НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
Neurology , Neuropsychiatry , Psychosomatics
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместители гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
д.м.н., проф. Н.А. Тювина
2
2012
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
д.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
к.м.н. В.Э. Медведев (Москва)
к.м.н. А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка:
ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 941-99-61;
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
на сайте издательства: http://www.ima-press.net
Журнал входит в перечень периодических научных изданий РФ, рекомендованных для публикации основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editors-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
Prof. N.A. Tyuvina, MD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
V.E. Medvedev PhD (Moscow)
A.G. Merkin PhD (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, МD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35419 от 20 февраля 2009 г., перерегистрирован
ПИ № ФС 77-44207 от 15 марта 2011 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика,
2012, №2, 1–108.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 3000 экз.
Подписной индекс — 41239 в каталоге «Пресса России».
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
Стр.1
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
В.В. Захаров
Эволюция когнитивного дефицита: легкие и умеренные когнитивные нарушения ..................................................... 16
Ю.В. Микадзе, А.А. Скворцов, Е.Г. Козинцева, А.В. Зайкова, М.В. Иванова
Психологическое строение письменной речи в современной зарубежной нейропсихологии ....................................... 21
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ И МЕТ О ДИКИ
Н.Н. Яхно, И.С.Преображенская, В.В.Захаров, Д.А. Степкина,
А.Б. Локшина, Э.А. Мхитарян, Н.Н. Коберская, И.Ю. Савушкина
Распространенность когнитивных нарушений при неврологических заболеваниях
(анализ работы специализированного амбулаторного приема) .................................................................................... 30
В.А. Шандалин, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина
Вторичная профилактика ишемического инсульта: от рекомендаций — к реальной клинической практике .............. 35
И.Е. Каленова, И.А. Шаринова, О.А. Шевелев, А.В. Бутров
Опыт применения терапевтической гипотермии в лечении ишемического инсульта ................................................... 41
Е.В. Железнова, И.Л. Медведев, В.В. Калинин
Влияние противоэпилептической терапии на течение аффективных расстройств при эпилепсии у женщин ............. 45
В.М. Алифирова, М.А. Титова
Клиническая характеристика рассеянного склероза в Томской области .................................................................... 50
А.П. Рачин, А.А. Аверченкова
Изменение параметров вызванного потенциала Р300
в зависимости от степени обострения болевого синдрома ........................................................................................... 52
Т.Г. Вознесенская, Н.М. Фокина
Эффективность и переносимость антидепрессанта из группы селективных ингибиторов
обратного захвата серотонина — пароксетина (адепресс) при психовегетативном синдроме
в рамках тревожно-депрессивных расстройств ........................................................................................................... 56
И.А. Зайцева
Влияние комплекса силовых упражнений на качество жизни при боли в пояснично-крестцовой области ................. 60
Н.А. Тювина, С.В. Прохорова, Т.Н. Максимова
Эффективность паксила при лечении депрессий у мужчин пожилого возраста .......................................................... 63
О.Н. Герасимова, В.А. Парфенов
Клинический опыт применения мелоксикама (Мовалис®
)
при неспецифической боли в спине и радикулопатии .................................................................................................. 68
ОБЗОР
Н.В. Пизова
Инсульты при митохондриальных заболеваниях ......................................................................................................... 73
С.Н. Иллариошкин
Возможности агониста дофаминовых рецепторов прамипексола в лечении пациентов с болезнью Паркинсона ........ 78
М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, С.В. Воробьев
Возможности медикаментозной коррекции функциональных нарушений
при постгипоксической энцефалопатии ....................................................................................................................... 83
О.Б. Доронина, Б.М. Доронин, В.Б. Доронин
Боль в спине: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (найз, кеторол) ................................. 88
В.В. Бадокин
Препарат артра — модель комбинированной симптом-модифицирующей терапии
остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза ......................................................................................................... 91
Э.Ю. Соловьева
Терапия болевого синдрома в спине ............................................................................................................................ 96
И.В. Литвиненко
Нарушения сна и памяти, ацетилхолин при некоторых нейродегенеративных заболеваниях,
применение пролонгированной формы галантамина .................................................................................................. 100
СИМПОЗИУМ
В.Э. Медведев
Сигма-рецепторы: роль в лечении аффективных расстройств .................................................................................. 105
Стр.2
CONTENTS
Evolution of cognitive deficit: mild and moderate cognitive impairments ........................................................................... 16
Yu.V. Mikadze, A.A. Skvortsov,
LECTURE
V.V. Zakharov
Psychological structure of written speech in modern foreign neuropsychology ................................................................... 21
E.G. Kozintseva, A.V. Zaikova, M.V. Ivanova
ORIGINAL INVESTIGA TIONS AND METHODS
N.N. Yakhno, I.S. Preobrazhenskaya, V.V. Zakharov,
Prevalence of cognitive impairments in neurological diseases:
Analysis of the activities of a specialized outpatient reception office ................................................................................. 30
D.A. Stepkina, A.B. Lokshina, E.A. Mkhitaryan, N.N. Koberskaya, I.Yu. Savushkina
Secondary prevention of ischemic stroke: from recommendations to real clinical practice ................................................. 35
I.E. Kalenova, I.A. Sharinova, O.A. Shevelev, A.V. Butrov
V.A. Shandalin, A.V. Fonyakin, L.A. Geraskina
Impact of antiepileptic therapy on the course of affective disorders in women with epilepsy ............................................... 45
V.M. Alifirova, M.A. Titova
Experience with therapeutic hypothermia in the treatment of ischemic stroke .................................................................. 41
E.V. Zheleznova, I.L. Medvedev, V.V. Kalinin
Clinical characteristics of multiple sclerosis in the Tomsk region ...................................................................................... 50
A.P. Rachin, A.A. Averchenkova
A change in the parameters of P300 evoked potentials
in relation to the degree of exacerbation of pain syndrome ............................................................................................... 52
The efficacy and tolerability of paroxetine (adepress), an antidepressant from a group
of selective serotonin reuptake inhibitors, in psychoautonomic syndrome
within anxiety-depressive disorders ................................................................................................................................ 56
T.G. Voznesenskaya, N.M. Fokina
Efficacy of paxil in the treatment of depressions in elderly males ..................................................................................... 63
