ISSN 0869-2106
2
ИЗДАТЕЛЬСТВО “МЕДИЦИНА”
Стр.1
РЕДАКЦИОННАЯ
КОЛЛЕГИЯ:
Главный редактор
О. В. АЛЕКСАНДРОВ
Л. М. БАРДЕНШТЕЙН,
Ю. С. БУТОВ,
П. Д. ВАГАНОВ,
Г. Е. ГЕНДЛИН,
С. П. ГРИГОРЬЕВ
(заместитель главного
редактора),
И. В. ДАМУЛИН,
А. Д. КЛИМИАШВИЛИ,
В. И. ЛУЧШЕВ,
Л. О. МИНУШКИНА
(ответственный секретарь),
Н. В. ПОЛУНИНА,
Б. К. РОМАНОВ,
С. В. СВИРИДОВ,
Т. В. СЕБКО,
В. А. СТАХАНОВ
Зав. редакцией
Т. В. Иванова
8-499-264-36-66
Почтовый адрес:
115088, Москва, Новоостаповская ул.,
д. 5, стр. 14
Двухмесячный научно-практический журнал
Основан в 1995 г.
Журнал входит в перечень периодических
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской
Федерации, в котором рекомендуется публикация основных
результатов диссертаций на соискание ученой степени
кандидата и доктора наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
2
2012
МАРТ—АПРЕЛЬ
АНТОНИВ В. Ф., профессор, зав. каф. ЛОР-болезней Университета
дружбы народов; БЕЗНОСЮК Е. В., профессор, начальник отдела
службы психологической помощи населению Москвы; ВЕТРОВ
В. П., профессор, зам. директора по научной работе Моск.
НИИ педиатрии и детской хирургии; ВИХЛЯЕВА Е. М., членкорреспондент
РАМН, профессор, зам. директора по науке Научного
центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН; ГАМОВ
В. П., профессор каф. оториноларингологии Первого МГМУ;
ГОРИЛОВСКИЙ Л. М., профессор, зав. отделением урологии больницы
№ 30 Москвы; ГУСЕВ Е. И., академик РАМН, профессор,
зав. каф. неврологии и нейрохирургии РНИМУ; ИВАНИКОВ И. О.,
профессор, зав. отд. гастроэнтерологии ЦКБ Медицинского центра
Управления делами Президента РФ; ЛИСИН С. В., ассистент каф.
общей хирургии РНИМУ; МАКОЛКИН В. И., член-корреспондент
РАМН, профессор каф. факультетской терапии № 1 Первого МГМУ;
МАНЬКО В. М., профессор, зам. директора по научной работе Институга
иммунологии Минздрава РФ; МИШНЕВ О. Д., профессор,
зав. каф. патологической анатомии лечебного факультета РНИМУ;
ПАНЦЫРЕВ Ю. М., член-корреспондент РАМН, профессор каф.
госпит. хир. РНИМУ; ПЕТРИН А. Н, профессор, зав. лаб. медицинских
генетических технологий МГМСУ; ПОЛЯЕВ Б. А., профессор,
зав. каф. реабилитации и спортивной медицины РНИМУ; ПОТЕМКИН
В. В., профессор, зав. каф. эндокринологии РНИМУ; СКОРОГЛЯДОВ
А. В., профессор, зав. каф. травматологии и ортопедии
РНИМУ; СКРИПКИН Ю. К., академик РАМН, профессор, зав. каф.
кожно-венерических болезней РНИМУ; СТАРОДУБОВ В. И., академик
РАМН, зав. каф. управления, экономики здравоохранения и мед.
страхования ФУВ РНИМУ; ШУЛУТКО А М., профессор, зав. каф.
хирургических болезней Первого МГМУ
«ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИЦИНА"»
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
Организация здравоохранения и общественное здоровье
Копецкий И. С., Насибуллин А. М. Медико-социальная характеристика
больных с тяжелыми сочетанными повреждениями
средней зоны лица и особенности оказания им медицинской
помощи в условиях реанимационного отделения . . . . . . . . . . .
Пичхадзе Г. М., Сатбаева Э. М., Кисарь Л. В. Формулярная система:
опыт внедрения и перспективы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Клиническая медицина
Аникин А. И., Гриднев О. В., Ахметов М. М., Чуприна В. П.,
Горюнов С. В., Михальский В. В., Чудик В. И. Результаты
комп лексного хирургического лечения больных с гнойнонекротическими
поражениями на фоне синдрома диабетической
стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Жаворонков Е. А., Скороглядов А. В., Коробушкин Г. В., Ратьев
А. П. Функциональные результаты после эндопротезирования
головки лучевой кости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Кириченко И. М., Шония Л. И., Алексеева Н. С. Клинико-диагно
стические аспекты вестибулярной дисфункции сосудистого
генеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Щукина Е. П., Бунькова К. М., Изотова Е. А., Гончарова Е. М.
