Тихоокеанский медицинский журнал №3 2003

Стр.1

Стр.2

Стр.3

Стр.4

Стр.5

Стр.6

Стр.7

Стр.8

Стр.9

Стр.10

РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Основан в 1997 году Выходит один раз в три месяца № 3 (13), 2003 25-летию ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №2 г. ВЛАДИВОСТОКА ПОСВЯЩАЕТСЯ Издательство МЕДИЦИНА ДВ

Стр.1

Главный редактор Ю.В. Каминский Редакционная коллегия: Ф.Ф. Антоненко (ККЦОМД), Н.Н. Беседнова (НИИ ЭМ СО РАМН), Е.В. Елисеева (отв. секретарь), А.И. Ицкович, Ю.В. Кулаков (зам. главного редактора), П.А. Мотавкин, В.И. Невожай, В.А. Петров, В.А. Невзорова, Л.М. Сомова (отв. секретарь), В.Б. Туркутюков, В.Г. Ушаков (УЗ АПК), В.М. Черток (зам. главного редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский, Yamamoto Masahary (Япония) Редакционный совет: А.Ф. Беляев, В.А. Воробьев, А.В. Гордеец, С.Е. Гуляева, Т.А. Догадина, Е.М. Иванов, Г.А. Заяц, В.А. Иванис, Ю.И. Ишпахтин, В.Н. Лучанинова, В.Я. Мельников, Б.В. Окунь, А.Я. Осин, И.М. Рольщиков, Н.Д. Татаркина, Ю.С. Хотимченко, Г.И. Цывкина, В.В. Шорин, С.В.Юдин, Jin Liang Hong (КНР), Moon oh Riin (Республика Корея), Zhao Baochang (КНР) Тихоокеанский медицинский журнал Учредители: Владивостокский государственный медицинский университет, Департамент здравоохранения администрации Приморского края, НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН, Краевой клинический центр охраны материнства и детства Свидетельство о регистрации Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций ПИ №77–13548 от 20.09 .2002 г. Адрес редакции: 690950 г. Владивосток, прт Острякова, 2, Владивостокский государственный медицинский университет Тел./факс (4232) 451719 Редактор О.Г. Полушин Зав. редакцией О.А. Бобкова Тел. (4232) 451706 Корректор В.Н. Сулимина Издательство «МЕДИЦИНА ДВ» 690950 г. Владивосток, прт Острякова, 4; тел. 455649 Сдано в набор 28.10.2003 г. Подписано в печать 02.12.2003 г. Печать офсетная. Формат 60×90/8 Усл. печ. л. 12,25. Заказ № 1263. Тираж 500 экз. Отпечатано в типографии ПСП г. Владивосток, прт «Красного знамени», 59

Стр.2

СОДЕРЖАНИЕ Передовые статьи Новиков С.П., Галактионова С.И., Клокова И.А. ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2: ВЗГЛЯД ИЗ НАСТОЯЩЕГО В БУДУЩЕЕ...................... 5 Лекции Дубиков А.И. БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ.................................. 7 Савченко В.И. ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ СОВРЕМЕННЫМ ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ ОРУЖИЕМ ................................... 13 Обзоры Елисеева Е.В. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НИТРОКСИДЕРГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ В РЕАЛИЗАЦИИ ЭФФЕКТОВ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ................... 18 Оригинальные исследования Шумейко В.М., Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Дмитриев О.Н. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ ........................................... 21 Ремезкова Р.В., Гордеец А.В., Гельцер Н.Л., Свиринкова Т.О., Кантур И.В. ОСОБЕННОСТИ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У ДЕТЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ ............................... 24 Лисаковская О.В. ВЛИЯНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КАЧЕСТВО ЭЯКУЛЯТА МУЖЧИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ............ 26 Золотов А.С. АНАЛИЗ ИСХОДОВ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕТЛЕВОГО ШВА...................... 28 Филиппов А.Г., Нагорный В.М., Грехнев В.В., Нагорный Д.В. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТРИКТУР УРЕТРЫ И СКЛЕРОЗА ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..................................... 31 СотниченкоБ.А., Степура А.П., Ивашко О.В., Фефелов Е.А., Ди А.Ю. ПРИЧИНЫ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АОРТОБЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ .................. 33 Сотниченко А.Б., Шуматов В.Б., Степура А.П., Ивашко О.В., Иорданова А.С. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ИАЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАНЕНИЯХ ШЕИ .................................................. 36 Коробцов А.В., Лантух А.В., Деркачева Е.В., Ахмадиев Р.Н. ОТСРОЧЕННЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ ГЕМАТОМЫ .............................. 39 Макаров В.И., Новикова Т.Д., Лемешко Л.Ю., Грехнева Л.М. ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ............................ 41 Ходов А.М. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ.................................................. 43 Захаров Д.В., Банашкевич В.Э., Елицкий А.С. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ...... 45 Корнейчук Л.И., Черных Н.П., Воронцова А.В. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ ПОД КОНТРОЛЕМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНИТЕТА ............................................................... 47 3 Лузянин В.Б., Колчанов С.Н., Филипченков Л.С., Фадеев М.Ф., Волков А.Ф. ДОЗИРОВАННАЯ ТЕНЗОМЕТРИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ГОЛЕНИ.......................................... 48 Колдаев В.М. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ НА МОРСКИХ СУДАХ ГРАЖДАНСКОГО ФЛОТА ................................ 51 Савченко В.И. О ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ.......................................................... 53 Малышев А.Ф., Лузянин В.Б., Колчанов С.Н., Филипченков Л.С., Варварин С.И. СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ОДНОУРОВНЕВЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ........................................................... 57 Долгунов А.М., Шуматов В.Б., Полежаев А.А., Силин Н.В. УПРЕЖДАЮЩАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ КЕТОПРОФЕНОМ И МОРФИНОМ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ........ 59 Информация Научнопрактическая конференция «Актуальные проблемы травматизма в Приморском крае» ................. 61 Методика Череповский А.В., Никулин С.В., Дубиков А.И. ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ ПРИ ОСТРОЙ ТРАВМЕ ХРЯЩА КОЛЕННОГО СУСТАВА .................................. 62 Гурина Л.И., Нагорный В.М., Алексеева Г.Н. ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОСТАТЫ.................................... 63 Коробцов А.В., Лантух А.В., Деркачева Е.В. АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ – ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИЙ: ПРЕВЕНТИВНОЕ ВРЕМЕННОЕ КЛИПИРОВАНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ............... 66 Гордеец А.В., Бурма Н.В., Смольников А.А., Помелова Т.В., Белогорцева И.В. ЖИДКИЙ КОНЦЕНТРАТ БИФИДОБАКТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ..................... 68 Дмитриев О.Н. СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАКРОГОЛЬ 4000 И ПИНАВЕРИУМА БРОМИДА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ОПЕРАЦИЯМ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ..................... 69 История медицины Н.С. Мотавкина 45 ЛЕТ НАУЧНЫХ ПОИСКОВ КАФЕДРЫ МИКРОБИОЛОГИИ, ВИРУСОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ ВГМУ ................................................ 71 Тезисы Юбилейная научнопрактическая конференция, посвященная 25летию Городской клинической больницы № 2 г. Владивостока ........................................ 75 Межрегиональная научнопрактическая конференция «Проблемы реабилитации и восстановительного лечения детей и подростков на Дальнем Востоке» ................................. 88

