http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4-9-17
УДК:616-056.52:616.12-008.331.1:616.1. - 06:616.61-002.2-036.22
ВЛИЯНИЕ МАССЫ ТЕЛА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
НА СТРУКТУРНУЮ ПЕРЕСТРОЙКУ СЕРДЦА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Муркамилов1,2 И.Т., Айтбаев3 К.А., Фомин4 В.В., Муркамилова5 Ж.А., Райимжанов6,1 З.Р.,
Реджапова7 Н.А., Нурматов7 Ш.Ж., Юсупов7 Ф.А., Айдаров1 З.А.
1Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызстан
2Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого
Президента России Б.Н. Ельцина, г. Бишкек, Кыргызстан
3Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины, г. Бишкек, Кыргызстан
4ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
(Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация
5Центр семейной медицины №7, г. Бишкек, Кыргызстан
6ФГБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко», г. Москва, Российская Федерация
7Ошский государственный университет, г. Ош, Кыргызстан
Аннотация. Обоснование. Ожирение и артериальная гипертензия (АГ) рассматриваются как хронические, прогрессирующие
заболевания, которые приводят к развитию почечной дисфункции и, связанными с ней, потери трудоспособности и
преждевременной смертности. В последние годы прослеживается ощутимое увеличение распространенности хронической
болезни почек (ХБП), совпадающее с ростом заболеваемости ожирением и АГ. Каждый 10-й житель России страдает
ХБП, что составляет примерно 14 млн. россиян, а от необратимой почечной дисфункции ежегодно становятся инвалидами
41,5 тыс. человек. Непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном
этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), которые, в свою очередь, занимают первое
место в общей структуре смертности в России. Аналогична ситуация с заболеваемостью ХБП и смертностью от ССО и
в Кыргызстане. Так, в республике функционируют 10 бюджетных и 8 частных центров гемодиализа. В бюджетных центрах,
где числится 94 диализных аппарата, лечение программным гемодиализом получают более 1000 больных с ХБП. По
всей республике распространенность терминальной ХБП составляет 450-600 человек на 1 млн. населения, а смертность
от ССО стоит на первом месте, составляя 50,8%.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния массы тела и артериальной гипертензии на распространенность
и типы структурной перестройки миокарда у пациентов с хроническим гломерулонефритом на додиализной стадии
заболевания. Материалы и методы. Всего в исследование включено 129 пациентов с хроническим гломерулонефритом
(ХГН) на додиализной стадии заболевания, из них у 66 (1-я группа) артериальная гипертензия (АГ) сочеталась с избыточной
массой тела (ИзМТ), а у 63 (2-я группа) – с ожирением. Всем пациентам было проведено комплексное клиниколабораторное
обследование. Для выявления структурных изменений сердца выполнялось эхокардиографическое исследование.
Результаты.
Пациенты 2-группы (ожирение + АГ) имели более высокие показатели уровня мочевой кислоты сыворотки
крови (р=0,037), размера левого предсердия (р=0,001) и толщины межжелудочковой перегородки (р=0,018). В этой же
группе достоверно чаще регистрировались случаи концентрического ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (р=0,000) и
реже – нормальной геометрии ЛЖ (р=0,001) по сравнению с больными 1-группы (ИзМТ + АГ). В то же время индексированные
показатели конечного систолического (р=0,001) и диастолического (р=0,001) размеров ЛЖ были, напротив, существенно
выше у пациентов 1-группы (ИзМТ + АГ). Достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнями систолического
(r=0,551; р=0,001) и диастолического (r=0,514; р=0,003) артериального давления, с одной стороны, и величиной индексированной
массы миокарда ЛЖ – с другой, отмечалась у пациентов 2-группы (ожирение + АГ).
Заключение. Структурные изменения сердца у больных ХГН в сочетании с ожирением и АГ характеризуются увеличением
продольного размера левого предсердия и толщины межжелудочковой перегородки, которые ассоциируются с развитием
концентрического типа ремоделирования левого желудочка и увеличением концентрации мочевой кислоты плазмы. У лиц с
ХГН в сочетании с ИзМТ и АГ, напротив, более высокими оказались показатели индексов конечного систолического и диастолического
размеров левого желудочка.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 9 ~
Стр.1
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2018. Vol. 20. No 4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4
Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, избыточная масса тела, ожирение, артериальная гипертензия, сердечнососудистые
осложнения.