Сравнительное исследование эффективности препаратов венлафаксин
и амитриптилин у больных с тревожными депрессиями
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Сосюра В. X., Баяндина Г. Н., Михалева Г. В. Эндоскопическая
диагностика хронического ларингита у детей . . . . . . . . . . . . . .
Данилова И. Г., Кисельникова Л. П., Гетте И. Ф., Медведева
С. Ю., Пикилиди Т. В., Мухлынина Е. А., Таболова Е. Н.
Коррекция морфологических изменений тканей пародонта
при использовании бензидамина гидрохлорида для местного
применения (экспериментальное исследование) . . . . . . . . . . .
Клиническая фармакология и лекарственные средства
Сидорова С. А., Ласков В. Б., Бобынцев И. И. Применение пептида
дельта-сна и семакса в сочетании с электронейромиостимуляцией
в лечении постинсультных когнитивных расстройств
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Магхраби Ж., Можокина Г. Н., Аляутдин Р. Н., Оганесян Е. А.,
Елистратова Н. А. Разработка и фармакологическое изучение
наносомальных форм некоторых противотуберкулезных
препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекции
Лучшев В. И., Жаров С. Н., Кузнецова И. В. Холера . . . . . . . . .
Камчатнов П. Р., Трубецкая Е. А. Лечение пациента с поясничной
болью — эффективность комбинированной терапии . . . .
Обзоры
Самсонова С. Е., Чиквинидзе Н. К., Янковская Я. Д., Жаров С. Н.
Достижения и перспективы в лечении гепатита С . . . . . . . . . .
Сажин В. П., Грыженко С. В., Сажин И. В., Климов Д. Е., Савельев
В. М. Эффективность комбинированного гемостаза
при язвенных гастродуоденальных кровотечениях . . . . . . . . .
Жирнов О. П., Малышев Н. А. Апротинин, ингибитор протеаз,
— новая альтернатива в лечении гриппа . . . . . . . . . . . . . . .
44
48
52
36
39
30
Magkhrabi Zh., Mozhokina G. N., Alyautdin R. N., Oganesyan E.
A., Elistratova N. A. The design of pharmacological study of the
nanosomal formulations of some antituberculosis drugs
33
Lectures
Luchshev V. I., Zharov S. N., Kuznetsova I. V. Cholera
Kamchatnov P. R., Trubetskaya E. A. Treatment in a patient with
lumbago: Effi ciency of combination therapy
Reviews
Samsonova S. E., Chikvinidze N. K., Yankovskaya Ya. D., Zharov
S. N. Achievements and progress in the treatment of hepatitis C
Sazhin V. P., Gryzhenko S. V., Sazhin I. V., Klimov D. E.,
Savelyev V. M. Effi ciency of combined hemostasis in ulcerative
gastroduodenal hemorrhages
Zhirnov O. P., Malyshev N. A. Aprotinin, a protease inhibitor, is a
new alternative in the treatment of infl uenza
CONTENTS
Public Health Organization and Public Health
Kopetsky I. S., Nasibullin A. M. The sociomedical characteristics
of patients with severe concomitant midfacial injuries and the
specifi c features of medical care to them in an intensive care unit
3
7
Pichkhadze G. M., Satbayeva E. M., Kisar L. V. The formulary
system: experience in introduction and prospects
Clinical Medicine
Anikin A. I., Gridnev O. V., Akhmetov M. M., Chuprina V. P.,
Goryunov S. V., Mikhalsky V. V., Chudik V. I. Results of
combined surgical treatment in patients with pyonecrotic injuries
in the presence of diabetic foot syndrome
11
14
17
21
25
Zhavoronkov E. A., Skoroglyadov A. V., Korobushkin G. V.,
Ratyev A. P. Functional results after endoprosthetic replacement
of the radial head
Kirichenko I. M., Shonia L. I., Alekseyeva N. S. Vestibular
dysfunction of vascular genesis: Clinical and diagnostic aspects
Shchukina E. P., Bunkova K. M., Izotova E. A., Goncharova E. M.