Стр.3

4 Editorial Novikov S.P., Galaktionova S.I., Klokova I.A. MUNICIPAL CLINICAL HOSPITAL No. 2: FROM THE PRESENT TO THE FUTURE ....................... 5 Lectures Dubikov A.I. STILL’S DISEASE OF ADULTS ......................................... 7 Savchenko V.I. FEATURES OF WOUNDS CAUSED BY PRESENTDAY FIREARMS....................................... 13 Review Eliseeva E.V. CENTRAL AND PERIPHERAL NITROXYDERGICAL MECHANISMS IN COURSE OF REALIZATION OF EFFECTS OF PHARMACOLOGICAL PREPARATIONS ............... 18 Original Investigation Shumeiko V.M., Sotnichenko B.A., Makarov V.I., Dmitriev O.N. DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LIVER INJURIES........................................................ 21 Remezkova R.V., Gordeetz A.V., Geltzer N.L., Svirinkova T.O., Kantur I.V. CHARACTERISTICS OF TICKBORNE ENCEPHALITIS OF CHILDREN IN PRIMORSKY REGION ............................................... 24 Lisakovskaya O.V. EFFECT OF ANTIBACTERIAL MEDICATIONS ON THE QUALITY OF EJACULATE OF MEN OF EPRODUCTIVE AGE ................................. 26 Zolotov A.S. ANALYSIS OF OUTCOMES OF COMPLEX SURGICAL TREATMENT OF TENDON INJURY OF FLEXOR MUSCLE OF FINGERS USING LOOP SUTURE ........................... 28 Philippov A.G., Nagornyi V.M., Grekhnev V.V., Nagornyi D.V. ENDOSCOPIC MEDICAL TREATMENT OF URETHRAL STRICTURES AND SCLEROSIS OF NECK OF URINARY BLADDER......... 31 Sotnichenko B.A., Stepura A.P., Ivashko O.V., Fefelov E.A., Dee A.Yu. REASONS FOR LATE COMPLICATIONS OF AORTIC FEMORAL RECONSTRUCTIONS ............ 33 Sotnichenko A.B., Shumatov V.B., Stepura A.P., Ivashko O.V., Iordanova A.S. PRINCIPLES OF RENDERING SURGICAL AID AND ALGORITHM OF TREATMENT ANDDIAGNOSTIC MEASURES UNDER NECK INJURIES .............................................................. 36 Korobtsov A.V., Lantukh A.V., Derkacheva E.V., Akhmadiev R.N. DELAYED TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMATOMA.................................... 39 Makarov V.I., Novikova T.D., Lemeshko L.Yu., Grekhneva L.M. VIDEOLAPAROSCOPY UNDER THE CASES OF ECTOPIC PREGNANCY ...................... 41 Khodov A.M. MANUAL THERAPY UNDER BACK PAINS ................. 43 Zakharov D.V., Banashkevich V.E., Elitskyi A.S. SURGICAL TREATMENT OF ACUTE VERTEBRAL AND CEREBROSPINAL TRAUMA ......... 45 Korneichuk L.I., Chernyikh N.P., Vorontsova A.V. REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC TONSILLITIS UNDER THE CONTROL OF IMMUNITY INDICES............................................................................ 47 CONTENTS ТЕЗИСЫ Luzyanin V.B., Kolchanov S.N., Philipchenkov L.S., Fadeev M.F., Volkov A.F. GRADUATED TENSOMETRIC WEIGHT BEARING IN MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CRUS FRACTURES ..................... 48 Koldaev V.M. HYGIENIC ASSESSMENT OF ELECTROMAGNETIC FIELDS ON THE SEAGOING CRAFTS OF CIVIL FLEET.......... 51 Savchenko V.I. ON SURGICAL APPROACH TO RENDERING EXPERT AID TO PATIENTS WITH OPEN HAND TRAUMA............................................................... 53 Malyishev A.F., Luzyanin V.B., Kolchanov S.N., Philipchenkov L.S., Varvarin S.I. FIBULAR BONE STABILIZING VALUE UNDER SINGLELEVEL SHIN FRACTURES .............. 57 Dolgunov A.M., Shumatov V.B., Polezhaev A.A., Silin N.V. PROACTIVE MULTIMODAL ANALGESIA BY USING KETONAL AND MORPHINE IN THORACIC SURGERY ............................................... 59 Information Scientific practical conference «Actual problems of traumatism in Primorsky Region» ................................... 61 Methods Cherepovskyi A.V., Nikulin S.V., Dubikov A.I. TREATMENTANDDIAGNOSTIC ARTHROSCOPY UNDER ACUTE INJURY OF KNEEJOINT CARTILAGE ........................ 62 Gurina L.I., Nagornyi V.M., Alekseeva G.N. FUNDAMENTALS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PROSTATE GLAND CANCER ......... 63 Korobtsov A.V., Lantukh A.V., Derkacheva E.V. ANEURYSMS OF ANTERIOR CEREBRAL– ANTERIOR COMMUNICATING ARTERIES: PREVENTIVE TEMPORARY CLIPPING AT THE TIME OF OPERATION...................................... 66 Gordeetz A.V., Burma N.V., Smolnikov A.A., Pomelova T.V., Belogortseva I.V. LIQUID CONCENTRATED PRODUCT OF BIFIDOBACTERIUM DURING THE TREATMENT OF YERSINIA DISEASE OF CHILDREN ................................................ 68 Dmitriev O.N. COMBINED USE OF MACROGOL 4000 AND PINAVERIUM BROMIDE FOR PREPARATION FOR LARGE INTESTINE OPERATIONS ....................... 69 History Motavkina N.S. 45 YEARS OF SCIENTIFIC RESEARCHES OF MICROBIOLOGY, VIROLOGY AND IMMUNOLOGY DEPARTMENT OF VLADIVOSTOK STATE MEDICAL UNIVERSITY ......... 71 Thesises Scientific practical conference dedicated to twentyfifth anniversary of Municipal Clinical Hospital No. 2 (Vladivostok) .................................. 75 Interregional scientific practical conference «Problems of aftercare and medical rehabilitation of children and adolescents in the Far East» ....................... 88

