметров по СН (смертность,
кол‑во госпитализаций по СН,
ФК СН) безопасность СРТД
Результаты
Увеличение толерантности к физической нагрузке,
улучшение КЖ
За 12 мес наблюдения у всех пациентов отмечено
достоверное снижение пикового потребления
кислорода, улучшение результатов с 6‑минутной
ходьбой и КЖ
Улучшение результатов с 6‑минутной ходьбой, пикового
потребления кислорода, тест с 6‑минутной
ходьбой, КЖ, ФК СН. Уменьшение числа госпитализаций,
пациенты предпочитают СРТ
Улучшение результатов теста с 6‑минутной ходьбой,
пикового потребления кислорода, тест с 6‑минутной
ходьбой, КЖ, ФК СН, уменьшение числа госпитализаций,
пациенты предпочитают СРТ
Улучшение КЖ, ФК СН, результатов теста с 6‑минутной
ходьбой, ФВ ЛЖ, КДР ЛЖ, уменьшение
митральной регургитации, уменьшение числа
госпитализаций
Впервые было показано достоверное снижение
смертности от СРТ (без ИКД) при длительном
периоде наблюдения. Достоверное снижение случаев
ВСС
Достоверное улучшение теста с 6‑минутной
ходьбой, пикового потребления кислорода и продолжительности
выполняемой нагрузки. Вывод: у
данных пациентов бивентрикулярная стимуляция
предпочтительна
Улучшение ряда показателей течения СН, КЖ, ФК,
использование СРТ‑дефибриллятора безопасно
Стр.8
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
9
Рис. 5. Исследование COMPANION.
Снижение общей смертности на 24% в группе CРТ и на на 36% в группе
СРТ-дефибрилляции.
В первой группе относительное снижение риска
смертности составило 36%, риск смерти или госпитализации
по поводу сердечной недостаточности здесь
были меньше на 46%. Кроме того, в группе пациентов
с СРТ отмечалось статистически достоверное улучшение
по ряду показателей: уменьшались межжелудочковая
механическая задержка, конечный систолический
объем, площадь митральной регургитации, увеличивалась
фракция выброса левого желудочка, улучшались
симптоматика и качество жизни пациентов.
В CARE‑HF наглядно продемонстрированы эффекты
обратного ремоделирования левого желудочка
и улучшения нейрогормональной регуляции под
влиянием СРТ. Важным моментом явился принцип
отбора пациентов и распознавания диссинхронии
желудочков, поскольку это исследование было первым,
где кроме критерия длительности QRS использовались
эхокардиографические критерии желудочковой
диссинхронии (табл.).
Значительным по ряду показателей явилось
проспективное рандомизированное исследование
COMPANION, которое проводилось в 182 центрах
США и включило 1 520 человек. В исследовании сравнивались
три группы пациентов: 1) только с оптимальной
лекарственной терапией ХСН, 2) с оптимальной
лекарственной терапией ХСН и СРТ, 3) с оптимальной
лекарственной терапией ХСН и применением СРТдефибриллятора
(устройство, объединившее функции
имплантируемого кардиовертера‑дефибриллятора и
СРТ). Исследование продемонстрировало близкое к
достоверному снижение общей смертности на 24% в
группе CРТ относительно группы с оптимальной лекарственной
терапией.
При сравнении этого же показателя между 1‑й и
3‑й группами было отмечено его снижение на 36%
при использовании СРТ‑дефибриллятора (рис. 5).
Снижение риска госпитализации или смерти вследствие
сердечно‑сосудистых причин во 2‑й группе
составило 25, в 3‑й – 28%. Риск госпитализации или
смерти по поводу сердечной недостаточности уменьшился
во 2‑й и 3‑й группах по сравнению с группой
лекарственной терапии на 34 и 40% соответственно.
Таблица (окончание)
Название исследования
VENTAK CHF/ CONTAC CD
(Thackray S., Coletta A., Jones P. et
al. // Eur. J. Heart Fail. – 2001. – Vol.
3. – P. 491–494)
Вид исследования
Параллельное двойное слепое
исследование СРТ‑дефибрилляции
Критерии
включения
II–IV ФК СН NYNA,
QRS>120 мм, ФВ
ЛЖ<35%, показания
к ИКД, оптимальная
лекарственная терапия
ХСН
Comparison of Medical Therapy Pacing
and Defibrillator in Heart Failure
COMPANION (Bristow M.R., Saxon
L.A., Boehmer J. et al. // N. Engl. J.
Med. – 2004. – Vol. 350. – Р. 2140–
2150)
Рандомизированное тринаправленное
исследование.
Приняли участия 182 центра
в США. Сравнение 3 групп
пациентов: 1) оптимальная
лекарственная терапия, ХСН
и СРТ, 2) оптимальная лекарственная
терапия ХСН и
СРТ, 3) оптимальная лекарственная
терапия ХСН и СРТдефибрилляция
III–IV
ФК СН, ФВ
ЛЖ<35%, QRS>120 мс,
PR>150 мс, отсутствие
показаний к имплантации
ЭКС или ИКД
Изучаемые показатели
Комбинация показателей по ХСН:
смерть от всех причин, кол‑во госпитализаций
по ХСН или по ЖТ/ФЖ,
требующей лечения кардиоверсией;
пиковое потребление кислорода, тест
с 6‑минутной ходьбой, КЖ, ФК СН,
параметры эхокардиографии, нейрогормоны
Смерть
от всех причин, число госпитализаций
по всем причинам, КЖ,
максимально переносимые физические
нагрузки, заболеваемость сердечно‑сосудистой
патологией
Результаты
Доказана эффективность и безопасность электродов
и систем СРТ. Отмечено улучшение в пиковом
потреблении кислорода, результатов теста с 6‑минутной
ходьбой, КЖ, ФК СН
Прекращено преждевременно благодаря снижению
смертности и госпитализаций при применении
СРТ и смертности от всех причин при применении
систем СРТ‑дефибрилляции
Сокращения: ВСС – внезапная сердечная смерть, ИКД – имплантируемый кардиовертер‑дефибриллятор, КЖ – качество жизни, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, СН – сердечная
недостаточность, СР – синусовый ритм, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ФП – фибрилляция предсердий.