Comparative study of the effi cacy of venlafaxine and amitriptylline
in patients with anxious depressions
Sosyura V. Kh., Bayandina G. N., Mikhaleva G. V. Endoscopic
diagnosis of chronic laryngitis in children
Danilova I. G., Kiselnikova L. P., Gette I. F., Medvedeva S. Yu.,
Pikilidi T. V., Mukhlynina E. A., Tabolova E. N. Correction
of morphological periodontal tissue changes in the local use of
benzydamine hydrochloride: experimental study
27
Clinical Pharmacology and Medicines
Sidorova S. A., Laskov V. B., Bobyntsev I. I. Use of deltaran peptide
and semax in combination with electroneurostimulation to treat
poststroke cognitive disorders
Жуpнал индексируется:
Ulrich’s International Periodicals
Directory.
Все права защищены. Ни одна часть
этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена
любым способом без предварительного
письменного разрешения издателя.
ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ
Тел./факс 8 (499) 264-00-90
Ответственность за достоверность
информации, содержащейся
в рекламных материалах,
несут рекламодатели.
Художественный редактор
Р. Р. Катеева
Корректор А. В. Малахова
Переводчик Т. В. Чечеткина
Верстка Г. В. Калинина
ОАО «Издательство “Медицина”»
107140 Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 17А, стр. 1б
E-mail: meditsina@mtu-net.ru
WWW страница: www.medlit.ru
ЛР № 010215 от 29.04.97 г.
Сдано в набор 14.12.11. Подписано в печать 04.04.12.
Формат 60 Ч 88 ⅛. Печать офсетная
Печ. л. 7,00. Усл. печ. л. 6,86. Уч.-изд. л. 8,76. Заказ 169.
Подписной тираж номера 517 экз.
Отпечатано в ООО "Подольская периодика",
142110, г. Подольск, ул. Кирова, 15
© ОАО «ИЗДАТЕЛЬСТВО "МЕДИЦИНА"», 2012
2
Российский медицинский журнал
Стр.3
Организация здравоохранения
и общественное здоровье
© И. С. КОПЕЦКИЙ, А. М. НАСИБУЛЛИН, 2012
УДК 617.52-001-06-08-039.72:614.2
И. С. Копецкий1*
, А. М. Насибуллин2
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ СОЧЕТАННЫМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ИМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
1
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, кафедра терапевтической стоматологии;
2
Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва
*Копецкий Игорь Сергеевич, канд. мед. наук, доц., зав. каф. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1, стр. 5
E-mail: kopetski@rambler.ru
♦ Приведены результаты анализа 511 историй болезни пациентов с травматическими повреждениями средней зоны
лица (ТПСЗЛ), госпитализированных в реанимационное отделение городской клинической больницы Москвы. Представлена
оценка тяжести состояния пациентов с ТПСЗЛ. Особое внимание уделено роли факторов, влияющих на величину
показателя летальности среди пациентов с ТПСЗЛ.
Показано значение наиболее важных аспектов организации медицинской помощи пациентам с ТПСЗЛ в 1-е сутки с
момента получения травмы. Отмечено, что сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная
поддержка в первые 60 мин обеспечивают снижение летальности на 51,7% в сравнении с группой больных, которым
ее проводили в более поздние сроки. Предложенные мероприятия позволяют снизить летальность, особенно при тяжелых
формах ТПСЗЛ.
Ключевые слова: повреждения средней зоны лица, летальность, интенсивная терапия
I. S. Kopetsky1
, A. M. Nasibullin2
THE SOCIOMEDICAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH SEVERE CONCOMITANT MIDFACIAL INJURIES
AND THE SPECIFIC FEATURES OF MEDICAL CARE TO THEM IN AN INTENSIVE CARE UNIT
1
N. I. Pirogov Russian National Research Medical Institute; 2
City Clinical Hospital One, Moscow
♦ The paper gives the results of an analysis of case histories of 511 patients with traumatic midfacial lesions (TMFL), admitted
to the intensive care unit of Moscow City Clinical Hospital One. It also evaluates the state of patients with TMFL. Particular
attention is given to the role of factors that influence mortality rates among the patients with TMFL.
The most important aspects of organization of medical care to patients with TMFL are shown to be essential in the first 24
hours after injury. Shorter prehospital times and early adequate respiratory support within the first 60 minutes are noted
to cause a 51.7% death reduction as compared with later medical care. The proposed measures permit mortality rates to be
decreased in the severe forms of TMFL in particular.
