Практическая онкология №3 2008

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© В.Ф.Климашевский, Е.А.Туркевич, 2008 г. ББК P 569.714.131 ФГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова Росмедтехнологий», СанктПетербург Современная классификация позволяет ознакомиться со спектром опухолей человека, их морфологией, иммуногистохимической и молекулярногенетической характеристикой, дифференциальной диагностикой, эпидемиологией, информацией о клиническом поведении, прогнозе заболевания и предсказательных факторах, что является основой для уверенного морфологического диагноза МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САРКОМ ТЕЛА МАТКИ В.Ф.Климашевский, Е.А.Туркевич Первая гистологическая классификация опухолей женского полового тракта, подготовленная Всемирной организацией здравоохранения, была издана в 1975 году и отражала современный уровень знаний. За последние 28 лет были накопле ны новые факты, проведены большие клиникоморфологические сопоставления, в повседневную практику патологов вошел метод иммуногистохимии и широко внедряются в диагностику онкологических заболеваний определение прогноза и выбора терапии, молекулярногенетические методы. В 2003 году была опубликова на новая классификация патологии и генетики опухолей женской половой систе мы под ред. F.A.Tavassoli и P.Devilee. Саркомы матки – редкие опухоли, составляющие менее 1% от всех злокаче ственных опухолей женской половой системы и 25% от всех злокачественных новообразований тела матки. Саркомы женской половой системы классифициру ются согласно их гистологическим чертам и, в частности, типу или типам состав ляющих их клеток: опухоли, построенные из клеток, в норме присутствующих в женской половой системе, таких как гладкомышечные и стромальные клетки, клетки сосудов, нервов и фиброзной ткани; опухоли, состоящие из клеток, в норме здесь не встречающихся, например, поперечнополосатые мышцы, клетки костной и хрящевой ткани; и опухоли, развивающиеся почти в любом месте организма чело века, такие как лимфома и гранулоцитарная саркома. Мезенхимальными опухолями тела матки считаются опухоли, которые развива ются из тканей, имеющих мезодермальное происхождение, или дифференциру ются в этом направлении. Дифференцировка обычно осуществляется в сторону эндометриальных стромальных клеток и гладкомышечных клеток миометрия. В то же время возможно появление гетерологических тканей, то есть мезенхимальной ткани, в норме отсутствующей в теле матки, например, поперечнополосатых мышц, хряща или кости. Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли тела мат ки состоят из доброкачественных или злокачественных мезенхимальных элемен тов, сочетающихся с доброкачественным или злокачественным эпителием. Клас сификация таких смешанных опухолей зависит от морфологической оценки обо их компонентов. В настоящее время ВОЗ классифицирует мезенхимальные опухо ли тела матки на следующие категории: Мезенхимальные опухоли Эндометриальные стромальные и родственные опухоли Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности Эндометриальный стромальный узел Недифференцированная эндометриальная саркома Гладкомышечные опухоли Лейомиосаркома Эпителиоидный вариант Миксоидный вариант Гладкомышечная опухоль неопределенного злокачественного потенциала Лейомиома неуточненная Гистологические варианты Митотически активный вариант ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 3 – 2008 125 (8931/3) (8930/0) (8930/3) (8890/3) (8891/3) (8896/3) (8897/1) (8890/0)

