№1 (2013)
Содержание
Статьи
Антифосфолипидный синдром: современное состояние и задачи на будущее
Т. М. Решетняк
Лечение больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача-ревматолога в России
Ш. Ф. Эрдес, Е. В. Волнухин, Е. А. Галушко
Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом:
связь с клинико-иммунологическими особенностями заболевания и артериальной гипертензией
Д. А. Халилова, Б. Д. Назаров, Ё. У. Саидов, Р. Н. Зубайдов
Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты после артроскопического лаважа
коленного сустава отдаленные результаты
Л. В. Лучихина, О. А. Мендель, Д. А. Антонов
Остеопороз при болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция
С. А. Владимиров, Ф. М. Кудаева, В. Г. Барскова
Оценка эффективности терапии тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом по данным
ультразвукового исследования и рентгенографии
Р. А. Осипянц, Д. Е. Каратеев, Е. Ю. Панасюк, Г. В. Лукина, А. В. Смирнов, С. И. Глухова, Е. Н.
Александрова, А. В. Волков, Е. Л. Насонов
Этанерцепт в реальной клинической практике лечения больных активным ювенильным
идиопатическим артритом
Е. С. Жолобова, О. Ю. Конопелько, О. С. Розвадовская, В. Я. Ельяшевич, М. Н. Николаева
Опыт применения ритуксимаба у пациентов с анкилозирующим спондилитом
М. С. Протопопов, И. Г. Салихов, С. П. Якупова, С. А. Лапшина, Л. И. Мясоутова, Р. З. Абдракипов,
Ш. Ф. Эрдес
Болезнь Бехчета (лекция)
З. С. Алекберова
Необычный вариант множественного подкожного нодулеза в ревматологической практике
Е. В. Лопарева, С. Г. Раденска-Лоповок, Я. А. Сигидин
Антитела к Clq при системной красной волчанке биологический маркер активности, предиктор
развития нефрита и неблагоприятного жизненного прогноза
М. Э. Цанян, Е. Н. Александрова, С. К. Соловьев, Е. Л. Насонов
Системные проявления ревматоидного артрита
Д. В. Бестаев, Д. Е. Каратеев, Е. Л. Насонов
71-75
76-80
52-58
Мезенхимальные клетки костного мозга -перспективы использования при ревматических болезнях
Л. П. Ананьева, Р. Т. Алекперов, Е. Л. Насонов
59-67
68-70
44-47
48-51
38-43
28-33
34-37
21-27
11-14
15-20
Стр.1
Передовая
Антифосфолипидный синдром:
современное состояние
и задачи на будущее
Т.М. Решетняк
Федеральное
государственное
бюджетное
учреждение «Научноисследовательский
институт
ревматологии»
РАМН,
Москва
Research Institute of
Rheumatology, Russian
Academy of Medical
Sciences, Moscow
Контакты: Татьяна
Магомедалиевна
Решетняк
t_reshetnyak@yahoo.com
Contact: Tatiana
Magomedalievna
Reshetnyak
t_reshetnyak@yahoo.com
Поступила 03.09.12
Антифосфолипидный синдром (АФС)
как отдельный симптомокомплекс описан
в 1985 г. и характеризуется рецидивирующими
тромбозами сосудов любого калибра
и локализации, а также акушерской патологией,
проявляющейся рецидивирующим
синдромом потери плода. Клинические проявления
АФС тесно связаны с наличием
в крови определенных аутоантител – антифосфолипидных
антител (аФЛ), к которым
по современным критериям относятся антитела
к кардиолипину (аКЛ) – иммуноглобулины
G (IgG) и M (IgM), антитела к β2
копротеину (анти-β2ГП1) IgG и IgM, волча-глиночный
антикоагулянт (ВА) [1, 2]. В ФГБУ
«НИИР» РАМН исследования по изучению
АФС проводятся с 1986 г. Они включают изучение
клинических проявлений и вариантов
течения АФС, разработку чувствительных
и специфических диагностических маркеров,
внедрение их в практическую деятельность;
исследование механизма формирования
симптомокомплекса (связи воспаления
и процессов атеротромбоза), а также предикторов
сосудистых осложнений [1, 3–9]. Эта
работа позволила выявить факторы риска
(ФР) тромбоза и потери беременности, разработать
стандарты ведения больных с АФС
[6, 7, 10].
