Хирургия позвоночника №3 2004

Стр.1

Стр.2

Стр.3

Хирургия позвоночника 3 / 2004 (c. 8–19) © Э.А. рамих, 2004 Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника: диагностика, классификации, особенности лечения Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии В работе подробно рассматриваются вопросы диагностики, классификации, дифференциации в выборе оптимального метода лечения краниовертебральных повреждений, в частности шейно-затылочной травмы: переломов мыщелков затылочной кости, различных типов переломов атланта, атлантоаксиальной нестабильности, сочетанных переломов атланта, подвывихов и вывихов С1–С2 позвонков и осложнений, возникающих при подобных повреждениях. Ключевые слова: краниовертебральные повреждения, шейно-затылочная травма, переломы атланта. UPPER CERVICAL SPINE INJURIES: DIAGNOSIS, CLASSIFICATION AND TREATMENT PECULIARITIES E.A. Ramikh The diagnosis, classification, and choice of optimal treatment for craniospinal injuries are discussed. Special attention is paid to craniocervical trauma: a fracture of the occipital condyle, various types of atlas fractures, atlas-axial instability, associated atlas fractures, C1–C2 subluxation and dislocation, and to complications caused by such injuries. Key words: craniospinal injuries, craniocervical trauma, atlas fractures. Повреждения верхнешейного отдела позвоночника нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой и часто сопровождаются выраженным неврологическим дефицитом, что обусловливает необходимость экстренной диагностики и своевременного патогенетически обоснованного лечения. Труднодоступность переходного краниоцервикального отдела для клинического и рентгенологического исследования, недостаточное знакомство многих травматологов и нейрохирургов с данной патологией, отсутствие в некоторых травматологических центрах современной службы лучевой диагностики (КТ, МРТ, СКТ) являются причинами многочисленных диагностических ошибок – до 50 % и более [4]. Неоднозначно классифицируются повреждения краниоцервикального перехода, многообразные переломы верхнешейных позвонков. Вероятно, в связи с этим многие травматологи, нейрохирурги по-разному обосновывают и выбирают оптимальный метод лечения особенно тяжелых нестабильных переломов атланта, аксиса и их сочетанных повреждений. В представленной статье, основанной на многолетнем опыте травматологической клиники вертебрологического отдела Новосибирского НИИТО ианалитическом обзоре современной литературы по данной проблеме, подробно рассматриваются вопросы диагностики, классификации и патогенетически обоснованного эффективного лечения повреждений верхнешейного отдела позвоночника. Краниовертебральные повреждения Затылок с атлантом и аксисом формирует единый функциональный биомеханический комплекс. Любая травма элемен8 Лекция тов данного комплекса требует тщательной неврологической экспертизы, оценки костных и связочных структур верхнешейного отдела позвоночника. Для того чтобы определить наличие повреждения, подвывих, вывих, переломовывих в атлантозатылочном, атлантоаксиальном сочленениях, переломы атланта, зуба, дуги, тела аксиса или их комбинацию, разрывы связок – поперечной, крестовидной, крыловидных, определяющих стабильность возникшего поражения, – необходимо хорошо знать рентгеноанатомию краниовертебральной области и нередко имеющиеся при этом аномалии развития и ревматоидные изменения (рис. 1). Тяжесть травмы верхнешейного отдела позвоночника в связи с его анатомо-функциональными особенностями предопределяется характером, типом повреждения и особенно Э.А. Рамих Шейно-затылочная травма.

