НЕЙРО
НЕВРОЛОГИЯ
ПСИХИАТРИЯ
ПСИХОСОМАТИКА
Научно-практический рецензируемый журнал. Выходит раз в три месяца
Neurology , Neuropsychiatry , Psychosomatics
НАУЧНЫЙ РУ КОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Н.Н. Яхно
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
д.м.н., проф. В.А. Парфенов
Заместители гл авного редактора
к.м.н., доцент Н.Л. Зуйкова
д.м.н., проф. Н.А. Тювина
2
2011
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
д.м.н., проф. Г.Н. Бельская (Челябинск)
д.м.н., проф. А.Е. Бобров (Москва)
к.м.н., доцент А.М. Бурно (Москва)
д.м.н., проф. П.Н. Власов (Москва)
д.м.н., проф. Т.Г. Вознесенская (Москва)
к.м.н. Л.И. Волкова (Екатеринбург)
д.м.н., проф. С.И. Гаврилова (Москва)
д.м.н. В.В. Захаров (Москва)
д.м.н., проф. А.С. Кадыков (Москва)
д.м.н., проф. В.Б. Ласков (Курск)
к.м.н. В.Э. Медведев (Москва)
к.м.н. А.Г. Меркин (Москва)
д.п.н., проф. Ю.В. Микадзе (Москва)
к.м.н. Е.М. Наркевич (Москва)
д.м.н., проф. Е.В. Ощепкова (Москва)
д.м.н. И.С. Преображенская (Москва)
д.м.н. А.П. Рачин (Смоленск)
д.м.н., проф. Л.В. Ромасенко (Москва)
д.м.н., проф. А.В. Фонякин (Москва)
Предпечатная подготовка: ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции: 123104, Москва, а/я 68,
ООО «ИМА-ПРЕСС». Телефон: (495) 941-99-61;
е-mail: info@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал
обязательна. Мнение редакции может не совпадать
с точкой зрения авторов публикуемых материалов.
Ответственность за содержание рекламы несут
рекламодатели.
на сайте издательства: http://www.ima-press.net
SCIENCE EDITOR
Acad. RAMS N.N. Yakhno
EDITOR-IN-CHIEF
Prof. V.A. Parfenov, MD
Deputy Editors-in-Chief
N.L. Zuikova, PhD
Prof. N.A. Tyuvina, MD
EDITORIAL BOARD
Prof. G.N. Belskaya, MD (Chelyabinsk)
Prof. A.E. Bobrov, MD (Moscow)
A.M. Burno, PhD (Moscow)
Prof. A.V. Fonyakin, MD (Moscow)
Prof. S.I. Gavrilova, MD (Moscow)
Prof. A.S. Kadykov, MD (Moscow)
Prof. V.B. Laskov, MD (Kursk)
V.E. Medvedev PhD (Moscow)
A.G. Merkin PhD (Moscow)
Prof. Y.V. Mikadze, MD (Moscow)
E.M. Narkevich, PhD (Moscow)
Prof. E.V. Oschepkova, MD (Moscow)
I.S. Preobrazhenskaya, MD (Moscow)
A.P. Rachin, MD (Smolensk)
Prof. L.V. Romasenko, MD (Moscow)
Prof. P.N. Vlasov, MD (Moscow)
L.I. Volkova, PhD (Ekaterinburg)
Prof. T.G. Voznesenskaya, MD (Moscow)
V.V. Zakharov, MD (Moscow)
Журнал зарегистрирован Федеральной службой
по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
ПИ № ФС 77-35419 от 20 февраля 2009 г., перерегистрирован
ПИ № ФС 77-44207 от 15 марта 2011 г.
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика,
2011, №2, 1–104.
Отпечатано в типографии «Деком».
Тираж 3000 экз.
Подписной индекс — 41239 в каталоге «Пресса России».