Стр.9
10
Тихоокеанский медицинский журнал, 2008, № 1
Рис. 6. Рентгенограмма пациента с СРТ‑дефибриллятором.
Для ресинхронизирующей терапии и профилактики внезапной смерти
наносится электрический разряд между шоковыми спиралями в
правом желудочке, верхней полой вене и корпусом прибора (прямые
стрелки). Полюсы электродов для бивентрикулярной стимуляции
указаны округлыми стрелками.
Основным выводом исследования явилось, что у
пациентов с выраженной ХСН и удлиненным комплексом
QRS СРТ снижает комбинированный риск
первой госпитализации и смерти от всех причин, а
СРТ‑устройства с функцией дефибрилляции статистически
достоверно снижают общую смертность.
Два крупных метаанализа рандомизированных
исследований подтвердили доказанность ряда положительных
эффектов СРТ. Девять исследований
(3 216 человек) были объединены в метаанализе
F.A. McAlister et al. [19] и пять исследований (2 292
человека) – в метаанализе M. Rivera‑Ayerza et al. [24].
Обобщая главные выводы данных метаанализов, следует
отметить, что СРТ по ряду показателей достоверно
улучшает функцию левого желудочка, достоверно
улучшает качество жизни и уменьшает ФК ХСН.
Кроме того, СРТ достоверно снижает число госпитализаций,
связанных с ХСН, и общую смертность (за
счет снижения смертности от ХСН).
Таким образом, СРТ посредством предсердно
двухжелудочковой стимуляции является методом
лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную
терапию с клинически доказанными положительными
результатами относительно насосной
функции сердца, продолжительности жизни пациентов,
количества госпитализаций и качества жизни.
Профилактика внезапной сердечной смерти
В значительном проценте случаев исходом ХСН
является внезапная сердечная смерть. По данным
MERIT‑HF Study Group [20], частота внезапной
смерти среди других смертельных исходов у пациентов
с ХСН II ФК (NYHA) достигает 64%, в группе
пациентов III ФК – 59% и снижается среди пациентов
IV ФК до 33% (здесь частой причиной смерти
– 56% – является сама ХСН). Изучение применения
имплантируемых кардиовертеров‑дефибрилляторов
в рандомизированных исследованиях MADIT,
MADIT‑II, MUSTT, SCD‑HeFT показало целесообразность
использования данных устройств для профилактики
внезапной сердечной смерти у больных
ХСН II–III ФК с фракцией выброса левого желудочка
35–40% и менее. Сама по себе ресинхронизирующая
терапия не продемонстрировала существенного
влияния на уменьшение доли внезапной сердечной
смерти в структуре общей смертности больных
ХСН [20], тогда как изучение эффективности ресинхронизирующих
устройств с функцией дефибрилляции
(рис. 6) в упомянутом выше исследовании
COMPANION продемонстрировало их преимущество
перед ресинхронизирующими устройствами без
этой функции по нескольким показателям: 1) более
выраженное и достоверное снижение общей смертности
(36 против 24%); 2) более выраженное снижение
риска госпитализации или смерти, вследствие
сердечно‑сосудистых причин (28 против 25%);
3) более выраженное снижение риска госпитализации
или смерти по поводу сердечной недостаточности
(40 против 34%).
Таким образом, применение СРТ‑дефибрилляторов,
сочетающих в себе функции бивентрикулярного
кардиостимулятора и кардиовертера‑дефибриллятора,
является более обоснованным и перспективным,
чем устройств только для СРТ, прежде всего, в плане
увеличения продолжительности жизни и снижения
риска госпитализаций у больных с ХСН.
Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии
Показания для применения СРТ у больных ХСН
впервые были опубликованы в «Рекомендациях
ВНОА» по имплантации антиаритмических устройств
в 2005 г. Более современная версия показаний представлена
в «Национальных рекомендациях ВНОК и
ОССН по диагностике и лечению ХСН», официально
утвержденных съездом ВНОК 12 октября 2006 г. (www.
OSSN.ru). Приводим пункты, непосредственно касающиеся
СРТ.
9.1.1. СРТ (предсердно‑двухжелудочковая стимуляция)
показана больным с ХСН III–IV ФК, желудочковой
диссинхронией (QRS≥120 мс и по данным
эхокардиографии) и сниженной фракции выброса
левого желудочка, которые не могут быть компенсированы
на максимальной медикаментозной терапии.
Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику
(класс показаний I, степень доказанности А), снижать
число госпитализаций (класс показаний I, степень
доказанности А) и смертность (класс показаний
I, степень доказанности В).
9.1.2. Имплантация кардиовертера‑дефибриллятора
с возможностью сердечной СРТ показана
Стр.10