Стр.1

Хирургия позвоночника 3 / 2004 (c. 8–19) Э.А. Рамих. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника… наличием и выраженностью возникающей нестабильности в атлантозатылочном и атлантоаксиальном сочленениях. Вес головы через мыщелки затылочной кости передается на боковые массы атланта, далее – на верхние суставные фасетки аксиса, распределяясь преимущественно (до 80 %) на передние и в меньшей степени его задние структуры. Латеральные массы атланта, тело аксиса стабилизируют осевые нагрузки; зуб аксиса, передняя дуга атланта, нижние суставные отростки аксиса – сдвиговые нагрузки; динамическую нагрузку – флексионно-экстензионную, ротационную, сдвиговую – воспринимает связочный аппарат. Смещению атланта кпереди препятствует поперечная связка. Осевое вращение головы, во время которого нет костного ограничения, стабилизируют крыловидные связки, являющиеся первичными ограничителями движения в суставах. Связки, стабилизирующие С1–С2, являются также связками напряженности, обеспечивающими вторичную стабильность в суставе С0–С1. Для атлантозатылочного и атлантоаксиального суставов первичные и вторичные стабилизаторы различны. При повреждении различных связок стабильность нарушается неодинаково. При переломе зуба теряется опора для атланта и одновременно исчезает напряженность крыловидных и апикальной связок между основанием черепа и аксисом. Неповрежденная вертикальная часть крестообразной связки сохраняет напряженность между затылком и аксисом. Повреждение вертикальной части крестообразной связки больше дестабилизирует атлантоаксиальный сегмент, чем перелом зуба [13]. Покровная мембрана, желтая связка являются более слабыми образованиями напряженности: при смещении зуба более чем на 6 мм они повреждаются. Оценка стабильности из-за повреждения связочного комплекса сложна и нередко возможна только по косвенным признакам, выявленным при МРТ-исследовании. Дополнительными стабилизаторами являются мышцы. Возникающий при травме мышечный спазм ограничивает патологическую подвижность, что иногда позволяет пострадавшему находиться при нестабильном повреждении в вертикальном положении без внешней иммобилизации. Шейно-затылочная травма, составляющая, по мнению В.В. Крючкова [3], 20 % от всех черепно-мозговых травм, – это разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервноРис. 1 Анатомия костно-связочных структур краниовертебральной области [6] 9 Лекция

Стр.2

Хирургия позвоночника 3 / 2004 (c. 8–19) Э.А. Рамих. Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника… сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий. По существу, в единой патобиомеханической системе краниовертебральной области это особая клиническая форма черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травм, отличающаяся механизмом повреждения черепа и верхнешейного отдела позвоночника при падении навзничь или при сильном ударе по затылку. Причем в достаточно многочисленной группе больных с шейно-затылочной травмой только у 4,4 % пострадавших имело место одновременное повреждение атланта, аксиса, мыщелков затылочной кости, атлантозатылочного и атлантоаксиального сочленений [3]. Повреждение затылка и костных структур аксиса у 90 % пострадавших связано с автодорожной травмой [15]. Шейно-затылочная травма является одной из наиболее частых причин смертельных исходов и составляет от 18 до 25 % всех черепно-мозговых травм [1, 2]. Совершенно очевидна необходимость совместных усилий нейрохирургов и травматологов для своевременной квалифицированной помощи данной I тип категории пострадавших. Изолированные переломы мыщелков затылочной кости трудно выявить при стандартной рентгенографии. Асимметрия атлантозатылочного сочленения, увеличение размеров мягкотканных превертебральных образований, выявление фрагментов вокруг большого затылочного отверстия при КТ-исследовании указывают на необходимость более тщательного КТ-исследования с коротким, 1,5 мм, шагом сечения шейно-затылочной области в сагиттальной и коронарной плоскостях. При отсутствии точного представления о характере возникшего повреждения тракцию за череп применять не следует. Anderson и Montesano [7], классифицируя переломы мыщелков затылочной кости, выделили три типа (рис. 2). Пациенты со стабильными переломами мыщелков затылочной кости без асимметрии суставной линии и неврологического дефицита могут успешно лечиться с помощью краниоцервикального ортеза. Переломы с минимальным смещением требуют II тип вправления и иммобилизации галоаппаратом. Переломы с выраженным повреждением связочного аппарата и значительным смещением, нестабильные, требуют открытой редукции, спондилодеза, надежной фиксации. Нестабильность перелома мыщелков затылочной кости иногда выявляется только во время консервативного лечения. Повреждение с дислокацией в атлантозатылочном сочленении с подвывихом или вывихом головы бывает чрезвычайно редко. В мировой литературе до 1981 г. зарегистрировано восемь случаев [35]. Очень мало пациентов, получивших такую травму, выживает, большинство погибает сразу или через несколько дней. На основании патолого-анатомического исследования Bucholz и Burkhead [11] установили, что вероятность выживания для пострадавшего с шейно-затылочной посттравматической дислокацией в атлантозатылочном сочленении составляет 0,65–1 %. Наиболее частой причиной подобной травмы являются дорожно-транспортные происшествия, в которых человек получает удар в затылок и голова, смещаясь на кольце III тип Рис. 2 Типы переломов мыщелков затылочной кости по Anderson – Montesano: I тип – раздробленные вдавленные переломы основания черепа, стабильные; II тип – переломы срезывающего типа через затылочные мыщелки, могут быть нестабильными; III тип – переломы с разрывом крыловидных связок, могут быть нестабильными. Стабильность данных переломов варьирует от вывихов до устойчивых повреждений 10 Лекция Переломы мыщелков затылочной кости.

Стр.3