КЛИНИЧЕ СК ОЕ Р У КОВО ДС ТВО
ПРАКТИЧЕСКАЯ
КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ
Под редакцией
З.А. Суслиной и А.В. Фонякина
Москва, 2010
Стр.1
УДК
ББК
П
З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.Вл. Машин, Е.С. Трунова,
В.В. Машин, М.В. Глебов. Практическая кардионеврология. — М.: ИМА-ПРЕСС,
2010. — 304 с.— 102 ил.
Монография посвящена актуальному направлению современной медицины — кардионеврологии.
В издании в систематизированном виде изложены основные научно-практические
разделы кардионеврологии, отражающие тесную взаимосвязь мозга и сердца на
всех этапах сердечно-сосудистого континуума: от факторов риска до тяжелых церебральных
и кардиальных осложнений. Рассмотрены современные стратегии первичной и вторичной
профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, базирующиеся на единстве общетерапевтических
подходов, включая антитромботическое, антигипертензивное и гиполипидемическое
лечение. На основе мировых данных и результатов собственных исследований
детально освещены вопросы патогенеза кардиогенных инсультов. Проведен анализ
клинических и инструментальных проявлений цереброкардиального синдрома и уточнены
особенности антигипертензивной, антиаритмической и антиангинальной терапии в
остром периоде инсульта. Впервые продемонстрированы оригинальные данные о взаимосвязи
цереброгенных кардиальных нарушений, особенностей очагового церебрального
поражения, хронической кардиальной патологии и динамики неврологического дефицита
в остром периоде ишемического инсульта. Пристальное внимание уделено состоянию
сердечной деятельности при хронических формах цереброваскулярной патологии, на основании
авторских разработок продемонстрирована общность кардиоцеребральных патогенетических
процессов. В разделе, посвященном хирургическим методам лечения,
рассмотрена проблема защиты мозга при выполнении операций на открытом сердце, а
также профилактики кардиальных нарушений, связанных с проведением реконструктивных
вмешательств на артериях головы. Отдельная глава посвящена актуальным вопросам
определения, классификации, диагностики и лечения синкопальных состояний.
Книга адресована врачам различных специальностей — неврологам, терапевтам, кардиологам,
сердечно-сосудистым хирургам, специалистам по рентгенохирургическим методам
исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, функциональной и ультразвуковой
диагностике.
Книга издана при содействии фармацевтических компаний
«Санофи-Авентис», «Никомед», «Гедеон Рихтер», «Мерк Шарп и Доум»,
«Эбботт Продактс».
© З.А. Суслина, А.В. Фонякин
© ООО «ИМА-ПРЕСС», 2010
Стр.2
Монография подготовлена авторским коллективом:
СУСЛИНА Зинаида Александровна— академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор, директор Научного центра неврологии РАМН (НЦН РАМН)
ФОНЯКИН Андрей Викторович— доктор медицинских наук, руководитель лаборатории
кардионеврологии 2-го неврологического отделения НЦН РАМН
ГЕРАСКИНА Людмила Александровна— доктор медицинских наук, ведущий научный
сотрудник лаборатории кардионеврологии 2-го неврологического отделения НЦН РАМН
МАШИН Виктор Владимирович— доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры медицинского
факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного
университета
ТРУНОВА Елена Сергеевна— кандидат медицинских наук, врач-кардиолог
2-го неврологического отделения НЦН РАМН
МАШИН Виктор Викторович— кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии,
нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры медицинского факультета Института
медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета
ГЛЕБОВ Максим Владимирович— кандидат медицинских наук, научный сотрудник
2-го неврологического отделения НЦН РАМН
Стр.3
СО ДЕРЖАНИЕ
Список сокращений ............................................................................................................. 8
Введение .............................................................................................................................. 10
ГЛАВА 1. КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ И БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
1.1.
1.1.1.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.2. Сахарный диабет, гиперинсулинемия
1.1.3.
Эпидемиология и факторы риска
сердечно-сосудистых заболеваний ............................................................ 14
Табакокурение ..................................................................................... 16
и инсулинорезистенстность ................................................................ 17
Артериальная гипертония ................................................................... 18
Атеросклероз и дислипидемии ........................................................... 24
Фибрилляция предсердий .................................................................. 29
1.2. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний .................. 31
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
1.2.5.
ГЛАВА 2. КАРДИОГЕННЫЕ ИНСУЛЬТЫ
2.1. Кардиоэмболический инсульт .................................................................... 50
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
Фибрилляция предсердий ................................................................... 51
Спонтанное эхоконтрастирование крови в левом предсердии .......... 53
Инфаркт миокарда .............................................................................. 54
2.1.4. Постинфарктная аневризма левого желудочка .................................. 55
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
2.1.10.
