Учебная литература ТГМУ
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА
Лекции для студентов и начинающих врачей (часть II)
Под общей редакцией члена-корреспондента РАН,
профессора Б.И. ГЕЛЬЦЕРА, профессора Е.Ф. СЕМИСОТОВОЙ
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.1
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА
Лекции для студентов и начинающих врачей (часть II)
Под общей редакцией члена-корреспондента РАН,
профессора Б.И. ГЕЛЬЦЕРА, профессора Е.Ф. СЕМИСОТОВОЙ
Рекомендуется учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве
учебного пособия для студентов медицинских вузов
Владивосток
Медицина ДВ
2016
Стр.2
УДК 616.1/.4-07(075.8)
ББК 54.1-4я73
П 817
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
В.А. Добрых – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики
внутренних болезней Хабаровского медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации
И.Г. Меньшикова – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики
внутренних болезней Амурской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации
П 817
Пропедевтика внутренних болезней. Общеклиническое исследование
и семиотика : лекции для студентов и начинающих врачей
(часть II). – 3-е изд., испр. и доп. / Под общей редакцией Б.И. Гельцера,
Е.Ф. Семисотовой. – Владивосток : Медицина ДВ, 2016. – 244 с.
ISBN 978-5-98301-080-2
Курс лекций подготовлен в соответствии с типовой программой преподавания
пропедевтики внутренних болезней, утвержденной Министерством здравоохранения
РФ. В них последовательно преподнесены основы врачебной деонтологии,
основные общеклинические методы диагностики внутренних болезней,
современные дополнительные (функциональные, лабораторные, инструментальные)
методы исследования, а также спектр рассматриваемых синдромов.
Особое внимание уделяется семиотике – наиболее сложному разделу диагностики.
Лекции изложены с опорой на опыт преподавания данной дисциплины на
кафедре пропедевтики внутренних болезней Тихоокеанского государственного
медицинского университета и традиции отечественной школы терапевтов.
Книга предназначена для студентов третьего курса медицинских вузов, может
быть полезна для студентов старших курсов и начинающих врачей.
УДК 616.1/.4-07(075.8)
ББК 54.1-4я73
ISBN 978-5-98301-080-2
© Гельцер Б.И., общая редакция, 2016
© «Медицина ДВ», 2016
Стр.3
Лекция 18
Диагностика заболеваний желудочно-кишечного
тракта общеклиническими методами.
Основные синдромы при заболеваниях желудка
РАССПРОС
Наиболее характерными жалобами больных с патологией желудочно-кишечного
тракта являются следующие:
1. Боли в различных отделах брюшной полости.
2. Нарушения аппетита и неприятные ощущения в ротовой полости.
3. Диспептические явления: отрыжка, изжога, тошнота, рвота.
4. Дисфагия – нарушения глотания и икота.
5. Появление черного дегтеообразного стула или рвоты «кофейной
гущей» (симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта).
6. Нарушения функции кишечника – метеоризм или вздутие живота,
понос, запор.
Боли
Характер болей определяется уровнем поражения желудочно-кишечного
тракта. Важно выделять боли при патологии: 1) пищевода,
2) желудка, 3) кишечника.
Боли при заболеваниях пищевода наступают при остром воспалении
слизистой оболочки пищевода (эзофагит), химических ожогах
пищевода, опухолях пищевода, ахалазии кардии (нарушение перехода
пищевых масс из пищевода в желудок из-за нарушения перистальтики
пищевода и отсутствия рефлекторного расширения кардии во время
глотания) и грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
При заболеваниях пищевода боли локализуются за грудиной, могут
возникать спонтанно, но всегда усиливаются при глотании. Характерна
иррадиация в межлопаточную область. Наиболее часто боли
при заболеваниях пищевода дифференцируют с сердечными болями.
Необходимо иметь в виду, что при стенокардии боли чаще всего связаны
с физической нагрузкой, могут сопровождаться одышкой, снимаются
нитроглицерином, непродолжительные. В этот период могут
регистрироваться характерные изменения на ЭКГ.
Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами
3
Стр.4
Боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще возникают
в горизонтальном положении, после еды и исчезают в вертикальном
положении.
Боли при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки –
один из ключевых симптомов диагностики заболеваний этих органов.
