© Д.Е. Мацко, 2013 г.
ББК Р 569.627-2
ГБУЗ «СанктПетербургский
клинический научно
практический центр
специализированных видов
медицинской помощи
(онкологический)»;
РНХИ им. проф. А.Л. Поленова;
СанктПетербургский
государственный университет,
СанктПетербург
Вероятно,
стандарты, как
прописанный минимальный
и обязательный объем
помощи не просто имеют
право на существование,
но и должны быть
утверждены
законодательно, а врач,
со своей стороны, должен
иметь все возможности
для расширения
полномочий настолько,
насколько ему позволяют
его знания, опыт
и необходимость
в нестандартной
практике.
ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ –
ВЗГЛЯД КЛИНИЧЕСКОГО
ПАТОЛОГА
Д.Е. Мацко
Опухоли головного и спинного мозга занимают особое место в онкологии.
Причин этому несколько. Назовем эти причины проблемами и проанализируем
их в той очередности, в которой они представляются значимыми.
Проблема первая. Разобщенность специалистов
Речь идет об исторически сложившейся отграниченности нейрохирургов (ней-
роонкологов) от остального онкологического сообщества. При этом очевидно,
что и в онкологии идет специализация, и вряд ли хирург-онколог-маммолог ре-
шится на экстирпацию прямой кишки, но и первый и второй знают о професси-
ональных проблемах друг друга несоизмеримо больше, чем нейрохирурги. Ней-
рохирург представления не имеет о тонкостях в торакальной онкохирургии, а
любой онколог хотя бы имеет представление, о чем идет речь. И наоборот: когда
онколог слышит о плеоморфной ксантоастроцитоме, то в подавляющем боль-
шинстве случаев он не знает, что это такое (проверьте себя, прочитав эти стро-
ки). Эта взаимоизоляция приводит к сомнительным ситуациям, когда нейрохи-
рурги считают возможным для себя назначать и даже проводить лекарственное
лечение в послеоперационном периоде (хорошо хоть не лучевую терапию, да и
то лишь потому, что под рукой нет установки), а общие химиотерапевты, в свою
очередь, радуются этой неправомочной ситуации, поскольку сами браться за эту
категорию больных не решаются.
Выход прост, и он наконец стал успешно решаться как в крупных онкологи-
ческих центрах, так и в специализированных нейрохирургических учреждениях.
В первых (диспансерах, центрах) должны быть (и уже стали появляться) нейрохи-
рургические отделения, а во вторых (нейрохирургических отделениях, НИИ) –
химиотерапевтические службы (отделения) с полным медикаментозным обеспе-
чением, лучевые и радиохирургические подразделения. Только подобный пере-
крестный симбиоз позволит покончить с этой проблемой и превратить давно
декларируемое комплексное лечение в реально существующий факт (вместо пе-
реброски больных из одного стационара (нейрохирургического) в другой (он-
кологический)). В этом же случае будет иметь место и истинная преемственность
в лечении пациентов, против которой на словах не возражает никто, а на деле…
Проблема вторая. Особенности исследования материала
Биопсия. Если в общеонкологическом стационаре клинический патолог обыч-
но получает для исследования достаточный объем материала (и пункционные
нефро- и гепатобиоптаты, и трепан-биопсии молочной железы, и гастробиопта-
ты – в подавляющем большинстве случаев в умелых руках хирурга или эндоско-
писта диагностически значимы), то особенности нейрохирургического вмеша-
тельства и забора материала (малого его количества) нередко служат источни-
ком недопонимания между клиницистом и патологом. Малое количество мате-
риала – проблема любого морфолога – в данном случае имеет объективные при-
чины. Нейрохирург работает в очень ограниченном и глубоком операционном
поле и нередко – в жизненно важных зонах.
