Практическая онкология №4 2012

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© Е.Н.Имянитов, 2012 г. ББК Р569.4334 ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минзравсоцразвития РФ Разработка и совершенствование методов полногеномного секвенирования представляется главным событием молекулярной медицины после изобретения ПЦР СТАНДАРТНЫЕ И ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДИКТИВНЫЕ МАРКЕРЫ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА Е.Н. Имянитов Введение Опухоли желудочнокишечного тракта (ЖКТ) являются одним из наилучших примеров для демонстрации как успехов, так и проблем современной лекарствен ной терапии. Наиболее впечатляющий прогресс наблюдается для рака толстой кишки (РТК): если всего 20 лет назад средняя выживаемость пациентов с метаста тическим РТК составляла около полугода, то с появлением новых препаратов  иринотекана, оксалиплатина, бевацизумаба и антиEGFR антител – этот показа тель стал превышать двухгодичную отметку [6, 13]. 4кратное увеличение выжи ваемости – это фантастический прогресс! Представим, что в последующие 20 лет представится возможным сохранить подобную тенденцию и повысить выживае мость ещё в 4 раза – до 8 лет; этого окажется уже достаточным, чтобы большин ство пациентов с метастатическим РТК успевали дожить до другой, «естествен ной» причины окончания жизни. Негативным аспектом, значительно осложняю щим лечение больных с опухолями ЖКТ, является абсолютно диспропорциональ ное увеличение стоимости лекарств. Если в конце 1980 гг. этот показатель состав лял примерно 100 долларов США в месяц, то сейчас применение таргетных пре паратов и современных средств вспомогательной терапии может предусматри вать ежемесячный бюджет в размере 10000 долларов и более. Применение пре диктивных маркеров, позволяющих получать информацию о спектре лекарствен ной чувствительности опухоли в каждом конкретном клиническом случае, на правлено на достижение лучшего баланса между клинической и экономической эффективностью лечения. Ожидается, что персонализированный подбор тера пии на основе молекулярных тестов предоставит возможность увеличить часто ту ответов на лечение и продолжительность жизни больных. Помимо этого, от каз от заведомо безрезультатных терапевтических схем подразумевает значитель ную оптимизацию расходов на лекарственные препараты [18]. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ Фторпиримидины Фторпиримидины (5фторурацил (5ФУ), капецитабин) можно рассматривать как «универсальный» противоопухолевый препарат – терапевтические схемы с применением лекарственных средств этой группы получают более половины всех онкологических больных. Переносимость и эффективность фторпиримидинов в значительной мере зависит от их системного и внутриопухолевого метаболиз ма. Ключевым ферментом распада 5ФУ является дигидропиримидиндегидроге наза (DPD, dihydropyrimidine dehydrogenase). Некоторые индивидуумы имеют наследственный дефект, в результате которого обе (отцовская и материнская) копии гена DPD не могут продуцировать нормальный белок. Подобные люди, составляющие около 0.1% популяции, характеризуются выраженной неперено симостью фторпиримидинов: первое же введение стандартной дозы 5ФУ может привести к летальному исходу. Выявление лиц с системной инактивацией DPD требует полного секвенирования соответствующего гена. Данная разновидность молекулярногенетического анализа до недавнего времени оставалась недоступ ной изза колоссальной стоимости и трудоёмкости. Стремительное удешевление методик обнаружения мутаций вследствие появления технологий массивного ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 13, №4 – 2012 219