Введение. Проблема хронической болезни почек
(ХБП) и связанных с ней сердечно-сосудистых
осложнений (ССО) в последнее время становится
весьма актуальной [1]. Наиболее важными и сложными
аспектами этой проблемы являются вопросы торможения
прогрессирования как ССО, так и почечной
дисфункции [2, 3]. Сегодня показано, что не только
повышенные показатели артериального давления
(АД), но и массы тела имеют значение в развитии
структурных изменений сердца при ХБП. Примечательно,
что при сочетании этих двух факторов процесс
ремоделирования миокарда ускоряется во много
раз вследствие их синергического эффекта [4]. Если
взаимосвязь структурно-функциональных изменений
миокарда в отдельности с артериальной гипертензией
(АГ) и ожирением освещены достаточно хорошо, то
особенности поражения сердца у больных ХБП при
сочетании данных патологий остаются все еще малоизученными.
В связи с чем, целью настоящего исследования
явилось изучение влияния сочетания массы
тела и АГ на распространенность и типы структурной
перестройки миокарда у пациентов с хронической
болезнью почек на додиализной стадии заболевания.
Материалы и методы. В основу настоящего исследования
легло комплексное клиникоинструментальное
и лабораторное обследование 129
пациентов с ХГН на додиализной стадии заболевания
(K/DOQI, National Kidney Foundation Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative; 2002 г). Возраст пациентов
варьировал от 24 до 65 лет (средний возраст –
42,7±9,4 лет). В исследование не включали больных с
ХБП диабетической этиологии, находящихся на этапе
почечной заместительной терапии, в сочетании с
отечным синдромом, первичной АГ и другими болезнями
органов кровообращения, сопровождающимися
изменением геометрии левого желудочка (ЛЖ). Дизайн
исследования. Тип исследования – «случайконтроль».
Для достижения поставленной цели все
обследованные лица были подразделены на две группы.
В 1-ю группу (n=66) вошли пациенты с ХГН и АГ
в сочетании с избыточной массой тела (ИзМТ), во 2-ю
(n=63) – лица с ХГН и АГ в ассоциации с ожирением.
У всех пациентов проводили сбор анамнеза
(длительность течения АГ и ХБП), измерение АД (по
методу Короткова), роста и веса с расчетом индекса
массы тела (ИМТ) по общепринятой формуле, подсчет
числа сердечных сокращений (ЧСС). За ИзМТ
принимали значение ИМТ от 24,9 кг/м2 до 29,9 кг/м2.
В зависимости от показателей ИМТ ожирение классифицировали
(ВОЗ, 1997) на: 1-й степени (30-34,9
кг/м2), 2-й степени (35-39,9 кг/м2) и 3-й степени (более
40 кг/м2). Лабораторное обследование включало в
себя оценку показателей периферической крови
(определение уровня гемоглобина и гематокрита, количества
эритроцитов с оценкой содержания гемоглобина
в эритроцитах (MHС)) и биохимического анализа
крови (концентрации электролитов, мочевой кислоты,
фибриногена, С-реактивного и общего белка,
холестерина, креатинина крови). Степень тяжести
почечной дисфункции определяли на основании расчетной
скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)
рассчитанной по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) [5]. Для изучения
структурной перестройки сердца всем пациентам
проводилось неинвазивное эхокардиографическое
(ЭхоКГ) исследование на ультразвуковом аппарате
«Sequoia 512» корпорации «Siemens-Acuson» (Германия,
США) по общепринятой методике. При этом
толщину стенок, размер полости левого желудочка
(ЛЖ), продольный размер левого предсердия (см)
оценивали из парастернального доступа по длинной
оси ЛЖ. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки
(МЖП, см) и задней стенки левого желудочка
(ЗСЛЖ, см) в диастолу, определяли конечный диастолический
(КДР, см) и конечный систолический размеры
(КСР, см) ЛЖ. Исследовали также фракцию выброса
(ФВ, %). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали
по формуле R.B. Devereux et al. [6]: ММЛЖ (г)
= 0,8 – {1,04 – (КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 – КДР3}+0,6.
Индекс
массы
миокарда ЛЖ
(ИММЛЖ)
рассчитывался исходя из индексации ММЛЖ к
площади поверхности тела обследуемого (S, м2). Для
оценки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) рассчитывали ИММЛЖ,
верхнее значение нормы которого составило
для женщин 95 г/м2, для мужчин – 115 г/м2. Однако
учитывая, что у лиц с ожирением частота выявления
ГЛЖ по данным ИММЛЖ бывает сниженной [7], в
качестве критерия ГЛЖ при ожирении мы
использовали индекс ММЛЖ/рост2,7 [8]. Увеличение
индекса ММЛЖ/рост2,7 более 50 г/м2,7
свидетельствовало о ГЛЖ. Индекс относительной
толщины стенки левого желудочка рассчитывали по
формуле: 2Н/D=(МЖПд+ЗСЛЖд)/КДР. В зависимости
от величины ИММЛЖ и относительной толщины
стенок (ОТС) были выделены следующие типы структурного
состояния геометрии ЛЖ [9]: нормальная
геометрия ЛЖ (ОТС <0,42; нормальный ИММЛЖ),
концентрическое ремоделирование (ОТС>0,42; нормальный
ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия
(ОТС>0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрическая
гипертрофия (ОТС <0,42; ИММЛЖ больше нормы).
