© Ш.Х. Ганцев и соавт., 2015
ББК Р56в
Башкирский
государственный
медицинский университет,
г. Уфа
Научные исследования
в онкологии и практика
здравоохранения все
в большей степени
требуют интеграции
нескольких дисциплин,
чтобы более
полно отражать новые
пути к пониманию
здоровья человека и
онкологической
патологии в условиях
развивающейся
молекулярной и клеточной
медицины.
ОБОСНОВАНИЕ И ОСНОВНЫЕ
ПРИНЦИПЫ МД ПОДХОДА
В ОНКОЛОГИИ
Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина
Рак на сегодняшний день является одной из ведущих причин смертности в
Российской Федерации [1, 2], а результаты лечения злокачественных новообра
зований, оцениваемые по пятилетней выживаемости больных, продолжают оста
ваться ниже, чем в западных странах. Выявляемость рака в России в 2008 г. была
на 30% ниже, чем в странах Западной Европы, а уровень смертности – на 15,1%
выше. Такие расхождения в показателях свидетельствуют о низком уровне выяв
ляемости злокачественных новообразований в сети медицинских учреждений
России, в том числе на ранних стадиях, а также о меньшей доступности для насе
ления страны современных методов диагностики [3, 4]. Эти и другие вопросы
беспокоят медицинское сообщество; определяются резервы, которые не исполь
зуются или используются крайне не эффективно и спорадически. К числу таких
актуальных аспектов относится мультидисциплинарный (МД) подход в онколо
гии. При анализе медицинских специализаций онкология, без сомнения занима
ет одно из первых мест по широте и глубине знаний, необходимых для обеспече
ния требуемой практики. В России существует более 100 врачебных специально
стей, по которым нужно проходить дополнительное профессиональное обуче
ние, в то время как в странах Европы их редко больше 50. Этот факт свидетель
ствует об излишней специализации врачей в нашей стране и не может рассмат
риваться как успех. Наши коллеги находятся в рамках жесткого контроля по вы
полнению протоколов и стандартов обследования и лечения. Тем не менее совре
менные тенденции в организации лечебнодиагностического процесса требуют
компетентного подхода, который может быть построен на основе МД принци
пов. Пункт 18 порядка оказания медицинской помощи населению по профилю
«онкология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российс
кой Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н, предусматривает следующее: «В ме
дицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онко
логическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения ус
танавливается консилиумом врачейонкологов (специалистов по хирургическо
му и лекарственному методам лечения) и врачейрадиотерапевтов, с привлече
нием при необходимости других врачейспециалистов. Решение консилиума вра
чей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и
вносится в медицинскую документацию больного». Принципы МД подхода в он
кологии нашли свое отражение в решениях съездов и конференций онколо
гов. Последний VIII съезд онкологов Российской Федерации также уделил свое
внимание этому важному и долгосрочному аспекту развития клинической онко
логии. В данной лекции нам хотелось отразить свое видение проблем подготов
ки кадров по разделу онкологии, ибо авторы имеют в этом направлении большой
опыт и являются основными издателями базовых учебников, атласа, практику
мов, руководств, используемых в образовательной сфере нашей страны. Подго
товка кадров, их уровень и готовность к лицензированию могут позволить более
эффективно выстроить систему оказания специализированной помощи в онко
логии, в том числе и на основе МД подхода. Учитывая тот факт, что злокачествен
ные новообразования примерно с середины двадцатого века и до наших дней
приобрели эпидемический характер распространения в РФ, улучшение результа
тов лечения возможно при последовательном и комплексном проведении госу
дарственной политики, направленной, прежде всего, на повышение информиро
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015
39
Стр.1
Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина
ванности населения о методах скрининга и профилак
тики рака, улучшение оснащенности медицинских учреж
дений современным технологичным оборудованием и
совершенствование подготовки медицинских кадров. В
последней части утверждения считаем, что каждый врач
в пределах своих компетенций должен знать, уметь и
владеть необходимым перечнем навыков по вопросам
скрининга, диагностики и оказания тех или иных видов
помощи онкологическим больным. Одним из путей улуч
шения результатов лечения злокачественных новообра
зований мы видим пересмотр существующих образова
тельных подходов на этапе высшего образования. По
скольку все выпускники медицинских университетов,
будущие врачи, будут в той или иной степени вовлечены
в решение задач, связанных с диагностикой и лечением
онкологических больных, необходимо пересмотреть
систему подготовки специалистов на этапе высшего об
разования, на уровне специалитета. Возникает вопрос: как