Обследование более 1000 больных
с различными системными ревматическими
заболеваниями позволило охарактеризовать
клинические проявления вторичного АФС,
развивающегося на фоне этих заболеваний,
и выделить больных с тромбозами и/или
с акушерской патологией без признаков
другого заболевания (первичный АФС). Частота
развития АФС при системной красной
волчанке (СКВ) была наиболее высокой
и составляла 44%, что подтвердило существование
субтипа СКВ с АФС. При ревматоидном
артрите (РА) АФС выявлялся лишь
в 4% случаев, хотя преходящее повышение
уровней аФЛ выше среднепозитивных уровней
(>40 Ед/мл) отмечалось у 24% больных.
В 54% случаев АФС был вторичным и развивался
на фоне СКВ (84%), РА (4%), системных
васкулитов (5%), аутоиммунного тиреоидита
(2%), анкилозирующего спондилоартрита
(3%), псориатической артропатии
(4%) [6, 7]. Выделение первичного АФС как
приобретенного антитело-индуцированного
тромбоза позволило понять причину разНауч-практич
ревматол 2013; 51(1): 11–14
личных тромбозов, которые ранее расценивались
как тромботическая болезнь. Следует
отметить, что среди больных как вторичным,
так и первичным АФС преобладали
женщины. Соотношение мужчин и женщин
составляло 1:5, но при первичном варианте
оно равнялось 1:3,8, т. е. вовлечение лиц
мужского пола отмечалось несколько чаще,
чем при вторичном АФС. В основном больные
были молодого репродуктивного возраста:
25% – от 15 до 20 лет, 38% – от 21 года
до 30 лет, 18% – от 31 года до 40 лет, 12% –
от 41 года до 50 лет, 5% – до 15 лет, и 2%
больных были старше 51 года.
Клинические проявления АФС при
первичном и вторичном вариантах не различались.
В то же время наличие АФС при СКВ
ухудшало прогноз последней. Наличие тромбоцитопении
и гемолитическиой анемии
при первичном АФС ассоциировалось с последующей
его трансформацией во вторичный.
Наиболее тяжелое течение АФС, независимо
от его варианта, отмечалось на фоне
тромбоцитопении. Дебют АФС с сугубо акушерской
патологии отмечался у 18% женщин,
при этом у 12% из них первым признаком
заболевания было выявление во время
беременности ложноположительной реакции
Вассермана. Число случаев потери беременности
в различные сроки гестации колебалось
от 3 до 18 [7].
Мужской пол, тромбоцитопения
и значительная длительность СКВ являются
прогностически неблагоприятными признаками,
которые повышают вероятность
рецидива тромбозов. 15-летняя выживаемость
для больных СКВ с АФС составила
72%, а для больных первичным АФС – 78%.
В 20% случаев летальный исход был связан
с инфекцией, в 18% – с высокой активностью
СКВ, в 27% – с развитием катастрофического
АФС (КАФС). Описан КАФС,
характеризующийся быстрым развитием
полиорганной недостаточности. Проведение
немедленного интенсивного лечения
позволило улучшить выживаемость этих
больных [7].
Большое значение имеет уточнение
характера поражения сосудистого русла.
По данным гистологического исследования
биоптатов кожи и мышцы охарактеризована
«васкулопатия» при АФС; воспалительные
изменения обычно вторичного характера
11
Стр.2
Передовая
и не носят выраженной лейкоцитарной инфильтрации.
Определение типа сосудистого повреждения необходимо
как для понимания механизма развития тромбозов,
так и для выбора адекватного лечения. Наличие васкулита
обычно требует применения иммуносупрессивной
терапии. Назначение этих же препаратов при васкулопатии
может быть не только неэффективным, но и вредным
в связи с их побочным действием, тогда как антикоагулянты
и микродозы аспирина дают благоприятный
эффект [11].
Уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке
крови является наиболее чувствительным показателем
интенсивности воспаления и сопутствующего повреждения
(некроза) ткани. Совсем недавно повышение
концентрации СРБ, определяемого с использованием
высокочувствительных методов (вчСРБ), было отнесено
к ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний,
связанных с атеросклерозом. Развитие атеросклероза
может способствовать возникновению окклюзии при
АФС, и аФЛ могут быть одним из ФР возникновения
атеротромбоза. Вызывая активацию эндотелиальных
клеток и моноцитов (источников провоспалительных
цитокинов: фактора некроза опухоли – ФНОα, интерлейкинов
– ИЛ – 1 и 6), аФЛ могут запускать воспалительный
каскад на гемодинамически уязвимых участках
(в местах бифуркации) артерий, тем самым индуцируя
эндотелиальную дисфункцию – начальный этап атеросклеротического
процесса [12–14]. Несмотря на отсутствие
гистологических признаков воспаления, в крови
пациентов с АФС отмечено повышение уровня острофазовых
показателей, таких как вчСРБ, фибриноген
и др. [1, 5, 15, 16]. Ускоренное развитие атеросклероза
может быть причиной возникновения тромбоза, а также
его рецидива [17, 18].