Стр.4

ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ УДК 614.2(571.63)+616082/.83 С.П. Новиков, С.И. Галактионова, И.А. Клокова ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №2: ВЗГЛЯД ИЗ НАСТОЯЩЕГО ВБУДУЩЕЕ Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток) Ключевые слова: многопрофильный стационар, история, задачи, перспективы. 2 октября 1978 г. считается датой рождения во Вла дивостоке Городской клинической больницы № 2, более известной среди горожан и жителей Приморс кого края как «тысячекоечная». Миссией стационара со дня его основания является оказание высокоспе циализированной медицинской помощи ежедневно и круглосуточно по тринадцати профилям коечного фонда. Ежегодная обращаемость сегодня достигла 50 000 человек, число госпитализаций – свыше 30 000 и количество оперативных вмешательств – до 8 000. Число коек суточного пребывания уменьшилось с 1 100 в 1983м до 886 в 2002 г. В то же время число про леченных больных на этих койках увеличилось до 140% при снижении средней длительности лечения до 55,6% и показателя общей летальности до 78,6%. Аналогичная интенсификация работы произошла и на койках днев ного пребывания пациентов. Имея в своем составе от деления анестезиологии и реанимации, травматоло гии, нейрохирургии, хирургии, сосудистой хирургии, урологии, гинекологии, гемодиализа, переливания кро ви, стационар показал высокую готовность к работе в экстремальных условиях. Трагедия в г. Нефтегорске Сахалинской области в 1995 г. явилась проверкой вы сокого профессионализма коллектива. Позициониру ясь на рынке медицинских услуг как стационар хирур гического профиля (75% коечного фонда – хирургичес кие койки), ГКБ № 2 за 25 лет своего развития стала ведущим лечебным учреждением Приморского края по оказанию отдельных видов специализированной меди цинской помощи. Любое предприятие формируется из трех составля ющих: финансы, технологии и кадры. Финансы можно потерять, технологии устареют, а кадры останутся и соз дадут новые технологии, заработают деньги. Именно кадры – то достояние, чем гордится наш стационар: 242 врача (60% имеют квалификационные категории, из них 8 кандидатов и 2 доктора медицинских наук), 353 меди цинские сестры (44% имеют квалификационные кате гории), 206 человек младшего медицинского персона ла и 120 сотрудников других специальностей. Многие из них являются уважаемыми специалистами в своей области. Их объединенный опыт выводит на передовые позиции хирургическую службу стационара как по об ширности, так и по качеству предлагаемых услуг. В тес ном сотрудничестве с одиннадцатью кафедрами Влади 5 востокского государственного медицинского универси тета, клинической базой которых является ГКБ № 2, наши врачи гарантируют высокий уровень профессио нализма и пользуются заслуженным авторитетом за но ваторство в области урологии, травматологии, хирургии, нейрохирургии и хирургии сосудов. Ежегодно внедряя в практику 5060 новых медицин ских технологий, «тысячекоечная» предлагает большое разнообразие хирургических методов лечения: транс уретральные операции в урологии, лапароскопические операции в хирургии, операции с применением метал лических конструкций и аллоплантов, эндопротезиро вание суставов, диагностическую и лечебную артроско пию в травматологии. За 19982002 гг. в клинике были внедрены такие уникальные методы, как уретероско пия, литотрипсия конкрементов нижней и средней тре ти мочеточника и лоханки, лазерная туннелизация мо четочника и уретры, визуальная тракция конкрементов петлей из мочеточника и лоханки почки, внутреннее стентирование мочеточников, транспедикулярная фик сация при переломах позвоночника с использованием ЭОПа, аортобифеморальное шунтирование с приме нением аллотрансплантатов. Оказывая все виды тра диционных параклинических услуг, мы имеем воз можность проводить и наиболее современные диаг ностические процедуры (ангиография, сонография, ЭХОкардиография и др.). Наши хирурги приобрели богатый опыт и навыки по снижению риска опера тивных вмешательств до минимума с получением максимального эффекта. Оценка качества медицинской помощи и резуль татов лечения проводится по 5этапной системе внут риведомственного контроля, в том числе по 3этап ной системе внутрибольничной экспертизы. Оценка структурного аспекта качества выполняется на осно ве лицензирования и аккредитации – больница име ет I категорию. С.П. Новиков Главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г. Владивостока».

