Научная литература ТГМУ
А.А. Яковлев, Л.С. Бурнашева, С.Н. Жданова
ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
НА МОДЕЛИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Издательство «Медицина ДВ»
МВладивосток
едицина ДВ2017
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека
А.А. Яковлев, Л.С. Бурнашева, С.Н. Жданова
ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
НА МОДЕЛИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
Владивосток
Медицина ДВ
2017
Стр.2
УДК [616-002.5:616-097-022:578]-036.22(571.56)
ББК 55.4:51.945
Я 474
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
главный научный сотрудник НИИЭМ им. Г.П. Сомова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Н.Н. Беседнова – д.м.н., профессор, академик РАН,
Е.Д. Савилов – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ,
заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиологии ИГМАПО
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Я 474
Яковлев, А.А.Интеграционная эпидемиология туберкулеза и ВИЧ-инфекции на
н модели Республики Саха (Якутия) : монография / А.А. Яковлев, Л.С. Бурашева,
С.Н. Жданова. – Владивосток : Медицина ДВ, 2017. – 112 с.
ISBN 978-5-98301-117-5
В монографии, на основе интеграционного и системного подходов, представлены
результаты ретроспективного анализа заболеваемости туберкулезом
и ВИЧ-инфекцией в Республике Саха (Якутия). По его итогам дана оценка эпидемиологической
ситуации в республике и выявлены ведущие факторы, ее обуславливающие.
Выдвинута гипотеза о влиянии интеграционно-конкурентных
взаимоотношений между указанными инфекциями, как одного из факторов,
определяющих формирование эпидемиологической ситуации. Представлена
эпидемиологическая ситуация с сочетанными формами туберкулеза и ВИЧинфекции
и факторы, способствующие их формированию.
Монография может служить и наглядным пособием по эпидемиологической
диагностике туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Она предназначена для врачей-эпидемиологов,
инфекционистов и научных сотрудников, занимающихся проблемами
инфекционной патологии и здоровья населения.
УДК [616-002.5:616-097-022:578]-036.22(571.56)
ББК 55.4:51.945
ISBN 978-5-98301-117-5
© А.А. Яковлев с соавт. ТГМУ, 2017
© «Медицина ДВ», 2017
Стр.3
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулез и ВИЧ-инфекция, наряду с парентеральными випрусными
гепатитами и заболеваниями, передающимися половым
т 01.12.2004, относятся к группе социально-значимых болезней.
оутем, в соответствии с Постановлением Правительства РФ №715
Практически одновременный рост заболеваемости этими нозоформами
в мире с конца прошлого века стал глобальной проблемой
у для ВОЗ [71, 122, 159, 184]. Большинство исследователей связывает
михудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире с пандеинлеток
противотуберкулезного иммунитета, подверженность ВИЧей
ВИЧ-инфекции [71, 122, 159]. Поскольку основным звеном ее
к патогенеза считается резкое снижение количества CD4+ – основных
в фицированных риску заболевания туберкулезом многократно
уозрастает [169]. Тропность к лимфоидной ткани определяется как
г ВИЧ-инфекции, так и у микобактерий туберкулеза. При этом орнаны
лимфатической системы являются той зоной, где происходит
с аиболее активное взаимодействие вируса и микобактерий [71]. На
егодняшний день туберкулез – наиболее частое вторичное заболевание
и основная причина смерти ВИЧ-инфицированных [49, 71]. При
этом ВИЧ-инфекция – фактор, снижающий эффективность проводиВмых
противотуберкулезных мероприятий [71]. По мнению экспертов
димОЗ, понимание механизмов взаимодействия двух эпидемий необхо71,
122, 159].тражено в трудах как отечественных, так и зарубежных ученых [69,
Следует заметить, что в эпидемиологии традиционно принято
изолированно рассматривать эпидемический процесс (ЭП) отдельных
б инфекций. Между тем филогенез всех возбудителей инфекционных
Введение
о для планирования мероприятий по их профилактике [184]. Изучение
