Медицинские науки. Здравоохранение

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ГИГАНТСКАЯ МИКСОМА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Анализ факторов риска гипертензивных расстройств, вызванных беременностью, позволяет с первого триместра гестации определить беременных в группу повышенного риска по развитию преэклампсии. Дальнейшее углубленное обследование этих женщин даст возможность начать профилактику гипертензивных расстройств с начала беременности и вести мониторинг системы гемостаза, состояния плода и улучшить исходы беременности. Отсутствие факторов риска не отрицает возможности развития преэклампсии и требует поиска других ранних, атогенетически обоснованных маркеров этой патологии.

Врожденный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является довольно частым пороком сердца. Предметом дифференциальной диагно- стики с ДМПП, также ведущим к морфо-функциональным нарушениям в правых отделах, должны быть другие наследственные или риобретенные заболевания. Одним из таких заболеваний является аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ), приводящая к высокому риску внезапной сердечной смерти (ВСС) у лиц молодого возраста. В настоящей работе мы представляем наблюдение пациента с врожденным пороком сердца, ДМПП оперированного в возрасте 19 лет. Ухудшение настоящего состояния было интерпретировано как последствия ДМПП. По результатам дообследования в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского было выявлено независимое наследственное заболевание — АКПЖ. Данное заболевание было подтверждено молекулярно — генетическими методами тестирования. Была выявлена новая мутация p.S194L в гене DSG2 в гомозиготном состоянии. На основании диагностированной АКПЖ по данным физикального, инструментального и генетического обследования, принято решение об имплантации двухкамерного частотноадаптивного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для профилактики риска ВСС. Дальнейшая тактика наблюдения за пациентом должна включать не только регулярные методы ЭКГ, ЭхоКГ, тестирование функции ИКД, но и каскадный скрининг мутации, ответственной за развитие АКПЖ у членов семьи.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТКОЙ В ТЕЧЕНИЕ 24 ЛЕТ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение комплексной этиологической и функциональной диагностики позволяет не только поставить нозологический диагноз при ДКМП, но и определить вид лечения и прогноз.

Статья посвящена современным представлениям о применении тромболити- ческих средств. Несмотря на достижения инвазивных методов лечения, сис- темный тромболизис по-прежнему остаётся важнейшим подходом к ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. Приво- дятся данные ряда исследований тромболитиков в сочетании с чрескожным вмешательством, вместо него и в дополнение к нему. Указывается важность фармакокинетического профиля фибринолитического препарата.

У больных в группе Кудесана® в период жары отмечалось снижение САД (Δ –13,8 ммоль/л, р=0,02), ДАД (Δ –4,5 мм рт.ст., р=0,05) и СПВ (Δ –0,8 м/с, р=0,05), отсутствовавшие в контрольной группе. Кроме того, в группе Кудесана® уровень натрия начинает повышаться в период жары (Δ +1,0 ммоль/л, р=0,008). Это повышение становится достоверным к сентябрю (+Δ 1,7 ммоль/л, р=0,008) и носит, по всей видимости, адаптивный харак- тер. Уровень МДА (р<0,05) и отношение МДА/СОД, характеризующее “окислительный потенциал” крови достоверно возрастало в период летней жары только в группе контроля. Жалобы на НРС (р=0,04) и на усиление проявлений ХСН (р=0,09) после окончания жары чаще предъявляли пациенты группы контроля. Таким образом, Кудесан® обладает адаптогенным действием и может использоваться для улучшения адаптации к переходу от жары к более низким температурам больных с компенсированными ССЗ.

Таким образом, скорости смещения миокарда, потоки крови в левом желудочке позволяют количественно оценивать функцию сердца у пациентов с сердечной недостаточностью и оценить эффективность хирургического лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Основываясь на исследованиях потоков крови в полостях сердца и оценки внутрижелудочковых градиентов давления (от верхушки до базального отдела) удается проанализировать функцию миокарда и работу клапанного аппарата у пациентов с ДКМП. Появление в полости ЛЖ дополнительных турбулентных потоков, снижение скорости потока во время сердечного цикла в том или ином отделе являются ответственной характеристикой недостаточности и могут расцениваться как ранние предикторы дисфункции миокарда.

