© А.Ф. Урманчева, 2006
ББК Р.569.711
СПбМАПО,
ГУН НИИ онкологии
им. проф. Н.Н. Петрова Росздрава,
Санкт-Петербург
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ВУЛЬВЫ.
ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗА
А.Ф. Урманчеева
Рак вульвы –
это диагноз женщин
пожилого и старческого
возраста. Существует
2 патогенетических
варианта рака вульвы:
HPV-позитивный у молодых
и HPV-негативный
у пожилых.
Заболеваемость
Рак вульвы является одной из редких злокачественных опухолей женских половых
органов. Заболеваемость не превышает 2–3 на 100 000 женщин, с небольшими
географическими колебаниями. В Великобритании рак вульвы выявляется с частотой
3 на 100 000 и составляет 4% от всех злокачественных гинекологических опухолей
(Olatain and Murdoch, 2002). В США показатель заболеваемости раком вульвы
равняется 2,2/100 000 женщин в год и в 10 раз выше среди женщин старше 75 лет,
достигая 20/100 000 (ежегодно заболевают 4 000 и умирают 800 женщин), (Ries et
al., 2003; Tortolero-Luna G., Franco E.L., 2004). Наиболее высокая заболеваемость в
развивающихся странах, таких как Французская Полинезия (4,4 на 100 000), Перу,
Бразилия, Португалия. Низкие показатели заболеваемости среди женщин Китая,
Японии, Кореи и азиатских женщин, проживающих в США. Во многих странах, в
том числе и в России, получить информацию о частоте рака вульвы не представляется
возможным, т.к. данная опухоль объединяется с опухолями влагалища и
другими редкими опухолями. Единственные российские данные представлены по
популяционному раковому регистру Санкт-Петербурга (Мерабишвили В.М., 2006).
Стандартизованный показатель заболеваемости колеблется между 1,3 и 1,4%ооо
.
Инвазивный плоскоклеточный рак вульвы составляет 90% всех злокачественных
опухолей вульвы и 1–2% злокачественных эпителиальных опухолей у женщин.
Другими злокачественными опухолями вульвы являются меланома, аденокарцинома,
рак Бартолиновой железы, саркома.
Риск развития рака вульвы на протяжении жизни составляет 0,2%, тогда как
рака шейки матки – 1,3% (Tortolero-Luna G., Franco E.L., 2004).
Рак вульвы – это диагноз женщин пожилого и старческого возраста, 80% инвазивного
рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, при этом 30%
– старше 75 лет. Средний возраст больных инвазивным раком вульвы между 65 и
70 годами. Так как большинство больных раком вульвы старше 65 лет, следовательно,
можно думать, что заболеваемость раком вульвы будет расти с увеличением
продолжительности жизни в популяции.
Смертность
Смертность от рака вульвы низкая – 0,5 на 100 000. Рак вульвы высоко курабелен,
если выявляется на ранних стадиях. По данным SEER-9, пятилетняя выживаемость
больных раком вульвы в США составила 67,9%. Такие же показатели по данным
Швейцарии и Норвегии (Ries et al., 2003). В Санкт-Петербурге за период с 1998
по 2001 годы у 365 женщин был выявлен рак вульвы, при этом, в I стадии только
у 18,9%, во II – у 31,0%, в III – у 34,8%, в IV – у 10,7%, с неустановленной стадией
– у 4,7%. Относительная пятилетняя выживаемость представлена среди больных
раком вульвы и влагалища, лечившихся в 1994–1997 годы, и не превышала 52,2%,
(В.М. Мерабишвили, 2006). В сравнении, данный показатель по Европе составил
52% (EUROCARE-3).
Этиология и патогенез
Этиология рака вульвы остается неясной. Ассоциация плоскоклеточного рака
вульвы с другими опухолями аногенитальной зоны предполагает их сходство.
Выявленный факт, что HPV играет роль в патогенезе рака шейки матки, заставил
исследователей изучить уровень HPV инфицированности среди больных раком
вульвы. В случаях диагностики внутриэпителиального рака вульвы (VIN) инфицированность
HPV достигает, по различным данным, 80–90%, для инвазивного рака
вульвы – только 2 – 23% (Ansink et al., 1994; Bloss et al., 1991; Crum, 1992; Hording
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ · Т. 7, № 4 – 2006
189
Стр.1
А.Ф. Урманчеева
et al.,1994; Monk et al., 1995). Внутриэпителиальный рак
вульвы (VIN) выявляется у молодых женщин, 40–50 лет.
Начиная с 1970-х годов, в США в два раза увеличилась
заболеваемость VIN среди молодых женщин, хотя показатели
заболеваемости инвазивным раком вульвы
не меняются на протяжении многих лет. Объяснение
этого факта может быть различным. С одной стороны,
возможно, женщины с выявленным VIN не достигли
возраста, когда развивается инвазивный рак вульвы.
С другой стороны, активное лечение VIN предотвращает
развитие инвазивного рака. Однако, возможно, эти два
состояния не связаны между собой.
По-видимому, HPV инфекция сама по себе не является
единственным фактором в злокачественной
трансформации. Возможно, дополнительное значение
имеет состояние локального иммунодефицита, который
может присутствовать при хронической вульварной
дистрофии. Хотя риск спонтанного озлокачествления
вульварной дистрофии невелик, но и этот путь возможен,
как при других локализациях эпидермоидных опухолей.
Таким образом, предрасполагающими факторами
могут быть папилломавирусная инфекция (HPV 16, 18),
курение, атрофический склеродерматоз (склеротический
лишай) и иммуносупрессия. Многие исследователи
(Bloss et al., 1991; Crum, 1992; Hording et al., 1997; et al.)
