Практическая онкология №4 2001

Стр.1

Стр.2

Стр.3

УДК 616.5006.81:313.13 © В.Г. Лемехов, 2001 г. ГОУВПО СанктПетербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, СанктПетербург Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи В.Г. Лемехов, проф. ... широкое использо вание скрининга благо творно отразится на ранней диагностике меланом кожи и будет способствовать улучше нию результатов лечения этого опасного заболевания. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ Меланома кожи еще 30–40 лет назад была сравнительно редким заболеванием в большинстве стран мира. Однако за истекшее время частота возникновения этой болезни значительно увеличилась и продолжает неуклонно возрастать. Среднегодо вой темп прироста заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5% (в США – 4%, в России – 3,9%) и может считаться одним из самых высоких среди всех злока чественных опухолей, кроме рака легкого. В настоящее время меланома стала представлять реальную угрозу для значитель ного числа людей. Так, если в США в 1984 г. было выявлено 18 000 больных мелано мой кожи и 5500 человек умерли от нее, то в 1994 г. эти цифры возросли до 32 000 и 8 000 человек соответственно. В различных регионах мира показатели заболеваемости меланомой существенно отличаются. За период 1988–1992 г. наиболее высокие стандартизованные показа тели заболеваемости меланомой кожи 23–29,8о селения Австралии и Новой Зеландии. Достаточно высокий уровень заболеваемости 15–18,6о /оооо (ЛосАнжелес, СанФранциско), женщин Австрии, Норвегии. Высокий, по меркам Европы, уровень в 8,8–14,1о /оооо ции, мужчин Австрии и Норвегии. Самые низкие стандартизованные показатели за болеваемости меланомой кожи 0,1–1,5о жителей США, Уганды, Зимбабве, в Китае, Корее, Японии [6]. В России ежегодно меланомой кожи заболевают свыше 5700 человек и более 2200 был среди жителей Дании, Италии, Швейцарии, Шве /оооо выявлены в Алжире, у индейцев и черных человек умирают от нее. В 1998 г. стандартизованный показатель заболеваемости меланомой кожи у мужчин был 2,9о прирост данного показателя у мужчин составил 45%, у женщин – 41 %, при среднего довом темпе прироста 4,2% и 3,5% соответственно [7]. Стандартизованный показа тель смертности от меланомы кожи у мужчин стал 1,2о /оооо, у женщин – 3,2о /оооо По данным Популяционного ракового регистра СанктПетербурга, в 1996 г. удель /оооо, у женщин – 1,1о /оооо ный вес мужчин, страдающих меланомой кожи, среди всех больных злокачествен ными опухолями составил 1,4%, женщин – 1,8% (в 1990 г. он составлял по 0,9% у тех и других). За 15летний период (с 1980 по 1995 г.) стандартизованный показатель за болеваемости меланомой кожи увеличился у мужчин с 2,1о женщин – с 2,9о совпадают с общероссийскими. В онкологических учреждениях России в 1998 г. лечились 38 855 больных мела /оооо до 5,2о /оооо номой кожи, из них 5 и более лет пережили 19 950 (51,3%). Из числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом 33,5% имели позднюю (III–IV) стадию меланомы, и половина из них не пережили одного года. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ Меланома кожи развивается вследствие злокачественного превращения мелано цитов и меланобластов. Эмбриогенетически меланоциты являются производными нейроэктодермального гребешка, из которого их предшественники мигрируют в кожу и другие органы на ранних сроках внутриутробного развития. Меланоциты кожи имеют вид отросчатых клеток, располагающихся на базальной мембране сре ди элементов росткового слоя эпителия. Их основной функцией является выработка пигмента меланина. Производимый ими меланин захватывается эпителиоцитами, и степень насыщенности последних пигментом определяет цвет кожи человека. У пред ставителей разных рас количество меланоцитов практически одинаково, но для тем но и чернокожих людей характерно увеличение размеров меланоцита и более ин тенсивное насыщение меланином клеток всех слоев эпидермиса. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №4(8) (декабрь) 2001 3 (в 1,8 раза) [5]. Эти показатели практически полностью /оооо до 3,2о /оооо (в 1,5 раза), у . . За 10 лет (1989–1998) были характерны для белого на отмечен среди европейцев, живущих в Зимбабве, белых мужчин США /оооо

