Учебная литература ТГМУ
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
И БЕРЕМЕННОСТЬ
ХРОНИЧЕСКИЕ
Учебное пособие
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
И БЕРЕМЕННОСТЬ
ХРОНИЧЕСКИЕ
Учебное пособие
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК 616.36-002.2-06:618.3(075.9)
ББК 55.141.16:57.161.1я73
Х 945
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии
В.Н. Городин – д.м.н., заслуженный врач России,
Е.А. Юрасова – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии
Дальневосточного государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
А.И. Симакова, Л.С. Матюшкина, Л.Ю. Перевертень,
И.С. Горелова, С.А. Сокотун, В.Ю. Казакова
Авторы:
Х 945
би Хронические вирусные гепатиты и беременность : учебное посовосток
: Медицина ДВ, 2017. – 68 с.е / А.И. Симакова, Л.С. Матюшкина, Л.Ю. Перевертень и др. – ВладиISBN
978-5-98301-126-7
В учебном пособии отражены современные представления по эпидемиологии,
клинике, диагностике, лечению и профилактике хронических вирусных
гепатитов В, С, Д. Уделено внимание взаимному влиянию беременности и хронической
вирусной патологии печени. Приведены практические рекомендации
по наблюдению беременных с хроническими вирусными гепатитами.
Учебное пособие предназначено для ординаторов, обучающихся в системе
УДК 616.36-002.2-06:618.3(075.9)
ББК 55.141.16:57.161.1я73
послевузовского профессионального образования по специальности Инфекционные
болезни.
ISBN 978-5-98301-126-7
© Коллектив авторов ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
СпиСок Сокращений
HBcAg
HBеAg
HBsAg
HBV
HCV
HDV
AJIT
– сердцевинный (ядерный) антиген вируса гепатита В
– Е-антиген вируса гепатита В
– поверхностный антиген вируса гепатита В
– вирус гепатита В
– вирус гепатита С
анти-НВс IgG – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
класса G
– вирус гепатита D (дельта)
– аланинаминотрансфераза
анти-НВс IgM – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
класса М
– антитела к Е-антигену вируса гепатита В
– антитела к вирусу гепатита С
– антитела к вирусу гепатита D
– аспартатаминотрансфераза
– вирусный гепатит В
– вирусный гепатит С
– вирусный гепатит D
анти-НВЕ
анти-HCV
анти-HDV
ACT
ВГВ
ВГС
BГD
ВИЧ
ГЦК
ГГТП
ДНК
ИФА
ME
ПЦР
ПЕГ-ИФН
РНК
УЗИ
ХГВ
ХГС
XГD
ЩФ
– вирус иммунодефицита человека
– гепатоцеллюлярная карцинома
– гамма-глютамилтранспептидаза
– дезоксирибонуклеиновая кислота
– иммуноферментный анализ
– международные единицы
– полимеразная цепная реакция
– пегилированный интерферон
– рибонуклеиновая кислота
– ультразвуковое исследование
– хронический гепатит В
– хронический гепатит С
– хронический гепатит дельта
– щелочная фосфатаза
Стр.4
ВВедение
Вирусные гепатиты – одна из актуальных проблем современной
н медицины. Распространенность вирусных гепатитов огромна. В мире
пасчитывается около 400 млн человек, инфицированных вирусом геватита
В (ВГВ). Почти 2 млн человек ежегодно погибают от заболемлн
чаний, связанных с этим вирусом. По последним данным более 170
еловек в мире инфицировано вирусом гепатита С, при этом
с у большинства инфицированных развивается хронический гепатит
дерации в последнее время примерно у 30% пациентов с впервые
б различной степенью активности. Несмотря на снижение количества
чиольных острыми формами гепатитов продолжает увеличиваться
Фесло больных с хроническими вирусными гепатитами. В Российской
обнаруженным ХВГ выявляется ХВГ В, у 65% – ХВГ С и у 5% – ХВГ
неуточненной этиологии. Не составляют исключение и женщины
ж репродуктивного возраста. При этом у подавляющего большинства
ненщин ХВГ В и ХВГ С впервые находят только во время беременюости
[1]. Установлено, что вирусные гепатиты в 5 раз чаще встречао
тся среди беременных женщин, чем среди небеременных, что можно
рубъяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вису
инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени,
ослабления иммунных сил организма. Вирусные гепатиты у беременных
протекают тяжелее и представляют серьезную опасность, как для
к матери, так и для плода. В связи с этим беременных женщин относят
группе повышенного риска инфицирования вирусными гепатитами.
Клиническая симптоматика хронического HCV- и HBV-гепатита
представлена скудно и зачастую не получает должной диагностической
интерпретации во время беременности. Не следует также забыВвать
о физиологических изменениях печени во время беременности.
частности, мобилизуются функциональные резервы печени для
ег обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения
о пластическим материалом.
