Клиническая медицина 2012; 6: 35-38
КАРДИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ
И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. <...> Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий
представляет собой важнейшую медико-социальную проблему. <...> Средняя продолжительность
жизни пациента после первого инсульта составляет в среднем 8,8 лет, а в случае развития
повторного инсульта либо инфаркта миокарда (ИМ) этот показатель уменьшается до 3,9 лет
[1,2]. <...> К 3-5 году постинсультного периода лидирующей причиной смертности становится
сердечная патология: ИМ и ВСС [3]. <...> Вегетативная дисфункция может самостоятельно влиять на течение постинсультного
периода. <...> Отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы
(ВНС), предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и,
таким
образом,
могут
быть
наиболее
ранними
прогностическими
признаками
неблагополучия пациента [4,5]. <...> Одним из способов оценки вегетативного обеспечения
является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР). <...> Ранее была продемонстрирована
негативная взаимосвязь нарушений ВСР, возникающих в остром периоде ишемического
инсульта, и отдаленной выживаемости пациентов [6,7]. <...> Однако подобные результаты были
получены в испытаниях, не включавших больных с хронической кардиальной патологией и
не учитывавших характера проводимой терапии [8,9]. <...> С
целью изучения взаимосвязи между состоянием ВСР и риском кардиальных
осложнений
проведено
проспективное
наблюдение
за
пациентами,
перенесшими
ишемический инсульт. <...> В исследование включено 90 пациентов, из них 65 (72%) мужчин и 25 (28%) женщин, с острым ишемическим инсультом и синусовым
ритмом, находившихся на лечении в Научном центре неврологии РАМН. <...> Исследование
состояло из двух этапов: стационарного и амбулаторного. <...> На стационарном этапе было проведено детальное клинико-инструментальное
обследование. <...> Оценивали <...>
КАРДИАЛЬНЫЕ_ОСЛОЖНЕНИЯ_В_ОТДАЛЕННОМ_ПОСТИНСУЛЬТНОМ_ПЕРИОДЕ_И_ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ_СЕРДЕЧНОГО_РИТМА.pdf
Клиническая медицина 2012; 6: 35-38
КАРДИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСТИНСУЛЬТНОМ ПЕРИОДЕ
И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А.
ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Введение. Инсульт вследствие высокой распространенности и тяжелых последствий
представляет собой важнейшую медико-социальную проблему. Средняя продолжительность
жизни пациента после первого инсульта составляет в среднем 8,8 лет, а в случае развития
повторного инсульта либо инфаркта миокарда (ИМ) этот показатель уменьшается до 3,9 лет
[1,2]. У пациентов с инсультом в анамнезе риск повторных острых нарушений мозгового
кровообращения повышен в 9 раз, а риск ИМ и внезапной сердечной смерти (ВСС) - в 2-3
раза. К 3-5 году постинсультного периода лидирующей причиной смертности становится
сердечная патология: ИМ и ВСС [3].
Вегетативная дисфункция может самостоятельно влиять на течение постинсультного
периода. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы
(ВНС), предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и,
таким образом, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками
неблагополучия пациента [4,5]. Одним из способов оценки вегетативного обеспечения
является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР). Ранее была продемонстрирована
негативная взаимосвязь нарушений ВСР, возникающих в остром периоде ишемического
инсульта, и отдаленной выживаемости пациентов [6,7]. Однако подобные результаты были
получены в испытаниях, не включавших больных с хронической кардиальной патологией и
не учитывавших характера проводимой терапии [8,9]. В то же время у большинства
пациентов диагностируется сопутствующая кардиальная патология, которая оказывает
независимое влияние на выживаемость в отдаленные сроки после инсульта [10].
С целью изучения взаимосвязи между состоянием ВСР и риском кардиальных
осложнений проведено проспективное наблюдение за пациентами, перенесшими
ишемический инсульт.
Материал и методы исследования. В исследование включено 90 пациентов, из них -
65 (72%) мужчин и 25 (28%) женщин, с острым ишемическим инсультом и синусовым
ритмом, находившихся на лечении в Научном центре неврологии РАМН. Медиана возраста
Стр.1
2
больных на момент включения в исследование составила 58 (53; 67) лет. Исследование
состояло из двух этапов: стационарного и амбулаторного.
На стационарном этапе было проведено детальное клинико-инструментальное
обследование. Всем больным выполнена компьютерная томография (КТ; Brilliance 16P,
Philips, Нидерланды) или магнитно-резонансная томография (МРТ; Magnetom Symphony 1,5
Тл, Siemens, Германия) головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий (БЦА) (ACUSON XP 10, США). Оценивали выраженность неврологических
расстройств, нейровизуализационные характеристики острого церебрального поражения
(локализация, величина, вовлечение островка), а также множественность очаговых
изменений. По совокупности результатов клинико-инструментального обследования с
учетом анамнестических данных и особенностей клинической картины заболевания
определялся патогенетический подтип ишемического инсульта.
Кардиологическое обследование включало проведение трансторакальной
эхокардиографии (Vivid 3; GE Medical Systems, США) и холтеровского мониторирования
(ХМ) ЭКГ («КТ-04-3Р», ИНКАРТ, Санкт-Петербург). При эхокардиографии оценивали
состояние сократимости левого желудочка (ЛЖ), включая фракцию выброса (ФВ), наличие
сегментарного гипо-/акинеза и диастолической дисфункции.
С помощью ХМ прицельно анализировали наличие желудочковых аритмий,
сопряженных с повышенным риском кардиальных осложнений, включая желудочковые
экстрасистолы (ЖЭ) и пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ). Помимо оценки
нарушений ритма сердца осуществлялся автоматический анализ ВСР за сутки [11]. Изучали
временные параметры ВСР (мс):
SDNN - стандартное отклонение нормальных RR интервалов, отражающее
суммарный эффект вегетативной регуляции;
SDNNi
- средняя 5-минутных стандартных отклонений кардиоинтервалов,
вычисленных за 24 часа, отражающая вариабельность с цикличностью менее 5 минут;
Также осуществлялся анализ спектральных характеристик ВСР (мс2):
мощность в диапазоне высокочастотных колебаний (ВЧ, 0.15-0.4 Гц, средний уровень
активности парасимпатического звена регуляции);
мощность низкочастотных колебаний (НЧ, 0.04-0.15 Гц, средний уровень активности
симпатического звена или суммарное влияние парасимпатического и симпатического
звеньев);
мощность очень низкочастотных колебаний (ОНЧ, 0.003-0.04 Гц, средний уровень
активности гуморального (гипоталамус) звена регуляции).
Стр.2