Синдром Бругада (СБ) — наследственное нарушение ритма, характеризующееся элевацией сегмента ST в отведениях V1-V2, отрицательным зубцом Т на стандартной ЭКГ, высоким риском развития желудочковой тахиаритмии и внезапной сердечной смерти (BCC). Описан также широкий спектр наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости. Заболевание считалось частым только в регионах Юго-Восточной Азии, но, по современным оценкам, его частота в других этнических группах также составляет около 1:10 000 населения. Известно не менее 17 генов, ответственных за синдром Бругада. Около 15–30% всех случаев заболевания являются результатом мутаций в гене SCN5A. В настоящей работе мы представляем анализ клинического полиморфизма и хирургического лечения в большой семье с синдромом Бругада, обусловленным мутацией p.A735V в гене SCN5A.

Результаты исследования должны быть внедрены в практическую работу специализированных педиатрических, кардиологических и кардиохирургических центров и отделений для оценки риска внезапной смерти, выбора тактики лечения, назначении генноспецифической терапии.

На примере настоящего клинического наблюдения показана важ- ность ДНК-диагностики в уточнении диагноза, выборе тактики лечения и коррект- ного медико-генетического консультирования в отношении наследственного забо- левания.

Проведенный анализ показал, что своевременная диагностика объемных образований сердца псевдоопухолевого и морфологически неи- дентифицированного характера чрезвычайно трудна. Клиническая настороженность в интерпретации короткого анамнеза заболевания и особенностей их клинических проявлений позволили осуществлять индивидуальный выбор алгоритма дальнейших диагностических мероприятий с учетом позиции онкологической детерминанты. Успех операций предопределялся их проведением в условиях нормотермической/гипотермической перфузии и холодовой фармакологической кардиоплегии, обеспечивающих оптимальную экспозицию и адекватную защиту миокарда, соблюдение мер по профилактике фрагментаций “новообразований” и последующей их эмболии, а также коррекцию сопутствовавшей клапанной патологии, врожденных пороков сердца, ишемической болезни сердца.

Тест с ФН на велоэргометре дает ценную информацию для дифференциальной диагностики ГКМП и ГС.

Бикуспидальный аортальный клапан является особым видом вальвулопатии, нередко сочетающейся с аортопатией. Генез патологии носит, вероятнее всего, генетический характер. Клинические проявления порока развиваются со временем и могут быть ускорены при развитии ревматизма или инфекционного эндокардита. Хирургическое лечение эффективно.

Радикальное удаление миксомы и коррекция митральной недо- статочности позволяет достичь хорошего клинического результата.

Настоящий обзор посвящен описанию генетических изменений, патогенети- ческих механизмов и патофизиологии гипертрофической кардиомиопатии на основе анализа последних опубликованных данных. Приведены современ- ные данные о роли выявленных многочисленных мутаций структурных, сокра- тительных и регуляторных белков саркомера в патогенезе кардиомиопатии. Освещены основные гипотезы патогенетического процесса, особое внимание уделено нарушению регуляции обмена кальция. Подчеркнута важность прове- дения генетического тестирования у больных гипертрофической кардиомио- патией и их родственников. В обзоре обсуждаются основные патофизиологические характеристики забо- левания с позиции их диагностической, клинической и прогностической зна- чимости. Кроме описания патофизиологических особенностей, в частности, обструкции выносящего тракта левого желудочка, диастолической дисфунк- ции, ишемии миокарда и нарушений ритма сердца, подчеркнута взаимосвязь этих нарушений с клинической картиной, а также роль современных методов исследования (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография) в ран- ней диагностике и мониторировании клинического течения заболевания.

Разработан и предложен новый оригинальный подход к оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии до и после хирургического лечения с использованием собственного алгоритма, основанного на изменении скоростей смещения миокарда по данным ЭхоКГ.