O.N. Gerasimova, V.A. Parfenov
Influence of a complex of muscle-strengthening exercises on quality of life in lumbosacral pain ........................................ 60
N.A. Tyuvina, S.V. Prokhorova, T.N. Maksimova
I.A. Zaitseva
Clinical experience with meloxicam (Movalis®
Strokes in mitochondrial diseases ................................................................................................................................... 73
S.N. Illarioshkin
REVIEW
N.V. Pizova
Capacities of the dopamine receptor agonist pramipexole
in the treatment of patients with Parkinson’s disease ....................................................................................................... 78
Capacities for the drug correction of functional disorders in posthypoxic encephalopathy ................................................. 83
O.B. Doronina, B.M. Doronin, V.B. Doronin
M.M. Odinak, A.Yu. Emelin, V.Yu. Lobzin, S.V. Vorobyev
Artra is a model of combination symptom-modifying therapy
for osteoarthrosis and intervertebral osteochondrosis ...................................................................................................... 91
Back pain: Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (nayz, ketorol) .......................................................................... 88
V.V. Badokin
Therapy for back pain syndrome ..................................................................................................................................... 96
I.V. Litvinenko
E.Yu. Solovyeva
Sleep and memory problems: acetylcholine in some neurodegenerative diseases,
use of an extended-release formulation of galantamine .................................................................................................. 100
Sigma receptors: their role in the treatment of affective disorders .................................................................................. 105
SYMPOSIUM
V.E. Medvedev
) in nonspecific back pain and radiculopathy ............................................... 68
Стр.3
ЛЕКЦИЯ
В.В. Захаров
Кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Эволюция когнитивного дефицита:
легкие и умеренные когнитивные нарушения
В последние годы интерес врачей и исследователей все больше привлекают когнитивные нарушения, как легкие (ЛКН), так и
умеренные (УКН), не вызывающие профессиональной и социально-бытовой дезадаптации. Эпидемиологические исследования свидетельствуют
о том, что когнитивные нарушения, не достигающие выраженности деменции, отмечаются у большинства амбулаторных
неврологических пациентов пожилого возраста. Как и деменция, недементные когнитивные нарушения представляют
собой полиэтиологический синдром; при этом клинические особенности нарушений определяются их причиной. Для диагностики
недементных когнитивные нарушения необходимо использовать наиболее чувствительные нейропсихологические тесты,
например Монреальскую когнитивную шкалу («мокатест»).
УКН ассоциированы с высоким риском развития деменции (10—15% в год). В настоящее время не разработано общепринятого
протокола ведения пациентов с ЛКН или УКН. Однако, учитывая высокий риск прогрессирования, для их терапии приоритетны
препараты с нейропротективными свойствами.
Ключевые слова: старение, когнитивные нарушения, профилактика деменции, нейропротективная терапия.
Контакты: Владимир Владимирович Захаров zakharovenator@gmail.com
Evolution of cognitive deficit: mild and moderate cognitive impairments
V.V. Zakharov
Department of Nervous System Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Both mild and moderate cognitive impairments (CIs) that cause no professional and social disadaptation have recently been of interest to
physicians and investigators. Epidemiological surveys suggest that CIs not progressing to the manifestations of dementia are noted in the
majority of elderly neurological outpatients. Both dementia and non-dementia CIs is a multietiological syndrome; the clinical features of
these impairments are therewith determined by their cause. The most sensitive neuropsychological tests, such as the Montreal Cognitive
Assessment (MoCA) test should be used to diagnose non-dementia CIs. Moderate CIs are associated with the high risk of dementia (10—15%
yearly). As of now, the generally accepted management protocol for patients with mild and moderate CIs has not worked out. However, drugs
with neuroprotective properties are of first-priority in treating CIs, by taking into account the high risk of their progression.
Key words: aging; cognitive impairments; prevention of dementia; neuroprotective therapy.
Contact: Vladimir Vladimirovich Zakharov zakharovenator@gmail.ru
Изучение когнитивных нарушений началось с деменции.
Деменция — это выраженные полифункциональные
когнитивные расстройства, обязательно затрагивающие память,
которые приводят к дезадаптации в повседневной жизни.
Естественно, что деменция как наиболее очевидное расстройство,
весьма распространенное в практике, существенно
влияющее на качество жизни пациента и его родственников
и сопряженное с тяжелыми экономическими потерями
для общества в целом, первым обратила на себя внимания
врачей и исследователей. Однако также очевидно, что деменция
представляет собой финал нейродегенеративных, сосудистых
и других церебральных заболеваний. В подавляющем
большинстве случаев деменция развивается спустя многие
годы после начала патологического процесса и обычно ей
предшествуют менее тяжелые когнитивные нарушения.
Одно из первых описаний недементных когнитивных
нарушений принадлежит американскому психиатру W. Kral
(1962 г.) [1]. По его наблюдениям, немало пожилых лиц жалуются
на снижение памяти, которое подтверждается результатами
нейропсихологических тестов, однако не сопровождается
нарушением интеллекта или критики и длительное время
остается стабильным, не вызывая деменции (так называе16
мая
доброкачественная старческая забывчивость). Высказано
предположение, что в отличие от дементирующего процесса
доброкачественная старческая забывчивость вызывается
физиологическими инволютивными изменениями и
представляет собой вариант возрастной нормы. В 1986 г. Американский
институт психического здоровья предложил термин
«связанные с возрастом нарушения памяти» для формального
обозначения данного состояния. Были разработаны
также диагностические критерии, на которых должен базироваться
данный диагноз [2]. В 1994 г. вслед за США международное
научное сообщество в лице экспертов психогериатрической
лиги ВОЗ рекомендовало неврологам и психиатрам
использовать диагноз «возрастные когнитивные нарушения»
при снижении когнитивных функций, предположительно
связанном с нормальным старением. Данная диагностическая
позиция была позднее включена в DSM-IV [3].
Между тем концепция возрастных когнитивных нарушений
весьма неоднозначна и противоречива. Чрезвычайно
трудно провести грань между «нормальным старением» и
ассоциированной с возрастом дегенеративной и цереброваскулярной
патологией. Еще труднее практически исследовать
«здоровых пожилых», так как нет ни одного метода, ко
Стр.4
ЛЕКЦИЯ
торый позволял бы прижизненно исключить все возможные
структурные и функциональные патологические изменения
головного мозга. По существующей договоренности
между экспертами, которая базируется на ряде исследований
«условно здоровых» лиц, с возрастом возможно развитие
негрубого нейродинамического дефицита когнитивных
функций в виде снижения концентрации внимания, повышенной
чувствительности к интерференции, снижения
скорости реакции. В то же время приобретенные в течение
жизни знания и навыки не утрачиваются, что позволяет достичь
компенсации и избежать какого-либо существенного
затруднения в повседневной жизни. Жалобы когнитивного
характера обычно связаны не с «нормальными» возрастными
изменениями, а с началом нейродегенеративного процесса
или ранними стадиями цереброваскулярного заболевания.
