Практическая онкология №2 2004

Стр.1

Стр.2

Стр.3

© Коллектив авторов, 2004 г. УДК616.3700607 ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, Г.Т. Синюкова, А.М. Нечипай, В.Г. Коломин, С.В. Ширяев, О.В. Чистякова, И.А. Титова, А.В. Кукушкин, Б.М. Медведева Учитывая все еще не удовлетворительные отдаленные результаты лечения больных с опухолями БПДЗ, необходимо развивать и усиливать направления прецизионной диагностики, поскольку основным методом лечения сегодня остается хирургический. Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению [7]. Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) – 63 – 86%. Причем более 60% новооб разований приходится на головку ПЖ [9, 17]. По данным J. Ahlyren (1996), раком ПЖ в мире ежегодно заболевают около 185000 человек [20]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемо сти и смертности от рака ПЖ. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (США, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 9,0 на 100000 населения. В России этот показатель равен 8,2 на 100000 населения. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9е место, а среди опухолей желудочнокишечного тракта находится на 3м ме сте (после рака желудка и толстой кишки) [9]. Второй по частоте опухолью БПДЗ (8 – 26%) является рак большого дуоде нального соска (БДС), который составляет 1,6 – 2,0% всех злокачественных но вообразований [17]. Первичные злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки (ДК) встре чаются крайне редко (по данным разных авторов – 0,6 – 5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [17]. Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха) составляет 1 – 3% всех злокачественных опухолей и 3 – 18% новооб разований органов БПДЗ. Раннее выявление опухолей БПДЗ является одним из наиболее сложных воп росов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или ино го патологического процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следователь но, на непосредственные и отдаленные результаты [4]. На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального ле чения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургия, при этом операбель ность, по разным данным, не превышает 15–17% [6, 12]. Операбельность опреде ляется главным образом отношением опухоли к расположенным рядом магист ральным сосудам, следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосу дами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артерия ми, верхней брыжеечной и воротной венами. Клиническая значимость вовлече ния вены отражена в классификациях опухолей поджелудочной железы Японс кого панкреатологического общества и в классификации по N.J. Lygidakys, в ко торых, кроме T, N и др. признаков, имеется критерий V, отражающий степень инфильтрации (V 0, 1, 2, 3) либо сам факт инфильтрации (V 0, 1) вены опухолью соответственно. Богатое кровоснабжение органов данной зоны, близость магистральных со судов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наря ду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфо генному и гематогенному метастазированию. Симптоматика на ранних стадиях ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 5, № 2 – 2004 77