предполагают два патогенетических варианта развития
рака вульвы.
Первый вариант – HPV-позитивный, базалиомный/
кондиломатозный вариант. Редко встречающийся, преимущественно
выявляется у молодых женщин (35–55
лет) на стадии VIN, с мультифокальным ростом, с малым
содержанием кератина. Пациентки с HPV-позитивными
опухолями могут иметь цервикальные внутриэпителиальные
неоплазии (CIN до 13% по данным Mitchell et al.,
1993) и те же факторы риска, как для рака шейки матки
(промискуитетная группа: частая смена сексуальных
партнеров, раннее начало половой жизни, низкий социально-экономический
статус, курение).
Второй вариант – HPV-негативный, кератозный. Преимущественно
выявляется у женщин пожилого и старческого
возраста (55–85 лет). Опухоли ассоциированы с
дистрофическими процессами (локальный атрофический
Practical oncology
склеродерматоз – склеротический лишай) или хронической
инфекцией (но не HPV). Редко VIN, чаще инвазивный
плоскоклеточный рак, монофокальный, с высоким содержанием
кератина (табл. 1, рис. 1, 2, 3).
Анатомия
Женские наружные половые органы включают лобок,
большие и малые половые губы, клитор, луковицу
и железы преддверия (включая Бартолинову железу) и
Рис.1. Внутриэпителиальная карцинома вульвы (VIN)
Таблица 1
Два патогенетических варианта рака вульвы
Группа риска – промискуитетная группа (частая смена
сексуальных партнеров, раннее начало половой жизни,
низкий социально-экономический статус, курение)
Выявляется чаще на стадии внутриэпителиальной
карциномы (VIN)
Мультифокальный рост
Низкое содержание кератина в опухоли
190
Базалиомный/кондиломатозный
У молодых женщин (35-55 лет)
Предшествуют кондиломы
(20% случаев)
HPV- позитивный
I вариант
(80% случаев)
HPV- негативный
Кератозный
У женщин пожилого и старческого возраста (55-80 лет)
Предшествуют локальный атрофический склеродерматоз
(склеротический лишай) или хронический вульвит (но не
HPV)
Выявляется чаще на стадии инвазивной карциномы
Монофокальный рост
Гипер- и паракератоз в опухоли
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ · Т. 7, № 4 – 2006
II вариант
Стр.2
Practical oncology
А.Ф. Урманчеева
поражаются глубокие паховые (бедренные), локализующиеся
вдоль бедренных сосудов, и далее тазовые. Однако
возможно метастазирование в бедренные узлы, минуя
поверхностные паховые, если опухоль поражает клитор
или Бартолиновы железы. Теоретически не исключается
вариант метастазирования опухолей клитора первично в
обтураторные лимфатические узлы. Несмотря на интенсивное
анастомозирование лимфатических сосудов вульварного
кольца, метастазирование в противоположные
лимфатические узлы при локализованных опухолях T1 не
зарегистрировано. Схемы лимфатического дренирования
вульвы и метастазирования карцином вульвы представлены
на рис. 4, 5, 6 (Plentl et al., 1971, Way,1951).
Рис 2.Базальноклеточный рак вульвы (без кератинизации)
Диагностика
Основной симптом – зуд, жжение, образование опухоли
с изъязвлением, кровотечения, боли. В 5% процесс
протекает бессимптомно на стадии VIN. Многие больные
раком вульвы, особенно пожилого возраста, из-за смущения
поздно обращаются к врачам. Но причиной поздней
диагностики могут быть ошибки врачей, из-за редкой
встречаемости опухоли особенно у молодых пациенток.
По различным данным, в III и IV стадии опухоль выявляется
у 30–50% больных раком вульвы. Диагноз устанавливается
на основании морфологичекого исследования
биоптата опухоли, при минимальных изменениях после
детальной кольпоскопии и множественной биопсии. Обязательным
является обследование влагалища и шейки матки
для исключения синхронных внутриэпителиальных
неоплазий. Как уже отмечалось, в 90% злокачественные
опухоли вульвы представлены плоскоклеточным раком.
Гистологические варианты плоскоклеточного рака вульвы
представлены в табл. 2.
Таблица 2
Гистологические варианты плоскоклеточного рака вульвы
1. «Типичная» плоскоклеточная карцинома
2. Веррукозная карцинома
Рис. 3 . Плоскоклеточный рак вульвы с кератинизацией
преддверие влагалища. Вместе они формируют вульву.
Зона между задней комиссурой губ и анусом обозначается
как промежность. Почти 70% рака вульвы локализуется на
больших и малых половых губах, чаще на больших. Около
15–20% опухолей расположено в области клитора и
столько же в области промежности. В 10% случаях трудно
уточнить первичную зону из-за обширного распространения
опухоли, и в 5% имеется мультифокальный рост.
В опухолевый процесс могут быть вовлечены соседние
органы: влагалище, мочеиспускательный канал, анус и
кости таза.
Богатая паутина лимфатических сосудов, часто перекрещивающихся,
дренирует вульву. Даже минимальный
инвазивный рак вульвы может метастазировать в регионарные
лимфатические узлы. В большинстве случаев
первично вовлекаются поверхностные паховые лимфатические
узлы, располагающиеся между листками поверхностной
фасции и собственной фасцией бедра, затем
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ · Т. 7, № 4 – 2006
3. Базалиомная плоскоклеточная карцинома
4. Кондиломатозная плоскоклеточная карцинома
5. Веретеноклеточная плоскоклеточная карцинома
6. Аденоидная плоскоклеточная карцинома
Рис.4. Анатомия кровеносной и лимфатической системы
пахово-бедренной и тазовой области
191
Стр.3