Еще одна особенность, отличающая общего онкоморфолога от нейроонко-
морфолога, заключается в том, что первый ставит диагноз, как правило, до опера-
ции, определяя характер и объем хирургического вмешательства, а второй, за ис-
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 14, №3 – 2013
135
Стр.1
Д.Е. Мацко
ключением диагностической стереотаксической био-
псии, – во время операции. Нейрохирург нередко убира-
ет объем опухоли на первых этапах операции, не очень
заботясь о морфологическом диагнозе, особенно при на-
чавшейся дислокации мозга. Здесь большое значение
приобретает интраоперационная срочная биопсия, адек-
ватный ответ на которую во многом зависит от уровня
лаборатории. Особняком находится упомянутая стерео-
таксическая пункционная биопсия, достаточно распрос-
траненная в ведущих клиниках мира, но пока, к сожале-
нию, недостаточно широко используемая в нашей стра-
не. Она незаменима в случаях рентгеночувствительных
опухолей (герминома), химиочувствительных новообра-
зований (лимфома) или при необходимости принятия
решений о дальнейшей тактике (астроцитома vs глиоб-
ластома) [4, 5, 12].
Идеальная для патологоанатома ножевая биопсия в
нейрохирургии применяется редко. Если речь идет об
оболочечной опухоли, где возможно взятие большого
фрагмента ткани, то нейрохирург, как правило, знает, о
какой опухоли идет речь, и просит лишь указать сте-
пень злокачественности новообразования. Несколько
иначе обстоит дело с опухолями нейроэпителиального
ряда. Основные сложности в этом случае связаны, преж-
де всего, с макроскопическим интраоперационным ви-
дом этих новообразований, в особенности диффузных
глиом, которые, не имея четких границ, могут ввести
нейрохирурга в заблуждение с последующим ошибоч-
ным забором материала вне опухоли. Иная ситуация при
так называемой целенаправленной поисковой биопсии,
когда нейрохирург, не видя границы опухоли и прибли-
жаясь к предполагаемому месту ее расположения, бе-
рет фрагменты мозговой ткани на исследование с це-
лью определения момента, когда он достигнет новооб-
разования. Подобный метод весьма трудоемок для па-
тологоанатомов, поскольку через 2-4 мин могут посту-
пить на биопсию до 5-7 кусочков опухоли. Применять
поисковую биопсию следует только в крайних случаях,
желательно предварительно поставив патологов в из-
вестность о такой вероятности. Вторая сложность зак-
лючается в том, что нейрохирург работает с коагулято-
ром, в связи с чем материал подвергается термическим
изменениям, порой до неузнаваемости. И, наконец, тре-
тье – это локализация опухоли. При поражении ею ство-
ловых отделов нередка ситуация, когда даже незначи-
тельное прикосновение к опухоли приводит к дестаби-
лизации жизненно важных функций, и анестезиолог
вынужден ограничивать действия нейрохирурга. В ито-
ге, на исследование присылается нечто среднее между
щипком и мазком, что резко затрудняет последующую
обработку материала и диагностику.
Нейрохирургу следует раз и навсегда избавиться от
иллюзии, что если он взял материал на гистологическое
исследование, то через 15-20 минут в 100 % случаев по-
лучит на 100 % исчерпывающий ответ. Степень достовер-
ности диагностики зависит как от вышеперечисленных
факторов, ответственность за которые лежит на нейро-
136
Practical oncology
хирурге, так и от особенностей срочного (спешного, как
говорят старые патологи) исследования. Ошибки нозо-
логической диагностики при срочных гистологических
исследованиях даже в ведущих клиниках и лаборатори-
ях мира, оснащенных самым современным оборудова-
нием, достигают 35-50 %. Трудно ждать высококачествен-
ного препарата после того, как кусочек опухоли кипя-
тится в формалине (фиксация), затем замораживается
(для приготовления срезов), погружается в воду (расправ-
ление срезов) и в завершение всего подвергается воздей-
ствию этанола.
Правомочен вопрос о целесообразности в таком слу-
чае этой методики. Безусловно – да. При этом надо чет-
ко представлять возможности этого метода. Если нейро-
хирургу надо знать, работает ли он в опухоли или нет, то
патологоанатом может дать вполне определенный ответ.
