Практическая онкология №1 2001

Стр.1

Стр.2

Стр.3

УДК 61600608039.75.002 © С.А. Тюляндин, 2001 г. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Интеграция паллиативной помощи в онкологическую практику Др мед. наук, проф. С.А. Тюляндин К сожалению, сегодня в онкологии бытует мнение, что задачей онколога является лечение больного со злокачественной опухолью с помощью хирургии, лучевой терапии или лекарств, а также предупрежде ние развития побочных эффектов специфичес кой противоопухолевой терапии и их купирование. Несмотря на возросшие возможности современной онкологии, более половины больных злокачественными опухолями обречены погибнуть от прогрессирования заболевания. Вместе с тем, если спросить современного онколога, что относится к наиболее неприятным моментам его повседневной практики, то ответ будет почти универсальным: необходимость оказывать медицинскую помощь терминальным больным и психологическую поддержку семье и близким пациента. Казалось бы, раз естественное течение злокачественного процесса подразумевает неотвратимость для многих больных перехода в терминальные фазы заболевания, то этот наиболее труд ный для больного и его семьи период времени должен быть объектом пристального внимания онколога, который до этого момента был ответственен за проведение спе цифического противоопухолевого лечения. В реальности все обстоит иначе. Именно в этот момент онкологи предпочита ют тихо «поанглийски» удалиться со сцены, оставляя своего подопечного наеди не с пониманием своей обреченности, а также необходимостью поиска нового лечащего врача. Почему это происходит? К сожалению, сегодня в онкологии бытует мнение, что задачей онколога является лечение больного со злокачественной опухолью с по мощью хирургии, лучевой терапии или лекарств, а также предупреждение разви тия побочных эффектов специфической противоопухолевой терапии и их купи рование. Мы реже и, как правило, с меньшим удовольствием занимаемся не менее важными для больного проблемами лечения хронического болевого синдрома и нарушения питания, коррекцией депрессивного синдрома, организацией и коор динацией помощи онкологическому больному на дому (эта задача по организа ционным особенностям функционирования системы здравоохранения в России практически невыполнима), психотерапевтической поддержкой пациента и его семьи и т. д. Психологически мы готовы к тому, что больной, которому по каким либо причинам не показана активная противоопухолевая терапия, – это уже «не наш» больной, ибо и ранее мы не занимались или старались не заниматься про блемами, которые на завершающих этапах болезни становятся наиболее важны ми. Порой лечащему врачу приходится тратить много сил и времени на то, чтобы объяснить пациенту и его родственникам, почему невозможно дальнейшее лече ние в стационаре, к которому привык и сам пациент, и его близкие. Именно по этому мы чувствуем себя психологически комфортно, когда больной и его род ственники просто «исчезают» из нашей клиники, освобождая место для следующих пациентов. И надо сказать большое спасибо специалистам паллиативной меди цины за то, что они не бросают наших больных и оказывают им необходимую медицинскую помощь. Одной из причин такой ситуации является недостаточная подготовленность прак тикующих онкологов для оказания паллиативной помощи, требующей синтеза на выков различных медицинских специальностей. Например, значительные успехи в лечении хронического болевого синдрома были достигнуты только благодаря со вместной работе онкологов, невропатологов, лучевых терапевтов, анестезиологов, ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №1(5) (март) 2001 3