Боли возникают чаще всего в подложечной области, но данная область,
по образному выражению, является «местом встречи всех болей», поскольку
механизм их развития в этих случаях связан с висцеро-висцеральным
рефлексом. Поэтому для полной характеристики болевого
синдрома, обусловленного заболеваниями желудка и 12-перстной
кишки, необходимо ответить на ряд вопросов:
1. Точная локализация боли.
2. Характер и интенсивность боли.
3. Связь боли с приемом пищи, ритм боли на протяжении суток
и сезонов года.
4. Иррадиация боли.
5. Чем снимаются боли (боли при язвенной болезни снимаются
антацидами, холинолитиками, проходят после рвоты)?
6. Связь боли с физическим напряжением – подъемом тяжестей,
тряской ездой (усиление болей при перивисцеритах).
Механизмы возникновения боли: 1) спазм гладкой мускулатуры
желудка и 12-перстной кишки; 2) растяжение (в результате повышения
внутрижелудочного и внутрикишечного давления); 3) нарушение
моторной функции; 4) распространение воспаления на серозную оболочку
желудка или 12-перстной кишки с развитием перивисцерита.
Точная локализация болей имеет большое значение для диагностики
язвенной болезни:
• при локализации язвы в кардиальном и субкардиальном отделах
желудка боли ощущаются чаще всего под мечевидным отростком;
•
при язвах тела желудка (медиогастральных) боли проецируются
в собственно эпигастральную область слева от срединной линии;
• при пилорических и дуоденальных язвах – в собственно эпигастральную
область справа от срединной линии;
• при редко встречающихся постбульбарных (внелуковичных) язвах
боли могут ощущаться в спине или в правой подлопаточной
области.
При неосложненной язве больной может указать болевую точку.
Характер и интенсивность болевого синдрома могут быть различными:
4
Лекция
18
Стр.5
• чувство тяжести, полноты в подложечной области при гастрите
с секреторной недостаточностью;
• ноющие, жгучие, «сосущие», «сверлящие» и прочие боли при язвенной
болезни;
• резкая («кинжальная») боль при перфоративной язве.
Важно для диагностики выяснить связи болей с приемом пищи.
1. Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после еды (язва желудка,
гастрит).
2. Поздние боли – через 2–3 ч после еды (язва 12-перстной кишки).
3. «Голодные» и ночные боли (язва 12-перстной кишки) проходят
после приема пищи или приема антацидов или молока.
Эти 3 варианта относятся к периодическим болям, типичным для
язвенной болезни.
Постоянные боли характерны для перигастрита и перидуоденита,
а также для рака желудка.
При этом теряется связь с приемом пищи, может быть усиление
болей в связи с физической нагрузкой. Периодичность возникновения
и усиления болевого синдрома с сезонным характером обострений
весной или осенью типична для язвенной болезни желудка
и 12-перстной кишки.
При заболеваниях желудка и 12-перстной кишки боли нередко иррадиируют
в область сердца, в спину.
Варианты иррадиации болей при заболеваниях органов брюшной
полости:
• при заболеваниях печени и желчного пузыря – иррадиация
в правое плечо, правую лопатку и шею;
• при язве кардиального отдела желудка, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы – в область сердца;
• при язве задней стенки желудка и 12-перстной кишки – в спину;
• при заболеваниях прямой кишки – в крестец.
Боли при заболеваниях кишечника зависят от трех причин:
1) воспаления слизистой оболочки; 2) спазма гладкой мускулатуры
кишок (спастические боли); 3) растяжения стенок кишок (дистензионные
боли).
Спастические боли носят характер кишечной колики. Они схваткообразны,
кратковременны, периодически повторяются.
Дистензионные боли возникают в результате растяжения стенок
кишок газами и связаны с натяжением и растяжением брыжейки. Они
отличаются от коликообразных болей тем, что длительны и постоянны,
ноющего характера и имеют точную локализацию.
Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами
5
Стр.6
Важно точно установить локализацию болей.
1. Боли в правой подвздошной области характерны для аппендицита,
воспаления слепой кишки.
2. Боли в левой подвздошной области – для заболевания сигмовидной
кишки.
3. Боли по ходу толстой кишки – для колита.