Журнал представлен в Научной электронной библиотеке http://www.elibrary.ru
на сайте Российского общества по изучению головной боли http://headache-society.ru/zhurnalyi/index.php
Стр.1
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, А.Р. Магомедова
Артериальная ригидность и цереброваскулярные нарушения ........................................................................................ 4
В.В. Захаров, Н.В. Вахнина
Инсульт и когнитивные нарушения ............................................................................................................................... 8
Д.С. Данилов
Терапевтическое сотрудничество больных шизофренией и врача
(значение для эффективности лечения, механизмы формирования и методы коррекции) .......................................... 17
А.Н. Баринов, М.В. Новосадова
Вегетативная невропатия при сахарном диабете: клинические проявления, диагностика и лечение .......................... 25
А.И. Исайкин
Скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области ....................................................................................... 34
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИСС ЛЕДОВ АНИЯ И МЕТ О ДИКИ
М.В. Чурюканов, В.В. Алексеев, М.Л. Кукушкин, Н.Н. Яхно
Психологические особенности пациентов с центральным болевым синдромом при рассеянном склерозе .................. 42
В.А. Петрухин, В.Л. Гришин, А.П. Мельников, П.Н. Власов, Г.Р. Дрожжина
Система гемостаза у новорожденных, матери которых принимали
во время беременности противоэпилептические препараты ........................................................................................ 46
А.В. Лебедева, Э.Г. Меликян, А.Б. Гехт
Терапия депрессии у больных фокальной эпилепсией (опыт применения циталопрама) ............................................. 50
Н.А. Тювина, В.А. Люсов, С.Н. Молчанов, Д.Б. Гаева
Депрессии у больных артериальной гипертензией, осложненной хронической сердечной недостаточностью ............ 56
Н.М. Захарова, Д.В. Гапеенко
Психотерапия пациентов с реакцией на тяжелый стресс и нарушениями адаптации в условиях стационара ............. 60
ОБЗОР
К.Ф. Тринус
Концепция вестибулярного анализатора ..................................................................................................................... 66
Т ОЧКА ЗРЕНИЯ
М.Ю. Дробижев, А.А. Овчинников, К.Ю. Ретюнский, С.В. Кикта
Медицинская психосоматика. По поводу одной даты ................................................................................................. 73
Ф АРМАК О ТЕР АПИЯ
Ю.А. Старчина
Применение препарата церетон в неврологической практике ...................................................................................... 81
О.В. Котова
Роль мелатонина в лечении депрессии ........................................................................................................................ 85
Ф АРМАК ОЭК ОНОМИКА
В.А. Парфенов, О.Н. Герасимова
Вопросы безопасности и фармакоэкономики при лечении хронической боли в спине и конечностях ........................ 89
РЕНТГ ЕНО ЛОГ ИЧЕ СКАЯ ДИАГ НОС ТИКА
Н.Н. Белосельский, А.В. Смирнов, Н.В. Торопцова
Рентгеновская морфометрия при остеопорозе: вчера, сегодня, завтра ....................................................................... 94
ИНФОРМАЦИЯ
В.Э. Медведев
Современные направления исследований в психосоматической медицине
(по итогам Конгресса Ассоциации европейских психиатров) .................................................................................... 100
Стр.2
CONTENTS
LECTURE
L.A. Geraskina, A.V. Fonyakin, A.R. Magomedova
Arterial rigidity and cerebrovascular disorders .................................................................................................................. 4
V.V. Zakharov, N.V. Vakhnina
Stroke and cognitive disorders ......................................................................................................................................... 8
D.S. Danilov
Therapeutic collaboration of schizophrenic patients and a physician
(the significance for therapeutic efficiency, the mechanisms of formation, and correction methods) ................................... 17
A.N. Barinov, M.V. Novosadova
Autonomic neuropathy in diabetes mellitus: Clinical manifestations, diagnosis and treatment ............................................ 25
A.I. Isaikin
Musculoskeletal pain in the lumbosacral region .............................................................................................................. 34
ORIGINAL INVESTIGA TIONS AND PROCEDURES
M.V. Churyukanov, V.V. Alekseyev, M.L. Kukushkin, N.N. Yakhno
Psychological features of patients with central pain syndrome in multiple sclerosis ........................................................... 42
V.A. Petrukhin, V.L. Grishin, A.P. Melnikov, P.N. Vlasov, G.R. Drozhzhina
The hemostatic system in neonates whose mothers took antiepileptic agents during pregnancy ......................................... 46
A.V. Lebedeva, P.I. Bilalova, E.G. Melikyan, A.B. Gekht
Therapy for depression in patients with focal epilepsy: experience with citalopram use ..................................................... 50