2.1.11.
Атерома аорты ...................................................................................... 55
Ревматические пороки сердца ............................................................. 56
Дегенеративные пороки сердца .......................................................... 58
Инфекционный эндокардит ................................................................ 59
Асептический эндокардит .................................................................... 60
Аневризма межпредсердной перегородки .......................................... 61
Миксома левого предсердия ............................................................... 62
2.1.12. Пролапс митрального клапана ............................................................ 63
2.1.13.
2.1.14.
Протезированные клапаны сердца ..................................................... 64
Дилатационная кардиомиопатия ........................................................ 64
2.1.15. Гипертрофическая кардиомиопатия ................................................... 65
2.1.16. Аневризма синусов Вальсальвы .......................................................... 65
2.1.17. Нитеобразные волокна митрального клапана ................................... 66
2.1.18. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта ................. 66
2.1.19. Подходы к кардиологическому обследованию больных
с кардиоэмболическим инсультом .................................................... 67
2.2. Парадоксальная церебральная эмболия ................................................... 70
2.2.1. Условия для развития парадоксальной эмболии ................................ 71
2.2.2.
2.2.3.
Современный взгляд на проблему парадоксальной эмболии ........... 72
Диагностика причин парадоксальной эмболии ................................. 73
2.2.4. Место и роль парадоксальной эмболии
в патогенезе ишемического инсульта ................................................. 77
Модификация образа жизни .............................................................. 32
Лечение сахарного диабета ................................................................. 35
Антигипертензивная терапия ............................................................. 36
Антитромботическая терапия ............................................................. 41
Гиполипидемическая терапия ............................................................ 48
Стр.4
Введ ение
Уважаемые коллеги!
Выход в свет настоящей монографии является важным этапом становления интенсивно
развивающейся области медицины, находящейся на стыке нескольких взаимосвязанных клинических
дисциплин — неврологии, кардиологии, кардиохирургии и др. Несмотря на сравнительную
«молодость» кардионеврологии как научного направления, ее достижения сегодня
востребованы при ведении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения,
постинсультной реабилитации больных, при выполнении кардиохирургических операций и
эндоваскулярных вмешательств. Целый ряд весьма специфических особенностей работы в
ангионеврологической клинике заставляет пересмотреть некоторые «традиционные» кардиологические
принципы и обосновывает необходимость междисциплинарного подхода к диагностике,
лечению и профилактике выявляемых цереброваскулярных расстройств.
Кардионеврологию можно определить как интегративное направление в медицине, основной
целью которого является исследование сердца при различных формах сосудистых поражений
головного мозга и исследование мозга при заболеваниях сердца, нарушениях центральной
гемодинамики и кардиохирургических операциях. В рамках кардионеврологии в настоящее
время решается ряд актуальных клинических проблем, которые требуют консолидации
усилий кардиологов, неврологов, кардиохирургов, специалистов по интервенционной
медицине, а также специалистов в области лучевой и функциональной диагностики.
Научная проблематика кардионеврологии весьма широка и включает в себя изучение кардиальных
аспектов патогенеза ишемического инсульта, влияния кардиальной патологии
на течение постинсультного периода и прогрессирование хронических цереброваскулярных
заболеваний, профилактику повторного инсульта и сердечных нарушений в ближайшем и
отдаленном постинсультном периодах. Не менее важным представляется изучение цереброваскулярных
эффектов антигипертензивной терапии, предотвращение церебральных осложнений
во время и после операций на открытом сердце, а также кардиальных нарушений
при реконструктивных операциях на артериях головы. Перечень актуальных направлений
также включает разработку рациональных подходов к диагностике кардиогенных причин
синкопальных состояний, оптимизацию терапии проявлений мультифокального атеросклероза,
сочетанной мозговой и сердечной патологии (З.А. Суслина и соавт.,5
2009).
Для характеристики современного состояния и перспектив развития кардионеврологии
целесообразно более подробно остановиться на ключевых позициях.
Хорошо известно, что патогенез ишемического инсульта неразрывно связан с сердечными заболеваниями.
Регистры инсульта последних десятилетий, включая исследования Научного
центра неврологии РАМН, продемонстрировали, что в зависимости от возраста больного
от 20 до 40% острых ишемических нарушений мозгового кровообращения являются по своей
природе кардиоэмболическими. Описано более 20 причин кардиогенных эмболий, имеющих характерные
особенности клинического течения, физикальных данных и инструментальной
10
Стр.10