Практическая онкология №2 2009

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© Весна Кезик, 2009 г. ББК Р.569.714.2.Рак4 НИИ Акушерства и Гинекологии, Белград, Сербия Хороший скрининговый тест должен быть точным, воспроизводимым, недорогим, простым в исполнении, приемлемым и безопасным. Скрининговый тест, чтобы быть эффективным, должен обладать достаточной специфичностью, чувствительностью и высокой прогностической ценностью. СКРИНИНГ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Весна Кезик Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин. Каждый год регистрируется около 490 000 новых случаев этого заболевания. На развивающиеся страны приходится более 80% всех слу чаев рака шейки матки и смертей. Отмечены значительные различия заболе ваемости раком шейки матки от 2,0 на 100.000 женщин в Сирии до 87,3 на 100 000 женщин в Гаити (стандартизованный возрастной показатель). Самый вы сокий уровень заболеваемости наблюдается в странах Восточной и Централь ной Африки, на островах Карибского бассейна и в Центральной Америке. Са мый низкий уровень заболеваемости отмечен в Восточной и Западной Азии, Австралии, Северной Америке, Северной и Западной Европе. Несколько факторов влияют на распространение рака шейки матки по реги онам. Рак шейки матки связан с сексуальной активностью. Вирус папилломы человека (онкогенные генотипы) является центральным и обязательным (хотя не достаточным) этиологическим фактором. Однако, различия в сексуальном поведении и инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) не един ственные причины географической вариабельности заболеваемости. Очень важ ный фактор – возможность проведения цитологического скрининга. В тех стра нах, где качество и распространенность скрининга высока, уровень заболевае мости инвазивным раком шейки матки уменьшился в целом на 90%. Большин ство развивающихся стран не могут внедрить комплексные программы скри нинга, в этих странах ежегодно регистрируется более 75% новых случаев рака шейки матки. Цель скрининга – уменьшить смертность от рака среди населения, подвергше гося скринингу. Литературные данные уровня заболеваемости и смертности от рака шейки матки выявляют тесную взаимосвязь с интенсивностью организован ного скрининга. Успех скрининга зависит от:  заболевания;  скринингового теста;  скрининговой программы. Заболевание Рак шейки матки считается предотвращаемой болезнью, поскольку она соот ветствует всем предпосылкам успешного скрининга:  это важная проблема для здоровья;  имеется длительная бессимптомная преклиническая фаза, в течение которой возможно выявление атипии;  велика пропорция доклинических поражений, которые могли бы прогрессиро вать до клинических поражений;  при ранней диагностике доступно эффективное лечение, что может улуч шить прогноз. Природа рака шейки матки рассматривается как последовательный многосту пенчатый процесс: от неизмененного эпителия шейки матки через папилломо вирусную инфекцию до интраэпителиальной неоплазии и до инвазивного рака. Длительность этого процесса от преинвазивной стадии до инвазивного рака, как предполагается, занимает до 10 лет. Принимая это во внимание, можно выяснить, что основной целью скрининга по поводу рака шейки матки является выявление ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 2 – 2009 59