Наблюдения за пациентами с так называемыми связанными
с возрастом когнитивными нарушениями показали,
что в большинстве случаев после более или менее длительного
относительно благополучного состояния у них
развивается полная клиническая картина деменции [4—10].
Умеренные когнитивные нарушения (УКН). Учитывая
неоднозначность и противоречивость концепции «возрастного
когнитивного снижения», в 1997 г. R. Petersen [9]
предложил в качестве альтернативы термин и диагностические
критерии синдрома УКН (англ. — mild cognitive impairment,
MCI). В настоящее время под УКН понимают гетерогенный
в этиологическом отношении синдром приобретенного
снижения одной или нескольких когнитивных функций
(чаще всего памяти), без развития профессиональной
или социально-бытовой дезадаптации. Допускается, хотя и
считается маловероятным, что этот синдром изредка может
развиваться в рамках нормального старения. Однако в подавляющем
большинстве случаев синдром УКН знаменует собой
начало болезни Альцгеймера (БА) или иного церебрального
заболевания с когнитивными нарушениями [8—11].
Диагностические критерии УКН [12]:
• когнитивные расстройства, по словам пациента
и/или окружающих лиц;
• объективные свидетельства когнитивных нарушений
по данным нейропсихологических методов исследования;
• приобретенное недавнее снижение когнитивных
функций по сравнению с прошлым уровнем;
• отсутствие выраженных нарушений повседневной
активности;
• отсутствие деменции.
Распространенность синдрома УКН, по данным международных
эпидемиологических исследований, составляет
11—16% среди лиц старше 65 лет [14, 15]. В России в 2004—
2005 гг. было проведено исследование встречаемости когнитивных
расстройств среди амбулаторных неврологических
пациентов (ПРОМЕТЕЙ), в котором участвовали 132 невролога
амбулаторного звена из 33 городов 30 регионов нашей
страны и более 3000 пациентов. Было показано, что
синдром УКН может отмечаться не менее чем у 44% пожилых
лиц, по какой-либо причине обратившихся за неврологической
помощью [16].
Этиология синдрома УКН, как и деменции, гетерогенна.
Предположительно самой частой его причиной является
БА, которая наиболее часто обусловливает когнитивные
нарушения в целом. Установлено, что нейродегенеративный
процесс при БА начинается задолго до клинической
манифестации деменции. Предположительно патологический
процесс протекает бессимптомно не менее 10—15 лет,
и лишь затем возникает когнитивная недостаточность, которая
в течение 1—5 лет достигает выраженности деменции.
В силу особенностей распространения нейродегенеративного
процесса при БА в наибольшей степени страдают медиобазальные
лобные отделы и гиппокамп, поэтому первым
симптомом обычно является нарушение памяти. Формируется
так называемый амнестический тип УКН, в структуре
которого доминируют нарушения памяти при отсутствии
или минимальной выраженности других когнитивных
нарушений [4, 8, 11, 17].
Диагностические критерии амнестического типа УКН
(обычно — продром БА) [13]:
• снижение памяти, по словам пациента и/или окружающих
лиц;
• объективные свидетельства мнестических нарушений
по данным нейропсихологических методов исследования;
• относительная сохранность других когнитивных
функций;
• отсутствие выраженных нарушений повседневной
активности;
• отсутствие деменции.
Существуют, однако, значительные методические
сложности клинической диагностики БА на этапе УКН. Согласно
современным представлениям, вероятный диагноз
БА может быть поставлен лишь на этапе деменции. До этого
диагноз может быть сформулирован как предположительный
или должен подтверждаться нейрохимическими и
нейровизуализационными методами исследования, включая
функциональную нейровизуализацию. Поэтому в реальной
клинической практике диагноз БА на этапе УКН
ставят относительно нечасто. Так, в лаборатории нарушений
памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова
из 433 пациентов с синдромом УКН диагноз начинающейся
БА предполагался лишь у 17%.
Другими причинами УКН являются цереброваскулярная
патология, дегенеративный процесс с тельцами Леви,
продромальные стадии лобно-височной дегенерации, дисметаболические
расстройства и др. По опыту лаборатории нарушений
памяти Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова,
наиболее частой (61%) причиной синдрома УКН в
России являются цереброваскулярные расстройства. Однако
к этим данным следует относиться осторожно, учитывая
трудности прижизненной диагностики БА до развития деменции,
о которых говорилось выше.
Клиническая картина УКН зависит от основного церебрального
заболевания. Если, как было отмечено, для начальных
стадий БА характерны нарушения памяти, то для
цереброваскулярной патологии — нарушение лобных «управляющих»
функций, для дегенеративного процесса с
тельцами Леви — зрительно-пространственные расстройства
и др. Выделяют 4 основных клинических варианта синдрома
УКН (рис. 1).
Синдром УКН в большинстве случаев является прогрессирующим
состоянием: в 10—15% случаев в течение
1 года УКН трансформируются в деменцию. За 5 лет наблюдения
деменция развивается у 55—70% пациентов. Риск более
быстрого развития деменции выше у пациентов старших
возрастных групп с более низкими исходными результатами
нейропсихологических тестов, невысоким уровнем образо17
Стр.5
ЛЕКЦИЯ
УКН
Полифункциональный тип
(страдает несколько когнитивных функций)
С нарушениями памяти
Без нарушений памяти
Монофункциональный тип
(страдает одна когнитивная функция)
Амнестический тип
(страдает только память)
Рис. 1. Клинические варианты синдрома УКН
вания, наличием атрофии гиппокампа по данным магнитно-резонанской
томографии головного мозга, неблагоприятным
семейным анамнезом в отношении деменции, а также
при наличии затруднений в повседневной жизни. Тем не
менее в значительном числе случаев УКН остаются стабильными
на протяжении длительного времени или подвергаются
обратному развитию. В основе обратимого синдрома
УКН обычно лежат дисметаболические, дистимические
или функциональные нарушения [6, 10, 11].
Легкие когнитивные нарушения (ЛКН). УКН представляет
собой клинически очерченный синдром, для которого
характерно наличие как субъективных, так и объективных
когнитивных расстройств, которые отмечаются большую
часть времени и могут вызывать некоторые затруднения при
выполнении сложных видов деятельности. Как уже указывалось,
УКН нередко непосредственно предшествует развитию
деменции. Можно предположить, что, как и деменция,
синдром УКН формируется постепенно.