проблемы влияния эпидемии ВИЧ-инфекции на формироваоние
эпидемиологической ситуации по туберкулезу довольно широко
олезней проходил в условиях тесного и избирательного взаимодей3
Стр.4
ствия отдельных видов с формированием в организме хозяина и во
ш внешней среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотнои
ения между сочленами биоценоза могут быть и интеграционными,
конкурентными [7, 102], что, несомненно, сказывается на проявлениях
эпидемического процесса [85]. В разработанной на этой осонове
концепции интеграционно-конкурентного развития ЭП [148]
тбосновывается положение, что его саморегуляция обусловлена не
волько инфекционно-иммунологическими механизмами в отдельно
нзятых паразитарных системах [10], но и реализацией интеграционодействий
отдельных групп возбудителей. С этих позиций взаимоявдействие
микобактерий туберкулеза и ВИЧ следует рассматривать как
явиганизмов. Применение интеграционного метода [85] позволяет выо-конкурентных
взаимоотношений между различными видами микроорганизмов
внутри сложившихся биоценозов [151]. В этой связи
им в инфектологии возникают проблемы с раскрытием межвидовых взаление
общебиологическое, свойственное и другим видам микроорть
наличие таких взаимодействий по их проявлению на популяционном
уровне эпидемического процесса.
Республика Саха (Якутия) занимает самую обширную из всех
субъектов РФ территорию с низкой плотностью населения и характеризуется
рядом своеобразных признаков: суровый резко континентальный
климат, контрастные по количеству населения районы,
с гнездное расселение, неравномерное развитие по территориям путей
сообщения, интенсивная внешняя миграция, многонациональный совтав
населения, в том числе коренное и пришлое. При этом в Дальнеоосточном
федеральном округе в целом и в республике, в частности,
лтмечается один из самых высоких уровней заболеваемости туберкугиезом
в РФ [1, 2, 18, 37, 72, 73, 99, 116]. В течение последних лет регрстрируется
рост числа ВИЧ-инфицированных среди иностранных
с уаждан и жителей различных регионов РФ, прибывших в Якутию
становленным диагнозом [114]. Наряду с этим отмечен рост заболеваемости
и среди коренного населения [54].
Как показывает анализ литературы, при оценке эпидемиологической
ситуации, в основном, рассматривается возможное влияние на
с интенсивность распространения туберкулеза ВИЧ-инфекции. Вместе
оженное позволяет предполагать, что эпидемиология туберкулеза
сл и ВИЧ-инфекции имеет взаимообусловленный характер. Однако исВведение
р
тем, некоторые исследователи не исключают, что в современный пеизлиод
и туберкулез влияет на ЭП ВИЧ-инфекции [108, 177]. Все выше
едования такого плана немногочисленны.
4
Стр.5
Особенности территории расселения и специфичность национального
состава республики существенно влияют на развитие эпимдемического
процесса, как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции, поэтоеркулеза,
так и ВИЧ-инфекции.
Авторы считают своим долгом выразить благодарность сотрудских
наук, заведующей бактериологической лабораторией Алексесву
распространение указанных инфекций в Якутии может служить
проеобразной моделью для изучения и эпидемиологической оценки
спиродных, социальных и биологических факторов, потенциально
б особных повлиять на проявления эпидемического процесса, как тунникам
ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия» в лице: доктора медицинских
таук, директора Кравченко А.Ф., доктора медицинских наук, заместицинеля
директора по научной работе Винокуровой М.К. , доктора медиавоохранения
республики Лугиновой Е.Ф. – за содействие в сборе
б материала для проведения эпидемиологических исследований по туевой
Г.И., кандидату медицинских наук, заместителю главного врача
здр по детству, главному внештатному детскому фтизиатру Министерства
еркулезу.
Стр.6
Глава I
О ПОНЯТИИ ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Как известно, в человеческой популяции одновременно циркулируют
и вызывают заболевания у людей множество патогенных микроорганизмов.
