Авторский коллектив
Быстрое Александр Владимирович
Ватолин Константин Владимирович
Галкина Янина Анатольевна
Дурнов Лев Абрамович
к.м.и., руководитель Центра сосудистой хирургии
РДКБ
к.м.и., доцент кафедры лучевой диагностики
детского возраста РМАПО
к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики
детского возраста РМАПО
академик РАМН, профессор, директор НИИ
РОНЦ РАМН, главный детский онколог МЗ
РФ, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой
детской онкологии РМАПО
Заболотская Наталья Владленовна
Захарова Лариса Викторовна
Исаева Марина Витальевна
Кондаков Валерий Трифонович
Кошечкина Наталья Анатольевна
Надточнй Андрей Геннадьевич
Пыков Михаил Иванович
Тарасова Алла Алексеевна
Туманян Грачик Татевосович
Филиппкин Михаил Александрович
Шилии Дмитрий Евгеньевич
Щитинин Валерий Евгеньевич
к.м.н., доцент кафедры ультразвуковой диагностики
РМАПО
дм.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии
РМАПО
врач отделения ультразвуковой диагностики
Российской детской клинической больницы
д.м.н., старший научный сотрудник отдела
детской хирургии РМАПО
д.м.н., профессор кафедры детской онкологии
РМАПО
дм.н., профессор кафедры лучевой диагностики
и лучевой терапии МГМСУ
дм.н., профессор кафедры лучевой диагностики
детского возраста РМАПО
к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики
детского возраста РМАПО
к.м.н., доцент кафедры детской хирургии
РМАПО
дм.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики
детского возраста РМАПО
к.м.н.. доцент кафедры эндокринологии детского
и подросткового возраста РМАПО
д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хи
Стр.2
Детская
ультразвуковая
диагностика
Под общей редакцией
М.И. Пыкова, К.В. Ватолина
Москва
Издательский дом Видар-М
2001
Стр.3
Д38
УДК 616+534.292
Рекомендовано в качестве учебного пособия заседанием Ученого совета РМАПО
Рецензент Коровина Нина Алексеевна, д.м.н„ профессор, заведующая кафедрой педнатрнн РМАПО
Детская ультразвуковая диагностика /
Д38 Под общей ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. — М.: Видар, 2001. — 680 с, ил.
ISBN 5-88429-057-8.
Фундаментальное учебное пособие подготовлено коллективом квфедры лучевой диагностики
детского возраста Российской медицинской академии последипломного образования в содружестве
с другими кафедрами педиатрического факультета РМАПО и МГМСУ. В этой книге с максимальной
полнотой освещены вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний головного мозга
(ЦНС), печени, желчевыделительной системы, желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода,
поджелудочной железы, мочевыделительной системы. Также подробно рассмотрены вопросы применения
эхографии в исследовании нормальных и патологических состояний эндокринной систе
мы (щитовидная железа, надпочечники), тазобедренного сустааа, больших слюнных желез, молочных
желез, в онкологии, детской гинекологии и андрологии, при острых хирургических заболеваниях
брюшной полости. Впервые подробно освещены вопросы детской эхокардиографии и
флебологии. Представлено более 2000 оригинальных эхограмм, рентгенограмм, рисунков, таблиц.
Для врачей ультразвуковой диагностики, лучевых диагностов, педиатров, неонатологов, детских
эндокринологов, неврологов и хирургов.
ISBN 5-88429-057-8
© А.В. Быстрое, К.В. Ватолин, Я.А. Галкина,
Л.А.Дурнов, Н.В. Заболотская, Л.В. Захарова,
М.И. Исаева, В.Т. Кондаков, Н.А. Кошечкина,
А.Г. Надточий, М.И. Пыков, А.А.Тарасова,
Г.Т. Туманян, М .А. Филиппкин, Д. Е. Шилнн,
В.Е. Щнтинин, 2001 г.
© ООО «Издательский дом Видар-М», 2001 г.