Мы исследовали когнитивные функции у 100 пациентов
с болезнью Паркинсона разного возраста и с разной стадией
заболевания. Было показано, что у 19% из них отмечается
деменция, а еще у 31% — синдром УКН, у остальных
50% не было формальных оснований для диагноза деменции
или УКН. В то же время у подавляющего большинства
пацентов выявлялись отдельные когнитивные симптомы,
которые, не достигая синдромального значения, все же вызывали
беспокойство пациентов и представляли собой отклонение
от возрастной нормы. При использовании статистических
методов исследования было показано, что у этих
пациентов есть достоверные отличия от возрастной нормы
по некоторым параметрам нейродинамических и «управляющих»
лобных функций [18—20].
Таблица 1.
легкие
Снижение когнитивных способностей
по сравнению с более высоким преморбидным
уровнем индивидуума, которое
остается в пределах среднестатистической
возрастной нормы или незначительно
отклоняется от нее. Обычно отражается
в жалобах больного, но не обращает
на себя внимания окружающих.
Не вызывает затруднений в повседневной
жизни, даже в наиболее сложных ее
формах
18
умеренные
Снижение когнитивных способностей,
явно выходящее за пределы возрастной
нормы. Отражается в жалобах индивидуума
и обращает на себя внимание окружающих.
Не приводит к существенным
затруднениям в повседневной жизни,
хотя может препятствовать наиболее
сложным видам интеллектуальной активности
Аналогичные
данные были получены при исследовании
пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).
У 32% пациентов с ДЭ I или II стадии присутствовали отдельные
когнитивные симптомы, хотя они и не удовлетворяли
диагностическим критериям деменции или УКН. Тем
не менее с помощью статистических методов исследования
у этих пациентов установлено достоверное отличие от
возрастной нормы по некоторым когнитивным показателям,
связанным в первую очередь с нейродинамикой когнитивных
процессов и лобными «управляющими» функциями
[21, 22].
Обобщая приведенные выше наблюдения, акад.
Н.Н. Яхно предложил в 2005 г. наряду с деменцией и УКН,
выделять синдром ЛКН — отдельные когнитивные симптомы,
которые могут наблюдаться непостоянно (например,
только во время утомления), не вызывают затруднений
в повседневной жизни, в том числе и в наиболее сложных
формах профессиональной и социально-бытовой активности,
но, тем не менее, могут обусловливать субъективное
беспокойство и представляют собой снижение когнитивных
способностей по сравнению с индивидуальной
нормой (табл. 1) [7].
ЛКН, как и УКН и деменция, представляют собой гетерогенное
в этиологическом отношении состояние. Допускается
возможность формирования ЛКН при «нормальном»
старении, что, впрочем, требует дальнейших исследований.
По опыту лаборатории нарушений памяти Клиники
нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, наиболее частой
(68%) причиной ЛКН в российской популяции являются
цереброваскулярные расстройства. Немалое число (13%)
пациентов с ЛКН составляют также лица с расстройствами
тревожно-депрессивного характера.
Классификация когнитивных нарушений по тяжести [7]
Когнитивные нарушения
тяжелые
Снижение когнитивных способностей,
которое приводит к существенным затруднениям
в повседневной жизни, частичной
или полной утрате независимости
и самостоятельности
Неамнестический тип
(страдает какая-либо другая
когнитивная функция)
Стр.6
ЛЕКЦИЯ
Наблюдения за пациентами с болезнью
Паркинсона и ДЭ свидетельствует
о том, что наиболее частыми
клиническими проявлениями ЛКН
являются так называемые нейродинамические
когнитивные расстройства:
снижение скорости реакции, брадифения,
трудности концентрации внимания
и избыточная отвлекаемость,
повышенная чувствительность к интерферирующим
воздействиям. Возможно,
это отражает особенности указанных
заболеваний. Однако следует отметить значительную
уязвимость нейродинамической составляющей когнитивной
деятельности при самых разнообразных патологических
процессах и некоторых физиологических состояниях
(например, при утомлении). Поэтому представляется закономерным,
что нейродинамические когнитивные расстройства
могут быть клиническим ядром ЛКН при различных
церебральных заболеваниях. Распространенность ЛКН в
популяции и прогноз данного состояния нуждаются в дальнейшем
изучении [18, 19, 21, 22].
Диагностика УКН и ЛКН. Диагностика недементных
когнитивных нарушений базируется на жалобах пациента и
объективных данных анамнеза, нейропсихологических методов
исследования и характеристике самостоятельности и
независимости в повседневной жизни.
Таблица 2.
Методика
КШОПС
Тест рисования часов
Батарея лобной дисфункции
Мокатест
Чувствительность нейропсихологических тестов
при когнитивных нарушениях различной степени
выраженности
ЛКН
-
-
-
-/+
УКН
-/+
+/-
+
Деменция
+
+
+
+
нальную
активность). Чтобы оценить функциональную активность
пациента следует расспросить его самого и окружающих
о его профессиональной деятельности, роли в семье,
общественной деятельности и хобби, ориентировании
на местности, взаимодействии с другими лицами, пользовании
бытовой техникой и самообслуживании. Деменция характеризуется
утратой независимости и самостоятельности
хотя бы в одной из указанных сфер. При УКН пациент сохраняет
независимость и самостоятельность, т. е. не нуждается
в посторонней помощи, но все же может испытывать
более значительные затруднения в той или иной деятельности
по сравнению с прошлым. ЛКН не оказывают какоголибо
влияния на повседневную жизнь.
Ведение пациентов с недементными когнитивными наруОснованием
для оценки когнитивных способностей
пациента обычно являются жалобы когнитивного характера,
которые могут предъявлять как сам пациент, так и окружающие
— родственники, друзья, сослуживцы, медперсонал.
К жалобам когнитивного характера следует отнести
повышенную забывчивость или ухудшение памяти, снижение
умственной работоспособности, повышенную утомляемость
при умственной нагрузке, трудности концентрации
внимания или поиска нужного слова в разговоре. Иногда
пожилые пациенты со сниженной способностью точного
выражения своих мыслей (алекситимия) могут пожаловаться
на «головную боль» или «головокружение», имея в виду
«неясность в голове», или «проблемы с головой», или то, что
«голова стала не такой, как раньше». Эти жалобы также следует
отнести к жалобам когнитивного спектра.