N.A. Tyuvina, V.A. Lyusov, S.N. Molchanov, D.B. Gayeva
Depressions in patients with essential hypertension complicated by chronic heart failure .................................................. 56
N.M. Zakharova, D.V. Gapeyenko
Psychotherapy for patients with a response to severe stress and adaptive disorders at a hospital ....................................... 60
REVIEW
K.F. Trinus
Concept of the vestibular analyzer .................................................................................................................................. 66
POINT OF VIEW
M.Yu. Drobizhev, A.A. Ovchinnikov, K.Yu. Retyunsky, S.V. Kikta
Medical psychosomatics. Apropros of one date ............................................................................................................... 73
PHARMACOTHERAPY
Ya.A. Starchina
Use of cereton in neurological care ................................................................................................................................. 81
O.V. Kotova
Role of melatonin in the treatment of depression ............................................................................................................. 85
PHARMACOECONOMICS
V.A. Parfenov, O.N. Gerasimova
Issues of safety and pharmacoeconomics in the treatment of chronic pain in the back and limbs ........................................ 89
X-RA Y DIAGNOSIS
N.N. Beloselsky, A.V. Smirnov, N.V. Toroptsova
X-ray morphometry in osteoporosis: yesterday, today, tomorow ....................................................................................... 94
INFORMA TION
V.E. Medvedev
Current areas of psychosomatic medicine studies
(according to the results of the Congress of the Association of European Psychiatrists) .................................................. 100
Стр.3
ЛЕКЦИЯ
Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, А.Р. Магомедова
Научный центр неврологии РАМН, Москва
Артериальная ригидность
и цереброваскулярные нарушения
Артериальная ригидность (АР) является независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Стратегия первичной и вторичной
профилактики цереброваскулярных заболеваний включает коррекцию факторов риска, модификацию образа жизни, применение
антигипертензивных препаратов, антитромботических средств и статинов. Особой терапевтической мишенью в настоящее
время считается АР, коррекция которой ассоциируется с улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Благоприятные изменения
тканевого кровоснабжения в условиях повышенной АР могут быть достигнуты также за счет применения препаратов, улучшающих
реологические свойства крови.
Ключевые слова: артериальная ригидность, цереброваскулярные нарушения.
Контакты: Людмила Александровна Гераскина neurocor@mail.ru
Arterial rigidity and cerebrovascular disorders
L.A. Geraskina, A.V. Fonyakin, A.R. Magomedova
Neurology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Arterial rigidity (AR) is an independent cardiovascular risk factor. The strategy for primary and secondary prevention of cerebrovascular diseases
involves correction of risk factors, modification of lifestyle, and the use of antihypertensive and antithrombotic agents and statins. AR
whose correction is associated with a better cardiovascular prognosis is considered to be a particular therapeutic target. Positive changes in
blood supply to tissues in increased AR may be also achieved with the use of drugs improving blood rheological properties.
Key words: arterial rigidity, cerebrovascular disorders.
Contact: Lyudmila Aleksandrovna Geraskina neurocor@mail.ru
Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают
лидирующие позиции среди причин инвалидизации и
смертности населения России. Совершенствование системы
медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой
патологией, организация по всей стране сосудистых
центров, оказывающих неотложную помощь при острой
кардио- и цереброваскулярной патологии, способствовали
снижению летальности [1]. Вместе с тем распространенность
основных болезней системы кровообращения — атеросклероза,
артериальной гипертензии (АГ) — за последние
годы не уменьшилась, что в сочетании с постарением населения
поддерживает заболеваемость инсультом на стабильно
высоком уровне [2]. Другая сторона проблемы — хронические
прогрессирующие формы ЦВЗ, при которых существенную
роль в социальной дезадаптации пациентов играет
когнитивная дисфункция. Морфологическим субстратом
неврологических расстройств сосудистого генеза служат
очаговые и/или диффузные изменения головного мозга, в
результате которых нарушается деятельность конкретных
функциональных центров либо их координированное взаимодействие
(«функциональное разобщение мозга») [3].
Формирование перечисленных мозговых изменений не всегда
протекает с клинической картиной острого цереброваскулярного
нарушения (инсульт, транзиторная ишемическая
атака). Нередко наблюдается несоответствие субъективных
проявлений (жалоб, данных анамнеза) и клинической
симптоматики изменениям мозга, выявляемым при
нейровизуализации посредством компьютерной (КТ) или
магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного моз4
га.