Стр.1

В.Ф.Климашевский, Е.А.Туркевич Клеточный вариант Practical oncology Геморрагический клеточный вариант Эпителиоидный вариант Миксоидный вариант Атипический вариант Диффузный лейомиоматоз (8892/0) (8891/0) (8896/0) (8893/0) Липолейомиоматозный вариант (8890/0) Варианты роста (8890/1) Расслаивающая лейомиома Внутривенозный лейомиоматоз (8890/1) Метастазирующая лейомиома (8898/1) Смешанные мезенхимальные опухоли Смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль Периваскулярная эпителиоидноклеточная опухоль Аденоматоидная опухоль (9054/0) Другие злокачественные мезенхимальные опухоли Другие доброкачественные мезенхимальные опухоли Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли Карциносаркома (злокачественная мюллерова смешанная опухоль; метапластический рак) Аденосаркома Карцинофиброма Аденофиброма Аденомиома Атипический полипоидный вариант (8980/3) (8933/3) (8934/3) (9013/0) (8932/0) (8932/0) Эндометриальные стромальные и родственные опухоли. Эндометриальные стромальные опухоли состо ят из клеток, напоминающих клетки эндометриальной стромы пролиферативной фазы цикла, и встречаются гораздо реже, чем гладкомышечные опухоли. Традицион но эндометриальные стромальные саркомы (ЭСС) дели ли на типы низкой и высокой степени злокачественности в зависимости от уровня митотической активности. ЭСС высокой степени злокачественности уже не имеют гисто логического сходства с эндометриальной стромой изза утраты специфической дифференцировки. Поэтому было предложено называть их недифференцированными эн дометриальными саркомами. И в этой классификации различие между ЭСС низкой степени злокачественности и недифференцированной эндометриальной саркомой определяется не уровнем митотической активности, а полиморфизмом клеток и некрозом. Все эндометриальные стромальные опухоли подраз деляются на доброкачественные и злокачественные груп пы в зависимости от особенностей их границы с нор мальной тканью. Опухоль, оттесняющая нормальные тка ни, является доброкачественным стромальным узлом, в то время как инфильтрирующие опухоли определяются как стромальные саркомы. Типичная ЭСС низкой степени злокачественности  индолентная опухоль с переплетен ной сосудистой сетью, минимальной цитологической ати пией и нечастыми митозами. А недифференцированная саркома  высокоагрессивная опухоль, теряющая сосу 126 дистую сеть и характеризующаяся выраженной цитоло гической атипией и высокой митотической активностью с частыми патологическими митозами. В то же время одно лишь количество митозов 10 или более на 10 полей зре ния большого увеличения микроскопа не является дока занным неблагоприятным прогностическим признаком в ЭСС низкой степени злокачественности. Опухолевые клетки стромального узла и ЭСС низкой степени злокаче ственности имеют сходный иммунофенотип. Они вимен тин и CD 10 позитивны, фокально актинпозитивны. Обычно они негативны к десмину и hкальдесмону. ЭСС гормонально чувствительны, они почти всегда позитив ны к рецепторам эстрогенов и прогестерона. В классификацию включены соматические генетичес кие изменения, встречающиеся в большинстве эндометри альных стромальных опухолей низкой степени злокаче ственности и представленные слиянием двух генов цинко вых пальцев JAZF1 и JJAZ1 путем транслокации t(7;17). Прогноз недифференцированной эндометриальной саркомы и ЭСС низкой степени злокачественности раз личен. ЭСС низкой степени злокачественности являются индолентными опухолями со склонностью к развитию местных рецидивов, обычно спустя много лет после гис терэктомии. Отдаленные метастазы развиваются нечас то. Наоборот, недифференцированные эндометриальные саркомы являются высокоагрессивными опухолями, и большинство больных на момент постановки диагноза имеют распространение заболевания за пределы матки и умирают в течение 2 лет. Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности является редкой опухолью матки и составляет только 0,2% от всех злокачественных опухолей женского полового тракта. В общем ЭСС низ кой степени злокачественности поражают более моло дых женщин, чем другие злокачественные опухоли матки; исследования показали, что средний возраст составляет 4258 лет, и 1025% больных находится в пременопаузаль ном возрасте. ЭСС низкой степени злокачественности могут расти в виде одиночного хорошо отграниченного и преимуще ственно интрамурального узла, но более часто инфильт рируют миометрий с распространением до серозной оболочки в половине случаев. На разрезе опухоль желтая, желтокоричневая более мягкая, чем обычная лейомио ма. Иногда имеются участки кистозной и миксоидной дегенерации, некроза и кровоизлияний. У трети женщин с ЭСС низкой степени злокачествен ности на момент гистерэктомии обнаруживается распро странение за пределы матки, в частности в сосудах широ кой связки и придатков и имеет червеобразный вид. ЭСС низкой степени злокачественности обычно явля ется клеточной опухолью, состоящей из одинаковых мел ких овальных и веретеновидных клеток типа эндометри альной стромы без атипии и полиморфизма. Большин ство опухолей характеризуется малой митотической ак тивностью. Иногда встречаются случаи с 10 и более мито зов на 10 полей зрения большого увеличения микроско ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 3 – 2008