Объективную информацию о состоянии когнитивных
способностей пациента дают нейропсихологические методы
исследования. В идеале следует использовать стандартные
нейропсихологические тесты на память, «управляющие»
лобные и другие когнитивные функции, имеющие установленные
возрастные нормативы. Распространенные в
повседневной клинической практике интегральные скрининговые
нейропсихологические шкалы, такие как краткая
шкала оценки психического статуса (КШОПС), могут быть
недостаточно эффективны на этапе недементных когнитивных
нарушений. Наиболее чувствительной является Монреальская
когнитивная шкала (мокатест), по которой можно
диагностировать УКН (но не ЛКН!) (табл. 2). Для диагностики
ЛКН следует использовать только стандартные
нейропсихологические тесты на отдельные функции
(память, внимание, речь, праксис и др.).
Наиболее важный критерий, позволяющий классифицировать
когнитивные нарушения по тяжести, — влияние
имеющихся расстройств на повседневную жизнь (функциошениями.
Основные мероприятия при ведении больных с
недементными когнитивными расстройствами — выявление
и коррекция системных дисметаболических нарушений,
депрессии, воздействие на имеющиеся сосудистые факторы
риска. Широко используются вазоактивные и нейрометаболические
препараты. Имеется положительный опыт
применения нейротрансмиттерных лекарственных средств,
воздействующих в первую очередь на дофаминергическую и
норадренергическую системы [4, 6, 16, 23].
Нарушения церебрального метаболизма в результате
соматических заболеваний или экзогенных интоксикаций
могут быть причиной когнитивных нарушений или усугублять
когнитивные расстройства, связанные с органическим
заболеванием головного мозга. Неблагоприятное влияние
на когнитивные функции оказывают печеночная и почечная
недостаточность, хроническая гипоксия, гипотиреоз,
дефицит витамина В12
и фолиевой кислоты. Важно учитывать
вероятность ятрогенного влияния при длительном
приеме препаратов с холинолитическими свойствами,
транквилизаторов, нейролептиков и др. При своевременной
диагностике и лечении когнитивные нарушения дисметаболической
природы обратимы [4, 6, 7, 17].
Обратимый характер носят и когнитивные нарушения,
связанные с депрессией. Однако важно учитывать неблагоприятные
когнитивные эффекты некоторых антидепрессантов.
Поэтому при терапии депрессии у пожилых людей
следует по возможности избегать назначения препаратов
с выраженными холинолитическими свойствами (например,
амитриптилина) из-за возможности усугубления
когнитивных расстройств. Напротив, современные серотонинергические
и норадренергические антидепрессанты могут
улучшать когнитивные функции [4, 17].
Весьма существенным для лечения и профилактики
прогрессирования когнитивных нарушений в пожилом возрасте
является терапия сердечно-сосудистых расстройств —
19
Стр.7
НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
Neurology , Neuropsychiatry , Psychosomatics
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместители гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
д.м.н., проф. Н.А. Тювина
Спецвыпуск №2, 2012:
КОГНИТИВНЫЕ И ДРУГИЕ
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
д.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
к.м.н. В.Э. Медведев (Москва)
к.м.н. А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции: 123104, Москва, а/я 68,
ООО «ИМА-ПРЕСС». Телефон: (495) 941-99-61;
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editors-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
Prof. N.A. Tyuvina, MD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
V.E. Medvedev PhD (Moscow)
A.G. Merkin PhD (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, МD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35419 от 20 февраля 2009 г.,
перерегистрирован ПИ № ФС 77-44207 от 15 марта 2011 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика:
спецвыпуск «Когнитивные и другие нервно-психические
расстройства», 2012, №2; 1–84.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 1500 экз.
Подписной индекс — 41239 в каталоге «Пресса России».
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
на сайте издательства: http://www.ima-press.net
Журнал входит в перечень периодических научных изданий РФ, рекомендованных для публикации основных результатов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук.
Стр.2
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
И.С. Преображенская
Диагностика и лечение болезни Альцгеймера ............................................................................................................... 5
Т.Г. Вознесенская
Акатинол в лечении некогнитивных нервно-психических расстройств
при нейрогериатрических заболеваниях ...................................................................................................................... 11
В.А. Парфенов, М.А. Чердак, Н.В. Вахнина,
С.В. Вербицкая, Л.Ю. Никитина
Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт .............................................................. 17
О.С. Левин, М.А. Аникина, Е.Е. Васенина
Когнитивные и нейропсихиатрические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях ...................................... 22
И.А. Строков, В.В. Захаров, К.И. Строков
Диабетическая энцефалопатия ................................................................................................................................... 30
О.С. Зайцев
Нейропсихиатрические аспекты тяжелых повреждений мозга ................................................................................... 40
С.А. Клюшников, Е.Н. Юдина,
С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская
Психические нарушения при болезни Гентингтона ..................................................................................................... 46
М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин,
С.В. Воробьев, В.Н. Киселев
Современные возможности нейровизуализации
в дифференциальной диагностике когнитивных нарушений ........................................................................................ 51
И.В. Дамулин
Постинсультные расстройства: патогенетические, клинические и терапевтические аспекты .................................... 56
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ И МЕТ О ДИКИ
Н.Г. Незнанов, Д.В. Захарченко, Н.М. Залуцкая
Анализ аффективных расстройств у пациентов с сосудистой деменцией .................................................................... 61
В.Н. Краснов, В.В. Крюков, И.Н. Емельянова, Н.Я. Курмышева,
М.М. Юркин, И.А. Рыжова, Э.Ф. Самедова
Долговременная терапия полиморфных психических расстройств у участников
ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС ........................................................................................... 65
Ю.В. Абраменко, Н.А. Яковлев
Когнитивные и эмоциональные расстройства у мужчин и женщин
с дисциркуляторной энцефалопатией .......................................................................................................................... 70
И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Ю.С. Зайцева
Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией ................................................................................................ 75
Н.В. Симашкова, Т.П. Клюшник, Л.П. Якупова,
А.А. Коваль-Зайцев, М.В. Лобачева
Мультидисциплинарная клинико-биологическая характеристика
гиперкинетических расстройств при детском аутизме ................................................................................................ 78
Стр.3
CONTENTS
LECTURE
I.S. Preobrazhenskaya
Alzheimer’s disease: diagnosis and treatment .................................................................................................................... 5