Стр.5

6 В связи с изменением экономической ситуации в стране и переходом к рыночным отношениям возник ла необходимость принятия новых управленческих ре шений финансовых проблем. ГКБ № 2 первой в крае внедрила бригадную форму организации и оплаты тру да (1987 г.), элементы нового механизма хозяйствования (1991 г.), работу в системе обязательного медицинского страхования (декабрь 1993 г.), модель оплаты труда с уче том коэффициента сложности курации больных и уров ня качества лечения (1995 г.), а также глобальный бюд жет (2001 г.). Финансирование стационара осуществляется из нескольких источников. Основным плательщиком является ТФОМС (от 94,2% в 1998м до 73% в 1999 г.), доля городского бюджета колебалась от 0,2% в 1998м до 24,8% в 2001 г. Объем платных услуг увеличился от 0,5% в 1994м до 4,8% в 2001 г. Доля краевого бюдже та возросла от 0,4% в 1997м до 3,6% в 2001 г. Необхо димо отметить, что фактическое финансирование в э ти годы было ниже рассчитанного по смете, и его доля колебалась от 93,9 до 28,9% (соответственно в 1994м и 2000 г.). Динамично развиваясь, ГКБ № 2 во многих направле ниях своей деятельности активно использует передовой международный опыт. С 1992 года стационар сотруднича ет с медицинским колледжем Вирджинии (MCV) города Ричмонда (США) по следующим направлениям: админи стрирование, управление финансами и информацией, ока зание неотложной медицинской помощи, сестринское дело, эпидемиологический контроль. В 1994 г. в больнице был создан Международный медицинский учебнотрени ровочный центр неотложных состояний, впоследствии ставший самостоятельным Центром неотложных состоя ний и медицины катастроф. В 1995 г. был организован Центр обучающих ресурсов со своей библиотекой, досту пом в Интернет и электронной доской объявлений. С февраля 1995 г. начал работу Центр последип ломного обучения медицинских сестер, при котором постоянно действует Школа молодых сестер, что со ответствует современным требованиям по развитию сестринского дела. Две медсестры стационара уже получили высшее образование, пять обучаются по специальности «менеджерсестринское дело». Три надцать медсестер закончили вторую ступень меди цинского колледжа по специальности «организация сестринского дела». Задачами нашего стационара сегодня являются: •переориентация на оказание медицинских услуг, наиболее отвечающих потребностям пациентов, •решение проблем правовой защищенности паци ентов, •укрепление материальнотехнической базы, •внедрение новых медицинских технологий, •расширение спектра сервисных услуг, •поиск путей оплаты труда медработников в зави симости от сложности, интенсивности и получен ных конечных результатов. Пути решения этих задач: ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ •постоянное повышение квалификации медицин ского персонала, •контроль качества медицинской помощи, •правовое образование врачей, •постоянное изучение удовлетворенности пациен та качеством медицинской помощи, •внедрение контракта об информированном добро вольном согласии пациента на медицинское вме шательство, •ежегодное подведение итогов работы и материаль ное поощрение лучших подразделений, •взаимодействие с местными законодательными органами, • привлечение к сотрудничеству общественных и коммерческих организаций, а также отдельных граждан. Уже сегодня можно отметить ряд положительных результатов. Так, информированность пациентов до стигла 100%, а удовлетворенность их качеством ме дицинской помощи – 90%, что значительно повыси ло авторитет и привлекательность стационара для населения. Была решена проблема финансирования отделения «искусственная почка», а также в 2002 г. приобретена современная наркознодыхательная ап паратура на сумму 2 066 650 руб. В этом же году ГКБ №2 было привлечено спонсорских средств на сумму 479 739 руб. и реализован проект стоимостью 1 104 000 рублей по приобретению оборудования для нейрохи рургических отделений стационара Церковью Иису са Христа святых последних дней. Технология привлечения средств неправитель ственных и коммерческих организаций, а также от дельных граждан для решения материальных про блем многопрофильного стационара помогает ока зывать медицинскую помощь надлежащего каче ства наиболее незащищенным слоям нашего общества: детям, молодежи, старикам. Постоянный творческий поиск коллектива позволяет плодотвор но трудиться над решением поставленных задач и предоставлять своевременную высокоспециали зированную медицинскую помощь жителям Влади востока и Приморского края. Поступила в редакцию 23.06.03. MUNICIPAL CLINICAL HOSPITAL No. 2: FROM THE PRESENT TO THE FUTURE S.P. Novikov, S.I. Galaktionova, I.A. Klokova Municipal Clinical Hospital No. 2 (Vladivostok) Summary – This article is dedicated to the history of formation and development of one of the largest multifield hospitals of Pri morsky region – Municipal Clinical Hospital №2 (Vladivostok). The authors place a great emphasis on the questions of financial provision of medical service under the conditions of formation of market economy model. The authors show a progress in the activity of several services and departments of the hospital, as well as in making of specialized treatmentanddiagnostic cen tres, in international cooperation. Furthermore, they set prior ities of further development of the hospital underlining the up todate aspects of diagnostic, medical, financial and juridical work to satisfy the needs of the population. Pacific Medical Journal, 2003, No. 3, p. 56.