Если нейрохирург хочет узнать степень анаплазии но-
вообразования, частота ошибочного ответа возрастает, а
если ему необходимо знать конкретную нозологическую
единицу, «имя» и «фамилию» опухоли, ошибочность ди-
агностики возрастает еще больше. В связи с этим, при
срочном исследовании вполне допустимы диагнозы типа
«анапластическая глиома», или «доброкачественная не
нейроэпителиальная опухоль». Если патолог уверен в
диагнозе, то он и при срочном исследовании может по-
ставить точный нозологический диагноз.
В тех случаях, когда операция ограничивается биопси-
ей и присланный фрагмент единственный, следует отка-
зываться от срочного исследования, чтобы не подвергать
материал вышеописанным деформациям, сохранив его
качество для постоянных препаратов.
Исследование операционного материала. В отличие
от общеонкологической практики в нейрохирургическом
стационаре клинический патолог редко получает для
исследования опухоль in toto. В лучшем случае это более
или менее крупные кусочки (менингиомы, невриномы)
либо, как это бывает при новообразованиях нейроэпи-
телиального ряда, мелкие, размером 2-4 мм, разной фор-
мы фрагменты, взятые ложечкой в качестве операцион-
ного материала. Большая часть опухоли уходит в отсос.
Здесь во многом разница между биопсией и операцион-
ным материалом стирается. Патологу не приходится опи-
сывать глубину инвазии или состояние краев резекции
(впрочем иногда вместе с фрагментом менингиомы дос-
тавляется часть твердой мозговой оболочки (матрикс) и
тогда можно дать ответ на эти вопросы) – главная его
задача сверить свой ответ с результатами срочной био-
псии, уточнив при этом степень анаплазии, и, наконец,
поставить нозологический диагноз.
С учетом того, что существуют бидермальные опухо-
ли, где в разных участках степень анаплазии новообра-
зования может быть разной, исследованию должен под-
вергаться максимально возможный объем материала – в
идеале – весь. Ориентация кусочков, как правило, значе-
ния не имеет, равно как и их число, размещенных на од-
ном стекле. При этом, распространенной ошибкой явля-
ется просмотр 1-2 кусочков из 6-8, расположенных на
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 14, №3 – 2013
Стр.2
Practical oncology
одном стекле, – это чревато ошибкой в постановке диаг-
ноза и, что более вероятно, неадекватной оценкой сте-
пени анаплазии.
Следует помнить, что парафиновый блок может быть
в дальнейшем использован для приготовления срезов на
ИГХ-исследование и молекулярно-генетический анализ,
поэтому отклонения в фиксации материала, его провод-
ке и заливке недопустимы.
Проблемя третья. Злокачественные
и доброкачественные опухоли
Она проста лишь на первый взгляд. Для большинства
общих онкологов доброкачественные новообразования
во многом находятся за пределами сферы их интересов
и если и обращают на себя внимание, то лишь как пред-
раковые состояния. Любой руководитель онкологичес-
кого учреждения стремится свести к минимуму число
операций по поводу доброкачественных неоплазм.
Но если бы так вел себя нейрохирург, то его личное клад-
бище мгновенно пополнилось бы умершими с аденома-
ми гипофиза, невриномами VIII нерва, краниофаринги-
омами, пилоцитарными астроцитомами ствола и целым
рядом менингиом. По большому счету, из-за особеннос-
тей локализации (замкнутые полости, расположение
большого числа жизненно важных центров в ограничен-
ном объеме) и специфических реакций со стороны не-
рвной ткани (отек, набухание, склонность к кровоизлия-
ниям) в центральной нервной системе не бывает добро-
качественных объемных процессов. Для протестующего
против этого тезиса общего онколога будет небезынте-
ресно, что определенное скопление крови (не опухоль!)
в задней черепной ямке в том объеме, на который он бы
просто не обратил внимания при выполнении своего
оперативного пособия (около 30 мл3
), является абсолют-
ным показанием к немедленной операции.
