Содержание
Статьи
Болезнь Уиппла
Б. С. Белов
Остеонекроз. Часть 1. Факторы риска и патогенез
Ekaterina Valeriyevna Ilyinykh, В. Г. Барскова, П. И. Лидов, Евгений Львович Насонов
Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь): современный взгляд на
проблему
Е. С. Федоров, С. О. Салугина, Н. Н. Кузьмина
Гигантоклеточный артериит. Часть III. Новые тенденции в лечении (роль генно-инженерных
биологических препаратов)
А. М. Сатыбалдыев
Использование международного индекса для оценки активности системной склеродермии
М. Н. Старовойтова, Л. П. Ананьева, О. А. Конева, О. В. Денисова, Н. Г. Гусева
Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у женщин репродуктивного
возраста, больных ревматоидным артритом
С. А. Полякова, Татьяна Алексеевна Раскина
Остеоартроз тазобедренного сустава: клиника, диагностика, подходы к лечению
М. С. Светлова
Частота остеопоротических переломов бедра у лиц старшей возрастной группы г. Кемерово
Татьяна Алексеевна Раскина, Юлия Валерьевна Аверкиева
Булдаков Внутривенный аналог простациклина илопрост (Иломедин®) в лечении пациента с
болезнью Бюргера
И. Р. Гайсин, З. Р. Багаутдинова, Н. А. Бурлаева, А. А. Трухина, Д. Д. Столяров, Л. Р. Гибадуллина,
С. Г. Булдаков
Подходы к лечению боли с учетом механизмов ее развития
Г. Р. Имаметдинова, Наталья Владимировна Чичасова, Е. В. Иголкина
Лечение ревматической полимиалгии
А. М. Сатыбалдыев
Риск болевого поведения у пациентов с ювенильным хроническим артритом (обзор литературы)
Т. А. Шелепина
Стронция ранелат — препарат для лечении остеоартроза
О. А. Никитинская
Комбинация напроксена и эзомепразола: обезболивающая терапия при соблюдении баланса
кардиоваскулярного и желудочно-кишечного риска
Андрей Евгеньевич Каратеев, Людмила Ивановна Алексеева, С. Г. Аникин
8-й Международный конгресс по спондилоартритам
А. Г. Бочкова
82-93
54-58
59-65
66-72
73-76
77-81
41-46
46-50
50-53
30-33
34-40
24-30
1 2-17
17-24
Стр.1
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’13
ЛЕКЦИИ
Болезнь Уиппла
Б.С. Белов
ФГБУ «НИИР» РАМН, Москва
Болезнь Уиппла – редкое мультисистемное заболевание, вызываемое грамположительной бациллой Tropheryma whipplei. В статье
охарактеризованы этиология и патогенез болезни, представлен широкий спектр клинических проявлений, изложены основные
принципы диагностики и терапии.
Ключевые слова: болезнь Уиппла, Tropheryma whipplei, поражение суставов, эндокардит, антибиотикотерапия.
Контакты: Борис Сергеевич Белов belovbor@yandex.ru
Whipple’s disease
B.S. Belov
Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Whipple’s disease is a rare multisystemic disease caused by the gram-positive bacillus Tropheryma whipplei. The paper characterizes the etiology
and pathogenesis of the disease, gives a broad spectrum of its clinical manifestations, and outlines the basic principles of diagnosis and therapy.
Key words: Whipple’s disease, Tropheryma whipplei, joint lesion, endocarditis, antibiotic therapy.
Contact: Boris Sergeyevich Belov belovbor@yandex.ru
В 1907 г. американский патолог
Джордж Х. Уиппл (George Hoit
Whipple; рис. 1), работавший в госпитале
Дж. Гопкинса, опубликовал секционное
наблюдение ранее неизвестного
заболевания у 36-летнего мужчины. В
течение 5 лет больной, врач по профессии,
страдал лихорадкой, артритом,
стойким и упорным кашлем, диареей и
прогрессирующей потерей веса. При
вскрытии обнаружено выраженное
увеличение мезентериальных лимфатических
узлов в сочетании с полисерозитом.
При гистологическом исследовании
кишечника и лимфатических
узлов выявлены множественные отложения
липидов и большое число макрофагов,
содержащих аргирофильные
палочкообразные структуры. В качестве
наиболее вероятной причины болезни
Уиппл указал на нарушение метаболизма
липидов и предложил назвать заРис.