Рецидивы тромбозов достоверно ассоциировались
с генетическими тромбофилиями: мутациями в гене
II фактора свертывания крови, V фактора свертывания
крови. Частота артериальных тромбозов ассоциировалась
с наличием аллеля 4G в гене ингибитора активатора плазминогена
[19].
Лечение антикоагулянтами с антитромбоцитарными
препаратами и без них в сочетании с аминохинолиновыми
препаратами является стандартом в терапии АФС. Применение
гепаринов у женщин с АФС во время беременности
способствует вынашиванию и успешному родоразрешению.
В лечении резистентных форм АФС, а также КАФС
в настоящее время используются генно-инженерные биологические
препараты [20–23].
На 13-м Международном конгрессе по аФЛ, состоявшемся
в Галвестоне (Техас, США), специальной комиссией
были подведены предварительные итоги клинических
исследований АФС [22].
По результатам этих работ эксперты сформулировали
следующие положения:
1. Позитивный тест на волчаночный антикоагулянт
(ВА) – лучший предиктор аФЛ-ассоциированных
тромбозов, чем другие маркеры АФС, при условии
выполнения исследований согласно директивам
[24].
2. Вероятность тромбоза возрастает при повышении
уровня аКЛ и анти-β2
ГП1 в иммуноферментном
анализе, а также в том случае, когда они представлены
классом IgG [25].
12
3. Позитивность по трем маркерам АФЛ (ВА, аКЛ,
анти-β2
ГП1) ассоциируется с более высоким риском
тромбоза, чем наличие одного или двух из этих
маркеров [25].
4. Транзиторное повышение уровня аФЛ, как правило,
ассоциируется с инфекцией или другими нарушениями,
не связанными с АФС, поэтому для подтверждения
диагноза АФС необходимо зафиксировать
стойкое повышение этого показателя (повторное
исследование их уровней не менее чем через
12 нед) [2].
5. Вероятность тромбоза у аФЛ-позитивных пациентов
возрастает с увеличением числа ФР тромбоза
(тех же, что и для общей популяции) [26].
Пока не установлено, развивается ли связанный
с АФС тромбоз непрерывно или возникает эпизодически:
являются ли воспаление и активация комплемента
взаимно усиливающими компонентами в различных
клинических аФЛ-ассоциированных проявлениях;
в чем заключаются сходство и различие причин потери
беременности и тромбозов; чем различаются причины
и механизмы формирования артериальных и венозных
тромбозов.
На сегодняшний день отсутствуют исследования,
объясняющие механизм развития КАФС. Возможны две
версии: с одной стороны, экстенсивный тромбоз может
быть следствием продолжающейся окклюзии, повышенной
выработки тромбина, снижения фибринолиза и потребления
естественных антикоагулянтов [27, 28]. C другой
стороны, полиорганное повреждение при КАФС может
быть обусловлено развитием синдрома системного
воспалительного ответа (systemic inflammatory response
syndrome – SIRS) в результате чрезмерного выделения
цитокинов из ишемических и некротических тканей
[29–31].
Данные Международного регистра КАФС пока не
позволяют понять причины его возникновения. Распределение
по возрасту, полу, связи с СКВ, профилю аФЛ
у больных классическим АФС и КАФС сопоставимо
[28]. С патофизиологической точки зрения КАФС является
тромботическим микроангиопатическим состоянием,
характеризующимся диффузной тромботической
микроваскулопатией. Подобные нарушения могут возникать
и при таких заболеваниях, как тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический
синдром, злокачественная гипертензия, HELLPсиндром,
послеродовая почечная недостаточность
и преэклампсия. Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся
наличием аФЛ в крови, описана при
всех перечисленных выше состояниях, что позволило
сформулировать концепцию «микроангиопатического
антифосфолипид-ассоциированного синдрома» [29,
30]. Однако источник и патогенетический потенциал
аФЛ у таких больных остаются неизвестными; предполагается,
что аФЛ могут вызывать повреждение эндотелиальных
клеток, которое приводит к катастрофическим
исходам [30, 31]. Своевременная идентификация
больных АФС с высоким риском развития КАФС, а также
выявление и лечение преципитирующих факторов
могут иметь большое значение для предотвращения катастрофических
эпизодов у больных с аФЛ [22, 32].
К числу таких факторов относятся прекращение приема
антикоагулянтов или низкое международное нормалиНауч-практич
ревматол 2013; 51(1): 11–14
Стр.3