T.G. Voznesenskaya
Akatinol in the treatment of noncognitive neuropsychological disorders
in neurogeriatric diseases ............................................................................................................................................... 11
V.A. Parfenov, M.A. Cherdak,
N.V. Vakhnina, S.V. Verbitskaya, L.Yu. Nikitina
Cognitive impairments in patients with prior ischemic stroke ........................................................................................... 17
O.S. Levin, M.A. Anikin, E.E. Vasenina
Cognitive and neuropsychiatric disorders in extrapyramidal diseases ............................................................................... 22
I.A. Strokov, V.V. Zakharov,
K.I. Strokov
Diabetic encephalopathy ............................................................................................................................................... 30
O.S. Zaitsev
Neuropsychiatric aspects of severe brain injuries ............................................................................................................ 40
S.A. Klyushnikov, E.N. Yudina,
S.N. Illarioshkin, I.A. Ivanova-Smolenskaya
Mental disorders in Huntington’s disease ...................................................................................................................... 46
M.M. Odinak, A.Yu. Emelin, V.Yu. Lobzin,
S.V. Vorobyev, V.N. Kiselev
Current capacities for neuroimaging in the differential diagnosis of cognitive impairments ................................................ 51
I.V. Damulin
Post-stroke disorders: pathogenetic, clinical, and therapeutic aspects ............................................................................. 56
ORIGINAL INVESTIGA TIONS AND METHODS
N.G. Neznanov, D.V. Zakharchenko, N.M. Zalutskaya
Analysis of affective disorders in patients with vascular dementia ..................................................................................... 61
V.N. Krasnov, V.V. Kryukov, I.N. Emelyanova,
N.Ya. Kurmysheva, M.M. Yurkin, I.A. Ryzhova, E.F. Samedova
Long-term therapy for polymorphic mental disorders in liquidators
of the consequences of the accident at the Chernobyl nuclear power plant ....................................................................... 65
Yu.V. Abramenko, N.A. Yakovlev
Cognitive and emotional impairments in men and women with dyscirculatory encephalopathy ........................................... 70
I.Ya. Gurovich, A.B. Shmukler,
Yu.S. Zaitseva
Neurocognitive deficit in patients with schizophrenia ...................................................................................................... 75
N.V. Simashkova, T.P. Klyushnik, L.P. Yakupova,
A.A. Koval-Zaitsev, M.V. Lobacheva
Multidisciplinary clinical and biological characteristics
of hyperkinetic disorders in childhood autism .................................................................................................................. 78
Стр.4
ЛЕКЦИЯ
И.С. Преображенская
Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Диагностика и лечение болезни Альцгеймера
Обсуждаются основные вопросы эпидемиологии, ранних и поздних клинических проявлений наиболее частой причины развития
деменции в пожилом возрасте — болезни Альцгеймера (БА). Приведены современные данные о патогенезе, новых стратегиях
лечения БА, а также об изменении взглядов исследователей на течение этого заболевания. В настоящее время не
вызывает сомнений, что БА — длительно текущее заболевание, развивающееся задолго до появления первых клинических
симптомов. Это диктует необходимость создания новых диагностических критериев и методов, позволяющих диагностировать
заболевание максимально рано.
Подробно обсуждены основные аспекты базовой симптоматической терапии БА. Приведены основные принципы правильного лечения
с использованием новых лекарственных форм, позволяющие достичь более полного терапевтического эффекта.
Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, клинические проявления, течение, принципы лечения.
Контакты: Ирина Сергеевна Преображенская IrinaSP2@yandex.ru
Alzheimer’s disease: diagnosis and treatment
I.S. Preobrazhenskaya
Department of Nervous System Diseases, Faculty of Therapeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The main issues of the epidemiology and the early and late clinical manifestations of Alzheimer’s disease (AD), the most common cause of
dementia in the elderly, are discussed. Current data on the pathogenesis of, new treatment strategies for AD, and investigator’s altered views
on the course of the disease are given. The fact that AD is a long-term, progressive disease that develops long before the occurrence of the first
clinical symptoms is beyond question now. This necessitates the design of new diagnostic criteria and methods that allow the disease to be
diagnosed as early as possible.
The main aspects of basic symptomatic therapy for AD are discussed in detail. The basic principles of its correct treatment using new dosage
forms that permit a complete therapeutic effect to be achieved are given.
Key words: Alzheimer’s disease, clinical manifestations, course, treatment principles.
Contact: Irina Sergeyevna Preobrazhenskaya IrinaSP2@yandex.ru
Эпидемиологические данные последних 10 лет свидетельствуют
о неуклонном росте числа пациентов с болезнью
Альцгеймера (БА), являющейся самой частой причиной
снижения познавательных функций в пожилом
возрасте. В ближайшие десятилетия эта тенденция сохранится.
Так, если в 2008 г. число пациентов с БА в мире
приближалось к 30 млн, то к 2030 г. ожидается увеличение
этого показателя примерно до 59 млн, а к 2050 г. — до
115 млн. Таким образом, учитывая, что эта цифра значительно
превосходит прогнозировавшиеся ранее показатели
(82 млн пациентов к 2040 г.), можно говорить о прогрессирующем
росте заболеваемости БА. Столь впечатляющие
цифры могут быть следствием увеличения как населения
планеты, так и числа пожилых людей. Интересно,
что доля пациентов с БА среди всех больных с деменцией,
по эпидемиологическим данным, также будет возрастать.
Результаты математического моделирования свидетельствуют
о том, что к 2030 г. удельный вес БА среди всех случаев
деменции достигнет примерно 70%, в то время как
сейчас он составляет около 55% [1]. Это может быть связано
со снижением доли больных с сосудистой деменцией,
преимущественно в странах Евросоюза и США, и ростом
числа пожилых людей среди населения планеты, а также с
иными причинами.
С момента описания А. Альцгеймером первого клинического
и патоморфологического случая БА фундаментально
изучены многие аспекты данного заболевания. Наибольших
результатов удалось добиться в последние 50 лет. Были
исследованы и детально описаны многие нейрохимические,
нейропсихологические, морфологические проявления, а
также некоторые особенности развития данного заболевания.
Сложились фундаментальные представления о функциональных
изменениях в мозге пациентов, чему в немалой
степени способствовало развитие нейровизуализации.
Полученные данные позволили детально разработать
методы симптоматической коррекции когнитивных и поведенческих
расстройств при БА. Значительное число проведенных
к настоящему времени клинических исследований
показало эффективность ряда лекарственных симптоматических
средств. Определены сроки начала лечения, способы
титрации дозы, стратегии преодоления нежелательных явлений
и методы оценки эффективности терапии. Несмотря
на всестороннее и детальное изучение вопросов симптоматического
лечения БА, мы до сих пор не можем считать, что
эти стратегии полноценны и пациенты с БА получают достаточное
лечение [2].