улучшить подготовку специалистов? Какие наиболее цен
ные и прогрессивные методики преподавания следует
нам использовать, чтобы повысить приверженность вы
пускника к решению задач, связанных с онкологией. Круг
профессиональных задач, связанных со скринингом, ран
ней диагностикой и follow up онкологических пациен
тов, предстоит решать врачам общей практики. Задачи
врачейспециалистов дополняются вторичной профи
лактикой злокачественных новообразований. Узкий круг
вопросов, связанных с применением специальных высо
котехнологичных методов лечения рака, предстоит ре
шать выпускникам, выбирающим дальнейшую профес
сиональную карьеру врачаонколога. На этапе дополни
тельного профессионального образования проводится
разнонаправленная дифференцированная подготовка
этих групп врачей. На этапе подготовки по онкологии
по программе специалитета существуют определенные
проблемы. Прежде всего, следует отметить, что на сегод
няшний день подготовка на этом уровне образования в
медицинских университетах РФ проводится, базируясь
на трех стандартах: Государственный образовательный
стандарт (ГОС) (с 2000 г.), Федеральный государствен
ный образовательный стандарт высшего профессиональ
ного образования (ФГОС ВПО) (с 2010 г.) и Федераль
ный государственный образовательный стандарт высше
го образования (ФГОС ВО) (с 2014 г.). Государственный
образовательный стандарт определяет структуру обра
зовательной программы унифицированного содержания
и объема по каждой дисциплине, с обязательным изуче
нием всех дисциплин федерального компонента. Онко
логия при подготовке специалиста по направлению под
готовки «Лечебное дело» изучается на 10, 11 семестрах в
объеме 108 часов, формой промежуточной аттестации
является зачет. Федеральный государственный образова
тельный стандарт высшего профессионального образо
вания (с 2010 г.) предусматривает структуру основной
образовательной программы подготовки специалиста с
выделением учебных циклов, разделов и проектируемых
результатов их освоения, трудоемкости дисциплин в за
40
Practical oncology
четных единицах, перечня дисциплин для разработки
примерных программ, учебников и учебных пособий, с
кодами формируемых компетенций. Дисциплина «Онко
логия, лучевая терапия» относится к базовой части про
фессионального цикла и по специальности «Лечебное
дело» предусмотрена для изучения в объеме 3 зачетных
единиц (1 зачетная единица – 36 часов). В результате изу
чения дисциплин базовой части профессионального бло
ка выпускником должны быть освоены следующие ком
петенции – ОК1, ПК1, ПК3, ПК5, ПК78, ПК1032.
Согласно ФГОС ВПО образовательные организации при
обретают самостоятельность в разработке основной об
разовательной программы, учебных планов, рабочих
программ учебных курсов, предметов, дисциплин (моду
лей) и других материалов, обеспечивающих воспитание
и качество подготовки обучающихся, а также программ
учебной и производственной практик, календарного
учебного графика и методических материалов, обеспе
чивающих реализацию соответствующей образователь
ной технологии. Образовательные организации, таким
образом, самостоятельно разрабатывают учебные планы
с определением места дисциплины в учебном плане в
пределах блока и основную образовательную програм
му, основываясь на современных достижениях медици
ны. Обязательным является ежегодное обновление основ
ной образовательной программы подготовки специали
ста с учетом развития науки, техники, культуры, эконо
мики, технологий и социальной сферы [5]. Таким обра
зом, преимуществами данного стандарта являются более
гибкий подход к обучению, возможность модификации
и ежегодного пересмотра содержательной части рабо
чих программ. Как кафедры онкологии медицинских ву
зов РФ воспользовались этой возможностью? Важный
вопрос, который требует дополнительного обсуждения.
Если в ГОС и ФГОС ВПО был определен перечень дис
циплин в содержании образовательной программы и их
объем, то ФГОС ВО предоставляет образовательным орга
низациям право определять набор дисциплин, относя
щихся к базовой части программы специалитета, в объе
ме установленным ФГОС ВО, с учетом соответствующей
(соответствующих) примерной (примерных) основной
(основных) образовательной (образовательных) про
граммы (программ). На сегодняшний день, основываясь
на нашем опыте, можно говорить, что учебные планы
кардинальным образом не изменились, но веяния запад
ного образования дошли и до российских просторов. В
связи с растущей конкуренцией медицинские универси
теты за рубежом предлагают уникальные и разнообраз
ные самостоятельно разрабатываемые образовательные
программы, имея многолетний опыт их разработки, мно
гочисленные, часто интернациональные команды экс
пертовразработчиков и соответствующее финансирова
ние. Непременным условием для успешной аккредитации
образовательных программ является ежегодное их обнов
ление в соответствии с современными достижениями в
различных областях медицинской науки и практики.