Key words: midfacial injury, mortality, intensive care
М
ножественные и сочетанные повреждения че люстно-лицевой
области, сопровождающиеся развити ем
шока, все чаще встречаются в практике как врача-реа ниматолога,
так и челюстно-лицевого хи рурга. Повышение
числа тяжелых травм у одного че ловека приводит к увеличению
выраженности функциональных нарушений, возникновению
критических расстройств кровообращения
и дыхания. Запоздалое устранение нарушений функций
жизненно важных органов и систем в решающей степени
определяет исход тяжелой травмы. Летальность при
тяжелых сочетанных повреждениях лица, по данным различных
авторов, составляет от 28,6 до 85% [1, 3]. При их
сочетании с повреждениями опорно-двигательного аппарата,
груди, живота она достигает 90—100% [2].
С учетом важности медицинских и социальных проблем,
связанных с данной патологией, были проанализированы
факторы, влияющие на исход тяжелой сочетанной
травмы средней зоны лица, и предложены мероприятия
по совершенствованию организации медицинской помощи
указанной группе пациентов. В качестве критерия,
характеризующего эффективность предлагаемых меро¹
2, 2012
приятий, был использован анализ динамики летальности
среди больных исследуемой группы.
Изучение показателей летальности больных с травматическими
повреждениями средней зоны лица (ТПСЗЛ),
проходивших лечение в реанимационном отделении ГКБ
№ 1 им. Н. И. Пирогова Москвы, проведено по данным
5974 историй болезни за период с 2003 по 2009 г. Полученные
данные свидетельствуют о том, что среди пациентов
реанимационного отделения с травмой средней
зоны лица наблюдали 511 больных.
Общая летальность от травмы в реанимационном отделении
составила 27,2% (1627 человек), среди больных,
имеющих повреждения лицевого скелета, — 17,6% (90
человек). Все умершие с ТПСЗЛ имели множественные и
сочетанные повреждения, сопровождавшиеся развитием
шока.
Средний возраст пострадавших от травмы СЗЛ, находившихся
на лечении в реанимационном отделении, —
39,6 ± 2,2 года. Среди пациентов, поступивших за исследуемый
период, преобладали мужчины — 79%, на долю
женщин приходился 21%.
3
Стр.4
Одной из важных задач, стоящих перед врачами, оказывающими
ургентную помощь пострадавшим при поступлении,
является определение степени тяжести состояния
больного. В настоящее время насчитывается более
50 шкал и таблиц для оценки тяжести травмы и прогноза
течения травматической болезни. Однако большая их
часть по многим причинам, в том числе по таким признакам,
как громоздкость, сложность вычислений, множество
параметров, невозможность получения необходимой
информации и другие признаки, не нашла широкого распространения
среди врачей [4].
В проведенном исследовании тяжесть повреждений
оценивали по сокращенной шкале ISS (Injury Seve rity
Score), которая в последнее время является наиболее
признанной во всем мире. Этот метод основан на учете
выраженности анатомических повреждений и их локализации
на теле пострадавшего. Оценка тяжести травмы
предусматривает разделение тела человека на 5 сегментов
— кожу и мягкие ткани туловища и конечностей,
голову и шею, грудь, живот, конечности. Тяжесть повреждений
каждого сегмента оценивается по 5-балльной
шкале от 0 до 5 баллов, за 0 принимается отсутствие повреждений,
а в 5 баллов оцениваются критические повреждения
данного сегмента. После оценки 5 сегментов
тела в баллах три самых высоких балла возводятся в
квадрат, их сумма является баллом тяжести травмы по
шкале ISS. Максимальное значение, которое может быть
получено, — 75 баллов. Преимуществом данной шкалы
является то, что в ходе разработки она была доведена до
логического завершения: на основе применяемых критериев
созданы прогностические модельные системы,
позволяющие количественно в процентах рассчитать
вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента.
В
связи с тем что все больные имели черепно-мозговую
травму, у них определяли глубину депрессии сознания
по шкале Глазго (GCS). Кроме того, измеряли частоту
дыхания, систолическое, диастолическое и среднее
артериальное давление неинвазивными методами.
В зависимости от значения перечисленных критериев
(по ISS) были выделены 4 группы больных по степени
тяжести травмы, каждая из которых соответствовала
определенной сумме баллов:
• 1-я группа — I степень — до 15 баллов (17,8%);
• 2-я группа — II степень — от 15 до 29 баллов
(39,1%);
• 3-я группа — III степень — от 30 до 45 баллов
(18,9%);
• 4-я группа — IV степень — более 45 баллов
(24,2%).
Анализ данных о 511 пострадавших с сочетанными
повреждениями показал, что среди пациентов реанимационного
отделения преобладали лица 2-й группы со II
степенью тяжести травмы.
Тяжесть травмы по ISS в среднем составила 26,1 ± 1,7
балла, глубина угнетения сознания по GCS была в среднем
на уровне 10,9 ± 2,11 балла, выраженность органных
дисфункций в динамике оценивали по шкале МODS [5].