И все же, как и в любом разделе онкологии, среди опу-
холей ЦНС принято различать как доброкачественные,
так и злокачественные неоплазмы. Особенностью этой
градации для опухолей нервной системы является их
четырехстепенность – grade I, grade II, grade III и IV. При
этом принято к grade II относить типические (доброка-
чественные), а к grade III – анапластические (злокаче-
ственные). Эквивалентов grade I и grade IV в русском языке
нет. Для лучшего понимания этого деления обозначим
их не вполне традиционно. Grade I – доброкачественная
опухоль без дополнительных уточнений (при этом доб-
рокачественная вестибулярная шваннома, дислоцируя
ствол, без оперативного пособия приводит к смерти),
grade II – условно доброкачественная (диффузная аст-
роцитома – совсем «условно») , gradе III – злокачествен-
ная (иногда способная к ликворной диссеминации) и
grade IV – абсолютно злокачественная («сверхзлокаче-
ственная», способная к ликворному распространению, а
в редких случаях – к отдаленному (экстракраниально-
му) метастазированию).
Для установки grade в большинстве нейроэпителиаль-
ных опухолей незаменимым является количественное
Д.Е. Мацко
иммуногистохимическое (ИГХ) определение ядерной
экспрессии Ki-67. По данным ВОЗ (2007) эти параметры
выглядят следующим образом: G I – 1-3 %, G II – 4-5 %,
G III – 5-10 % и G IV – в среднем 15-20 % и выше. Иначе
дело обстоит с оболочечными новообразованиями, сре-
ди которых безусловным лидером являются менингио-
мы (в этой группе новообразований не 4, а 3 степени
злокачественности) – здесь, как и в мягкотканых образо-
ваниях (ранее злокачественные менингиомы и шванно-
мы назывались саркомами), необходим подсчет митозов
в определенном числе полей зрения при определенном
увеличении микроскопа. Для менингиом эти показатели
таковы: G I – менее 4 митозов на 10 полей зрения боль-
шого увеличения микроскопа, G II – от 4 до 20 митозов и
G III – свыше 20 митозов на той же площади. При этом
учитываются и такие параметры, как инвазия в мозг, по-
вышение клеточности, появление мелкоклеточности,
потеря дольчатой архитектуры, наличие некрозов. Что
касается уровня экспрессии Ki-67 в случае оболочечных
опухолей, то его определение носит вспомогательный
характер и определяет не столько grade, сколько вероят-
ность более раннего рецидивирования. Прочие морфо-
логические характеристики, часто используемые в общей
онкоморфологии (клеточная и ядерная атипия, некро-
зы, новообразование сосудов, инвазия в прилежащие тка-
ни и др.), использутся больше для нозологической диаг-
ностики (см. ниже), нежели для определения grade, при
этом и здесь есть масса нюансов, отличающих работу
общего онкоморфолога от деятельности нейроморфо-
лога.
В последнем издании классификации опухолей цент-
ральной нервной системы ВОЗ (2007) [12] впервые по-
явилась сводная таблица степени злокачественности раз-
личных новообразований головного и спинного мозга.
На первый взгляд весьма прогрессивный шаг – чего про-
ще: есть гистологический диагноз, нашел его в этой таб-
лице, и дальнейшая тактика определяется в зависимости
от указанного grade. Однако, дело в том, что в этой таб-
лице много лукавства. Так в ней есть рубрика «диффуз-
ные астроцитомы», к которым относится т. н. гемисто-
цитарная или тучноклеточковая. Все диффузные астро-
цитомы по мнению ВОЗ относятся к G II, но при этом
практически все авторы указывают на то, что тучнокле-
точковая астроцитома протекает значительно хуже дру-
гих диффузных астроцитом (мы с А.Г. Коршуновым еще
в 1998 г. указывали, что «Классификация ВОЗ рассматри-
вает часть этих опухолей как доброкачественные, но кли-
нико-анатомические исследования свидетельствуют об
обратном» [2]). И как быть в этом случае? G II с полови-
ной? Или указывать как G II-G III? Опыт показывает, что
для химио- и лучевого терапевта подобная ситуация не-
приемлема – у них имеются четкие рекомендации как
лечить G II и как лечить G III (один из существеннейших
дефектов т. н. «стандартов»).
Столь же не проста ситуация со светлоклеточными,
папиллярными и рабдоидными менингиомами: отно-
сить их к атипическим или анапластическим до сих пор
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 14, №3 – 2013
137
Стр.3