Стр.1

Е.Н. Имянитов параллельного секвенирования позволяет надеяться, что исключение системного дефицита DPD войдёт в стан дарты предварительного обследования онкологических больных уже в течение ближайших 34 лет. Следует ого вориться, что генетическая инактивация DPD составляет не более половины всех случаев выраженной неперено симости фторпиримидинов, поэтому даже исчерпываю щий анализ нуклеотидной последовательности данного гена не гарантирует полного отсутствия серьёзных ос ложнений от терапии 5ФУ [40]. Совсем другим параметром, влияющим на исход ле чения 5фторурацилом и его производными, являет ся внутриопухолевая активность DPD. Если систем ный дефицит DPD, определяемый наследственной мутацией в данном гене, представляет серьёзную опасность, то низкая активность DPD в самой опухо левой ткани способствует накоплению препарата внутри новообразования. Многие опухоли имеют пониженную экспрессию DPD по сравнению с нор мальными тканями – именно эта особенность кар цином создаёт определённое терапевтическое окно для фторпиримидинов. Многочисленные исследова ния показывают, что РТК с низким содержанием DPD демонстрируют более выраженный ответ на терапию 5ФУ [23]. Другим молекулярным фактором, ассоциированным с чувствительностью РТК к 5фторурацилу, является фер мент тимидилатсинтаза (TS, thymidylate synthase). TS счи тается основной мишенью 5ФУ. Высокая внутриопухо левая экспрессия TS зачастую сопряжена с резистентно стью опухоли к фторпиримидинам. Это можно объяс нить тем, что терапевтическая концентрация 5фтору рацила оказывается недостаточной для связывания из быточного количества молекул TS [27]. Многие исследования предиктивных маркеров ответа на лечение 5ФУ включают другие ферментыучастники метаболизма фторпиримидинов, например OPRT (orotate phosphorybosyltransferase) [19]. В целом, развитие этой области клинической онкологии в последние годы не Practical oncology сколько приостановилось. Вопервых, 5фторурацил и его производные стали значительно реже применяться в режиме монотерапии; соответственно, при ответе опу холи на назначение комбинации препаратов представ ляется затруднительным выявить, какой из компонентов лекарственной схемы оказал решающий вклад в успех лечения. Вовторых, большинство исследователей пред почитают использовать для определения уровня экспрес сии DPD, TS и других молекул наиболее простой и дос тупный метод – иммуногистохимию (ИГХ). К сожалению, именно ИГХ отличается плохой межлабораторной вос производимостью; это связано как с вариациями в спек тре применяемых антител, так и со значительным субъек тивным компонентом в оценке интенсивности окраши вания. Втретьих, фторпиримидины являются «классичес кими» цитостатиками, поэтому их исследования не име ют поддержки со стороны крупных фармацевтических фирм. Иринотекан Включение иринотекана – ингибитора топоизомера зы I – в стандартные схемы лечения метастатического РТК привело к драматическому увеличению выживаемо сти этой категории больных. Однако первые же испыта ния данного препарата, осуществлённые ещё в начале 1990х гг., продемонстрировали значительную популяци онную вариабельность в отношении переносимости те рапии. Дальнейшие исследования установили, что одним из главных параметров, детерминирующих выражен ность побочных эффектов при назначении иринотека на, является полиморфизм гена UGT1A1. UGT1A1 харак теризуется популяционным разнообразием в отношении количества динуклеотидных повторов ТА в промоторной (регуляторной) области гена. Наиболее частым является аллель, содержащий 6 повторов ТА. Примерно 2540% аллелей UGT1A1 представлены версией с 7 ТАдинуклео тидами. Примечательно, что аллель (ТА)7 (часто обо значаемый как UGT1A1*28) (рис. 1), ассоциирован с по ниженной экспрессией соответствующего фермента, Рис.1. Идентификация полиморфных аллелей гена UGT1A1 220 ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 13, №4 – 2012