4. Боли в середине живота – для заболеваний тонкой кишки.
5. Боли при акте дефекации – для заболеваний прямой кишки (геморрой,
рак, проктит и т.д.). Эти боли могут сопровождаться выделением
алой крови.
6. Боли опоясывающего характера – для панкреатита.
7. Разлитые боли по всему животу – при обширных поражениях
брюшины, кишечной непроходимости, поражении сосудов брюшной
полости, разрыве паренхиматозных органов.
Нарушения аппетита
В своей основе эти жалобы имеют изменения как центральных,
так и местных механизмов регуляции пищеварения. Кратковременные
расстройства аппетита – малозначащий для диагностики признак.
Длительные расстройства аппетита приобретают важное значение,
особенно при сопоставлении с другими данными.
При психических нарушениях возможны два крайних варианта
изменения аппетита – полный отказ от приема пищи и булимия – высшая
степень полифагии.
Снижение аппетита и полное его отсутствие (анорексия) встречаются
не только при болезнях желудочно-кишечного тракта, но
и при инфекционных заболеваниях, интоксикациях различного
происхождения, в том числе и лекарственных, эндокринных заболеваниях.
Анорексия
– важный признак заболеваний желудочно-кишечного
тракта. Постоянно встречается при раке желудка и кишечника,
хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией, расширении
желудка, вызванном стенозом привратника, и заболеваниях
печени.
Избирательная (частичная) анорексия – отвращение к определенному
виду пищи (мясу – при опухолях желудка и анемиях; к жирной
пище – при заболеваниях печени и желчного пузыря).
Истинные извращения вкуса (прием в пищу несъедобных веществ)
характерны для психических заболеваний, могут иметь место
при анемии, беременности.
6
Лекция 18
Стр.7
Усиление аппетита (полифагия) наблюдается у выздоравливающих
больных. Булимия (волчий аппетит) встречается при психических
заболеваниях, при некоторых формах сахарного диабета.
Иногда больной с язвенной болезнью, дуоденитом вынужден часто
принимать пищу, чтобы нейтрализовать секреторную активность
желудка. Это не истинная полифагия. Такое состояние называют болезненным
чувством голода.
Неприятные ощущения в ротовой полости могут быть следствием:
• патологического процесса в ротовой полости (стоматит, пародонтит,
назофарингит и т.д.);
• болезней пищевода – дивертикул, застоя остатков пищи при сужении
пищевода;
• болезней желудка с гастроэзофагальным рефлюксом, рвоты;
• болезней легких с отделением гнойной мокроты;
• эндотоксикоза (уремия, ацидоз и т.д.);
• неврастении.
Жжение в языке – глоссодиния. Выделяют несколько групп причин,
вызывающих глоссодинию:
1. Гиповитаминозы (недостаток витаминов группы В), которые
могут быть вызваны алиментарными факторами (недостатком их поступления
в организм), большими потерями витаминов при заболеваниях,
сопровождаемых поносами, расстройствами всасывания, болезнями
печени, тиреотоксикозом.
2. Гематологические заболевания: пернициозная анемия (фолие-дефицитная
анемия), синдром Пламмера–
Винсона – атрофия слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода,
желудка с дисфагией, глосситом, дерматитом лица, гипохромной
анемией (встречается только у женщин).
3. Местные причины: курение, кариозные зубы, электрические
токи при наличии во рту коронок из разных металлов.
во-дефицитная анемия, В12
Диспептические явления
Отрыжка
Проявляется в двух видах: отрыжка воздухом и отрыжка пищей.
Отрыжка воздухом – внезапное и иногда звучное отхождение через
рот воздуха, скопившегося в пищеводе или в желудке. Может быть
следствием аэрофагии, т.е. заглатывания воздуха, хотя на самом деле
в этом случае происходит пассивное всасывание воздуха в пищевод.
Аэрофагия приводит к аэрогастрии, или желудочному пневмотозу.
Роль газового пузыря желудка наряду с перистальтикой желудка и тоДиагностика
заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами
7
Стр.8
нусом мышц брюшной полости состоит в поддержании необходимого
внутрижелудочного давления. При избыточном содержании газа скорость
эвакуации из желудка возрастает, т.е. отрыжка воздухом может
быть рассмотрена как компенсаторный механизм.