Более того, в течении ЦВЗ можно выделить наиболее
раннюю, «бессимптомную» стадию, когда у пациента с сердечно-сосудистым
заболеванием отсутствуют явные церебральные
нарушения, но при МРТ уже обнаруживаются фокальные
изменения мозга и клинические симптомы неврологического
неблагополучия можно выявить путем дополнительных
тестов, в частности, при углубленном нейропсихологическом
обследовании. Учитывая прогностически неблагоприятное
значение бессимптомных МРТ-изменений,
а также умеренных когнитивных расстройств, становится
очевидной необходимость поиска ранних субклинических
маркеров высокого риска ЦВЗ для осуществления целенаправленной
профилактики необратимых изменений мозга.
В настоящее время основными факторами риска ЦВЗ
считают возраст, АГ, сахарный диабет (СД), атеросклероз
сонных артерий, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых
осложнений [4]. Каждый из этих факторов ассоциируется
с поражением сосудистой системы, наиболее ранним
проявлением которого является эндотелиальная дисфункция.
Кроме того, в последние годы значительное внимание
уделяют другой характеристике сосудистой стенки — артериальной
ригидности (АР).
Артериальная система обладает двумя взаимосвязанными
функциями — проводящей и демпфирующей [5, 6].
Выполнение первой из них — «доставка» крови к органам —
определяется в основном шириной просвета артерий и сопротивлением
потоку крови. Стойкое нарушение проводящей
функции возникает главным образом при их сужении
или окклюзии, наиболее часто вследствие атеросклероза.
Стр.4
ЛЕКЦИЯ
Вторая функция артерий — демпфирование осцилляций давления
(«эффект Виндкессела»), обусловленных циклическим
выбросом крови из левого желудочка (ЛЖ), и превращение
пульсирующего артериального потока в стабильный,
необходимый органам и тканям [6]. Способность артерий
мгновенно поглощать ударный объем зависит от эластических
свойств артериальной стенки — растяжимости, податливости,
жесткости. При нарушении эластических свойств
сосуда кровь выбрасывается в «жесткую» артериальную систему.
При этом, во-первых, происходят генерирование повышенного
систолического артериального давления (АД) и
уменьшение диастолической отдачи, что приводит к снижению
диастолического АД [7, 8]. Во-вторых, ускоренное отражение
пульсовой волны способствует повышению пикового
и конечного систолического давления в восходящей
аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки на
ЛЖ. Смещение возвращения отраженной волны из диастолы
в позднюю систолу способствует дальнейшему снижению
диастолического АД, которое определяет распределение
кровотока и тканевую перфузию. В частности, установлено
нарушение коронарного кровотока и ухудшение кардиальной
перфузии при повышении ригидности аорты [9].
При низкой податливости артерий увеличивается пульсовое
АД, которое сегодня рассматривается как важный предиктор
сердечно-сосудистых осложнений [10]. Кроме того, повышенное
систолическое и пульсовое АД ускоряет повреждение
артерий, формируя «порочный круг».
В целом нарушение демпфирующей функции является
результатом развития артериосклероза [6]. И если атеросклероз
считается болезнью преимущественно интимы, то
повышение АР в основном связывают с перестройкой средней
оболочки — медии [11]. Этот процесс иногда рассматривается
как физиологический феномен старения, который
приводит к диффузному фиброэластическому утолщению
интимы, повышению содержания коллагена в медии, фрагментации
эластической мембраны с вторичным фиброзом и
кальцификацией средней оболочки артерий [5]. Выделяют
три группы факторов, воздействующих на артериальную
жесткость [12]: 1) физиологические (возраст, пол, индекс
массы тела, гормональный статус, АД); 2) факторы риска
(особенности питания, курение, физическая активность);
3) заболевания (АГ, гиперхолестеринемия, СД, ИБС, ЦВЗ,
почечная недостаточность, синдром Марфана, дефицит
гормона роста). Наиболее выраженное влияние на артериальную
жесткость оказывают возраст и уровень АД, значение
которых сохраняется и у здоровых, и у пациентов с перечисленными
заболеваниями [6].