БА — церебральная дегенерация, развивающаяся вследствие
накопления токсичного нерастворимого амилоидного
5
Стр.5
ЛЕКЦИЯ
белка. Отложение амилоидного белка является результатом
изменения физиологического каскада разрушения предшественника
амилоидного белка (amyloid precursor protein — APP)
вследствие его неправильного строения, недостаточной или
избыточной активности участвующих в катаболизме АРР
ферментов (альфа-, бета- и гамма-секретаз) или иных процессов
катаболизма АРР. Агрегации амилоида способствуют повышение
содержания ацетилхолина в церебральной ткани,
высокая активность ряда ферментов, участвующих в синтезе
и распаде церебрального ацетилхолина (ацетил- и бутирилхолинэстеразы),
высокий уровень холестерина, гомоцистеина и
глюкозы крови и др. Результатом взаимосвязи скорости амилоидогенеза
и содержания ацетилхолина в церебральных
структурах является раннее и наиболее тяжелое поражение
структур, богатых ацетилхолином, в частности медиобазальной
лобной коры. Прогрессирующий нейродегенеративный
процесс распространяется на кору височных, теменных и затылочных
отделов головного мозга, приводя к ацетилхолинергической
денервации и гибели нейронов в этих областях.
При типичном течении БА передние отделы головного мозга
поражаются последними, а симптомы, развивающиеся при
поражении лобных отделов, в частности поведенческие расстройства,
являются одними из наиболее дезадаптирующих и
причиняют значительные трудности как пациентам, так и их
родственникам и ухаживающим за больными лицам [3].
Попытки разработать методы лечения БА изначально
были тесно связаны с появлением и развитием ацетилхолинергической
гипотезы когнитивных расстройств. Впервые
мнение о том, что когнитивные нарушения являются следствием
снижения уровня церебрального ацетилхолина, было
высказано в 70-е годы прошлого века [4]. В последующее десятилетие
было экспериментально доказано, что расстройства
памяти, типичные для БА [5], развиваются при разрушении
гиппокампа и поражении нейронов медиобазальной
лобной коры. Тяжесть нарушений памяти и внимания при
этом напрямую определялась степенью разрушения нейронов
указанных отделов головного мозга. Примерно в те же
годы K.L. Davis и соавт. [6, 7] было показано, что активность
ацетилхолинтрансферазы в височных отделах головного
мозга коррелирует со степенью деменции у пациентов с БА.
Сходные данные получили позднее и другие исследователи.
В 1990-е годы были разработаны первые симптоматические
препараты для лечения БА — ацетилхолинергические
средства, токсичность и частота побочных эффектов
которых иногда превосходили их эффективность. С течением
времени создание новых лекарственных форм этой фармакотерапевтической
группы позволило в значительной
степени снизить их токсичность. Наиболее эффективными
и наиболее часто применяемыми по сей день являются ингибиторы
ацетилхолинэстеразы (ИХЭС) — ривастигмин,
галантамин и донепезил [6]. Примерно в те же годы был показан
эффект препаратов другой фармакотерапевтической
группы — антагонистов NMDA-рецепторов в отношении
когнитивных симптомов у пациентов с БА.
Позднее вопросы соотношения амилоидогенеза и ацетилхолинергической
церебральной медиации были проанализированы
более детально. Было установлено потенцирующее
влияние ацетилхолина на амилоидогенез и то, что некоторые
ферменты, в частности бутирилхолинэстераза
(БХЭС), участвующие в метаболизме ацетилхолина, способствуют
церебральному отложению бета-амилоида. Ис6
пользование
ИХЭС приобрело иной смысл — влияние на
ацетилхолинергическую церебральную медиацию могло
также сдерживать прогрессирование БА. В ряде экспериментов
было показано, что ривастигмин, одновременно
снижающий активность ацетилхолинэстеразы и БХЭС,
способствует уменьшению скорости отложения амилоидного
белка в веществе головного мозга [8].
Возможное нейропротективное действие было отмечено
и у антагонистов NMDA-рецепторов. В эксперименте
эти препараты повышали выживаемость нейронов в условиях
ишемии. Полученные данные позволили сделать вывод,
что эти препараты могут эффективно уменьшать скорость
прогрессирования сосудистых и опосредованно нейродегенеративных
когнитивных расстройств [9].
На сегодняшний день детальное изучение многих аспектов
БА делает возможным создание патогенетических
лекарственных средств. Разработка данных препаратов ведется
в нескольких направлениях — предотвращение агрегации
и уменьшение продукции бета-амилоида, снижение
токсических свойств амилоидного белка или повышение
его способности к выведению.
К сожалению, большая часть антиамилоидных препаратов
не смогли преодолеть вторую фазу клинических исследований.
Основными причинами, которые привели к закрытию
большинства клинических исследований этих препаратов,
были высокая токсичность, плохая проходимость
через гематоэнцефалический барьер, короткий период действия
и низкая эффективность.
Начатые недавно исследования свидетельствуют о создании
веществ, способных удалять бета-амилоид (CogRX,
СTD 109) [10]. Разработаны вещества, в эксперименте снижающие
токсичность амилоидного белка (SEN1500). Новые
антиамилоидные препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический
барьер, что является серьезным успехом,
учитывая отсутствие такой способности у большинства
антиамилоидных препаратов, созданных ранее. Продолжаются
многочисленные исследования препаратов, влияющих
на амилоидогенез путем взаимодействия с альфа-, бета- и
гамма-секретазами. Наиболее полные данные накоплены в
отношении ингибиторов бета-секретаз (ВАСЕ1), которые,
как и ингибиторы гамма-секретаз, в большинстве случаев не
преодолели первую или вторую фазу клинических исследований
из-за высокой токсичности и плохой проходимости
через гематоэнцефалический барьер. Согласно предварительным
данным, Parexel был разработан лекарственный
препарат, способный проникать в мозг в достаточной концентрации.
В экспериментах было показано, что препарат
выраженно и достоверно снижает продукцию амилоидного
белка в головном мозге. В настоящее время проводятся исследования,
направленные на оптимизацию строения его
молекулы с целью уменьшения токсических эффектов [10].
Крайне интересными являются различные аспекты иммунотерапии
БА — разработка вакцин или антител, способных
связывать и элиминировать амилоидный белок и его составляющие.