Поэтому вполне естественен вопрос: развивается ли ЭП
каждой инфекции автономно, или взаимосвязан с ЭП других инфекционных
болезней? Если связи между различными возбудителями существуют,
то каким образом они реализуются и как отражаются на
кас развитии эпидемического процесса? Спектр научных исследований,
ающийся данной стороны его сущности, относительно ограничен,
однако, это направление привлекает все большее внимание ученых
[14,68,102,131,56,85,137].По-видимому, одним из первых, кто обосновал необходимость
н рассмотрения ЭП как единого целого явления – процесса одновременл
Г.П. Надарая [68]. По мнению автора, каждая инфекция имеет
щихого распространения различных инфекций, и существование всеобния
бы согласованных закономерностей совместного их распространеизначально
заданный ритм развития, отраженный в динамике заболеваемости,
что, в частности, направлено и на предупреждение формирования
микст-форм.
хо На этой теоретической основе им было введено в научный обин
д понятие «интеграционная эпидемиология». Термин, отражающий
теобходимость проведения сопряженного (скоординированного) реороспективного
анализа заболеваемости различными инфекциями по
тдним и тем же параметрам и в один временной период, поскольку
явирадиционными приемами эпидемиологической диагностики выть
наличие взаимосвязей между отдельными паразитарными системами
и отражение этих взаимосвязей в различных проявлениях
эпидемического процесса невозможно [85].
Позднее, А.А. Селиванов [102], А.Б. Белов [7], основываясь на том,
6
Глава I
что филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил
в условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных ви
Стр.7
лидов, с формированием в организме хозяина и во внешней среде разчных
биогеоценозов (паразитоценозов), высказали мнение, что постоянное
взаимодействие в биогеоценозах потенциально патогенных
ч для людей микроорганизмов регулируется посредством антагонистиеди
паразитов за восприимчивые организмы хозяев, а в последних –
меских (конкуренция) и синергетических (интеграция) отношений
срежду сочленами паразитарных систем из-за острой конкуренции
за чувствительные ткани.
Исследования, проводимые на кафедре эпидемиологии ТГМУ
с с 1989 г. по изучению эпидемиологии гепатита А и шигеллезов [146],
цийтрептококковой инфекции и респираторных вирусных инфек[154],
вирусных гепатитов В и С [144], ВИЧ-инфекции и парентесральных
вирусных гепатитов [149], туберкулеза и ВИЧ-инфекции [150]
пирающиеся на теорию паразитоценозов Е.Н. Павловского [82],
позволили разработать концепцию интеграционно-конкурентного
к развития эпидемического процесса [148]. В соответствии с указанной
е, влиять на развитие эпидемического процесса друг друга (т.е. ЭП
понцепцией инфекции, имеющие общую локализацию и механизм
нередачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном уров145],
о использованием интеграционного и системного подходов [85, 130,
каждой из инфекций может запускаться и тормозиться самими микроорганизмами),
что, в конечном итоге, способствует саморегуляции
в биоценозе входящих в него паразитарных систем [151].
Следует заметить, что на протяжении всего периода становления
эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе, последний,
из в основном, рассматривался как ряд связанных и вытекающих друг
друга эпидемических очагов [27]. Это предполагало линейный хаГрактер
в изучении вопросов, связанных с механизмом развития ЭП.
инлавенствующей теорией, раскрывающей механизмы формирования
Л.В. Гфекционной заболеваемости, была теория механизма передачи
Инромашевского.