Повышение интереса к АР вызвано кардинальным изменением
терапевтических подходов и преимущественным
развитием превентивной медицины. С этой точки зрения выявление
субклинических маркеров поражения органов-мишеней
позволит оптимизировать терапию и предотвратить
грозные кардиальные и церебральные осложнения [10, 11]. В
настоящее время хорошо изучены такие предикторы неблагоприятного
прогноза АГ, как гипертрофия ЛЖ, микроальбуминурия
[10]. Значимым маркером диффузного атеросклеротического
поражения сосудистого русла считается утолщение
комплекса интима-медиа, повышение содержания молекул
адгезии в плазме, свидетельствующее об эндотелиальной дисфункции
[13]. Внедрение высокотехнологических методов
способствовало появлению новых мишеней для исследования
и позволило показать прогностическое значение повышения
АР как маркера высокого риска сосудистых осложнений
[6]. Сосуды — один из главных органов-мишеней, который
поражается при самых разных заболеваниях и состояниях:
АГ, атеросклерозе, СД, старении. И с этой точки зрения
жесткость артерий рассматривается как естественный интегральный
показатель, определяющий сердечно-сосудистый
риск [5]. Действительно, несмотря на изменяющуюся во времени
выраженность негативного воздействия того или иного
фактора (что может зависеть, например, от качества лечения),
АР отражает суммарный эффект повреждения. Поэтому
с учетом множественного влияния факторов сердечно-сосудистого
риска АР является поистине уникальной функциональной
характеристикой сосудистой стенки.
Повышение жесткости артерий увеличивает риск развития
сердечно-сосудистых осложнений даже при отсутствии
клинических проявлений окклюзирующего атеросклероза.
Известно, что нарушение механических свойств артерий
не только усугубляет функциональные (изменение активности
эндотелина и NO) и органические (гипертрофия
ЛЖ) изменения сердечно-сосудистой системы, но и является
важным самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых
осложнений, в том числе инсульта [6, 14, 15].
Доступные в настоящий момент исследования позволяют
говорить о жесткости артерий как о полноценном независимом
факторе риска развития сердечно-сосудистых
осложнений у пациентов с АГ, терминальной хронической
почечной недостаточностью, СД и у пожилых [5, 6]. В частности,
при неосложненной АГ выявлена достоверная связь
скорости распространения пульсовой волны (СПВ) — маркера
артериальной жесткости — как с сердечно-сосудистой,
так и с общей смертностью [16]. Также получены данные,
свидетельствующие о прогностическом значении АР в общей
популяции [6]. Важно отметить, что прогностическая
ценность СПВ сохраняется и после поправки на классические
факторы риска — АД, возраст, пол и т. п.
В ангионеврологии исследования последних лет сфокусированы
на взаимосвязи АР и бессимптомного поражения
головного мозга, а также механизмах церебрального повреждения
в условиях повышенной АР. В частности, показано,
что повышенная аортальная ригидность ассоциируется
с формированием бессимптомных церебральных очагов у
больных АГ [17], уменьшением объема белого вещества
мозга при АГ в сочетании с СД 1-го типа [18]. Полагают также,
что повышенная АР является важным звеном патофизиологии
стенозирования крупных интракраниальных артерий
[19]. В то же время увеличение СПВ рассматривается
как независимый фактор церебральных микрокровоизлияний
у больных инсультом с изменениями белого вещества
мозга по данным МРТ [20].
Повышенная АР ассоциируется также с нарушением
когнитивных функций. В частности, СПВ была выше при
умеренном когнитивном расстройстве, чем при нормальной
когнитивной функции. При этом повышение СПВ на каждые
2 м/с сопровождалось увеличением риска болезни Альцгеймера
(ОР 1,73, 95% ДИ 1,27 — 2,47) и сосудистой деменции
(ОР 3,52, 95% ДИ 1,87 — 8,05) [21]. Помимо когнитивной
дисфункции, увеличение СПВ также коррелирует с нарушением
повседневной функциональной активности независимо
от основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого
риска [22]. Более того, показано, что снижение памя5
Стр.5
ЛЕКЦИЯ
ти, отмеченное у здоровых лиц среднего возраста, также может
являться результатом «нормального» возрастного повышения
пульсового АД, а другим предиктором расстройств памяти
выступает индекс аугментации — один из параметров,
характеризующих АР [23]. Установленная взаимосвязь АР и
нарушений высших мозговых функций подтверждена в долгосрочном
проспективном исследовании [24].