На каждого больного, поступившего в реанимационное
отделение с ТПСЗЛ, приходилось от 1 до 6 дополнительных
травм других анатомических областей, что и обусловило
высокие баллы по ISS.
В 21,3% случаев отмечено повреждение 2 анатомических
областей, в 40,7% — от 2 до 5, и в 38% случаев
больные были доставлены в реанимационное отделение с
повреждением более 5 анатомических областей.
Все пациенты с ТПСЗЛ имели травму головного мозга,
в том числе ушиб головного мозга, субдуральные гематомы
(СДГ), субарахноидальные и внутрижелудочковые
кровоизлияния (САК и ВЖК), размозжение тканей мозга.
4
Сотрясение головного мозга было отмечено практически
у каждого пятого пациента с ТПСЗЛ (17,5%).
Наиболее часто дополнительные переломы (кроме
переломов костей СЗЛ) локализовались в верхних и нижних
конечностях (48,2%), своде черепа (45,6%), костях
таза (20,2%), нижней челюсти (16,5%), грудной клетке
(25,6%), позвоночнике (7,9%).
В некоторых случаях отмечена тупая травма живота
(21,3%), глазного яблока и его придатков (19,4%). Приведенные
данные свидетельствуют о тяжести общего состояния
больных с переломами СЗЛ в связи с дополнительными
травмами. Тяжесть повреждения головного мозга определялась
степенью его ушиба, наличием его сдавления,
САК и ВЖК, сопутствующих переломов костей мозгового
черепа, а также числом и степенью деструкции сегментов
лицевого скелета. В 29,3% случаев зафиксировано САК, в
8,1% — его сочетание с ВЖК. Переломы костей черепа отмечены
в 35,6% случаев, чаще был поврежден свод (64,7%)
и в 35,3% случаев наблюдались переломы средней и передней
черепной ямки, сочетающиеся с переломами верхней
челюсти по Le For III. У 16,5% больных повреждения СЗЛ
сочетались с переломами нижней челюсти. Доля пациентов
с тяжелым ушибом головного мозга составила 82,5%, с сотрясением
головного мозга — 17,5%.
При поступлении в реанимационное отделение оперативные
вмешательства были произведены у 356 пациентов,
что составило 69,6% от поступивших с ТПСЗЛ. Всего
в данной группе больных выполнены 1223 операции различной
сложности и продолжительности.
Радикальные оперативные вмешательства (абдоминальные,
торакальные, нейрохирургические, челюстнолицевые)
в раннем периоде после травмы, их продолжительность
оказывали негативное влияние на состояние
здоровья пациента и нередко были причиной летального
исхода. Установлено, что наиболее высока смертность
среди пациентов с ТПСЗЛ в первые часы после операций.
Следующий подъем показателя смертности на 6—9-е сутки
был обусловлен развившейся полиорганной недостаточностью,
респираторным дистресс-синдромом взрослых
(РДСВ), присоединением таких осложнений, как воспаление
легких, менингит, сепсис.
В среднем на одного оперированного больного, находящегося
в реанимационном отделении, приходилось
3,4 оперативного вмешательства. В группе выживших
среднее число оперативных вмешательств составило 2,9,
среди умерших — 4,9 (различие статистически достоверно,
р < 0,05). В связи с тяжестью повреждений различной
локализации и общего состояния, представляющих угрозу
для жизни, у 184 (36%) больных выполнена операция
экстренной трахеостомии для обеспечения искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и проведения общего обезболивания.
Наименьшее число операций зафиксировано в
1-й группе, наибольшее — в 4-й (соответственно 1,7 и 5,2
операции на больного).
Полученные данные свидетельствуют о том, что тяжелая
сочетанная травма, как правило, приводит к грубым
нарушениям в работе всех систем организма пострадавшего,
а хирургическая агрессия усугубляет данное состояние,
неблагоприятно влияя на организм. В то же время
результаты исследования показали, что в 1-е сутки после
поступления в реанимационное отделение было проведено
значительное число кратко срочных оперативных вмешательств.
В это время выполнено 548 операций общей
длительностью 712 ч при средней продолжительности
операции 1 ч 18 мин (рис. 1).
На 2-е сутки пребывания в отделении реанимации произведено
386 оперативных вмешательств, которые длились
988 ч, в среднем на операцию уходило 2 ч 33 мин.
Самые продолжительные операции производились на 3-и
сутки и далее. Так, общая длительность 289 операций соÐîññèéñêèé
медицинский журнал
Стр.5