Стр.1

Vesna Kesic и лечение преинвазивных поражений и, следовательно, уменьшение случаев заболевания и смертности от инва зивной опухоли. Скрининговый тест Хороший скрининговый тест должен быть точным, воспроизводимым, недорогим, простым в исполнении, приемлемым и безопасным. Скрининговый тест, чтобы быть эффективным, должен обладать достаточной спе цифичностью, чувствительностью и высокой прогнос тической ценностью. На протяжении последних 50 лет Папмазки исполь зуются для выявления преинвазивного и начального ин вазивного рака шейки матки, протекающего бессимптом но. На практике, использование Папмазка показало его низкую стоимость и легкость выполнения. Цитологичес кое исследование характеризуется высокой специфич ностью (7095%), но умеренной чувствительностью (∼50%), которая увеличивается при регулярном обследо вании. Точность цитологического исследования зависит от техники забора материала (особенно материала из эн доцервикса) и от интерпретации результатов. Исследо вания последних лет показали, что Папмазки имеют значительный процент ложноотрицательных заключе ний, 555%, особенно при преинвазивных поражениях шейки матки. Поэтому, были предложены новые допол нительные методы скрининга, такие как тестирование на папилломовирусную инфекцию и визуальный ос мотр. Обследование на онкогенные генотипы вируса папил ломы человека было предложено для оптимизации тра диционного скрининга. Выявление ДНК вируса папил ломы человека как начального скринингового теста яв ляется объективным и воспроизводимым. Обладает вы сокой чувствительностью для поражений высокой сте пени злокачественности (80100%), но низкой специфич ностью. Его положительная прогностическая ценность значительно возрастает после 35 лет, а вирусная нагруз ка, персистенция вируса папилломы человека высоких онкогенных генотипов являются предвестниками интра эпителиальной дисплазии. Несмотря на все доказанные преимущества ВПЧтес та для скрининга начального рака шейки матки этот вид скрининга еще недоступен изза высокой стоимости. В настоящее время ВПЧтест не применяется как ос новной метод скрининга для выявления рака шейки мат ки, но применяется для выделения больных ASCUS и LSIL поражений и в динамическом мониторинге после лечения HSIL поражений. Визуальное исследование шейки матки было предло жено для раннего выявления опухоли шейки матки на начальной стадии в качестве альтернативы рутинному цитологическому исследованию в случаях ограниченных ресурсов. Это исследование дешево (используется ра створ Люголя или уксусная кислота) и дает немедленный результат. У метода высокая чувствительность, но низкая 60 Practical oncology специфичность, которая влияет на эффективность ме тода. Основываясь на вышеизложенных характеристиках каждого метода, рекомендации ВОЗ следующие: Цитологическое исследование рекомендовано для больших скрининговых программ по выявлению рака шейки матки при наличии достаточных ресурсов. Определение ДНК вируса папилломы человека в каче стве первичного скринингового теста в настоящее время, рекомендуется для использования только в пилотных про ектах или в случаях пристального мониторинга. Возможно совместное применение с цитологическим исследованием и другими скрининговыми методами при наличии доста точных ресурсов. Определение ДНК вируса папилломы че ловека не должно проводиться у женщин моложе 30 лет. Визуальные скрининговые методы в настоящее вре мя, рекомендуются только в пилотных проектах или при пристальном мониторинге. Эти методы не должны ре комендоваться женщинам в постменопаузе (ВОЗ, 2006). Программа скрининга Скрининг программа целесообразна, когда можно идентифицировать заболевание в преклинической фазе или на начальной стадии при проведении профилакти ческих осмотров населения или при наличии достаточ ных лечебных ресурсов. Общая рекомендация – внедре ние скрининга через организованную программу. Скри нинговая программа хорошо организована, когда:  осматриваемое население адекватно идентифициро вано;  конкретные индивидуумы среди осматриваемого на селения могут быть идентифицированы и они согласны участвовать в программе;  широкий охват и привлечение населения для скри нинга возможен;  существуют достаточные ресурсы для взятия и ин терпретации цитологического материала;  существует тщательно составленная и согласованная система скрининга;  есть организованная система контроля качества. В скрининге не должны участвовать женщины до 25 лет; для женщин старше 65 лет скрининг не ну жен, если у них два раза подряд были негативные ре зультаты цитологического исследования. Скрининг проводится с интервалом от 3х до 5ти лет, так как доказано, что организация осмотров через 1, 2 или 3 года не показывает существенную разницу в сниже нии заболеваемости. Среди женщин, подвергшихся скринингу хотя бы 1 раз в жизни, смертность снижа ется на 40%. Решение относительно целевой возрастной груп пы, которая будет подвергнута скринингу, и частоте проведения скрининга, обычно принимается на на циональном уровне, основываясь на местной заболе ваемости и распространении рака, ВИЧ распростра ненности и зависит от инфраструктуры и доступных ресурсов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ •Т. 10, № 2 – 2009

Стр.2

Practical oncology Литература Vesna Kesic 1. American College of Obstetricians and Gynаecologists. COG Practice Bulletin No. 99: мanagement of abnormal cervical cytology and histology // Obstet Gynaecol. – 2008, Dec. – Vol.112(6). – P.14191444. 2. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M., eds (2004). Globocan 2002. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide (IARC Cancer Bases No. 5. version 2.0), Lyon, IARCPress. 3. IARC. Cervix cancer screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Lyon, International Agency for Research on Cancer, 2005. 4. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Volume 90, Human papillomaviruses. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007. 5. IARC. World Cancer Report 2008. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2008. 6. Jordan J., Arbyn M., MartinHirsch P., Schenck U., Baldauf J.J., Da Silva D., Anttila A., Nieminen P., Prendiville W. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1 // Cytopathology. – 2008, Dec. – Vol.19(6). – P.342354. 7. Jordan J., MartinHirsch P., Arbyn M., Schenck U., Baldauf J.J., Da Silva D., Anttila A., Nieminen P., Prendiville W. European guidelines for clinical management of abnormal cervical cytology, part 2 // Cytopathology. – 2009, Feb. – Vol.20(1). – P.516. 8. Meijer C.J., Berkhof J., Castle P.E., Hesselink A.T., Franco E.L., Ronco G., Arbyn M., Bosch F.X., Cuzick J., Dillner J., Heideman D.A., Snijders P.J. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older // Int. J. Cancer. – 2009, Feb 1. – Vol.124(3). – P.516520. 9. WHO. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. World Health Organization, Geneva 2006 10. Wiener H.G., Klinkhamer P., Schenck U., Arbyn M., Bulten J., Bergeron C., Herbert A. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cytology laboratories // Cytopathology. – 2007, Apr. – Vol.18. – P.6778. 11. Wright T.C. Jr., Massad L.S., Dunton C.J., Spitzer M., Wilkinson E.J., Solomon D. 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathologysponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ // J. Low. Genit. Tract. Dis. – 2007, Oct. – Vol.11(4). – P.223239. 12. Wright T.C.Jr., Massad L.S., Dunton C.J., Spitzer M., Wilkinson E.J., Solomon D. 2006 ASCCPSponsored Consensus Conference.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical screening tests // J. Low. Genit. Tract. Dis. – 2007, Oct. – Vol.11(4). – P.201222. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 10, № 2 – 2009 61

Стр.3