По данным собственных исследований [25], у пациентов
с АГ, не имевших в анамнезе острых цереброваскулярных
нарушений, показатели АР были сопоставимы или даже
превышали аналогичные показатели у больных, перенесших
инсульт. Когнитивные нарушения также напрямую
коррелировали с артериальной жесткостью. При этом наибольшее
повышение индексов АР отмечалось при наличии
множественных малых глубинных инфарктов мозга, в том
числе «бессимптомных», выявленных при МРТ [26]. Кроме
того, у пациентов с АГ и атеросклерозом повышенные показатели,
характеризующие артериальную податливость, ассоциировались
с развитием прогредиентных стадий хронического
ишемического поражения головного мозга [27].
В последнее время все больше исследователей акцентируют
внимание на сочетанном поражении органов-мишеней:
сердца (гипертрофия ЛЖ), мозга (бессимптомные мелкоочаговые
изменения, изменение плотности белого вещества
по данным МРТ), почки (микроальбуминурия). Объективной
предпосылкой такого подхода является множественное
вовлечение в патологический процесс различных сосудистых
бассейнов, что изначально связано с мультисистемным
характером ведущих болезней системы кровообращения
— АГ и атеросклероза. Продемонстрирована тесная ассоциация
изменений белого вещества мозга и концентрической
гипертрофии ЛЖ у асимптомных лиц среднего возраста
с АГ, независимо от уровня АД [28, 29]. Показано, что повышенная
АР является общим патофизиологическим механизмом
сочетанного поражения сердца и мозга, причем значение
этого фактора не зависит от возраста и длительности
АГ [30]. Повышение индексов АР также ассоциировалось со
снижением коронарного резерва, микроальбуминурией,
толщиной комплекса интима-медиа, диастолической дисфункцией
ЛЖ и расширением левого предсердия [31].
Накопленные данные послужили основанием рассматривать
повышенную АР как важный фактор сердечно-сосудистого
риска, значение которого многократно больше в
отсутствие ассоциированных состояний [6]. В целом определение
степени риска сердечно-сосудистых событий является
неотъемлемой составляющей современной стратегии
их профилактики и позволяет максимально оптимизировать
лечебные алгоритмы. В настоящее время определение
СПВ как индикатора АР рекомендуется при АГ с целью
стратификации в группы риска и улучшения прогнозирования
течения заболевания [10]. Повышение каротидно-феморальной
СПВ >12 м/с рассматривается экспертами как
предиктор органного повреждения и неблагоприятного
прогноза у больных АГ. Выявление повышенной АР даже
при отсутствии других признаков вовлечения органов-мишеней
(гипертрофия ЛЖ, утолщение комплекса интимамедиа,
микроальбуминурия) является показанием к интенсификации
терапии.
В настоящее время существуют различные неинвазивные
способы определения АР. Наиболее распространенным
является определение СПВ с помощью разнообразных ар6
териографов,
и каротидно-феморальная СПВ сегодня считается
«золотым стандартом» оценки АР. Доступным средством
изучения АР является также неинвазивное мониторирование
АД осциллометрическим методом с последующей
математической обработкой осциллограмм. Достоверно установлено,
что СПВ прямо коррелирует с уровнем смертности
от любых причин, в том числе от сердечно-сосудистых
заболеваний, поэтому коррекция ее нарушений может рассматриваться
как важная суррогатная конечная точка при
лечении АГ и атеросклероза.
Принципиальная возможность успешного медикаментозного
воздействия на состояние магистральных артерий
была подтверждена исследованием A. Benetos и соавт.
[32]. В этом 6-летнем наблюдении у пациентов с АГ выявлена
большая скорость нарастания СПВ по сравнению со здоровыми
добровольцами. При этом в группе пациентов с АГ,
у которых удалось достигнуть адекватного контроля АД,
СПВ нарастала в 5 раз медленнее, чем в подгруппе больных,
не достигших целевого уровня АД. Уменьшение АР может
быть достигнуто в результате снижения давления растяжения
антигипертензивными препаратами. Однако проведенные
сравнительные исследования выявили существенные
различия во влиянии лекарственных средств на артериальную
жесткость при сопоставимом снижении АД [6]. В целом
имеющиеся данные позволяют говорить, что снижение
жесткости артерий — процесс самостоятельный, не строго
зависящий от снижения системного АД. Выполнены пилотные
исследования, показавшие ангиопротективное влияние
блокаторов рецепторов ангиотензина II, антагонистов кальция,
бета-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами,
нитратов, статинов, антагонистов альдостерона. Ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ),
антагонисты рецепторов ангиотензина II и некоторые другие
препараты вызывают комплекс изменений на уровне ренин-ангиотензин-альдостероновой,
симпатической автономной
систем, модулируют эндотелиальную функцию
(синтез NO), воспалительный ответ (на уровне молекул адгезии,
воспалительных молекул), что приводит (синергично
с реакцией на стимуляцию механорецепторов) к изменению
соотношения коллаген I типа/коллаген III типа и, как следствие,
к изменению других клеточных и тканевых структур,
ответственных за податливость стенки [5].