При
статистическом анализе был использован
стандартный пакет программ «Statistica 10.0», предуЖурнал
включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 10 ~
Стр.2
The Journal of scientific articles “Health and Education Millennium”, 2018. Vol. 20. No 4
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-4
сматривающий возможность пара- и непараметрического
анализа. Значимость различий между группами
оценивалась с помощью t - критерия Стьюдента (для
переменных с нормальным распределением) и теста
Манна-Уитни (для переменных с непараметрическим
распределением) [10]. Данные представлены, как
среднее ± стандартное отклонение для переменных с
нормальным распределением, медиана (25%; 75%) –
для переменных с непараметрическим распределением.
Для оценки корреляционной взаимосвязи применялся
способ Пирсона. Уровнем статистической достоверности
считалось значение p <0,05.
Результаты исследования. В таблице 1 приведена
клиническая характеристика пациентов,
Стадии хронической болезни
почек, NKF KDOQI, 2002 г
1 n(%)
2 n(%)
3 «А» n(%)
3 «Б» n(%)
4 n(%)
5 n(%)
123я
степень АГ
я степень АГ
Степень ожирения, ВОЗ, 1997
1
2
3
включенных в исследование. Из нее видно, что в
обеих группах преобладали лица с ренальной
дисфункцией на начальных стадиях ХБП (1 и 2
стадии). Однако, во 2-й группе достоверно
превалировали пациенты с 3 “А” стадией ХБП по
сравнению с 1-й [10 (16,0) против 5 (7,6); р=0,000].
Кроме того, в когорте пациентов с ХГН и ИзМТ в
сочетании с АГ доля лиц с 4 стадией ХБП была существенно
выше [12 (18,1) против 4 (6,3); р=0,036] по
сравнению с больными ХГН и ожирением в ассоциации
с АГ (табл.1). Примечательно, что в обеих группах
степень повышения АД была схожей.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
ХГН + ИзМТ+АГ
(n=66)
21 (32,0)
16 (24,2)
5 (7,6)
9 (13,6)
12 (18,1)
3 (4,5)
43 (65,2)
13 (19,6)
10 (15,2)
ХГН + ожирение
+АГ (n=63)
18 (28,6)
14 (22,2)
10 (16,0)
14 (22,2)
4 (6,3)
3 (4,7)
Степень повышения артериального давления, мм рт. ст.
я степень АГ
40 (63,5)
16 (25,4)
7 (11,1)
Р=
0,621
0,787
0,000
0,238
0,039
0,255
0,813
0,411
0,501
2-я группа, (ХГН + ожирение +АГ), n=63
44 (69,8)
14 (22,2)
5 (8,0)
Примечание. NKF KDOQI - National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative; ХГН – хронический гломерулонефрит;
ИзМТ – избыточная масса тела; АГ – артериальная гипертензия; n–число пациентов.
Важно отметить, что во 2-й группе в основном были
представлены пациенты с ожирением I и II степени
(табл.1).
Как видно из табл. 2, исходно пациенты, включенные
в исследование по возрасту, полу, продолжительности
болезни существенно не различались. Уровни
систолического и диастолического АД, показатели
оценки периферической крови и биохимического анализа
крови между группами были схожими (табл.2).
Таблица 2
Клинико – лабораторные параметры обследованных пациентов с ХГН
Показатели
ХГН + ИзМТ+АГ
(n=66)
Возраст, годы
Длительность заболевания, годы
Пол, муж/жен
ИМТ, кг/м²
ЧСС, уд. в мин
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
Гемоглобин, г/л
42,8±9,4
5 (2;10)
43/23
26,9±1,2
74±9
151±26
95±13
137,5±26,0
ХГН + ожирение +АГ
(n=63)
44,3±10,3
6 (3;11)
34/29
34,1±3,2
76±10
150±23
95±14
140,3±22,2
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 11 ~
Р=
0,361
0,315
0,295/0,438
0,000
0,250
0,994
0,714
0,510
Стр.3