Современные классификации миокардита строятся, преимущественно, по морфологическому принципу, что связано с решающей ролью биопсии миокарда в его диагностике. Однако в повсеместной клинической практике этот метод применяется недостаточно широко, в то время как с различными, порой далекими от классических, проявлениями миокардита кардиологи и интернисты сталкиваются все чаще. Четкая связь дебюта кардиальных симптомов с перенесенной инфекцией является наиболее специфичным признаком миокардита, но отсутствие этой связи ни в коей мере не исключает диагноза. Применяя биопсию миокарда и разработанный с ее помощью алгоритм комплексной диагностики миокардита, мы наиболее часто наблюдали следующие его варианты. 1. Латентный (без декомпенсации и общевоспалительных изменений) миокардит у пациентов с т. н. идиопатическими нарушениями ритма и проводимости, включая мерцательную аритмию. 2. Различные по течению и вкладу вирусных и иммунных механизмов типы миокардита у больных с синдромом ДКМП. 3. Паранеопластический миокардит. 4. Миокардит с инфарктоподобным началом (как острый, благоприятный по течению и прогнозу, так и хронический с исходом в тяжелую сердечную недостаточность), микроваскулярной стенокардией, а также сочетания миокардита с коронарным атеросклерозом и истинным инфарктом миокарда. 5. Миокардит у пациентов с различными генетическими кардиомиопатиями (в том числе аритмогенной дисплазией правого желудочка и некомпактным миокардом). 6. Миокардит как проявление латентных системных аутоиммунных заболеваний. Приводится подробный перечень и анализ клинических ситуаций, в которых необходимо подтверждать или исключать наличие миокардита, даются рекомендации по его дифференциальной диагностике, обсуждаются различные патогенетические механизмы, выявление которых является основой для проведения базисной терапии.

В процессе изучения ближайших и отдаленных последствий химио- и лучевой терапии системного воздействия опухоли на организм человека, частую коморбидность, становится необходимым контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы на всех этапах медицинского наблюдения практически за каждым больным, проходящим лечение по поводу онкологического заболевания. Представлена классификация не только кардиотоксических, но и других кардиологических событий, возникающих в связи с развитием и терапией ракового заболевания. Обосновывается необходимость развития нового междисциплинарного направления — кардиоонкологии в программах лечения и реабилитации онкологических больных.

При коморбидной форме ХОБЛ и АГ имеются достоверные разли- чия в распределении частот генотипов и аллелей rs1804470 гена TGFB1 и rs1828591 гена HHIP в зависимости от геронтологического возраста. Пациенты с сочетанной патологией имеют более выраженные нарушения эндотелиальной дисфункции, цитокиновой активации, нарушения структурно-функционального состояния периферических сосудов по дистально-проксимальному типу. Определены достоверные различия в показателях ремоделирования периферических сосудов в зависимости от пожилого и старческого возраста у больных ХОБЛ в сочетании с АГ.

Склонность к психологическому дистрессу является стабиль- ной личностной характеристикой больных до и через год после КШ, сопровождается снижением как психологического, так и физического компонента КЖ. Оценка личностных особенностей пациентов перед КШ может помочь в проведении целенаправленных мероприятий, направленных на повышение их КЖ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ. ESC 2013

Таким образом, полученные нами результаты, свидетельству- ющие об улучшении функциональной способности ЛЖ у семи пациентов после проведения почечной денервации, оцениваются оптимистично и позволяют полагаться на широкое применение этого метода у больных с резистентной АГ.

У больных с неконтролируемой артериальной гипертонией назначение Престанса через 14 дней стационарного лечения приводило к среднему снижению САД/ДАД на 38,4/19,6 мм рт.ст., достоверному снижению величины среднего и пульсового давления, достижению целевого уровня АД — у 82,9% больных. Назначение Престанса сопровождалось меньшими вариациями и стабильностью контроля АД внутри и между визитами врача, улучшало качество жизни пациентов за счёт повышения их эмоционального статуса.

Рекомендовано применение Кораксана (Лаборатория Сервье, Франция) у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хрониче- ской обструктивной болезнью легких после аортокоронарного шунтирования в связи с выраженным антиангинальным эффектом данного препарата: сни- жением числа приступов стенокардии, улучшением качества жизни пациен- тов, увеличением параметров вариабельности ритма сердца.

Выявлено, что сниженная клубочковая фильтрация почек усугубляет бли- жайшие и отдаленные результаты операции АКШ, увеличивая риск развития ОПП.

В обзоре обсуждаются возможности использования универсальной комбини- рованной терапии дигидропиридиновым антагонистом кальция — лерканиди- пином для достижения целевых уровней артериального давления.