Наибольшее количество информации накоплено в отношении
позитивного воздействия на жесткость артерий
ингибиторов АПФ. Особого внимания заслуживает исследование
СOMPLIOR, в котором приняли участие 1703 больных
с АГ [33]. СПВ измеряли до и после 6-месячного лечения
ингибитором АПФ периндоприлом. Уменьшение СПВ
свидетельствовало о достоверном снижении ригидности артерий,
при этом увеличение податливости крупных артерий
не обнаружило убедительной связи с редукцией АД. Сходные
результаты были получены в отечественном исследовании
с применением эналаприла [34]. Кроме того, в данной
работе было особо подчеркнуто, что гипотензивные эффекты
ингибитора АПФ проявлялись уже при краткосрочном
лечении (первые 3 мес), тогда как улучшение демпфирующей
функции требовало более длительной терапии.
В литературе имеются данные о положительном влиянии
снижения СПВ на выживаемость больных с АГ [35].
Показано, что снижение АР в процессе лечения может рассматриваться
как предиктор благоприятного прогноза при
Стр.6
ЛЕКЦИЯ
постинфарктном кардиосклерозе [36]. Улучшение прогноза
на фоне лечения ингибитором АПФ в исследованиях CAFЕ
и REASON также связывают с оптимизацией показателей
сосудистой жесткости [37]. Остается доказать в крупных
проспективных исследованиях, как влияет редукция повышенной
АР на риск инсульта, выраженность изменений
комплекса интима-медиа и атеросклеротические бляшки.
Другим актуальным направлением лечения пациентов
с повышенной АР может быть использование средств, улучшающих
реологические свойства крови. Предпосылкой для
такого подхода является установленный факт сопряженности
увеличения жесткости сосудистой стенки с нарушениями
микроциркуляции. Снижение тканевого кровотока в
этих условиях связано как с уменьшением диастолического
и перфузионного АД, так и с рарефикацией сосудистого
русла [38]. Для поддержания кровоснабжения на должном
уровне может оказаться полезным применение пентоксифиллина
(Трентала®
). Основные лечебные эффекты этого
препарата связывают с антитромботическим действием, которое
реализуется благодаря влиянию на деформируемость
(эластичность) эритроцитов [39]. Уменьшение их агрегационной
активности, нормализация вязкости и текучести крови
в сочетании с изменением пластичности клеточной мембраны
обусловливают лучшее проникновение эритроцитов
в сосуды с уменьшенным просветом, приводя к повышению
концентрации кислорода в тканях [40]. Кроме того, проде1.
Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян
Н.Ю. Эпидемиология инсульта в Российской
Федерации. Consilium medicum. Приложение
«Системные гипертензии»
2005;1:10—2.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые
заболевания и демографическая
ситуация в России. Труды I Национального
Конгресса «Кардионеврология».
Под ред. М.А. Пирадова и А.В. Фонякина.
М., 2008:18—23.
3. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие и умеренные
когнитивные нарушения в пожилом
возрасте. Тер арх 2006;1:80—3.
4. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.
Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова.
М.: МЕДпресс-информ, 2008;288 с.
5. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий
как интегральный показатель сердечнососудистого
риска: физиология, методы
оценки и медикаментозной коррекции.
Сердце 2006;5:65—9.
6. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al.
On behalf of the European Network for Noninvasive
Investigation of large arteries. Expert
consensus document on arterial stiffness:
methodological issues and clinical applications.
Eur Heart J 2006;27:2588—605.
7. Safar M.E., London G.M. The arterial system
in human hypertension. In: Textbook of
Hypertension (ed. Swales J.D.). London:
Blackwell Scientific, 1994;85—102.