Стр.4
Оглавление
Введение
Глава 1. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга
К.В. Ватолин
Глава 2. Ультразвуковая диагностика в кардиологии
А.А. Тарасова
Глава 3. Ультразвуковое исследование печени
и желчевыводящей системы
М.И. Пыков, Г.Т Туманян
Глава 4. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы
М.И. Пыков
Глава 5. Ультразвуковое исследование селезенки
М.И. Пыков
Глава 6. Ультразвуковая диагностика патологии
мочевыделительной системы
М.И. Пыков
Глава 7. Ультразвуковое исследование верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
М.И. Пыков
Глава 8. Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей
Л.А.Дурнов, Н.А. Кошечкина, М.И. Пыков
Глава 9. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита
и его осложнений
М.А. Филиппкин, В.Е. Щитинин, Я.А. Галкина, М.И. Пыков
Глава 10. Ультразвуковая диагностика заболеваний
пахово-мошоночной области
В. Т. Кондаков, М.И. Пыков
470
493
7
8
104
278
345
362
385
430
443
Стр.5
Глава 11. Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии
Л.В. Захарова, В. Т. Кондаков, М.И. Пыков
Глава 12. Ультразвуковое исследование молочных желез
в детском возрасте
Н.В. Заболотская
Глава 13. Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Д.Е. Шилин, М.И. Пыков
Глава 14. Ультразвуковое исследование надпочечников
М.И. Пыков
Глава 15. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей
М.В. Исаева, М.И. Пыков, А.В. Быстрое
Глава 16. Ультразвуковое исследование больших слюнных желез
А.Г. Надточий
Глава 17. Ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра
К.В. Ватолин
Предметный указатель
540
556
591
602
638
655
661
.517
Список сокращений*
АЦ
-артериальноедавление
ВПВ -верхняя полая вена
НІ 1Б - нижняя полая вена
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЧСС -частота сердечных сокращений
эд
ЭКГ
- энергетический допплер
-электрокардиограмма
КШ - систоло-диастоличеекое отношение
И
М
- пульсационный индекс
- индекс резистентности
* В списке даны сокрашения, встречающиеся более чем в одной главе.
Стр.6
Дорогие коллеги!
«Детская ультразвуковая диагностика» представляет собой учебное пособие по одной из самых
бурно развивающихся специальностей в визуальной диагностике. Потребность в подобной книге
назрела давно, поскольку практически в каждом педиатрическом лечебно-профилактическом учреждении
имеются ультразвуковые сканеры различной мощности и разрешающей способности.
За последние 25 лет, когда ультразвуковая диагностика стала активно внедряться в повседневную
практику, накопилось очень много теоретических и практических данных, которые требовали
определенной систематизации и осмысления. Нельзя сказать, что подобное произошло впервые.
На русском языке вышло несколько прекрасных монографий и руководств, касающихся различных
узких разделов эхографии. Однако такого труда, в котором было бы освещено столь большое количество
частных разделов ультразвуковой диагностики, до сих пор в нашей стране не было.
Три года назад мы впервые выпустили «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике
в педиатрии». Уже тогда, когда книга заканчивала свой путь из редакции в типографию,
мы понимали неизбежность издания нового, более совершенного труда. И дело не в том, что в руководстве
были найдены мелкие неточности и незначительные недоработки, что его тираж был
практически весь раскуплен.
Издание нового учебного пособия было предрешено возможностями современной ультразвуковой
диагностической аппаратуры, которые выросли многократно, большим клиническим опытом, который
накопился не только у преподавателей Российской медицинской академии последипломного
образования, но и у врачей-практиков. Издание новой книги также было связано с большим благожелательным
интересом, который проявили специалисты ультразвуковой диагностики, работающие
в педиатрии, неонатологии и смежных областях.
В уже сложившемся авторском коллективе появились новые имена, которые в большинстве
своем уже известны широкому кругу читателей по своей научной и преподавательской работе.
Были написаны новые главы по ультразвуковой диагностике в кардиологии, флебологии, в диагностике
поражений слюнных желез, молочных желез у детей. В значительной степени были переработаны
остальные главы старого руководства, в особенности главы, посвященные проблемам
диагностики заболеваний щитовидной железы, в нефрологии, урологии, онкологии, гастроэнтерологии.
Авторский
коллектив глубоко признателен всем коллегам, высказавшим свои конструктивные
замечания и пожелания в отношении предыдущих трудов авторов по ультразвуковой диагностике.
Особенно мы благодарны коллективам отделения лучевой диагностики Тушинской детской
больницы (заведующая О.А. Вороненко), отделения ультразвуковой диагностики КДЦ детской
клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (заведующая А.И. Гуревич). Мы также благодарны
своим коллегам из КДЦ г. Омска (руководитель С.А. Шуголь), врачам Э.Д. Новиковой
(г. Омск), А.В. Лебедевой, А.Ю. Нестеровской, А.Д. Пильх(г. Москва), Т.А. Чиркиной, И.С. Никулиной,
В.Ю. Парфентьеву (г. Пермь), Н.Б. Малахову, В.Н. Перминову (г. Владимир).
