Научная литература ТГМУ
А.А. Яковлев, Н.И. Лаптева
Интеграционная эпидемиология
инфекций с гемоконтактным
механизмом передачи
(ВИЧ, гепатиты В и С)
на модели Республики Саха (Якутия)
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
А.А. Яковлев, Н.И. Лаптева
Интеграционная эпидемиология
инфекций с гемоконтактным
механизмом передачи
(ВИЧ, гепатиты В и С)
на модели Республики Саха (Якутия)
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.2
УДК 616.9-036.22:616-097-022:578:616.36-002(571.56)
ББК 51.9:51.945:54.135.1,11(2Р-6Я)
Я 474
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Н.Н. Беседнова – д.м.н., профессор, академик РАН,
главный научный сотрудник НИИЭМ им. Г.П. Сомова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Е.Д. Савилов – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ,
заведующий кафедрой эпидемиологии и микробиологии ИГМАПО
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Я 474
Яковлев, А.А.
Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным
механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) на модели Республики
Саха (Якутия) : монография / А.А. Яковлев, Н.И. Лаптева. – Владивосток
: Медицина ДВ, 2016. – 116 с.
ISBN 978-5-98301-086-4
В монографии, на основе интеграционного и системного подходов, представлены
результаты ретроспективного анализа заболеваемости ВИЧ-инфекцией,
гепатитами В и С в Республике Саха (Якутия). По его итогам дана оценка эпидемиологической
ситуации в республике и выявлены ведущие факторы, ее обуславливающие.
Выдвинута гипотеза о существовании интеграционно-конкурентных
взаимоотношений между указанными инфекциями, влияюших на развитие
эпидемического процесса. Представлена структура сочетанных форм ВИЧинфекции
с парентеральными вирусными гепатитами в современный период
и факторы, способствующие их формированию.
Монография может служить и наглядным пособием по эпидемиологической
диагностике ВИЧ и парентеральных вирусных гепатитов. Она предназначена для
врачей-эпидемиологов, инфекционистов и научных сотрудников, занимающихся
проблемами инфекционной патологии и здоровья населения.
УДК 616.9-036.22:616-097-022:578:616.36-002(571.56)
ББК 51.9:51.945:54.135.1,11(2Р-6Я)
ISBN 978-5-98301-086-4
© А.А. Яковлев, Н.И. Лаптева, ТГМУ, 2016
© «Медицина ДВ», 2016
Стр.3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЗ
БА
БГСА
ВУН
ГА
ГВ
ГС
ВИЧ
ДОУ
ДИ
ОГВ
ОГС
ОШ
ХГВ
ХГС
ШФ
ШЗ
ЭП
– аллергические заболевания
– бронхиальная астма
– бета-гемолитический стрептококк группы А
– внутривенное употребление наркотиков
– гепатит А
– гепатит В
– гепатит С
– вирус иммунодефицита человека
– дошкольное образовательное учреждение
– доверительный интервал
– острый вирусный гепатит В
– острый вирусный гепатит С
– отношение шансов
– хронический гепатит В
– хронический гепатит С
– шигеллез Флекснера
– шигеллез Зонне
– эпидемический процесс
Стр.4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы инфекций с гемоконтактным механизмом
передачи обусловлена совокупностью социальных, экономических
и эпидемиологических показателей. ВИЧ-инфекция и парентеральные
вирусные гепатиты, наряду с туберкулезом и заболеваниями,
передающимися половым путем, в нашей стране, в соответствии
с Постановлением Правительства РФ №715 от 01.12.2004, относятся
к группе социально-значимых болезней, но являются проблемой мирового
значения, вызывающей напряжение в национальных системах
профилактики. Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция входят
в десятку лидирующих причин смерти от инфекционных заболеваний
в мире [62,112, 121,119,174].
В Дальневосточном федеральном округе, в целом, и в Якутии, в частности,
достигнут один из самых высоких уровней распространенности
вирусных гепатитов в РФ [12, 13, 57, 100, 103, 113]. В период с 2005
по 2010 гг. отмечена тенденция к увеличению заболеваемости хроническим
гепатитом С населения республики [80, 107]. В течение последних
лет регистрируется рост числа ВИЧ-инфицированных среди иностранных
граждан и жителей различных регионов РФ, прибывших в Якутию
с установленным диагнозом [99], а также среди коренного населения [51].