8. O’Rourke M.F., Safar M.E. Relationship
between aortic stiffness and microvascular disease
in brain and kidney: cause and logic of
монстрированы иммуномодулирующие и эндотелийпротективные
свойства пентоксифиллина [41]. Мультифункциональные
характеристики препарата объясняют его широкое
использование. При хронических ЦВЗ на фоне терапии
пентоксифиллином отмечено улучшение общего состояния
у большинства (60—90%) пациентов, а наиболее выраженные
позитивные сдвиги наблюдались при головокружении,
головной боли и нарушениях памяти [39]. Достоинством
препарата является его эффективность при мультифокальном
атеросклеротическом поражении. Так, помимо благоприятного
цереброваскулярного действия, пентоксифиллин
уменьшает выраженность симптоматики при перемежающейся
хромоте, при этом атеросклероз периферических
артерий имеется у 20—40% больных с ЦВЗ [40].
Таким образом, АР является независимым фактором
сердечно-сосудистого риска. Стратегия первичной и
вторичной профилактики ЦВЗ включает коррекцию факторов
риска, модификацию образа жизни, применение
антигипертензивных, антитромботических средств и статинов.
Особой терапевтической мишенью в настоящее
время считается АР, нормализующее воздействие на которую
ассоциируется с улучшением сердечно-сосудистого
прогноза. Благоприятные изменения тканевого кровоснабжения
в условиях повышенной АР могут быть достигнуты
также благодаря применению препаратов, улучшающих
реологические свойства крови.
ЛИТЕР А Т УР А
therapy. Hypertension 2005;46:200—4.
9. Watanabe H., Obtsuka S., Kakibana M. et al.
Coronary circulation in dogs with experimental
decrease in aortic compliance. J Am Col
Cardiol 1993;21:1497—506.
10. Mancia G., de Backer G., Dominiczak A. et
al. 2007 Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and
of the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertension 2007;25:1105—87.
11. Vlachopulos C., Alexopoulos N., Stefanadis
C. Aortic stiffness: Prime time for integration
into clinical practice? Hellenic J Cardiol
2010;51:385—90.
12. Breithaupt-Grogler K., Belz G.G.
Epidemiology of arterial stiffness. Pathol Biol
(Paris) 1999;47:604—13.
13. Persu A., De Plaen J.F. Recent insights in
the development of organ damage caused by
hypertension. Acta Cardiol 2004;59:369—81.
14. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Синицын
В.Е. и др. Растяжимость аорты при
артериальной гипертензии. Кардиология
2001;2:59—65.
15. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень
артериальной гипертонии. Акт вопр
бол сердца и сосудов 2006;1:35—40.
16. Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et al.
Aortic stiffness is an independent predictor of
all-cause and cardiovascular mortality in
hypertensive patients. Hypertension
2001;37:1236—41.
17. Henskens L.H., Kroon A.A., van
Oostenbrugge R.J. et al. Increased aortic pulse
wave velocity is associated with silent cerebral
small-vessel disease in hypertensive patients.
Hypertension 2008;52:1120—6.
18. van Elderen S.G., Brandts A, van der Grond
J. et al. Cerebral perfusion and aortic stiffness
are independent predictors of white matter
brain atrophy in type 1 diabetic patients
assessed with magnetic resonance imaging.
Diabetes Care 2011;34:459—63.
19. De Silva D.A., Woon F.P., Gan H.Y. et al.
Arterial stiffness is associated with intracranial
large artery disease among ethnic Chinese and
South Asian ischemic stroke patients. J
Hypertension 2009;27:1453—8.
20. Seo W.K., Lee J.M., Park M.H. et al.
Cerebral microbleeds are independently associated
with arterial stiffness in stroke patients.
Cerebrovasc Dis 2008;26:618—23.
21. Hanon O., Haulon S., Lenoir H. et al.
Relationship between arterial stiffness and cognitive
function in elderly subjects with complaints
of memory loss. Stroke
2005;36(10):2193—7.
22. Scuteri A., Brancati A.M., Gianni W. et al.
Arterial stiffness is an independent risk factor
for cognitive impairment in the elderly: a pilot
study. J Hypertension 2005;23:1211—6.
23. Pase M.P., Pipingas A., Kras M. et al.
Healthy middle-aged individuals are vulnerable
to cognitive deficits as a result of increased arterial
stiffness. J Hypertension 2010;28:1724—9.
24. Waldstein S.R., Rice S.C., Thayer J.F. et al.
Pulse pressure and pulse wave velocity are related
to cognitive decline in the Baltimore
7
Стр.7