Стр.6

ЛЕКЦИИ УДК 616.72002053.807 А.И. Дубиков БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА УВЗРОСЛЫХ Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток) Ключевые слова: болезнь Стилла, клиника, диагностика, взрослые. Болезнь Стилла у взрослых – не так давно иден тифицированное воспалительное заболевание неиз вестной этиологии и патогенеза. Хотя этот диагноз был популяризирован только в 1971 г. E. Bywaters [6], случаи заболевания описывались изредка на протя жении всего ХХ столетия. Болезнь Стилла у взрослых является как бы отражением хорошо известного юве нильного артрита с системным вариантом дебюта. Характерные проявления включают лихорадку, быс тро преходящую сыпь, воспаленное горло, артрит, полисерозит и серонегативность по ревматоидному фактору. Варианты клинического течения выражают ся либо системными рецидивами, либо обострения ми хронического полиартрита. Не существует патогномоничных диагностических тестов, что вызывает трудности в постановке диагно за болезни Стилла у взрослых. В ранних статьях кри терием диагноза служили длительная лихорадка в со четании с артритами и системными проявлениями. Значительное количество случаев имели длительный период наблюдения до установления диагноза, порой требовавший значительных финансовых затрат для исключения инфекционных или неопластических процессов. Напротив, сегодня болезнь Стилла у взрослых распознается в течение нескольких недель. Тем не менее диагноз этого заболевания у взрослых остается одним из самых трудных в ревматологии из за редкости нозологии, многообразия клинических проявлений, имитирующих другие процессы, и отсут ствия патогномоничных диагностических тестов. История вопроса Ювенильный артрит (ЮА) был впервые описан George Frederick Still в 1897 г. как «особая форма болез ни суставов, встречающаяся у детей». Работа была ос нована на клиническом опыте автора как медицинско го регистратора и патолога. G.F. Still был первым, кто подробно описал течение хронического артрита у 22 детей, 19 из которых он лечил. G.F. Still выделил у де тей: ревматоидный артрит, артропатию Жакку и систем ное начало артрита, которое до сих пор носит его имя [5]. Он также описал особенности поражения суставов у детей, отличающиеся от ревматоидного артрита взрос лых, и подчеркнул, что заболевание начинается до по тери молочных зубов, с половым диморфизмом 50:50, лихорадкой, лимфаденопатией, спленомегалией, поли серозитом, анемией, отсутствием деформаций суставов и задержкой роста [1]. Такая хроническая артропатия 7 с острым началом ревматоидного артрита, сопровож давшимся лихорадкой, лимфаденопатией и/или спле номегалией, была описана у взрослых G.A. Bannatyne и A. Chauffard [2, 7]. Следует отметить, что описания единичных наблюдений с такой же клинической кар тиной встречались в литературе и до 1897 г. Характерная сыпь, названная «ревматоидной сы пью» или «сыпью Стилла», в действительности была описана не самим G.F. Still, аM.E. Boldero, который в 1933 г. указал на преходящую эритематозную сыпь на разгибательных поверхностях тела [3]. Комментарий профессора F. Langmead указывал на то, что сыпь свя зана с лихорадочными атаками. Более подробная харак теристика экзантемы впоследствии была проведена I.S. Isdale и E.G. Bywaters, которые продемонстрирова ли строгую связь между «ревматоидной сыпью» и дру гими симптомами болезни: интермиттирующей лихо радкой, лимфаденопатией, спленомегалией, лейкоци тозом и увеличением СОЭ [14]. Они также описали эту сыпь у 7 из 500 больных ревматоидным артритом, кото рых E.G. Bywaters в 1971 г. включил в число наблюде ний, расцененных как болезнь Стилла у взрослых [6]. В 1933 г. O. Moltke опубликовал статью под названи ем «Болезнь Стилла у взрослых», где подверг сомнению возрастной критерий ЮА и болезни Стилла и распрос транил его до 35 лет [19]. Им были описаны четверо мо лодых мужчин в возрасте от 15 до 28 лет с острым поли артритом, лихорадкой, профузным потоотделением, лимфаденопатией, воспаленным горлом, мышечной атрофией, анемией и увеличением СОЭ. Вскоре, в 40х годах ХХ века, во французской медицинской литерату ре появились термины «синдром Wissler-Fanconi» и «ал лергический субсепсис» как определения, подразуме вающие ту же клиническую картину, что и при болезни Стилла у взрослых. Ряд публикаций, где описывались подобные случаи без обозначения их как болезнь Стил ла у взрослых, появились и в английской литературе. Это продолжалось до начала 70х гг., когда E.G. Bywaters и J.S. Bujak et al. представили две большие серии наблю дений, продемонстрировавших распространение «юве нильности» на взрослый возраст [4, 6]. В заключение в 1976 г. T.A. Medsger иW.C. Christy описали анкилозы при болезни Стилла у взрослых [18]. Эта характерная модель артрита с пароксизмами лихорадки и специфи ческой сыпью составила основополагающую триаду диагностики болезни Стилла в данной возрастной ка тегории. Эпидемиология Описания болезни Стилла у взрослых появились во многих странах, у разных наций так, что, кажется, не существует четко выраженного расового различия в рас пространении этой патологии. Поражаться могут прак тически все расы, но большинство составляют белые и значительно меньше – черные, азиаты и латиноаме риканцы. Хотя число публикаций растет, тем не менее болезнь Стилла – редкая патология, что подтверждает ся малочисленностью (всего 13) описаний больших