Республика Саха (Якутия) занимает самую обширную из всех субъектов
РФ территорию с низкой плотностью населения и характеризуется
рядом своеобразных признаков: суровый резко континентальный
климат, контрастные по количеству населения районы, гнездное расселение,
неравномерное развитие по территориям путей сообщения, интенсивная
внешняя миграция, многонациональный состав населения,
в т.ч. коренной и пришлый. Особенности расселения и специфичность
национального состава Якутии существенно влияют на развитие ЭП
гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции, поэтому распространение указанных
инфекций в республике служит своеобразной моделью для изучения
и эпидемиологической оценки природных, социальных и биологиче4
Введение
Стр.5
ских факторов, потенциально способных повлиять на проявления эпидемического
процесса как вирусных гепатитов, так и ВИЧ-инфекции.
Важно подчеркнуть, что в эпидемиологии традиционно принято
изолированно рассматривать эпидемический процесс отдельных инфекций.
Между тем, филогенез всех возбудителей инфекционных болезней
проходил в условиях тесного и избирательного взаимодействия
отдельных видов, с формированием в организме хозяина и во внешней
среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между
сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными
[85]. На этой основе нами (Яковлев А.А., 2006) была разработана
концепция интеграционно-конкурентного развития эпидемического
процесса [128], в соответствии с которой инфекции, имеющие общую
локализацию и/или механизм передачи, могут прямо или опосредованно,
на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического
процесса друг друга. В таком аспекте эпидемиология парентеральных
вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции ранее не рассматривалась.
Особенностью современного периода распространения инфекций
служит увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли
микст-форм различной этиологии [107]. Однако причина указанного
явления остается недостаточно изученной. По мнению А.А. Селиванова
[84], А.А. Яковлева, Е.С. Поздеевой [127], возникновение инфекций
смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых экологических
позиций, а не только как случайно возникшие ассоциации. Известно,
что микст-формы, вызванные вирусами парентеральных гепатитов,
а также их сочетаниями с возбудителями других инфекций (туберкулез,
ВИЧ и др.) характеризуются большей хрониогенной потенцией,
увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и нередко
неблагоприятным влиянием друг на друга [12, 54, 61, 63, 77, 83, 118].
В настоящее время микст-инфекции (ВИЧ и парентеральные гепатиты)
приобрели широкое распространение в нашей стране как результат
появления дополнительных факторов риска социального и поведенческого
характера [63]. Разработка проблемы смешанных инфекций,
включающая выяснение взаимодействий возбудителей в микробных
ассоциациях, в том числе бактериально-бактериальных (внутривидовых,
межвидовых, межродовых и т.д.), бактериально-вирусных, вирусных-вирусных,
бактериальных и вирусных с простейшими и другими
возбудителями, изучение патогенеза и механизмов иммунитета, разработка
средств диагностики, иммунопрофилактики, терапии, факторов
риска их формирования, а также роли в развитии ЭП имеют самостоятельное
теоретическое и практическое значение [5, 6, 63, 127].
Введение
5
Стр.6
Глава I
О ПОНЯТИИ ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Понятие «интеграционная эпидемиология», а точнее – интеграционный
метод в эпидемиологии, – ввел в научный обиход Г.П. Надарая
в 1980 г. [59]. Теоретическим обоснованием метода стало сложившееся
у автора представление о том, что эпидемический процесс есть
единое – целое явление – процесс одновременного распространения
различных инфекций, и существуют всеобщие согласованные закономерности
совместного их распространения, являющиеся атрибутом
их далекого эволюционного прошлого. При этом, по мнению Г.П. Надарая,
каждая инфекция имеет изначально заданный ритм развития,
отраженный в динамике заболеваемости, что, в частности, направлено
и на предупреждение формирования микст-инфекций.