В связи с улучшением диагностики гепатитов в последние годы
4
Введение
среди лиц молодого возраста увеличивается и число беременных женщин
с данной патологией.
Стр.5
Физиологические изменения печени во время беременности
Изменений строения печени во время беременности не наблюдается.
Однако отмечаются значительные функциональные изменения.
Происходит снижение количества гликогена в печени, что обусловОлено
интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду.
е днако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови. Менядтся
интенсивность липидного обмена, в результате повышается соуержание
холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует об
величении синтетической функции печени.
Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится
хорошо заметным со второй половины беременности, когда происходит
снижение концентрации общего белка в крови. При этом отгмечается
снижение концентрации альбуминов, и повышение уровня
рлобулинов. Активация белкового обмена направлена на обеспечение
тастущего плода аминокислотами, которые служат источником синнеза
его собственных белков. Происходит также увеличение активбости
ряда ферментов печени (АCТ, щелочной фосфатазы). В конце
еременности возрастает содержание билирубина в сыворотке крови.
ни Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, а содержасме
воды – на 20%. Отклонения многих показателей от нормы расоратриваются
как усиление метаболической активности и адаптации
и ганизма. Активизируются также процессы инактивации эстрогенов
т других стероидных гормонов, синтезируемых плацентой. Незначипрельно
снижается детоксикационная функция печени. Беременность
п едрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного
жузыря. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер
фуелчного пузыря. При этом создаются предпосылки для нарушения
ж нкции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока
елчи из желчного пузыря и ее застою.
При осмотре женщин с нормальным течением беременности
ви можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки, что, подимому,
связано с повышением уровня эстрогенов. А в биохимиентарной
фракции), уровня холестерина, триглицеридов, желчных
ческом анализе сыворотки крови в третьем триместре – умеренное
ц возрастание активности щелочной фосфатазы (а именно – ее транспла2-6
ноты снижены. Функциональные пробы печени нормализуются спустя
5
едель после родов. Гистологическое исследование печени при норкислот,
альфaфетопротеина. При этом уровни ГГТП, билирубина, амилнотрансфераз
в норме, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кисмальной
беременности не обнаруживает патологических изменений.
Введение
Стр.6
Глава I
Эпидемиология хроничеСких
ВируСных гепатитоВ В, д, С
Эпидемиология вирусного гепатита В
ми, тИсточником инфекции считаются больные как манифестныак
и латентными формами острого и хронического вируснобыго
гепатита (ХВГ). Больной манифестной формой острого ВГ может
озбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких
У ть заразен уже за 2–8 недель до появления признаков заболевания.
ни большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлеся
вем клинического выздоровления. Однако у некоторых заразившихлет.
Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные
бессимптомным вирусным гепатитом, особенно в фазе активной виррусной
репликации. HВeаg-позитивные лица при наличии открытых
млн вируан способны оставлять на поверхностях окружающей среды до 100
эчередь, больные хроническим вирусным гепатитом могут сохранять
сных частиц. Выявляемое ежегодно количество таких лиц
о в несколько раз превышает число больных манифестным ВГ. В свою
пидемическое значение в течение всей жизни. Длительное нахождесние
возбудителя в организме инфицированных обеспечивает сущетвование
вируса как биологического вида.
Механизм заражения вирусным гепатитом В (ВГВ) парентекральный.
Выделяют естественные пути передачи ВГВ (от матери
т ребенку – вертикальный и перинатальный; при половых контаксах
с инфицированным человеком – половой; при других контактах
и инфицированным человеком – горизонтальный, гемоперкутанный)
и слизи искусственные (при нарушении целостности кожных покровов
Фа стых оболочек).
сные:
1. Вирукторы риска перинатального инфицирования ВГВ:
•• острое инфицирование в III триместре беременности;
• определение методом ПЦР HBV-ДНК и HBV-ДНК-полимеразы.
•2. Материнские:
eAg;
угроза преждевременных родов;
6
Глава I
и HB одновременное наличие в сыворотке крови матери HBsAg
Стр.7
• переливание во время беременности препаратов и компонентов
• крови;
сия, о перинатальная асфиксия и/или кардиореспираторная депресин
Дети, рожденные от HBsАg-позитивных матерей, оказываются
• инвазивные акушерские мероприятия и процедуры.
•3. Плодовые:
ой плаценты;
• недоношенность;
ценка по шкале Апгар менее 5 баллов.
хрфицированными в 10% случаев. Примерно у 15% из них развивается
п онический гепатит. При обнаружении у матери HBeАg вероятность
эеринатального инфицирования ребенка возрастает до 70-90%. При
вптом почти 90% из числа этих перинатально инфицированных детей
оследствии становятся больными хроническим ВГ. Около 95% слун
плацентит, преждевременная отслойка нормально расположенчаев
перинатальной передачи происходит во время родов, и примерно
5% новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери. Общепризнана
роль сексуальных контактов в распространении ВГВ. Передача
н вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семениной
жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью
дафицированных ВГВ. У 18% больных острым ВГ происходит перецируча
инфекции постоянным половым партнерам. Гораздо чаще инфиГются
партнеры, больные хроническим ВГВ.