Стр.7

8 групп пациентов. Поэтому отсутствуют надежные эпи демиологические данные, которые могли бы дать пред ставление о распространенности этого заболевания. Определенное число случаев описывается в группах больных с синдромом лихорадки неясного генеза. Клинические проявления Болезнь Стилла у взрослых в настоящее время оп ределяется как системный воспалительный процесс неизвестной этиологии и патогенеза, поражающий мо лодых лиц. Характерные клинические проявления от ражены в табл. 1. Течение процесса отличается систем ными обострениями и/или хроническим артритом, ча сто с периодами ремиссии. Это полисистемное заболе вание может иметь различные клинические проявления в зависимости от варианта течения. Ранние системные проявления характерны для болезни Стилла, хрониза ция процесса знаменуется суставным синдромом. Возраст и пол. Вопреки ранним описаниям количество случаев заболевания среди мужчин и женщин практи чески одинаково (48 и 52%). Поскольку болезнь Стил ла является как бы взрослой частью системного начала ЮА, большинство ее наблюдений приходится на воз раст до 35 лет. Тем не менее случаи заболевания регист рируются практически во всех возрастных группах. J.M.Wouters et al. отметили, что 26 из их 42 пациентов заболели в возрасте после 35 лет [28]. Менее чем 10% из них имели начало процесса в возрасте после 50 лет. Опи сано также несколько случаев с началом процесса на восьмой декаде жизни [16, 25]. Диагноз болезни Стилла в этом возрасте чрезвычайно труден. Начало заболевания. Более чем у 70% больных процесс дебютирует с воспаления в горле (напоминающего ан гину) и других общих симптомов, схожих с проявлени ями вирусной инфекции. Этот неэкссудативный фарин гит обычно длится несколько дней и не имеет призна ков бактериального происхождения. Общие симптомы могут в части случаев выступать на первый план и зна чительно беспокоить больных. Они включают в себя ми алгии, артралгии, слабость, анорексию, тошноту, быст рую потерю веса. Потеря веса наблюдается у 5060% больных и иногда достигает драматических значений. Описаны лица с потерей веса, достигавшей 1020 кг в первый месяц от начала заболевания. Миалгии, сла бость, сыпь и серозиты имеют зачастую дневной ритм и нарастают во время фебрильных пароксизмов. У большинства больных характерная лихорадка и преходящая сыпь появляются через 23 недели после фарингита. Артриты развиваются одновременно с ли хорадкой и сыпью или вскоре после этого. Однако опи саны случаи, когда суставные проявления предвосхи щали лихорадку и сыпь на 6 месяцев. D.W. Del Paine и J.C. Look указали, что у большинства больных лихо радка предшествовала артритам [9]. Никем не выявле ны предикторы степени тяжести течения заболевания, вариантов течения и ожидаемого ответа на лечение. Лихорадка. Более 99% больных имеют лихорадку бо лее 39°C. Она достигает максимальных величин в самом ЛЕКЦИИ Таблица 1 Частота клинический и параклинических симптомов при болезни Стилла у 392 пациентов (по данным мировой литературы и собственным наблюдениям) Симптом Ежедневная лихорадка (более 39°С) Сыпь Стилла Сыпь Аллопеция Артралгии Эрозивный артрит Боли в стопах Боли в шее Миалгии Потеря веса (более 10%) Боли в горле Лимфаденопатия Спленомегалия Гепатомегалия Плеврит Перикардит Пневмонит Боли в животе Положительный FR Положительные ANA Увеличение СОЭ Лейкоцитоз более 10×109/л Лейкоцитоз более 15×109/л Тромбоцитоз Гематокрит менее 35% Положительный тест Coombs Гемолиз Гипоальбуминемия Протеинурия Запястный анкилоз Шейный анкилоз Тарзальный анкилоз Сакроилеит Частота, % 15,1 86,9 92,2 14,7 99,7 21,7 18,6 46,2 74,5 65,4 70,9 64,3 42,5 39,9 35,7 29,9 21,8 30,1 5,0 2,1 99,0 92,5 70,9 45,4 72,7 6,8 2,9 76,2 34,1 42,9 12,2 19,0 9,1 начале процесса и у более молодых пациентов. Невы сокая лихорадка и атипичные лихорадочные паттерны чаще бывают в более старших возрастных группах (бо лее 35 лет) и иногда в более поздние периоды течения заболевания, особенно в тех случаях, когда в клиничес кой картине превалирует суставной синдром. Типичный для болезни Стилла у взрослых лихорадочный паттерн характеризуется однократными или двукратными ежед невными пиками [4]. С началом противовоспалитель ной терапии и клиническим улучшением он может из мениться в любом варианте. Около 2/3 больных демон стрируют температурные пики до 40°С. Фебрильные пароксизмы цикличны и имеют тен денцию к возврату каждые 24 часа, иногда – 12 часов. Еще в 1897 г. G.F. Still заметил, что «пирексические ата ки демонстрируют любопытную регулярность возвра тов». F.G. Bywaters обратил внимание, что лихорадка «характеризуется высокими пиками к вечеру и возвра щением к нормальным значениям утром» [5]. Хроноло гия развития лихорадки практически одинакова у всех больных. Пароксизму предшествует потрясающий оз ноб, затем в течение 24 часов температура возрастает до максимальных цифр и заканчивается падением