Следует заметить, что на протяжении всего периода становления
эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе, последний,
в основном, рассматривался как ряд связанных и вытекающих друг
из друга эпидемических очагов [31]. Это предполагало линейный характер
в изучении вопросов, связанных с механизмом развития ЭП.
Главенствующей теорией, раскрывающей процесс формирования
инфекционной заболеваемости, была теория механизма передачи
Л.В. Громашевского.
Интенсивное развитие в 50-х годах прошлого века биологами
и философами проблемы уровней организации живых систем, способствовало
проникновению этих идей и в медицину. В этом плане,
академиком В.Д. Беляковым в 1981 г. была опубликована статья
«Структурно-системный подход в медицине: уровни организации
жизни и их отражение в медицинской теории и организации медицинской
науки». В ней было дано обоснование дифференциации медицинских
наук в соответствии с изучаемыми уровнями организации
живого и показано, что эпидемиология рассматривает проблемы здоровья
на популяционном уровне. Таким образом, В.Д. Беляковым был
сделан первый шаг к познанию природы ЭП, как сложной многоуров6
Глава
I
Стр.7
невой системы. Способствовало этому формирование молекулярной
эпидемиологии, которая на суборганизменном уровне развития живого
изучает «интимные» механизмы ЭП, сохранение возбудителей
в межэпидемический период и разрабатывает методы слежения за
этими взаимосвязанными процессами. В определенной степени развил
и дополнил этот подход Б.Л. Черкасский [108], разработавший
социально-экологическую концепцию ЭП – концепцию о социальной
сущности ЭП как целой, организованной, многоуровневой системы
(суборганизменный, организменный и надорганизменный – «популяционный»
уровни), обеспечивающей существование, воспроизводство
и распространение паразитических видов микроорганизмов
в человеческом обществе. В конечном итоге, представленные теоретические
воззрения свидетельствуют о том, что процессы, протекающие
на суборганизменном уровне, находят свое отражение в проявлениях
ЭП на уровне популяционном.
В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать
эпидемический процесс отдельных болезней, и в настоящее
время она располагает обширными знаниями о его закономерностях
применительно к каждой инфекции в отдельности, достигнутыми
частной эпидемиологией. Между тем филогенез всех возбудителей
инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного
взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме
хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Известно, что
сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза для
обеспечения их стабильности могут быть и интеграционными (взаимообеспечивающими),
и конкурентными. Поэтому, с филогенетических
позиций, по мнению А.А. Селиванова [85], нет оснований
отрицать существование такого взаимодействия между микроорганизмами,
входящими в биоценоз. При этом, в отличие от Г.П. Надарая,
А.А. Селиванов считает, что возникновение смешанных
инфекций, по-видимому, результат реализации не случайных, а экологических
закономерностей. Исследования такого плана, проводимые
А.А. Яковлевым с 1989 г. по изучению эпидемиологии гепатита
А и дизентерии [129], стрептококковой инфекции и респираторных
вирусных инфекций[132] с использованием интеграционного, а в последующем
и системного подходов, позволили разработать концепцию
интеграционно-конкурентного развития эпидемического процесса
[128], в соответствии с которой инфекции, имеющие общую
локализацию и механизм передачи, могут прямо или опосредованно,
на популяционном уровне, влиять на развитие эпидемического проО
понятии интеграционная эпидемиология
7
Стр.8
цесса друг друга, что в конечном итоге способствует саморегуляции
в биоценозе входящих в него паразитарных систем.