7
Стр.7
Глава 1
Ультразвуковая диагностика
заболеваний головного мозга
В данной главе используются следующие сокращения для обозначения на иллюстрациях анатомических структур.
АВ
— arteria basilaris
АС
АСА
АСІ
ACM
AComA
- aquaeductus cerebri
— arteria cerebri anterior
- arteria carotis interna
— arteria cerebri media
- arteria communicans anterior
AComP — arteria communicans posterior
ACP
AI
AV
С
- arteria cerebri posterior
— adhesio interthalamica
— arteria verterbralis
- cerebellum
CA
CC
сен
CCM
сн
CI
CL
CP
CSP
CV
FC
FCA
FCM
FCP
FI
FIX
GC
GFS
GL
GP
HC
I
8
— cisterna ambiens
— corpus callosum
— cisterna chiasmatis
— cisterna cerebello-medularis
— chiasma
cisterna interpeduncularis
— clivus
— corpus pineale
— cavum septi pellucidi
- cavum vergae
- falx cerebri
— fossa cranii anterior
— fossa cranii media
— fossa cranii posterior
- foramen interventriculars
— fissura longitudinalis cerebri
- gyrus cinguli
— gyrus frontalis superior
- glomus choroideus ventriculi lateralis
- gyrus parahippocampalis
- hemispherium cerebelli
— insula
LT
MO
NC
NL
OR
- lobus temporalis
- medulla oblongata
— nucleus caudatus
- nucleus lentiformis
- orbita
OS ETHM - os ethmoidale
OS FRONT — os frontale
OS OCCIP - os occipitale
OS PARIET — os parietale
OS TEMP - os temporale
PC
PO
PVL
PVT
SC
SCAL
sec
SHIP
SL
SOLF
SP
SPC
SPO
T
TC
vc
VG
VL
VIA
VTI
VTP
VQ
VI
- pedunculus cerebri
-pons
— plexus choroideus ventriculi lateralis
- plexus ventriculi tertius
- sulcus cinguli
- sulcus calcarina
- sulcus corporis callosi
- sulcus hippocampi
- sulcus lateralis
- sulcus olfactorius
— septum pellucidi
- sulcus pericallosalis
- sulcus parieiooccipitalis
- thalamus
- tentorium cerebelli
- vermis cerebelli
- vene cerebri magna CGaleni)
- ventriculus lateralis
- ventriculus lateralis cornu anterior
- ventriculus lateralis cornu inferior
- ventriculus lateralis cornu posterius
- ventriculus quartus
— ventriculus tertius
Стр.8
Глава 17
Углы а и 6 характеризуют степень развития вертлужной
впадины, угол р служит оценкой смещения лимбуса
в случаях децентрапии головки бедренной кости.
После измерения угловых величин выполняется
оценка степени диспластичесюгх изменений в тазобедренных
суставах. В своей работе мы обычно используем
принятую большинством авторов классификацию
R. Graf в модификации Н. Wiese, R. Schulz.
По этой схеме выделяют следующие типы тазобедренных
суотавов.
Тип 1А. Нормальный, полностью зрелый тазобедренРис.
7. Схема измерения угловых характеристик тазобедренного
сустава: 1 — базовая линия, 2 — шткшшацпонная линия, 3 — ацетабулярная
линия, 4 — конвексптальная линия. Указаны углы между
пиниями: а (между линиями 1 и 3). р (между линиями 1 и 2). 8
(между линиями 1 и 4).
дины, наружный костный выступ, наружные отделы подвздошной
кости, бедренная кость). Головка бедренной
кости, лимбус, У-образный хрящ представлены гипоэхогенными
структурами. В процессе развития сустава можно
четко определить формирование ядер окостенения головок
бедренных костей в виде эхогенных образований
округлой или овальной формы.
После проведения визуальной оценки среза и получения
его изображения на термобумаге ультразвуковая картина
подвергается изучению с использованием угловых
показателей (углов а, р, 6). С этой целью проводится ряд
линий (рис. 7): 1) базовая линия — через наружные отделы
подвздошной кости и основание малой ягодичной мышцы:
2) ацетабупярная линия — от шгжней точки костной
части вертлужной впадины к ее верхнему костному краю;
3) инклинационная линия - через медиальные отделы
лимбуса и наружный костный выступ вертлужной впадины;
4) конвексптальная линия проецируется на наружные
отделы костной части крыши вертлужной впадины.