Стр.1

В.Г. Лемехов Приходится с сожалением признать, что многие воп росы этиологии меланомы до сих пор разработаны да леко не полностью. В свете современной молекулярно генетической теории в основе злокачественного роста лежат необратимые повреждения генотипа нормаль ной клетки под воздействием физических, химических и биологических канцерогенных агентов. Эти наруше ния могут иметь как генетический (генные мутации, хромосомные аберрации, изменения целостности хро мосом или количества генов), так и эпигенетический, обменный характер (например, нарушения в фермент ной системе ДНК). Клетки с поврежденной ДНК приоб ретают способность к беспредельному размножению, формированию опухоли и метастазированию. Одним из распространенных генных нарушений в опухолях человека является повреждение гена р53, ко торый в нормальном состоянии контролирует проли ферацию клеток и, тем самым, подавляет возможность опухолевого роста. При мутации самого гена р53 его туморсупрессорная функция становится невозможной, что открывает путь к возникновению опухоли. Мутации этого гена обнаруживаются в различных злокачествен ных опухолях, включая и меланому кожи. Наряду с этим, имеются сведения о наличии связи повреждения генов р16 и р15 с развитием семейной меланомы, а также и о других генных нарушениях, выявляемых в различных фазах развития и роста меланомы. При построении этиологической модели меланомы был выделен ряд причинных факторов, которые или вызывают злокачественное превращение меланоцитов, или способствуют этому. Обычно их называют факто рами риска и подразделяют на экзогенные, находящие ся в окружающем нас мире, и эндогенные, порожден ные самим организмом человека. Конечно, подобное разделение в определенной мере является условным, поскольку существование любого живого организма невозможно без постоянного взаимодействия с окру жающей средой. Поэтому при возникновении и разви тии меланомы кожи, впрочем, как и многих других опу холей, имеет место сочетанное воздействие на человека повреждающих факторов. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА Данная группа факторов риска представлена физи ческими, химическими и биологическими агентами окружающей среды, обладающими непосредственным, прямым воздействием на кожу. ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА: • Ультрафиолетовое (УФ) излучение солнца. • Ионизирующая радиация. • Электромагнитное излучение. • Флюоресцентное освещение. • Хроническая травматизация кожи. Ультрафиолетовая (УФ) часть солнечного спектра в настоящее время является, по общему признанию, од ним из существенных факторов риска возникновения злокачественных опухолей кожи. Считается, что УФ излучение вызывает мутации туморсупрессорных ге нов р53, р16 и р15. Его канцерогенное влияние с осо бой очевидностью прослеживается при базалиомах и плоскоклеточном раке кожи, которые, как это хорошо 4 Practical oncology известно, обычно развиваются на открытых, наиболее подвергаемых инсоляции областях тела человека. У больных меланомой отмеченная закономерность про слеживается не столь отчетливо, исключая, быть может, более частое поражение кожи голеней у женщин, т. е. именно той части тела, которая оказывается наименее защищенной от солнца. В отличие от рака для меланом является более харак терным возникновение на коже тех анатомических об ластей, которые обычно закрыты одеждой. Данное не соответствие объясняется тем, что существующая причинная связь между УФизлучением и развитием меланомы более сложна и имеет некоторые особенно сти. Как оказалось, риск заболевания меланомой нахо дится в прямой зависимости не только от длительнос ти, но и от интенсивности солнечного воздействия. Даже относительно кратковременное, но сильное УФ излучение может обеспечить высокий канцерогенный эффект. В этой связи становится понятным, почему ме ланома нередко возникает у людей, которые по различ ным обстоятельствам большую часть жизни находятся в помещении, а свой отдых предпочитают проводить на пляже под открытым солнцем, и что особенно опас но, в южных и экваториальных странах. В последние годы в литературе подчеркивается вы сокая опасность солнечных ожогов кожи как причин ного фактора меланомы. При этом даже те из них, ко торые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в раз витии опухоли в последующие годы. Наблюдаемое в наши дни техногенное разрушение озонового слоя атмосферы, который защищает нас от чрезмерно интенсивного УФизлучения солнца, появле ние так называемых «озоновых дыр» в стратосфере еще более увеличивает канцерогенный эффект инсоляции. Ионизирующая радиация, обладая выраженными мутагенными свойствами, является универсальным фактором канцерогенеза многих опухолей, включая меланому. По данным D. Austin, P. Reynolds [9], в иссле довании по методу «случайконтроль» относительный риск развития этой опухоли у работающих с радиоак тивными материалами составил 3,4, а у занятых в ядер ных испытаниях на полигоне в Тихом океане был еще выше – 4,5. В собранных этими авторами данных лите ратуры среди лиц, имевших профессиональные контак ты с ионизирующей радиацией, относительный риск смертности от меланомы также оказался выше, чем в общей популяции и колебался в пределах 2,4–5,0. Электромагнитное излучение оказывает определен ное неблагоприятное воздействие на организм челове ка. Это прослеживается в некоторых профессиональных группах. Так, по имеющимся сведениям, относительный риск развития меланомы среди работников электрон ной промышленности составляет 1,4, среди лиц, занятых в телекоммуникационной индустрии – 2,6. Оценка флюоресцентного освещения как фактора риска развития меланом носит противоречивый харак тер. Тем не менее, в специально проведенном исследо вании J. Elwood [11] установил статистически достовер ное увеличение относительного риска развития опухоли (до 2,6) у лиц, которые 20 лет и более работа ли в помещениях с флюоресцентным освещением. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №4(8) (декабрь) 2001