Конкретизируя результаты исследований такого плана в общебиологическом
аспекте, Е.И Болотин [14,15] отмечает, что антропонозные
инфекции, по-существу, входят не в биоценотические, а антропоэкологические
системы, центральным элементом которых выступает
человек. Эти системы считаются чрезвычайно сложными, разнообразными
и самоорганизующимися комплексами, для которых свойственны
процессы адаптации. Их размеры изменяются в широком диапазоне
– от индивидуальной микросистемы, образуемой отдельным
человеком, до глобальной макросистемы, включающей все население
Земли. Специфической разновидностью антропоэкологической системы,
по мнению автора, является антропопаразитарная система – единое
пространственно-временное образование, способное занимать
географическое пространство любого масштаба и включающая весь
комплекс патогенов в человеческой популяции. При этом существование
и проявление всего спектра нозологических форм, организующих
антропаразитарную систему, не только детерминируется внешними
факторами, но и находится в непосредственной зависимости друг от
друга, т.е. определяется внутренними связями между отдельными инфекциями
или их комплексами. Созвучно этому и мнение В.Д. Белякова
с соавт. [81]: «Движение информации, как в вертикальном, так
и горизонтальном направлении за счет закрепления программ изменчивости,
индуцированных реакций и переноса генов позволяет
популяции микроорганизмов выступать как интегрированное целое,
аналогичное гигантскому многоклеточному организму».
Соглашаясь с Е.И. Болотиным в обоснованности понятия «антропопаразитарная
система» и целесообразности его введения в научный
обиход, мы, тем не менее в представленной работе использовали общепринятые
в настоящее время в эпидемиологии термины «биоценоз»
и «паразитоценоз».
Изучение взаимоотношений различных и микроорганизмов
в условиях биоценозов, и их влияния на проявление ЭП, по нашему
мнению, следует отнести к экологическому направлению в эпидемиологии.
В современный период насчитывается более 60 определений
экологии [78]. Одно из наиболее приемлемых для эпидемиологии
определений дано В.И. Ждановым с соавт. [38]: «Экология изучает условия
существования живых организмов, взаимосвязи между ними
и средой обитания». По-существу, из данного определения вытекают
три основных задачи: первая – изучение экологии возбудителя при
8
Глава I
Стр.9
различных инфекциях; вторая – влияние на ЭП различного рода антропогенных
факторов, приводящих к преобразованию окружающей
среды и третья – изучение взаимоотношений между собой. Если решению
первой и второй задачи в эпидемиологии в настоящее время
уделяется существенное внимание, то исследования, направленные на
рассмотрение третьей задачи, пока единичны. Поэтому нельзя не согласиться
с мнением В.И. Покровского с соавт. [73], что «глубокие экологические
«корни» инфекционной патологии до сих пор не привлекают
должного внимания, оставаясь слабо изученными, в частности
«уход» и «приход» различных инфекционных болезней, как правило,
не осмысливается с экологических позиций».
Согласно концепции интеграционно-конкурентного развития ЭП
инфекции, имеющие общую локализацию и механизм передачи, могут
прямо или опосредованно влиять на развитие эпидемического процесса
друг друга, что, в соответствии с системным подходом, находит
свое отражение в различных проявлениях ЭП [127]. В этой связи в инфектологии
возникают проблемы, связанные с раскрытием межвидовых
взаимодействий отдельных групп возбудителей. Конкретные приемы
по изучению отражения этого явления на популяционном уровне
ЭП ранее в эпидемиологии не разрабатывались. Поэтому применение
интеграционного метода, суть которого заключается в проведении
сопряженного (скоординированного) ретроспективного анализа заболеваемости
разными инфекциями, по одним и тем же параметрам
и в один временной период, позволяет не только определить как указанные
взаимодействия отражаются на проявлениях ЭП, но и выявить
вероятность предполагаемых взаимодействий между паразитарными
системами, даже при отсутствии соответствующих микробиологических
данных.
В частности, в ряде работ такого плана было показано, что взаимодействие
вируса гриппа и других респираторных вирусов с бета-гемолитическим
стрептококком группы А (БГСА) приводит к усилению
его вирулентности и последующей активизации ЭП (запуск интеграционного
механизма) [34]. Поэтому можно было предполагать, что
это явление должно найти отражение в динамике заболеваемости
этими инфекциями. Так, проводимые исследования в русле морской
эпидемиологии с применением интеграционного метода позволили,
например, установить, что ЭП ОРЗ и ангины у членов экипажа плавучей
базы (локальный уровень ЭП) в длительном рейсе не совпадает
по фазе своего развития. Пики заболеваемости ОРЗ и ангины носили
разнонаправленный характер. Для направленности их динамики заО
понятии интеграционная эпидемиология
9
Стр.10