Проведенное в работе определение значимости дуплексного сканирования сонных артерий в выявлении коронарного атеросклероза позволяет заключить, что дуплексное сканирование сонных артерий обладает достаточно высокой информативностью и позволяет судить о наличии и выра- женности поражения коронарных артерий.

В статье обсуждаются спорные вопросы метаболического синдрома (МС), четкости его критериев, реальной прогностической значимости. Описываются разные типы ожирения, которые складываются из разнообразных сочетаний общего и висцерального ожирения. Обосновывается необходимость выделе- ния понятий “МС в узком и широком смысле слова”, которые имеют разные патогенетические механизмы и предполагают дифференцированный подход к их лечению. Приводится патогенетическое обоснование включения в кла- стер МС в узком смысле слова таких его компонентов как жировой гепатоз, синдром поликистозных яичников и других. Предлагаются в порядке обсужде- ния более точные формулировки для синдрома кластера множественных факторов риска вместо МС.

Высокая активность САС ведёт к дисбалансу гуморального иммунитета, который играет немаловажную роль в патогенезе МС, являясь маркером прогрессирования заболевания. Это обуславливает необходимость разработки патогенетически обоснованного медикаментозного лечения дан- ной категории больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАБЕТУ, ПРЕДИАБЕТУ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ. EASD/ESC

В представленном обзоре литературы рассмотрены современные представ- ления о механизмах формирования протромбогенного состояния при сахар- ном диабете в аспекте связи расстройств метаболизма с гиперфункцией тромбоцитов и гемокоагуляцией.

В многочисленных публикациях, посвященных применению β-блокаторов при АГ в сочетании с МС, сообщалось о неблагоприятном влиянии этой группы на углеводный и липидный обмен, а также снижении перфузии головного мозга. В обзоре приводятся данные о преимуществах β-блокатора третьего поколения — небиволола (Небилет®) в лечении больных МС. Приведены данные собственных исследований, указывающих на эффек- тивность и высокий профиль безопасности применения небиволола в качестве монотерапии у больных с АГ и МС. Применение небиволола приводило к стойкому снижению САД и ДАД, оказывало положительное влияние на углеводный и липидный обмен, что выгодно отличает его от всех известных препаратов этой группы. Не было выявлено отрица- тельного влияния небиволола на уровень гормонов щитовидной железы, отмечено достоверное снижение уровня альдостерона у исследуемых больных. Cпособность небиволола стимулировать синтез оксида азота эндотелием сосудов приводила к достоверному улучшению состояния перфузии голов- ного мозга. На фоне терапии небивололом было отмечено среднесуточное укорочение исходно удлиненного интервала QT, что оказывает благоприятное влияние на электрофизиологические свойства миокарда. Небиволол представляется перспективным препаратом для применения у больных МС и АГ.

МФ пациентов с СД 1 является дополнительным ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, что надо учитывать при выборе терапии.

Полученные нами результаты указывают на тесную взаимосвязь между инсулинорезистентностью, неудовлетворительным контролем глике- мии и функциональным дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов-хелперов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Альтернативный вариант прогнозирования высокого ССР и СПОМ у пациентов с АО, включающий сочетание критериев висцерального ожирения АО и ТЭЖ ≥75 перцентиля для каждой возрастной группы (4,8 мм для лиц 31–45 лет и 5,8 мм для лиц 46–55 лет) не уступал концепции МС по способности выявлять лиц с высоким ССР, но достоверно отличался их большим удельным весом среди пациентов, отвечающих критериям каждого варианта. Наличие ТЭЖ ≥75 перцентиля у пациента с АО должно стать основа- нием для проведения скрининга каротидного атеросклероза.

Наши данные показали, что тЭЖТ ≥7 мм является более точным неинвазивным маркером инсулинорезистентности, нейрогуморальных и про- воспалительных нарушений, связанных с висцеральным ожирением, чем общепринятый показатель для мужчин ОТ ≥94 см. Мы считаем, что показатель тЭЖТ ≥7 мм можно использовать как уточняющий критерий висцерального ожирения при диагностике МС.