Стр.2

Practical oncology Е.Н. Имянитов иринотекана – подобные предпочтения со стороны па циентов и врачей связаны с более низким риском алопе ции и тяжёлой диареи. Тем не менее, именно выбор меж ду оксалиплатином и иринотеканом представляется на глядным примером клинических ситуаций, когда анализ предиктивного маркера мог бы оказаться решающим зве ном в определении тактики лечения. Значительное чис ло публикаций посвящено перспективности использова ния экспрессионного статуса ERCC1 – фермента репа рации ДНК – для прогнозирования эффективности дан ного препарата. Считается, что низкий уровень ERCC1 ассоциирован с большей вероятностью ответа на лече ние. Тем не менее, работы в данной области сталкивают ся с такими же трудностями, как и исследования по при менению фторпиримидинов [19]. Экспрессия другого популярного предиктивного маркера для производных платины – BRCA1 – при РТК пока не изучалась. Антитела к EGFR Рис.2. Метаболизм иринотекана уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы 1А1 [19]. При гетерозиготном, и особенно при гомозиготном но сительстве аллеля UGT1A1*28 нарушается соотношение между свободной и глюкуронконъюгированной формой SN38; как следствие, наблюдается заметное увеличение концентрации цитостатика в организме, что сопровож дается усилением побочных эффектов лечения (рис. 2). Подавляющее большинство исследователей сходится на том, что присутствие вариантных аллелей гена UGT1A1 сопряжено с повышенной токсичностью иринотекана. Воспроизводимость подобных наблюдений привела к тому, что тест на полиморфизм UGT1A1 в 2005 г. полу чил официальную поддержку со стороны Food and Drug Administration (FDA) [35]. Для пациентов, которые явля ются гомозиготными носителями аллеля UGT1A1*28, ре комендуется рассматривать вопрос о снижении старто вой дозировки препарата примерно на 20% [32]. Приме чательно, что анализ гена UGT1A1 является первым фар макогенетическим тестом, рекомендованным к примене нию в терапии солидных опухолей. Имеется небольшое число работ, посвящённых изу чению не столько переносимости иринотекана, сколько анализу детерминант чувствительности РТК к этому пре парату [17]. В частности, целый ряд предклинических и клинических наблюдений свидетельствует о том, что ве роятность ответа на иринотекан может быть ассоцииро вана с внутриопухолевым уровнем экспрессии его ми шени – топоизомеразы I. К сожалению, немногочислен ность подобных исследований и разнородность методик определения статуса топоизомеразы I не позволяют сде лать окончательных выводов по данному вопросу. Оксалиплатин Оксалиплатин по своей эффективности абсолютно сопоставим с иринотеканом и в большинстве случаев может являться его альтернативой при планировании лечения. В нашей стране он применяется несколько чаще Бесполезность иммуногистохимического определения уровня экспрессии EGFR Антитела к EGFR – цетуксимаб и панитумумаб – вош ли в стандарты лечения метастатического РТК в конце прошедшего десятилетия. Первые испытания этих пре паратов организовывались по аналогии с наиболее ус пешными прототипами исследований таргетных ле карств – ингибиторов ароматазы и Герцептина. Идеоло гия подобных клинических экспериментов предусматри вает отбор на лечение только тех пациентов, опухоли которых действительно содержат белокмишень; более того, карциномы с высокой экспрессией мишени (напри мер, рецептора эстрогенов или тирозинкиназы HER2) обычно оказываются более чувствительными к специфи ческому препарату. Соответственно, наличие иммуноги стохимического окрашивания опухоли по EGFR являлось обязательным условием включения больного в исследо вание. Однако, обработка результатов применения цетук симаба и панитумумаба привела к совершенно неожи данным выводам: оказалось, что вероятность ответа на лечение ни в коей мере не зависит от уровня экспрессии EGFR. Более того, недавние проспективные исследования EGFRнегативных РТК выявили практически идентичные показатели эффективности антиEGFR антител по срав нению с данными, полученными на EGFRпозитивных опухолях [5, 6, 16, 44]. Почему эффективность антагонистов EGFR не зави сит от ИГХстатуса белкамишени?! Повидимому, в дан ном случае ИГХокрашивание не полной мере коррели рует с ролью данного рецептора в патогенезе каждой отдельно взятой опухоли. Следует напомнить, что для тирозинкиназных рецепторов весьма характерно мно гообразие молекулярных изоформ. Не исключено, что доступные для ИГХанализа диагностические наборы не способны адекватно распознавать именно ту разновид ность EGFR, которая ассоциирована с ответом на лече ние. Помимо этого, сама система оценки результатов ИГХ может накладывать определённые ограничения. Это ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 13, №4 – 2012 221

Стр.3