Стр.1

Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, Г.Т. Синюкова, А.М. Нечипай, В.Г. Коломин и др. мало специфична и больные длительно наблюдаются у участковых терапевтов по поводу хронического гастри та, панкреатита, холецистита и т.д. В ряде случаев на I–II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявля ется как «случайная находка» при обследовании по по воду другой патологии. Злокачественные опухоли БПДЗ на I стадии ограни чены самим органом и не распространяются на сосед ние структуры. При отсутствии длительно текущего пе рифокального воспаления трудностей для хирургичес кого лечения, как правило, не возникает. В зависимости от локализации и морфологической формы опухоли прогноз может быть относительно благоприятным. На II стадии распространенность процесса несколь ко больше, включая прилежащие структуры и органы, но, в отличие от стадии III, отсутствует поражение лим фатических узлов. Стадия заболевания имеет важное прогностическое значение и окончательно устанавливается после плано вого патологоморфологического исследования. Отсут ствие отдаленных метастазов далеко не всегда означает возможность выполнить операцию. Встречаются случаи, когда данные обследования указывают на резектабель ность опухоли, а при лапаротомии выясняется, что рас пространенность иная и хирургическое пособие огра ничивается биопсией. Пробная (диагностическая) лапа ротомия здоровья пациенту не прибавляет, но увеличи вает риск летальных осложнений у данного контингента больных. Поэтому, при подозрении на опухоль БПДЗ необхо димо комплексное обследование, включающее ультра звуковую компьютерную томографию (УЗКТ), фибро гастродуоденоскопию (ФГДС), рентгеновскую компью терную томографию (РКТ) и/или магнитно–резонанс ную томографию (МРТ), ангиографию, а при опухолях головки поджелудочной железы и дистального холедо ха – холангиографию и/или эндоскопическую ретрог радную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ); биопсию опухоли с целью ее морфологической верификации; исследование уровня опухолевых маркеров в крови. Первым шагом при обследовании является собствен но выявление опухоли, определение ее органопринад лежности и морфологической формы. Далее исследуют распространенность процесса и степень опухолевой инвазии в прилежащие сосуды и органы. УЗКТ позволяет определить наличие опухолевого узла более 2 см, его локализацию, форму, размеры, контур, структуру и распространенность на прилежащие орга ны. УЗКТ дает возможность исследования уровня васку ляризации опухолевых образований поджелудочной железы с применением режима энергетического цвето вого допплеровского картирования и оценить взаимо отношение с магистральными сосудами, используя раз личные режимы допплерографии. Важным признаком злокачественной опухоли ПЖ является наличие неоднородного гипоэхогенного обра зования (на фоне гиперэхогенной интактной ткани) с 78 Practical oncology неровными контурами. В структуре опухоли иногда оп ределяются немногочисленные гиперэхогенные вклю чения. При поражении головки ПЖ может наблюдаться расширение вирсунгова протока. В ряде случаев наблю дается расширение общего желчного протока с одно временным расширением внутрипеченочных желчных протоков, увеличение размеров желчного пузыря. Рас ширение общего желчного протока и вирсунгова про тока указывает на сдавление или прорастание ампулы БДС [16]. Важное значение имеет УЗКТ для определения рас пространенности опухоли ПЖ на прилежащие магист ральные сосуды. Верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол и его ветви вовлекаются в процесс, как правило, на поздних стадиях заболевания. Об отсутствии экстра вазальной компрессии в артериях судят по неизменен ному спектру допплеровского сдвига частот, нормаль ному диапазону величины линейной скорости кровото ка. Наличие гемодинамически значимого сдавления или прорастания артерий диагностируется на основании локального изменения кровотока, приобретающего тур булентный или пропульсивный характер и отличающе гося увеличенной скоростью и изменением интенсив ности окрашивания в просвете артерий [13]. По данным Г.Т. Синюковой (2003), чувствительность УЗКТ при оцен ке распространенности опухоли на селезеночную вену превосходит даже ангиографию (85,7% против 71,4% соответственно). Кроме того, УЗКТ дает возможность выявить зону опухоли, оптимальную для забора аспира ционного материала в ходе пункционной цитобиоп сии. Последнее исследование выполняется, как прави ло, под местной анестезией иглой 20, 22G. Точность ве рификации достигает 92–98% [1, 26]. Г.Т. Синюкова с соавт. (2003) изучили распростране ние опухоли ПЖ на следующие сосуды: селезеночную артерию, селезеночную вену, печеночную артерию, чрев ный ствол, верхнюю брыжеечную вену, воротную вену. В ходе исследования учитывали прилежание опухоли, сдавление, инфильтрацию стенки, а также прорастание в просвет сосуда [13]. По данным исследования определено, что максималь ная точность ультразвукового метода при оценке состоя ния печеночной артерии составила 92,6%; селезеночной артерии, селезеночной вены, чревного ствола – 88,9%; верхней брыжеечной вены и воротной вены – 85,2%. Эти показатели в ряде случаев приближаются к точности при ангиографическом исследовании, но уступают последне му в специфичности и чувствительности. Ряд вопросов относительно распространенности опу холевого процесса не всегда удается решить на доопе рационном этапе. В этом случае имеется возможность применения интраоперационной УЗКТ. Выделяют сле дующие показаниями для этого вида исследования: оп ределение истинных границ опухоли, ее эхоструктуры; выявление небольших узлов, не визуализируемых при трансабдоминальном сканировании; уточнение отноше ния опухоли к прилежащим сосудам; поиск и обнаруже ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 5, № 2 – 2004