Было показано, что возможной целью для антител
могут стать растворимые амилоидные протофибриллы —
последний этап перед образованием нерастворимого амилоидного
белка и отложением сенильных бляшек. Исследования
эффективности моноклональных антиамилоидных антител
начаты у пациентов в США; в скором времени такие
исследования планируется начать в странах Евросоюза [10].
Стр.6
ЛЕКЦИЯ
Опубликованы предварительные результаты исследований,
посвященных пассивной и активной иммунизации
амилоидных линий мышей. Показано достоверное уменьшение
плотности отложений амилоидного белка у экспериментальных
животных в парагиппокампальных областях и
энторинальной коре. Сходные данные приводит и
F. Mattner при использовании у трансгенных мышей вакцины,
влияющей непосредственно на амилоидный белок.
A. Schneeberger были представлены результаты первой фазы
клинических исследований вакцины против амилоидного
белка AN1792 (исследования AD01 и AD02 соответственно).
В этих исследованиях показаны высокая эффективность и
хорошая переносимость данного вида лечения. Полученные
результаты позволили рекомендовать начало второй фазы
клинических исследований [10].
Таким образом, попытки создания и исследования
препаратов, влияющих на амилоидогенез, весьма интересны
и перспективны, но пока находятся лишь на стадии лабораторных
или клинических экспериментов. Более 20 лет
основными лекарственными средствами для лечения БА остаются
симптоматические препараты [11].
Трудности, которые до сих пор испытывают врачи при
терапии БА, связаны в том числе с отсутствием понимания,
когда необходимо начинать лечение, сколько времени его
продолжать и какие дозы следует применять. Несмотря на
более чем 20-летний опыт, мы до сих пор не знаем ответа на
эти вопросы. Имеет значение и низкая информированность
населения о природе когнитивных нарушений в позднем
возрасте. Уверенность в том, что когнитивные нарушения
естественны для пожилых и старых людей, недостаточное
освещение проблемы БА в средствах массовой информации,
плохая осведомленность об этой проблеме у врачей первичного
звена приводят к низкой обращаемости пациентов,
поздней диагностике заболевания и как следствие — крайне
редкому назначению симптоматической терапии [12]. По
большей части диагноз БА устанавливается уже на стадии
развернутой деменции, соответственно, и лечение начинается
на этой же стадии. Многие пациенты не получают оптимальных
доз препаратов вследствие как недостаточной осведомленности
врачей о схемах титрации дозы, так и появления
побочных эффектов. Серьезной проблемой является невозможность
по тем или иным причинам обеспечить регулярный
прием препаратов. В значительной степени эта проблема
перекликается с отсутствием адекватной поддержки
больных ухаживающими за ними лицами или родственниками.
Нередко родственники, истощенные годами ухода за пациентом,
отказываются продолжать лечение.
В ряде стран разработаны национальные стратегии,
направленные на максимально возможное преодоление
этих трудностей. Показателен пример Великобритании, где
налажено взаимодействие между специалистами, непосредственно
занимающимися лечением БА, и врачами первичного
звена, к которым чаще всего обращаются эти пациенты.
Знание терапевтов о проблеме деменции, высокая настороженность
общества в отношении когнитивных проблем
пожилого возраста в целом и БА в частности, а также
взаимодействие терапевтов, неврологов и психиатров привели
к тому, что БА диагностируют в ранние сроки. То же
можно сказать и о назначении симптоматической терапии
этим пациентам. Совместное и преемственное наблюдение
за пациентами неврологов, психиатров и терапевтов, привлечение
клинических психологов и нейропсихологов сделали
более эффективными лечение и реабилитацию этих
больных и позволили значительно улучшить качество жизни
пациентов и их родственников.
К сожалению, в нашей стране сегодня нет даже данных
о распространенности БА. По результатам математического
моделирования [13], симптоматическую терапию в
Российской Федерации получает около 1,2% пациентов с
БА. Говорить о том, сколько из них принимают симптоматические
препараты в достаточных дозах, на основании
имеющихся данных не представляется возможным.
Эффективность препаратов для симптоматической терапии
БА оценивается по нескольким направлениям: непосредственное
воздействие на когнитивные функции; влияние
на адаптацию пациента и изменение его повседневной
активности, а также на некогнитивные нервно-психические
расстройства. Показано, что большинство ИХЭС оказывают
то или иное действие на эмоциональные, бредовые расстройства
и нарушения поведения при данном заболевании.
Эти данные, в частности, заставили исследователей рекомендовать
прием ИХЭС для лечения поздних стадий БА
[14]. Тем не менее принципиально важным, особенно учитывая
гипотетическое влияние ИХЭС на отложение амилоидного
белка и как следствие — на прогрессирование болезни,
является раннее назначение терапии [15].
Согласно данным G. Waldemar и соавт. [14], симптоматическое
лечение БА в странах Евросоюза также нельзя
признать удовлетворительным. Эпидемиологические исследования
показывают, что лечение ИХЭС получают 2—
3% пациентов с БА в Венгрии и до 50% пациентов с БА в
Швеции и Франции. Редкое назначение лечения — также в
основном результат неосведомленности населения, необученности
врачей и неправильной оценки терапевтической
эффективности.
При назначении ИХЭС следует учитывать, что эффективность
лечения напрямую связана с дозой препарата [16,
17]. Несмотря на доказанность этого факта, большинство
пациентов с БА получают низкие дозы ИХЭС. Так, при исследовании
терапии ИХЭС у 5462 пациентов с БА показано,
что более 65% из них получали низкие дозы препарата [18].
Согласно данным ряда авторов [15, 19], из 4,6 млн случаев
развития БА в год диагностируется около половины. Примерно
половине пациентов с установленным диагнозом БА
назначают симптоматическое лечение ИХЭС или антагонистами
NMDA-рецепторов, при этом только половина пациентов,
получающих лечение, принимают препараты длительно.
Большинство пациентов принимают субоптимальные
дозы препаратов вследствие их плохой переносимости,
незнания врачей о необходимости назначения максимальных
доз или недостаточной осведомленности о стратегиях
преодоления нежелательных эффектов терапии. Таким образом,
длительное лечение в субоптимальных дозах получают
около 12% пациентов с БА. Данных о том, сколько пациентов
с БА лечатся оптимальными дозами симптоматических
лекарственных средств, нет.
Очевидно, что оптимизация терапии в значительной
степени зависит от уменьшения числа побочных эффектов и
умения врачей преодолевать их развитие. Побочные эффекты
ИХЭС проявляются в основном в их действии на желудочно-кишечный
тракт и центральные вегетативные структуры.
Наиболее часто развиваются тошнота, рвота и диарея
7
Стр.7