Однако, существует ряд проблем и в западном образова
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015
Стр.2
Practical oncology
нии, в частности, при подготовке по онкологии на уров
не undergraduate. Приведем результаты недавнего иссле
дования, проведенного в Канаде и посвященного изуче
нию преподавания онкологии в медицинских универси
тетах на основании опросов различных групп – студен
тов, преподавателей, членов медицинских учебнообра
зовательных комитетов (Umeccms), резидентов семейных
врачей и терапевтов, врачейонкологов [6]. Подготовку
по онкологии по соответствующим образовательным
программам считали недостаточной 58% членов
Umeccms, 57% руководителей программ подготовки ре
зидентов семейных врачей и 50% руководителей про
грамм подготовки резидентов терапевтов. Что касается
обучающихся, подготовку по онкологии признали недо
статочной 67% студентов, 86% резидентов семейных вра
чей и 63% резидентов терапевтов. Из участвовавших в
исследовании восьми медицинских университетов Кана
ды на уровне бакалавриата отдельный блок подготовки
или ротацию по онкологии имели четыре, пять школ
включали в образовательные программы цели по онко
логии. Только две медицинские школы рекомендовали
своим студентам учебник по онкологии, но только в од
ной из этих школ студенты использовали его. Студенты
и члены Umeccms в своих анкетах отмечали, что онко
логия является наиболее худшей в плане преподавания
дисциплиной. В большинстве анкет участники опроса
предполагали, что онкологию изучают более 80% студен
тов. Среди дополнительных тем, которые необходимо
включить в программу по онкологии, 67% студентов от
мечали принципы радиационной терапии и 72% – прин
ципы системной терапии. Идею стандартной програм
мы подготовки по онкологии для медицинских студен
тов по всей стране поддержали 95% членов Umeccms и
91% студентовмедиков. Наличие учебника или соответ
ствующего Web учебника признали полезным 89% чле
нов Umeccms и медицинских студентов. Электронные
образовательные ресурсы предпочли 58% членов
Umeccms и 36% студентов, но 42% членов Umeccms и 55%
студентов поддержали идею доступности текстовой и
электронной версии учебников по онкологии. Волонтер
ские летние школы по онкологии были менее популяр
ны: только 16% медицинских студентов утверждали, что
они хотели бы их посещать, еще 39% рассмотрели бы
возможность участия. Среди пяти наиболее важных тем
по онкологии члены Umeccms и студенты были едины
во мнении только по одной из них: “Breaking bad news”.
Остальные четыре темы, которые отметили как наибо
лее важные для изучения члены Umeccms, были «Ослож
нения рака», «Осложнения противоопухолевого лечения»,
«Эпидемиология и факторы риска злокачественных но
вообразований», «Скрининг, профилактика, лечение и
прогноз злокачественных новообразований». Студенты
отметили следующие, по их мнению, наиболее важные
темы: «Основные подходы к диагностике пациентов с
подозрением на рак», «Основные сведения о раке молоч
ной железы», «Основные сведения о колоректальном
раке», «Основные сведения о раке легкого». Таким обра
Ш.Х. Ганцев, И.Р. Рахматуллина
зом, западные эксперты приходят к мнению, что обяза
тельными в медицинских университетах должны быть
стандартные унифицированные программы подготовки
по онкологии. Следует отметить, что важным безуслов
ным достижением и приоритетом отечественного меди
цинского образования является стандартизованный под
ход к подготовке по онкологии, который в настоящее
время не поддерживается соответствующими стандарта
ми в содержательной части. Фрагментация онкологии как
дисциплины может привести к непоправимым результа
там, опусканию отдельных тем или их дублированию
смежными дисциплинами. С учетом современных дос
тижений в онкологии как науке и отрасли медицины,
других смежных отраслях знания необходимо изменить
подходы и философию подготовки по онкологии на
уровне специалитета. В настоящее время при подготов
ке студентов по ФГОС ВПО и ФГОС ВО типовые програм
мы не разработаны и кафедры онкологии ориентируют
ся на стандарты, в которых определены основные ком
петенции, которыми должен овладеть выпускник в ре
зультате освоения дисциплины. На наш взгляд, кафедры
онкологии в настоящее время воспринимают изменения
в системе подготовки специалиста и реагируют на них с
различной степенью активности. Каким образом, в ка
кой степени коснулись эти преобразования содержатель
ной части рабочих программ, учебников, электронных
образовательных ресурсов, предлагаемых онкологичес
кими школами РФ? Текстовые варианты учебников по
онкологии уже к моменту издания могут содержать уста
ревшие данные. На наш взгляд, они должны содержать
базовую краткую информацию по общим вопросам и
основным нозологическим формам злокачественных
новообразований. Больше возможностей для обновления
информации предоставляют электронные образователь
ные ресурсы. На сегодняшний день бурное и стремитель
ное развитие онкологии заставляет преподавателей еже
недельно, ежедневно пересматривать планы лекций,
практических занятий в отношении их содержательной
части. Только постоянный мониторинг отечественных и
зарубежных онкологических ресурсов в сети позволяет
быть в курсе последних событий в онкологии. По наше
му твердому убеждению, подготовка врача общей прак
тики на уровне специалитета должна включать обязатель
ный отдельный блок по онкологии, без фрагментации
тем по смежным дисциплинам (акушерство и гинеколо
гия, урология, детская хирургия, нейрохирургия), осуще
ствляться на базах онкологических диспансеров и иметь
общую стандартную программу подготовки для всех ме
дицинских школ РФ.
В апреле 2015 года исполнилось 70 лет со дня органи
зации системы онкологической помощи в Российской
Федерации. За эти годы наши коллеги и мы стали свиде
телями серьезных перемен, которые касались вопросов
диагностики, лечения и реабилитации в онкологии. За
последние годы кардинальным образом изменились под
ходы к лечению рака. Ушла в прошлое эпоха американс
кого хирурга Уильяма Холстеда, оказавшего колоссаль
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 16, №2 – 2015
41
Стр.3