Стр.8

ЛЕКЦИИ с обильным потоотделением. Большинство пациен тов указывают на начало лихорадочного пароксизма поздней ночью (2202 часа). Также были описаны ва рианты начала поздним утром (1112 часов) или по здним днем (1618 часов). Однако более важным в клиническом отношении является тот факт, что у каждого больного лихорадка появляется в одно и то же время постоянно до начала противовоспалитель ной терапии. Степень выраженности и частота лихо радочных пароксизмов коррелируют больше всего с общими неспецифическими симптомами и менее – с системными признаками и почти не коррелируют с суставным синдромом. Сыпь. Классическая сыпь при болезни Стилла была впервые описана M.E. Boldero в 1933 г. и обозначена как «сыпь Стилла» или «ревматоидная сыпь», несмот ря на отсутствие связи с ревматоидным серопозитив ным артритом [3]. Почти 92% всех больных имеют какиелибо кожные проявления болезни Стилла, но специфическая сыпь встречается в 86% наблюдений. Она характеризуется определенной периодичностью, проявлениями и локализацией [14]. Преходящая по определению, сыпь часто появля ется во время фебрильной атаки и может существо вать всего лишь несколько часов. В общем, сыпь Стилла определяется в течение нескольких часов и ежедневно изменяется, хотя у некоторых пациентов продолжительность ее существования совпадает со степенью выраженности других системных проявле ний и длится днями без изменений. Это обычно сыпь «цвета лосося» (эритематозная окраска сыпи менее характерна и встречается нечасто), макулопапулярная сплошная, иногда со свободным центром. Высыпа ния чаще расположены на разгибательных поверхно стях конечностей, туловище, шее и реже – на лице. Два самых характерных признака отличают эту сыпь: феномен Koebner и дерматографизм. Феномен Koebner характеризуется воспроизведением типичной сыпи в местах физической травматизации. Дерматог рафизм проявляется кожным уртикарным ответом кожи на локальную стимуляцию. В то время как некоторые авторы указывали на от сутствие зуда в местах высыпаний, на собственном ма териале зуд выявлен у 35% больных. Он редко является доминирующим симптомом, но если это встречается, то следует думать об альтернативной диагностической концепции, например о первичном билиарном цирро зе печени или уртикарном васкулите. S. Kaur et al. не давно описали другие кожные проявления болезни Стилла у взрослых, названные ими персистирующими кожными пятнами, которые имеют ту же локализацию и обычно носят эритематозный характер [15]. Атипичные кожные проявления включают в себя алопецию, феномен Рейно, петехии, узловатую эри тему. Кожные симптомы наиболее ярки в начале бо лезни и имеют тенденцию к затуханию с течением времени. Типичная сыпь – нечастый феномен у боль ных с длительностью процесса более 10 лет. 9 Гистологическая картина кожных поражений ха рактеризуется неспецифическим хроническим воспа лением с периваскулярной инфильтрацией мононук леарами, реже полинуклеарами, вазодилатацией и дермальным отеком. Серийные кожные биопсии, проведенные H.A. Ridgway, показали эпизодические отложения иммунных комплексов [23]. Суставные проявления. Наличие суставного синдро ма в виде артрита завершает диагностическую триаду болезни Стилла у взрослых. Как было установлено ра нее, артрит редко предшествует другим системным проявлениям. Утренняя скованность, миалгии, арт ралгии отмечаются уже в ранних стадиях заболевания. Теносиновиты тоже часто встречаются в начале про цесса и симулируют артриты. К частым проявлениям также относят хронические полиартриты, содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости от 3 до 10×109 /л, запястный анкилоз, эрозии тазобедренных суставов и положительный HLADR. К нечастым признакам причисляют периоститы, тарзальный и шейный ан килоз, миозиты, микрогнатию, рабдомиолиз и каль циноз дистальных межфаланговых суставов. В течение первых 6 месяцев болезни полиартрит ожидается более чем у 90% больных и локализуется в крупных и мелких суставах. Заинтересованные суста вы (в порядке убывания частоты поражения): коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, плечевые, проксимальные межфаланговые, дистальные межфа ланговые, плюснефаланговые, суставы шейного отде ла позвоночника. На ранних стадиях синовиты могут быть быстропреходящими. С хронизацией процесса на первый план в клинической картине выходит пораже ние лучезапястных суставов. Боли в области шеи наблю даются более чем у половины больных. Некоторые ав торы отмечают позднее развитие геберденоподобных узелков в области проксимальных межфаланговых сус тавов [8, 29]. Вовлечение в процесс подвздошнокрест цовых сочленений редко встречается и было описано только E.G. Bywaters [6] и J.A. Goldman et al. [12]. Хро нический моноартрит у больных с диагностической концепцией болезни Стилла должен вызвать подозре ние в истинности заключения. На ассоциацию болезни Стилла у взрослых с ко стными запястными и пястнозапястными анкило зами впервые указали T.A.Jr. Medsger и W.C. Christy в 1976 г. [18], а позже – другие авторы [29]. Анки лозы регистрируются примерно у половины боль ных при системном варианте начала процесса и имеют тенденцию к симметричности. Полный анкилоз в области запястий безболезнен. Анкило зы чаще встречаются в области стоп и шейного от дела позвоночника и имеют здесь диагностическое значение. Риск эрозивного и деструктивного поли артрита значим, особенно в случаях хронического течения суставного синдрома и вовлечения в про цесс тазобедренных суставов [8, 29]. Артроцентез чаще всего демонстрирует тип II вос палительной синовиальной жидкости. Содержание