ный сустав (рис. 6). Костная часть крыши вертлужной
впадины хорошо контурируется. Хрящевая часть крыши
визуализируется как гипоэхогенная структура треугольной
формы. Лимбус отличается узостью, проецируется
латерально от головки бедра и имеет нормальный угол
наклона. Наружный край вертлужной впадины слегка
закруглен. Углы: а > 60°, р < 55°, 6 > 78°.
Тип 1Б. Транзиторная форма строения тазобедренного
сустава. Хрящевая часть крыши вертлужной впацт-шы
проецируется на более коротком расстоянии над головкой
бедра. Отмечается расширение и укорочение лимбуса,
но без децентрации головки.
Тип 2. Больные с задержкой развития тазобедренного
сустава. Соотношение между хрящевой и костной частью
вертлужной впадины смещается в сторону хрящевого
компонента. Хрящевая часть крыши вертлужной впадины
значительно расширена, костная часть визуализируется
нечетко. Наружный край вертлужной впадины умеренно
уплощен. Углы: а = 43°—60°, р = 66°—77°, 6 =
= 66°-77с.
Тип 2А. 'Замедленное формирование тазобедренного
сустава удетей с задержкой развития (больные до 3 мес).
Углы: а = 50°-51°, р = 70° (рис. 8).
Тип 2Б. У больных после 3 мес такие же угловые показатели,
как у типа 2А, рассматриваются как проявление
дисплазии сустава, требующей ортопедического лечения.
Тип 2В. Больные с небольшой децентрацией головки
бедра, выявляемой при проведении функциональных
проб (рис. 9).
Тип 3. Тяжелая задержка развития тазобедренного сустава
с выраженным уплощением крыши вертлужной
Рис. 8. Ребенок 2 мес. Симметричное замедленное формирование
тазобедренных суставов с уплощением крыш вертлужньгх впадин
без децентращш головок бедренных костей. Тип 2А.
658
Рис. 9. Ребенок 2,5 мес. Уплощение крыши вертлужной впадины с
небольшой децентрацпей головки бедра при проведении функциональных
проб. Тип 2В.
Стр.610
Ультразвуковая диагностика врожденного вывиха бедра
Рис. 10. Схема строения тазобедренного сустава при развитии подвыввха
(положение ребенка при эхографии на боку). Головка прижата
к наружньш отделам вертлужной впадины С11 с оттеснением
лпмбуса (2) кнаружи.
Рис. 11. Ребенок 2 мес. Положение подвывиха головки бедренной
косш. Тяжелая задержка развития тазобедренного сустава (тип ЗА).
Выраженное уплощение крыши вертлужной впадины. Лпмбус резко
оттеснен кнаружи. Головка бедренной косш латералнзована.
прижата к наружным отделам вертлужной впадины и к лпмбусу.
Рис. 12. Схема строения тазобедренного сустава при развитии вывиха
(положение ребенка при эхографии на боку): ] — головка бедра,
2 — лщмбус. Лттмбус завернут в полость сустава, головка бедра
смещена в надацетабулярную область.
впадины. Стойкая децентрация головки бедра с оттеснением
лимбуса кнаружи (положение подвывиха). Углы:
а< 43°, р > 77°, 6 = 44°-65° (рис. 10,11).
Тип ЗА. Больные без структурных изменений крыши
вертлужной впадины.
Тип ЗБ. Больные, у которых отмечается повышение
эхогенности крыши вертлужной впадины, обусловленное
структурной перестройкой хрящевой части крыши.
Тип 4. Тяжелая задержка развития сустава с развитием
вывиха. У данного контингента больных головка бедренной
кости находится вне полости сустава, в надацетабулярной
части (рис. 12—14). Отмечается симптом «пустой»
ацетабулярной ямки. Костный край крыши вертлужной
впадины резко уплощен. Лимбус обычно не визуализируется
или резко деформирован. Углы: а < 37°, р < 43е.
Все вышеописанные изменения тазобедренных суставов
могут иметь двухсторонний характер.