Стр.2

Practical oncology па, но высокий митотический индекс сам по себе не из меняет диагноз. Имеется обильная сеть тонких мелких артериол, напоминающих спиральные артериолы эндо метрия поздней секреторной фазы цикла. В некоторых случаях выраженным компонентом являются клетки с пенистой цитоплазмой (опухолевые клетки и пенистые гистиоциты ). В 1140% случаев эндометриальных стро мальных опухолей встречаются железы эндометриально го типа. Также могут обнаруживаться структуры наподо бие полового тяжа. В эндометриальных стромальных опу холях могут образовываться фокусы гладкомышечной дифференцировки. Когда гладкомышечный компонент составляет 30% или более от опухоли, поражение обозна чается как смешанная эндометриальная стромальная и гладкомышечная опухоль. Дифференциальный диагноз включает стромальный узел, интравенозный лейомиоматоз, аденомиоз с редки ми железами и аденосаркому. В биоптате или соскобе ча сто бывает невозможно отличить ЭСС низкой степени зло качественности от стромального узла, неопухолевой стро мальной пролиферации или клеточной лейомиомы. ЭСС низкой степени злокачественности характеризу ется скрытым течением и поздними рецидивами; пример но у половины больных развивается один рецидив или более в полости таза или брюшной полости через 35 лет, но этот интервал может увеличиваться до 20 лет. В 10% опухолей I стадии наблюдаются легочные метастазы. 5 летняя выживаемость для ЭСС низкой степени злокаче ственности колеблется от 67% до почти 100%. Лучшим про гностическим показателем развития рецидивов и выжи ваемости для ЭСС является хирургическая стадия. Реци дивирующие и метастазирующие ЭСС остаются локализо ванными в течение длительного времени и подлежат ус пешному лечению с помощью резекции, лучевой тера пии, прогестиновой терапии или их комбинации. Эндометриальный стромальный узел  доброкаче ственная эндометриальная стромальная опухоль, характе ризующаяся отчетливой границей и состоящая из опухоле вых клеток, которые напоминают эндометриальные стро мальные клетки пролиферативной фазы цикла с большим количеством мелких тонкостенных сосудов типа артериол. Стромальный узел развивается у женщин в возрасте 2375 лет (средний возраст  47 лет). Примерно треть жен щин находится в постменопаузальном возрасте. Две тре ти женщин поступает с аномальным маточным кровоте чением и меноррагией. Менее часто отмечается боль в области таза и брюшной полости. Опухоль обычно в виде одиночного, хорошо отграни ченного округлого или овального мягкого узла желтого или коричневатожелтого цвета. Средний диаметр опухо ли 4,0 см (размеры могут колебаться от 0,8 до 15 см). При мерно две трети опухолей располагаются полностью ин трамурально без очевидной связи с эндометрием, 18% растут в виде полипов, остальные локализуются в эндо метрии и миометрии. Гистологически эндометриальный стромальный узел отличается от ЭСС низкой степени злокачественности В.Ф.Климашевский, Е.А.Туркевич только отсутствием инфильтративных границ. Допусти мы редкие очаговые неправильности контура в виде паль цевидных выростов, которые не превышают 3 мм. Наряду с дифференцировкой в сторону полового тяжа могут присутствовать участки, содержащие гладкие и попереч нополосатые мышцы. Кроме того дифференциальный диагноз включает кле точную лейомиому. Наличие по крайней мере фокаль ных типичных опухолевых гладкомышечных пучков, крупных толстостенных сосудов и выраженная иммуно реактивность с десмином и hкальдесмоном при нега тивном CD10 отличает клеточную лейомиому от стро мального узла. Недифференцированная эндометриальная саркома (недифференцированная саркома матки)  саркома вы сокой степени злокачественности, в которой отсутству ют черты специфической дифференцировки и гистоло гическое сходство с эндометриальной стромой. Макро скопически характеризуется одним или более полипо видным мягким серожелтым образованием эндометрия с частыми выраженными кровоизлияниями и некрозами. Гистологически опухоль характеризуется выраженной клеточной атипией и обилием митозов с частыми пато логическими формами. Она замещает миометрий в про тивоположность инфильтративному росту ЭСС низкой степени злокачественности и не обладает васкуляриза цией. Эта опухоль напоминает саркоматозный компонент карциносаркомы. Поэтому возможность карциносарко мы и других специфических сарком необходимо исклю чить путем адекватного взятия материала. Недифференцированные эндометриальные саркомы негативны к рецепторам эстрогенов и прогестерона. Те чение их агрессивное, и смерть в большинстве случаев наступает от диссеминации опухоли в течение 3 лет пос ле гистерэктомии. Лейомиосаркома  злокачественная опухоль из клеток с гладкомышечной дифференцировкой. Лейомиосаркома является наиболее частой формой саркомы матки и состав ляет немногим более 1% всех злокачественных новообразо ваний этого органа. Заболеваемость  0,30,4 на 100 000 жен щин в год, причем болезнь поражает почти исключительно взрослых женщин. Средний возраст пациенток составляет 5055 лет, и только15% больных моложе 40 лет. Лейомиосаркомы тела матки и лейомиомы имеют сход ную симптоматику. Лейомиосаркомы могут распростра няться локально, регионально или путем гематогенной диссеминации. Местное и региональное распростране ние может привести к образованию опухолевых масс в области таза и явиться причиной симптомов со стороны желудочнокишечного и мочевого тракта. Гематогенно опухоль наиболее часто диссеминирует в легкие. Эта опу холь только изредка диагностируется при исследовании соскобов эндометрия. Лейомиосаркомы обычно являются одиночными инт рамуральными образованиями, не связанными с лейоми омами, в среднем 8,0 см в диаметре, мягкими, с плохо определяемыми границами. Поверхность разреза обыч ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 9, № 3 – 2008 127

Стр.3