Стр.2

Practical oncology Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, Г.Т. Синюкова, А.М. Нечипай, В.Г. Коломин и др. ние метастазов в регионарных лимфатических узлах; УЗКТ наведение при интраоперационной пункционной биопсии и другие [16]. Еще одна возможность ультразвукового исследования – это эндоскопическая УЗКТ, которая позволяет визуали зировать опухоль более 5 мм в диаметре. Данный метод применяется для определения отношения опухоли голов ки ПЖ к общему желчному протоку; уточнения распрост раненности рака БДС на стенку двенадцатиперстной киш ки, общего желчного протока и ткань головки ПЖ. ФГДС – это следующий этап обследования больных с подозрением на опухоль БПДЗ. При новообразовани ях двенадцатиперстной кишки и большого дуоденаль ного соска данный метод позволяет не только оценить форму, размеры, направленность роста, но и произвес ти прицельную биопсию под визуальным контролем. Морфологическое исследование биоптата в ряде случа ев дает дополнительную информацию при дифферен циальной диагностике опухоли ДК и врастания опухо ли головки ПЖ в стенку ДК. При поражениях кишки, обусловленных раком ПЖ, морфологически чаще обна руживаются изменения воспалительного характера, а при опухолях БДС или двенадцатиперстной кишки био псия подтверждает наличие опухоли [16]. При раке головки ПЖ и дистального холедоха в ходе дуоденоскопии определяется компрессия ДК извне либо прорастание опухолью стенки двенадцатиперстной киш ки. Кишка при этом резко деформирована, в ее просве те определяется плотная, бугристая, легко кровоточащая опухоль. На неизмененной слизистой оболочке ДК мо гут наблюдаться обширные плоские ригидные язвы. В участках, сдавленных опухолью перистальтическая вол на не прослеживается. Деформацию кишки может быть значительно выражена вплоть до того, что отсутствует возможность проведения эндоскопа в нисходящий от дел двенадцатиперстной кишки. Довольно часто описы вается картина эрозивногеморрагического эзофагита и гастрита, особенно при нарушении эвакуации содержи мого желудка изза сужения просвета двенадцатиперст ной кишки. Рак двенадцатиперстной кишки – крайне редкое за болевание. Дифференциальная диагностика первичной злокачественной опухоли ДК от прорастания ее стенки опухолью головки ПЖ при эндоскопическом исследо вании, как правило, затруднительна. Одной из характер ных особенностей истинных опухолей ДК является их рост по окружности кишки. Слизистая оболочка бугри стая, ригидная, с изъязвлениями неправильной формы. Кроме того, опухоли ДК лишь при обширном пораже нии могут явиться причиной механической желтухи. Важным дифференциальнодиагностическим призна ком прорастания опухолью ПЖ стенки двенадцатиперст ной кишки может служить то, что при поражении киш ки БДС остается интактным, хотя продольная складка кишки может быть вовлечена в патологический процесс. ЭРПХГ является дополнительным методом диагнос тики, позволяющим в ряде случаев проводить диффе ренциальный диагноз между опухолевым и воспалитель ным процессом в головке ПЖ, а также между опухолью дистального отдела холедоха и головки ПЖ. Выделяют три основных типа изменений на ретроградных панк реатикограммах при раке ПЖ. Это обтурация главного ППЖ; стенозирование протока; неровность контуров ППЖ [31]. Современные эдоскопические технологии позволяют также производить предоперационную билиарную де компрессию в виде папиллосфинктеротомии при опу холях БДС и ретроградное дренирование холедоха при раке его дистального отдела либо раке головки ПЖ. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (спиральная и мультиспиральная) считается од ним из наиболее информативных методов диагности ки и дифференциальной диагностики опухолей БПДЗ [18, 25, 29, 37, 41] и, как правило, используется как уточ няющий метод (после УЗКТ) для выявления связи но вообразования с прилежащими сосудами и органами. С помощью РКТ удается достаточно подробно оценить состояние внепеченочных желчных протоков, двенад цатиперстной кишки, поджелудочной железы, перипан креатической жировой клетчатки и регионарных лим фатических узлов [4]. Рак ПЖ, по данным РКТ, чаще всего характеризуется локальным увеличением, нечеткостью контуров и дефор мацией пораженного участка железы, негомогенностью его структуры, а также инфильтрацией перипанкреати ческой клетчатки, сосудов и стенки двенадцатиперстной кишки. Опухолевая ткань, как правило, пониженной плотности по шкале Хаунсфилда. Косвенными призна ками служат расширение желчных протоков, увеличе ние желчного пузыря и забрюшинных лимфатических узлов, наличие асцита и метастазов в печени [3, 7, 18]. РКТ, особенно с внутривенным контрастированием, при шаге 5 мм точнее, чем УЗКТ, позволяет выявлять опухолевое поражение ПЖ и корректнее стадировать заболевание [4]. РКТ имеет два преимущества в определении прорас тания сосудов – это определение циркулярного суже ния при контрастировании и возможность построения трехмерной реконструкции, позволяющей наглядно пе редать соотношение патологического очага с прилежа щими сосудами [4,15]. Традиционными критериями нерезектабельности опухолей ПЖ в РКТизображении считаются массивная опухолевая инвазия венозных сосудов (соприкоснове ние опухоли более чем с 1/2 окружности верхней бры жеечной вены и воротной вены), опухолевая инфильт рация с тромбозом или облитерацией просвета сосуда, артериальная инвазия, наличие метастатического пора жения печени, брюшины, отдаленных лимфатических узлов (не парапанкреатических), прорастание опухоли в соседние органы [24, 25, 37]. В то же время, венозная инвазия без тромбоза и/или облитерации просвета со суда, по мнению некоторых авторов, не является абсо лютным противопоказанием к резекции опухоли [25], ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 5, № 2 – 2004 79

Стр.3