Стр.1

С.А. Тюляндин хирургов, психиатров, физиотерапевтов. Онколог, ко торый погружен в свою специальность и ежедневно за нимается лечением больных, порой не имеет времени, да и желания, осваивать смежные специальности, необ ходимые для успешного проведения паллиативной те рапии. Поэтому появление специалистов паллиативной медицины и самой специальности является позитив ным ответом на сложившуюся ситуацию. У меня как онколога и как человека вызывает много вопросов про блема организации оказания паллиативной помощи. В настоящее время такой вид помощи онкологичес ким больным осуществляется в хосписах, специализи рованных стационарах на базе больниц (во всяком случае в Москве) и на дому районным онкологом и те рапевтом. Таким образом, оказание паллиативной по мощи проводится вне стен онкологических учрежде ний. Как уже говорилось выше, это устраивает большинство онкологов. Это устраивает и специалис тов паллиативной медицины, которые чувствуют само стоятельность, так необходимую при становлении но вой специальности. Но хорошо ли это для больного и для осуществления эффективного контроля симпто мов заболевания? С моей точки зрения, сегодняшняя организационная система паллиативной помощи является ущербной. Пока у больного есть перспективы на успешное лече ние, он лечится в онкологическом учреждении под ру ководством онколога. Стал бесперспективным – уходи, куда хочешь: в клинику паллиативной медицины или хоспис, которые способны принять единицы онколо гических больных, или домой для ухода родных и близ ких. Для самого больного и его родных этот переход является дополнительной тяжелой психологической травмой, подтверждением безнадежности и скорого конца. Потеря докторов и ставшего привычным онко логического стационара заставляет больного или его родственников искать нового лечащего врача и боль ницу. В этих условиях даже простейшие медицинские процедуры, такие как лапароцентез или плевральная пункция для эвакуации асцита и плеврита, становятся трудноразрешимой задачей. А разве можно считать пол ноценной оказываемую медицинскую помощь в хоспи сах или стационарах паллиативной помощи, если там нельзя провести паллиативную химиотерапию или лу чевую терапию? Такая ситуация имеет и другую сторону, поскольку создает дополнительную психологическую нагрузку и для врачаонколога, который лечил пациента иногда на протяжении нескольких лет и вот теперь, по выраже нию самих больных и их родственников, вынужден «от казываться» или «бросать» их. 4 Practical oncology Одним из решений этой проблемы могла бы стать организация отделов паллиативной терапии с воз можностью оказания амбулаторной и госпитальной помощи в рамках существующих онкологических ин ститутов, больниц и диспансеров. В этом случае уда лось бы сохранить преемственность оказания меди цинской помощи онкологическому больному на всех этапах болезни. Создание подобных отделов позво лило бы объединить врачей различной направленно сти, специализирующихся в области паллиативной терапии: специалиста по обезболиванию, диетолога, психотерапевта и т. д. Обязательная стажировка в по добном отделении молодых онкологов и медицин ских сестер сделает возможным овладеть основами паллиативной онкологии и осознать ее роль как важ нейшей составляющей части онкологии. Специалис ты паллиативной медицины могли бы принимать ак тивное участие в контроле многочисленных симптомов заболевания или осложнений лечения у больных после оперативного вмешательства, лучевой или лекарственной терапии, которые в настоящее время не принимаются во внимание онкологами. В этом отделении могла бы быть налажена эффектив ная амбулаторная и стационарная помощь терми нальным больным. Такое отделение могло бы коор динировать оказание помощи пациентам, находящимся в домашних условиях. И, наконец, по добные отделения создали бы условия для проведе ния научных исследований в области паллиативной онкологии, которые так необходимы становлению и развитию новой специальности в онкологии. Это не означает, что я выступаю против существо вания хосписов или отделений паллиативной помощи. Но существующие сегодня хосписы и отделения тако го плана не являются чисто онкологическими, так как осуществляют помощь не только онкологическим больным и работают чаще всего в отрыве от онколо гической службы и специалистовонкологов. Я – за создание в каждом лечебном онкологическом учреж дении специализированных отделений паллиативной онкологии, которые могли бы координировать оказа ние паллиативной помощи на всех этапах лечения как пациентам клиники, так и больным, находящимся дома и в хосписах. Нам необходима интеграция паллиатив ной помощи в онкологическую практику, подкреплен ная организационно и идеологически. Только так мы можем сохранить преемственность в оказании меди цинской помощи онкологическому больному от мо мента постановки диагноза до смерти, которая, увы, пока является неотвратимой для определенной части наших пациентов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №1(5) (март) 2001

Стр.2

УДК 61600606:616.89 © А.В. Гнездилов, 2001 г. Хоспис № 1, СанктПетербург Психические изменения у онкологических больных Проф. А.В. Гнездилов Если медработник присутствует при рождении,то и конец жизни должен быть обеспечен присутстви ем его, ибо врач, медсес тра, санитарка не просто работники медслужбы, но и друзья пациента, сострадаю щие ему в его страданиях. О наличии выраженных изменений в психике онкологических больных свидетель ствует множество фактов: 1) отказы от операций и лечения, 2) реактивные состояния в виде тревоги, депрессии, негативных и агрессивных реакций, 3) суициды, расстройство взаимоотношений в семье и на работе, 4) наличие скрытой, а порой и явной канцерофобии среди значительной части населения и в первую очередь среди родственников и знакомых пациентов, 5) расстройства на фоне органических, метастатических, интоксикационных из менений в головном мозге и другие. Среди основных факторов, влияющих на психику как пациента, так и его родных, необходимо выделить следующие: • фатальный характер диагноза, несмотря на успехи онкологии; • калечащие операции и лечение; • отсутствие гарантий против возникновения рецидивов и метастазов; • наличие в 80% случаев выраженного болевого синдрома при отсутствии гаран тий достаточного обезболивания; • широко распространенное среди обывателей представление о заразности рако вого заболевания. Изменения в психике пациентов, а также близких им людей, проходят несколько стадий. 1. Шоковая стадия, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогноза, обрушивается на больного. 2. Стадия отрицания, вытеснения информации. 3. Стадия агрессии. 4. Стадия депрессии. 5. Стадия примирения, принятия своей судьбы. Из органических поражений головного мозга наиболее часто встречаются рас стройства сознания. Они классифицируются обычно следующим образом: I. Расстройство по типу утраты сознания (оглушение, сопор, кома). II. Расстройство по типу измененного сознания: • делирий, наличие измененного сознания с выраженным обилием галлюцина торных переживаний (вторичного бреда и искаженного восприятия окружающего с нарушением ориентации в окружающем и сохранением ориентации в себе); • онейроидное расстройство сознания с двойной ориентировкой в окружающем – частичная ориентация в реальности с одновременным присутствием сновидных, галлюцинаторных переживаний и восприятий; • аментивное расстройство сознания с потерей ориентации, как в себе, так и в ок ружающем, отсутствие контакта, непонятная речь; • сумеречные расстройства сознания. Среди сумеречных расстройств сознания выделяют: • амбулаторный автоматизм – сознание сужено, переживание иной обстановки и ситуации; • трансстремление к перемещению при наличии измененного сознания; • снохождение (лунатизм). Терапия расстройств психики определяется принципами паллиативной медици ны, где учитывается стадия заболевания, перспективы для больного и улучшение ка чества жизни. Сюда входит: 1) терапия средой (природа, дом, окружение родных, пробуждение духовности); 2) терапия присутствием с принципом разделения боли и проблем больного меж ду ним и врачом; 3) индивидуальная терапия – рациональная терапия, суггестивная терапия, груп повая терапия; 4) арттерапия с переключением внимания больного на креативные способы регу ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ l №1(5) (март) 2001 5

Стр.3