тенсивное развитие в 50-х годах прошлого века биологами
с и философами проблемы уровней организации живых систем, способдтвовало
проникновению этих идей и в медицину. В этом плане акатемиком
В.Д. Беляковым в 1981 г. была опубликована статья «Струкиурно-системный
подход в медицине: уровни организации жизни
н их отражение в медицинской теории и организации медицинской
науки». В ней было дано обоснование дифференциации медицинских
иаук в соответствии с изучаемыми уровнями организации живого
показано, что эпидемиология рассматривает проблемы здоровья на
О понятии интеграционная эпидемиология
7
Стр.8
ппопуляционном уровне. Таким образом, В.Д. Беляковым был сделан
ервый шаг к познанию природы ЭП, как сложной многоуровневой
системы. Способствовало этому формирование молекулярной эпииздемиологии,
которая на суборганизменном уровне развития живого,
л учает «интимные» механизмы развития ЭП, сохранение возбудитезей
в межэпидемический период и разрабатывает методы слежения
ра этими взаимосвязанными процессами. В определенной степени
развил и дополнил этот подход академик Б.Л. Черкасский [130], разоаботавший
социально-экологическую концепцию ЭП – концепцию
в социальной сущности ЭП как целой, организованной, многоуровненыйой
системы (суборганизменный, организменный и надорганизмен–
«популяционный» уровни), обеспечивающей существование,
ор воспроизводство и распространение паразитических видов микроныганизмов
в человеческом обществе. В конечном итоге представленпре
теоретические воззрения свидетельствуют о том, что процессы,
в протекающие на суборганизменном уровне, находят свое отражение
Соявлениях ЭП на уровне популяционном.
огласно концепции интеграционно-конкурентного развития ЭП
инфекции, имеющие общую локализацию и (или) механизм передачи,
пр могут прямо или опосредованно влиять на развитие эпидемического
оцесса друг друга, что, в соответствии с системным подходом, оттражается
в различных проявлениях ЭП [145]. В этой связи в инфеквологии
возникают проблемы, связанные с раскрытием межвидовых
пзаимодействий отдельных групп возбудителей. Конкретные приемы
ро изучению отражения этого явления на популяционном уровне ЭП
танее в эпидемиологии не разрабатывались. Поэтому применение инсеграционного
метода [85], суть которого заключается в проведении
бопряженного (скоординированного) ретроспективного анализа заиолеваемости
разными инфекциями, по одним и тем же параметрам
з в один временной период, позволяет не только определить, как укаванные
взаимодействия отражаются на проявлениях ЭП, но и выявить
ероятность предполагаемых взаимодействий между паразитарными
системами даже при отсутствии соответствующих микробиологических
данных. В частности, в ряде работ такого плана было показано, что взаиммодействие
вируса гриппа и других респираторных вирусов с бета гееголитическим
стрептококком группы А (БГСА) приводит к усилению
то это явление должно найти отражение в динамике заболеваемости
8
о вирулентности и последующей активизации ЭП (запуск интеграчционного
механизма) [29,154]. Поэтому можно было предполагать,
Глава I
Стр.9
этими инфекциями. Так, проводимые нами исследования в рамках
морской эпидемиологии [154] с применением интеграционного метоэда
позволили, например, установить, что ЭП ОРЗ и ангины у членов
амики заболеваемости была характерна обратная корреляцискипажа
плавучей базы (локальный уровень ЭП) в длительном рейие
не совпадает по фазе своего развития. Пики заболеваемости ОРЗ
их дин ангины носили разнонаправленный характер. Для направленности
онная связь средней силы (r = – 0,4 – 0,6). Кроме того, значительное
превышение среднерейсового уровня заболеваемости ОРЗ не сопровождалось
подобными изменениями показателей для ангины (рис. 1).
Рис. 1. Внутрирейсовая динамика заболеваемости ОРЗ (А) и ангиной (Б)
членов экипажа плавбазы «Североуральск» в рейсе 1989-1990 гг.
Выявленные на локальном уровне особенности развития ЭП ОРЗ
и ангины позволяли предполагать, что они могут проявиться и на региональном
уровне. В частности, сопоставление многолетней динамитки
заболеваемости скарлатиной и гриппом населения г. Владивостока
акже показало, что пики заболеваемости скарлатиной, вызываемой
О понятии интеграционная эпидемиология
9
Стр.10