При контрольных ультразвуковых исследованиях
больных с диспластическими нарушениями тазобедренных
суставов важно оценить степень конгруэнтности головки
бедренной кости и вертлужной впадины. С этой
Рис. 14. Ребенок 3 мес. Вывих головки бедра. Тяжелое уплощение
крыши вертлужной впадины. Смещение головки бедра в надацетабулярную
область. Лпмбус не визуализируется вследствие его
тштерпозгщтга между головкой и вертлужной впадиной.
659
Рис. 13. Ребенок 1,5 мес. Вывихголовки бедра. Вертлужная впадина
резко уплощена, лпмбус резко деформирован. Головка бедра
смещена в надацетабулярную область. Тип 4.
Стр.611
Глава 17
Рис. 15. Схема определения покрытия головки бедра: 1 — базовая
ппнпя, 2 — линия через медиальный край головки бедренной кости,
3 — линия через латеральный крап головки бедренной костя,
4 — линия через наружные отделы лпмбуса.
ловки. Величина 2—3 представляет собой диаметр головки
бедренной кости (Д). Коэффициент костного покрытия
головки представляет собой отношение К/Д х 100. коэффициент
хрящевого покрытия - Х/Д х 100. Увеличение
коэффициента костного покрытия головки бедра при динамическом
наблюдении является положительным моментом,
уменьшение обычно свидетельствует о малой
эффективности проводимого лечения. С целью оценки
центрации головки данную схему можно дополнить вычислением
латерального смещения головки по методу
Т. ТецеБеп [11]. С этой целью проводится горизонтальная
линия, идущая через середину головки бедренной кости
и через наружные отделы подвздошной кости (базовая
линия). В нормальных условиях линия, идущая через середину
головки бедренной кости, располагается ниже базовой
линии (рис. 16).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ВатолпнКВ.,ФплшппшнМ.А.,ПыковМ.И. Эхо-томографиче«сая
оценка нормальных тазобедренных суставов у новорожденных
// Вестник рентгенологии и радиологтш. 1990. N: 1. С. 22—24.
2. Вовченко А.Я. Ультразвуковая диагаосшка врожденных нарушений
формирования тазобедренного сустава у детей в возрасте до
6 месяцев // Втгзуалпзашгя в клинике. 1995. № 7. С. 1—4.
3. Волков М.В., Тер-ЕгиазаровЕМ., Юкпна Г П. Врожденный вывих
бедра. М.: Медшшна, 1972.
Рис. 16. Схема определения правильности соотношеии головки
бедренной кости и вертлужной впадины по Т Тещезеп [11]: 1 — базовая
линия, 2—линия, идущая через середину головки бедренной
косш.
целью целесообразно использовать схему по С. Могіп
еі аі. [ 101. Для определения костного и хряшевого покрытия
головки проводится рял горизонтальных линий
(рис. 15): 1 - через латеральные отделы костной части
крыши вертлужной впадины; 2 — через наиболее медиальную
точку головки бедренной кости; 3 — через наиболее
латеральную точку головки бедренной кости; 4 — через
наружные отделы лимбуса.
Расстояние 1—2 определяет костное покрытие головки
(К). Расстояние 1—4 - хрящевое покрытие головки
(X), расстояние 1—3 характеризует непокрытую часть го4.
Леванова И.В. Ранняя диагностика дисплазии тазобедренного сустава
и показания к различным методам лечения у детей в возрасте
до 3 мес: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М.. 1991.
5. Садофьева В.И. Ренгтенофунктюнальная диагностика заболевашш
опорно-двигательного аппарата у детей. Л.: Медицина, 1986.
С. 131-149.
6. ФплиппкпнМ.А., ВатолпнК.В., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика
врожденного вывиха бедра // Ультразвук, плата, акуш.
гин. педиат 1993. N- 3. С 90-96.
7. Graf R. Fundamentals of sonographic diagnosis of iiuant hip displasia //
Pediatr. Orthop. 1984. N- 4. E 735-740.
8. Schulz R.D., Zieger M. The present of ultrasonography in newborn and
young infant hipa // Ann. Radiol. 1986. V 29. N- 8. E 681-685.
9. Harcke H.T., Kumar S.J. The role of ultrasound diagnosis and management
of congenital dislocation and dysplasia of the hip // J. Bone
Joint Surg, (Am.). 1991. V 73A. E 622.
10. Morin С The infant hip: real-time US assessment of acetabular development//!
Radiology. 1985. V 157. E 673
11. Terjesen T. Ultrasound for hip assessment in the newborn // J. Bone
Joint Surg, 1989. V 71B. E 767.
660
Стр.612