оризонтальная передача чаще всего наблюдается среди детей,
п в семьях больных хроническим ВГ, в организованных коллективах при
асческами, мочалками.
рользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками,
Эпидемиология вирусного гепатита С
Распространенность гепатита С (ГС) во многом совпадает с геэпатитом
В (ГВ), что находит объяснение в общности многих черт
мпидемиологии этих инфекций. К особенностям распределения ГС
вивожно отнести меньшее различие в инфицированности между разшироким
распространением наркомании как в развивающихся, так
ающимися и высокоразвитыми странами. Гиперэндемичные зоны
с по заболеваемости ГС, в сравнении с ГВ, не столь очерчены в связи
овсеместно, тогда как другие циркулируют лишь в определенных
Эпидемиология хронических вирусных гепатитов В, Д, С
и развитых странах.
Географическое распространение различных генотипов ВГС дося
пстаточно хорошо документировано. Некоторые генотипы встречают7
Стр.8
пррегионах. Известно, что генотипы 1, 2 и 3 получили наибольшее расн
остранение. Так, субтип 1а преобладает в Северной Европе и СеверАзии.
Гой Америке, а субтип 1b – в Японии, Южной и Восточной Европе,
енотип 2 встречается в этих странах значительно реже. При
и этом субтипы 2а и 2b характерны для Северной Америки, Европы
в Японии, а субтип 2с – для Италии. Генотип 3 наиболее эндемичен
Г США. Генотипы 4, 5 и 6 имеют более локальное распространение.
с фрике. Это единственный генотип, который включает лишь один
о протекающим гепатитом, особенно с наличием РНК HCV в крови.
Механизм заражения – парентеральный. При этом заражающая
Юго-Восточной Азии, Таиланде, Индии, Пакистане. Субтип 3а заинимает
второе место по частоте выявления на большей части Европы
енотип 4 – основной тип ВГС в Центральной и Северной Африке, на
А Среднем Востоке. Генотип 5 распространен исключительно в Южной
Киубтип 5а. Генотип 6 широко распространен во Вьетнаме, Гонконге,
ф тае. Источниками ВГС являются больные острой и хронической
нормами инфекции. Учитывая преобладание латентных форм ВГС,
таибольшую эпидемическую опасность представляют больные скрыб
доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. В отличие от возтиудителя
гепатита В естественные пути распространения вируса гепата
С имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при пооловых
контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери
тносится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства.
Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных
вмешательствах.
пр Данные по влиянию ХВГС на течение беременности и родов
инотиворечивы. Одни исследователи считают, что наличие вирусной
хофекции у матери не отражается на течении беременности и ее исп
дах, не увеличивает риск самопроизвольных абортов, не влияет на
г араметры детей при рождении. Другие авторы говорят, что вирусные
депатиты В и С и беременность оказывают взаимноотягощающее вознействие.
Проявлениями этого можно считать: высокий процент недоши,
крашиваемости, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыразвитием
вялотекущих форм хронического вирусного гепатита.
щин, сТаким образом, с учетом вышеизложенного, большинству женГлава
I
«гтносительно низок. Гепатит С с полным основанием можно назвать
о епатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-инфекцией
овотечения в раннем и позднем послеродовом периодах. Кроме
с того, создается угроза инфицирования ребенка данными вирусами
традающих ХВГ низкой степени активности, беременность
8
Стр.9
люи ее вынашивание не противопоказаны. Женщина, страдающая ХВГ
н также цирротической стадии болезни, перед планируемой беременерапию
ХВГ до наступления беременности, а при ее возникновении
– тщательный систематический контроль за течением ХВГ и бекаременности.
Потребуется также осуществление в соответствии с подля
прзаниями терапевтических мероприятий и профилактических мер
е влияет на частоту инфицирования ребенка. Решающим методом
едупреждения заражения новорожденного. При этом способ
н родоразрешения (естественным путем или через кесарево сечение)
бой этиологии, особенно с высокой степенью воспалительной
а и репликативной активности и/или наличием синдрома холестаза,
иостью должна быть предупреждена о возможных неблагоприятных
исходах как ХВГ, так и беременности, степени риска для ее здоровья
р здоровья будущего ребенка. Если несмотря на это она хочет иметь
тебенка, то необходимо провести соответствующую превентивную
предупреждения ОГВ и ХГВ у беременных и новорожденных служит
всеобщая иммунизация населения. Наличие у матери ХВГ люНбой
этиологии не является препятствием к грудному вскармливанию.
моворожденного из группы риска по парентеральным ВГ необходио
своевременно обследовать на маркеры вирусов и активность ALT,
а привитого от HBV-инфекции – на титр a-HBs.
Эпидемиология хронических вирусных гепатитов В, Д, С
9
Стр.10