Отрыжка воздухом также может быть следствием процессов брожения
и гниения желудочного содержимого при дисбактериозе и сниженной
двигательной активности желудка.
Брожение (бродильная диспепсия) связано с некоторой степенью
застоя в желудке, при этом образуется газ без запаха (углекислота).
Гниение (гнилостная диспепсия) – следствие более глубоких процессов.
При этом чувствуется запах тухлых яиц – сероводорода. Гниение
сопряжено с далеко зашедшим нарушением распада белков и может
быть при гастрите с резко нарушенной секреторной активностью,
при стенозе привратника, распаде опухоли желудка.
Отрыжка пищей (регургитация) – выхождение в ротовую полость
небольшой части желудочного содержимого обычно вместе
с воздухом.
В зависимости от степени кислотности желудочного содержимого
отрыжка бывает: кислой – при высокой кислотности; горькой – при
низкой кислотности и забрасывании в желудок желчи; с гнилостным
запахом – при застое в желудке, при раке, ахилии; с привкусом прованского
масла – указывает на пониженную кислотность и на задержку
опорожнения желудка. Образуется за счет масляной, молочной и других
органических кислот, появляющихся в желудке при брожении.
Отрыжка непереваренной пищей бывает при поражении пищевода
и кардии, например при дивертикуле пищевода, грыже пищеводного
отверстия диафрагмы, кардиоспазме и др.
Изжога
Ощущение жжения в эпигастральной области, распространяющееся
за грудину. Причина изжоги – желудочно-пищеводный
рефлюкс. Чаще возникает при повышенной кислотности желудочного
сока, но может быть и при других состояниях. В ее развитии
имеют значение несколько факторов: 1) нарушение моторики желудка
и пищевода; 2) недостаточность кардии; 3) особая чувствительность
слизистой оболочки пищевода; 4) повышенное внутрибрюшное
давление.
Изжога является симптомом многих заболеваний – гастрита, язвенной
болезни, холецистита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Часто возникает при беременности, метеоризме, асците.
8
Лекция 18
Стр.9
Тошнота
Неприятное ощущение в подложечной области, сопровождающееся
чувством дурноты, головокружения, слюноотделением и иногда
полуобморочным состоянием. Тошнота может быть самостоятельным
проявлением или предшествовать рвоте.
Выделяют несколько механизмов происхождения тошноты:
1. Центральный – при повышении внутричерепного давления,
опухоли мозга, менингите, вестибулопатии и т.д.
2. Условно-рефлекторный – при виде или мысли о чем-то неприятном,
невосприятии неприятных запахов и т.д.
3. Периферический – рефлекторный механизм, который реализуется
через раздражение рецепторов блуждающего и чревного нервов.
Возбуждение передается в рвотный центр, вызывающий усиленную
моторику верхних отделов пищеварительного тракта. Это раздражение
рвотного центра является подпороговым и не приводит к рвоте.
4. Гуморальный – может встречаться при различных интоксикациях
(при уремии, кетоацидозе). Очевидно, токсические вещества могут
непосредственно раздражать рвотный центр и вызывать тошноту.
Рвота
Частичное или полное извержение желудочного, редко – только
пищеводного содержимого через рот, а иногда – и носовые ходы наружу.
Рвота – сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением
рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге.
В большинстве случаев рвоте предшествуют тошнота, повышенное
слюноотделение, глубокое быстрое и нерегулярное дыхание.
Последовательно происходят опущение диафрагмы, закрытие голосовой
щели, пилорическая часть желудка быстро и сильно сокращается,
тело и кардиальный отделы расслабляются, возникает антиперистальтика.
Сокращение
диафрагмы и брюшного пресса ведет к повышению
внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что способствует
быстрому опорожнению желудка.
Рвота сопровождается бледностью, интенсивным потоотделением,
слабостью, тахикардией, иногда снижением АД.
По механизму развития выделяют следующие виды рвоты:
1. Центральная рвота (опухоли мозга, менингоэнцефалиты, вестибулопатии
и др.). Сюда можно отнести также условно-рефлекторную
рвоту (восприятие неприятного запаха или воспоминание
о нем). «Психогенная», или привычная, рвота, возникающая при
Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта общеклиническими методами
9
Стр.10