Стр.9

10 в ней лейкоцитов обычно составляет 340×109 /л (час то с доминированием полинуклеаров). Некоторые исследователи отмечали снижение активности систе мы комплемента в синовиальной жидкости. В сино виальных биоптатах описан хронический синовит с пролиферацией синовиальных клеток и лимфоид ноплазмоклеточной инфильтрацией. Электронные микрофотографии демонстрируют гипертрофию Bтипа синовиальных клеток. Мышечная система. Генерализованные миалгии наблюдаются у 75% пациентов и часто выступают на первый план в клинике дебюта заболевания. Изред ка описываются умеренное повышение активности мышечных ферментов и случаи тяжелой миопатии с резкими нарушениями электромиограммы [4, 11]. Тем не менее миопатия и миозит являются редкими проявлениями болезни Стилла у взрослых. Это же от носится и к вовлечению в процесс сердечной мыш цы [13]. Не следует недооценивать повышение уров ня креатинфосфокиназы как маркера миозита и ми окардита. Дифференциальный диагноз между дерма томиозитом и болезнью Стилла в связи с вышепере численными фактами может быть сложным. Здесь могут помочь степень поражения мышц и характер кожных проявлений. Имеется несколько описаний случаев рабдомиолиза и слабости диафрагмы вслед ствие миозита. Ретикулоэндотелиальная система. Лимфаденопа тия, гепатомегалия (с печеночной дисфункцией или без нее) и спленомегалия – очень частые симптомы на ранних стадиях заболевания, отражающие инфиль трацию тканей клетками, участвующими в воспале нии, а также повышение иммунной активности самой ретикулоэндотелиальной системы. Пальпируемая селезенка определяется у 42% боль ных. K. Elkon et al. изучали утилизацию эритроцитов, помеченных радиоактивным веществом, у 9 пациен тов с болезнью Стилла. Они обнаружили нарушение клиренса эритроцитов не только в активной фазе за болевания, но и в период ремиссии [10]. Другие ав торы доказали, что гиперспленизм может предше ствовать болезни Стилла. Гистологический анализ удаленных во время эксплоративных лапаротомий се лезенок показал гиперплазию синусов, а также ин фильтрацию ткани гистиоцитами. У 40% больных выявляется гепатомегалия, у 70% отмечаются отклонения уровня активности печеноч ных ферментов. В печеночных биоптатах наблюдают ся перипортальная мононуклеарная инфильтрация и гиперплазия клеток Купфера. Некоторые авторы указывали на фокальную гепатоцеллюлярную дегене рацию и перипортальный фиброз. Фактами, доказы вающими наличие печеночной дисфункции при бо лезни Стилла, являются изменения уровня протром бина и зачастую выраженная, гипоальбуминемия. Последняя может достигать выраженных значений у 76% больных. Повышение уровня билирубина об наруживается нечасто, но когда выявляется, то слу ЛЕКЦИИ жит маркером активного гемолиза, гепатотоксичес кого действия салицилатов или тяжелого гепатоцел люлярного поражения – предшественника печеноч ной недостаточности. Лимфаденопатия выявляется у 65% больных. Не смотря на частое присутствие, она редко доминирует в клинической картине. Лимфаденопатия проявляет ся умеренным увеличением лимфоузлов. Мягкие лимфоузлы хорошо пальпируются в области шеи, подмышечных впадинах, паховых складках. Увеличи ваются и недоступные пальпации группы лимфоуз лов: мезентериальные, парааортальные. Твердая кон систенция или увеличение одной группы лимфоузлов должно настораживать в отношении инфекционно го или неопластического процесса, но не болезни Стилла. Биопсия дает неспецифическую картину ре активной гиперплазии или лимфаденита, иногда ас социируясь с гистиоцитарной инфильтрацией. Пока заниями к биопсии лимфоузлов являются их локаль ное увеличение, особенно у пациентов старше 50 лет, а также появление в кровотоке миелоидных предше ственников атипичных лимфоцитов. Изредка результаты биопсии лимфоузлов вызыва ют сомнения в диагнозе. Около 5 случаев синдрома Kikuchi или некротизирующего васкулита были опи саны у больных с установленным диагнозом болезни Стилла. Синдром Kikuchi часто ассоциируется с ви русной инфекцией и может проявляться лихорадкой, лимфаденопатией, гепатомегалией и лейкопенией. Изза схожести клинической картины этих заболева ния, ряд авторов предполагает, что многие пациен ты, описанные как больные с синдромом Kikuchi, могли страдать болезнью Стилла. В то же время, уме ренно выраженный некротизирующий лимфаденит может быть проявлением этого заболевания [20]. Ги стологически синдром Kikuchi должен дифференци роваться со злокачественной лимфомой и ангиоим мунобластной лимфаденопатией. R.M. Valente et al. проанализировали биопсии лим фоузлов у 97 больных болезнью Стилла, наблюдав шихся в клинике Mayo, и обнаружили отличительные особенности в большинстве случаев. В этих биопта тах определялись паракортикальная гиперплазия и отдельные атипичные иммунобласты. Хотя перво начальные заключения в ряде случаев звучали как «злокачественный процесс» (3 случая), «смешанная лимфома» (1 случай), «ангиоиммунобластная лимфа денопатия» (2 случая), пролонгированное наблюде ние подтвердило диагноз болезни Стилла [26]. В то время как некоторые авторы ставили вопрос о лимфоматозных проявлениях болезни Стилла, другие указывали на развитие лимфом у пациентов с установ ленным диагнозом этой патологии. F. Trotta et al. опи сали случай Вклеточной лимфомы, развившейся спу стя два года от начала болезни Стилла без лимфадено патии [24]. V. Reichert et al. описали случай болезни Стилла, где гистологическая картина лимфоузлов была интерпретирована как Тклеточная лимфома [22]. Эти

Стр.10