Стр.2

Practical oncology Травматизация неизмененной кожи, особенно хро ническая, создает опасность развития рака кожи. При нято считать, что для возникновения меланомы данный фактор не имеет существенного значения. Описанные единичные наблюдения развития меланомы в после операционных рубцах и хронических язвах кожи явля ются скорее исключением, чем правилом. Тем не менее, в литературе можно встретить упоминание о более ча стой локализации меланомы у чернокожих африканцев на подошвенной поверхности стоп, чем на коже дру гих частей тела. Это связывают с возможными хрони ческими повреждениями кожи данной области, особен но у лиц, не использующих обувь. Более значительным фактором риска развития ме ланомы признается травматизация невусов. Особо под черкивается, что опасность представляет как много кратное, так и однократное повреждение, которые имеют практически эквивалентное значение [1]. По дан ным этих исследователей, травма предшествующих не вусов является наиболее частым экзогенным фактором риска развития меланомы кожи. Из 976 больных у 563 (57,7%) при опросе авторы получили четкие указания на травмирование пигментного невуса, из которого впоследствии развилась меланома. Вместе с тем, А.П. Шанин [8] отметил травму невуса как возможный пус ковой механизм развития меланомы только у 91 (27%) из 337 больных. По сборным данным К.В. ДаниельБека, А.А. Колобякова [4], данный фактор выявляется с часто той 30–88%. На основании накопленного клиническо го опыта к настоящему времени сформировалось устой чивое мнение о том, что различные травмы невусов крайне неблагоприятны, поскольку их следствием яв ляются меланомы. ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Эта группа факторов риска имеет важное значение в основном для тех категорий людей, которые в процессе своей профессиональной деятельности испытывают постоянное воздействие некоторых вредных химичес ких веществ, способствующих развитию меланомы. Так, более частое возникновение меланомы было выявлено у работников нефтехимических, химических (в частно сти, производящих азотную кислоту), резиноизготавли вающих предприятий, а также у лиц, занятых в производ стве винилхлорида, поливинилхлорида, пластмасс, бен зола, пестицидов [9]. Эти же исследователи приводят сведения о статистически достоверном увеличении смертности от меланомы у работников фармацевтичес кой промышленности, рабочих нефтехимических пред приятий, шахтеров, добывающих каменный уголь. Имеются данные о возможности некоторых краси телей для волос активизировать развитие меланомы, поскольку в их составе обнаруживаются ароматические красящие агенты, которые проявляют канцерогенные свойства у экспериментальных животных. Используе мые с косметической целью химические (кремы) и ме ханические способы удаления волос не увеличивают риск возникновения меланомы. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Из биологических факторов риска возникновения меланомы кожи наибольшее значение имеют особен ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №4(8) (декабрь) 2001 В.Г. Лемехов ности питания, кожные болезни, вирусные инфекции и некоторые лекарственные препараты. ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ Возможная роль особенностей диеты как причины или, наоборот, защитных факторов развития злокаче ственных опухолей человека давно находится под при стальным вниманием исследователей. Действительно, к настоящему времени уже получены данные о более частом развитии опухолей некоторых локализаций при высоком уровне потребления жиров животного проис хождения и белков, а также при недостаточном пита нии свежими овощами и фруктами, богатыми витами нами С и А, другими биологически активными веществами, снижающими риск развития рака. Применительно к меланоме кожи было проведено исследование с использованием сравнительного анали за «случайконтроль» у большой группы больных с гис тологически подтвержденным диагнозом [13]. Эти ав торы не получили никаких достоверных данных о связи риска развития меланомы с особенностями питания пациентов. Однако в подобно организованном иссле довании C. Holman и соавт. [12] показали, что такие вы воды являются справедливыми только для больных, имевших меланомы с поверхностнораспространяю щимся и неклассифицируемым типом роста. В то же время у больных с нодулярной (узловой) формой рос та опухоли был отмечен статистически достоверный более высокий уровень среднего ежедневного потреб ления белка и животного жира. Приведенные данные позволяют включить выявленные особенности питания в число факторов риска развития меланомы. Оценка влияния алкоголя на риск развития мелано мы неоднозначна. Исследования, посвященные сугубо практической стороне вопроса, связанной с длительно стью, объемом и видом потребляемых спиртных напит ков, не подтверждают их канцерогенной активности для данной опухоли. Однако в теоретическом отноше нии подобная опасность не может быть полностью ис ключена, поскольку алкоголь усиливает образование меланостимулирующего гормона. Можно с удовольствием отметить полное отсутствие связи между потреблением чая или кофе и риском раз вития меланомы. КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ Вероятность увеличения риска развития меланомы у лиц с такими предшествующими заболеваниями, как акне, псориаз и дерматиты, не получила подтверждения. ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В исследовании R. Gallagher и соавт. [13], организо ванном по принципу «случайконтроль», был проведен опрос участников о ранее перенесенных вирусных за болеваниях, включая свинку, инфекционный мононук леоз, ветряную оспу, краснуху и корь. Из перечисленных болезней только краснуха встре тилась среди больных меланомой немного чаще, чем в контрольной группе. Анализ с учетом пола показал, что эта особенность ограничивалась женским континген том и статистически достоверно увеличивала относи тельный риск развития меланомы до 1,5. Однако сами 5

Стр.3