Значимыми факторами риска развития СД через год после перенесенного ИМ, наряду с И Р, характеризующейся гипергликемией и гипер- инсулинемией, является увеличение концентрации СЖК в госпитальном пери- оде заболевания. СЖК являются перспективными маркерами для стратифика- ции риска развития СД у больных с И М.

Включение в комплекс лечебных мероприятий данной катего- рии пациентов курса терапии Афобазолом в отдаленном периоде позволяет добиться стойкой положительной динамики показателей АД, нормализации психологических характеристик, увеличить продолжительность стабилизации состояния до 6–12 месяцев при двухразовом сокращении повторных обраще- ний за стационарной помощью в течение полутора лет после проведенного лечения.

Отмечена наибольшая ДЧ и ДЭМ экспресс-теста на сБСЖК у пациентов с ОКС в первые 6 часов болезни по сравнению с качественным определением как тропонина I, так и сБСЖК в более поздние сроки, что соот- ветствует ранее полученным данным и подтверждает “статус” сБСЖК как наиболее раннего маркера некроза миокарда.

Магнитно-резонансная томография сердца обладает наиболее высокими показателями информативности и прогностической ценности для предсказания улучшения регионарной систолической функции ЛЖ после эндова- скулярной реканализации ХОКА. У пациентов, имеющих противопоказания к процедуре МРТ, целесообразно назначение комплексного ПЭТ исследования перфузии и метаболизма миокарда. Одноизотопное ПЭТ исследование с 18F-ФДГ малоэффективно для прогнозирования обратимости ЛЖ дисфункции, но предо- ставляет информацию о наличии жизнеспособных кардиомиоцитов при выра- женном структурном повреждении сердечной мышцы.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДИКИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

В статье обсуждаются различные методы количественного эхокардиогра- фического анализа, применяемые в ходе стресс-тестирования. Дана крат- кая характеристика каждого метода, особенности применения, достоин- ства и недостатки. Особо отмечены методики, рекомендуемые профессио- нальным сообществом к рутинному использованию при проведении стресс-эхокардиографии. Практическое применение описанных методов даёт возможность количественной оценки выраженности нарушения сокра- тимости и расслабления миокарда, выявления миокардиальной слабости и ранних признаков сердечной недостаточности, расчета коронарного резерва, определения функционального состояния клапанного аппарата сердца.

У больных ХОБЛ легкой степени тяжести без признаков роста ЛСС и наличия прекапиллярной ЛГ выявляется скрытая глобальная продоль- ная (систоло-диастолическая) дисфункция ПЖ, диагностируемая с помощью метода тканевой импульсной допплерографии.

Химия Биология

Комбинированная терапия препаратом Ко-ренитек досто- верно позволяет нормализовать артериальное давление, улучшить клиниче- скую симптоматику и показатели гемодинамики, клинико-функциональное состояние сердца и сосудов, кровоток и микроциркуляцию, снизить маркеры эндотелиальной дисфункции и системного воспаления у больных АГ в соче- тании с ХОБЛ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013

В данном литературном обзоре говорится о значении контроля за частотой сердечных сокращений при выборе и назначении адекватной гипотензивной терапии.

В результате проведенных исследований на основе параметров макро- и микроциркуляции разработан интегральный индекс оценки состояния ССС у пациентов с А Г. Индекс достаточно хорошо отражает динамику изменений макро- и микроциркуля- ции при АГ на фоне приема антигипертензивной терапии, что позволяет использо- вать его как индикатор эффективности лечения. Использование комплексного определения параметров макро- и микроциркуля- ции позволяет выявить наличие признаков АГ уже в раннем периоде заболевания.

Многочисленные исследования подтверждают важность оценки жесткости стенок аорты в определении риска развития сердеч- но-сосудистых осложнений, а также необходимость поиска пре- паратов для ее медикаментозной коррекции. Большинство анти- гипертензивных препаратов в разной степени оказывают прямое и опосредованное влияние на артериальную жесткость. В связи с этим использование комбинированной терапии может оказать- ся более эффективным. Недостаточное влияние β-адреноблокаторов на центральное артериальное давление связано с периферической вазоконстрикцией, однако препараты этого класса с вазодилатирующими свойствами достоверно снижают давление в аорте.