1. Джордж Х. Уиппл (1878–1976)
болевание интестинальной липодистрофией. В то же время
он не исключал и инфекционную этиологию заболевания [1].
Следует отметить, что впоследствии Уиппл опубликовал
270 работ, но больше к данному заболеванию не обращался.
В 1934 г. он стал первым в США лауреатом Нобелевской
премии в области медицины за разработку проблем лечения
и профилактики пернициозной анемии. Несмотря на
это, до сих пор его имя тесно ассоциируется с описанным
им заболеванием – болезнью Уиппла (БУ).
Этиология и патогенез
В оригинальном описании случая болезни Уиппл указывал
на сходство палочковидных микробов, найденных им в
12
собственной пластинке двенадцатиперстной
кишки, с бледной спирохетой.
В то время инфекционная этиология
болезни упорно оспаривалась оппонентами
по причине ее несоответствия
постулатам Коха. Однако начиная
с середины ХХ в. постепенно накапливались
факты, свидетельствующие в
пользу бактериальной этиологии заболевания.
В 1949 г. было установлено,
что в биоптатах лимфатических узлов
и тонкой кишки содержатся PAS (periodic
acid-Schiff) -позитивные макрофаги
с включениями, похожими на продукты
распада бактерий [2]. Спустя 3
года был опубликован первый случай
успешного применения антибиотиков
у больного БУ с быстрым обратным
развитием клинической симптоматики
и патоморфологических признаков. В
начале 1960-х годов описаны палочкообразные
тельца, выявленные в цитоплазме
макрофагов при электронной микроскопии [3]. Только
в работах двух последних десятилетий [4–6] с помощью
полимеразной цепной реакции (ПЦР) из инфицированных
тканей пациентов была выделена грамположительная бацилла,
получившая название Tropheryma whipplei – TW (от греческого
trophe – питание, eryma – барьер). По филогенетическим
данным TW принадлежит к актиномицетам, имеет размер
0,2 х 2,0 мкм, трехслойную клеточную стенку, единственную
круговую хромосому и небольшой размер генома (925
кД). Предполагается, что патогенными могут быть не все, а
строго определенные штаммы возбудителя.
TW относится к убиквитарным (повсеместно распространенным)
бактериям-комменсалам. Частота ее выделения
из фекалий здоровых носителей составляет 1,5–7%,
Стр.2
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №1’13
ЛЕКЦИИ
среди персонала городских очистных сооружений –
12–25% [7–9]. В популяционном исследовании, проведенном
в Сенегале, этот показатель равнялся 31,2% [10]. По
данным серологического мониторинга, выполненного во
Франции, IgG-антитела к TW методом вестерн-блот были
выявлены в 52% случаев среди взрослых здоровых лиц и в
25% – среди детей до 4 лет [11].
Полагают, что первичное инфицирование осуществляется
фекально-оральным путем в раннем детстве и протекает
асимптомно или в виде быстро купирующегося гастроэнтерита.
В дальнейшем в абсолютном большинстве случаев
при отсутствии расстройств иммунитета происходит элиминация
TW из макроорганизма. Однако у некоторых лиц с
определенным иммунологическим дефектом после длительного
периода (иногда несколько десятилетий) TW-персистенции
наступает генерализация процесса с развитием
классической симптоматики БУ [12]. В патогенезе заболевания
наряду с генерализацией инфекции большое значение
придается иммунологическим нарушениям. В пользу
этого свидетельствуют наблюдаемое у таких больных снижение
Т-клеточного соотношения СD4/CD8 и экспрессии
CD11, уменьшение продукции ИЛ12 и γ-интерферона. Параметры
гуморального иммунитета изменяются мало. Гипотетический
иммунологический дефект выражен достаточно
слабо и весьма специфичен по отношению к TW, поскольку
у пациентов с БУ частота возникновения других инфекций
не превышает таковую в популяции. Показано, что TW накапливаются
и размножаются в макрофагах. Подобная репликация
индуцирует апоптоз клеток макроорганизма, что
ведет к диссеминации бактерий. Кроме того, процессу репликации
способствует повышение содержания ИЛ16, который
вырабатывается макрофагами в ответ на инфекцию и
подавляет лизис возбудителя в фагосомах. Установлена прямая
корреляция сывороточного содержания ИЛ16 с активностью
болезни. Блокирование указанного цитокина способствует
бактериальному клиренсу [13].
Таким образом, макрофаги, несмотря на сохранную
функцию фагоцитоза, теряют способность к лизису TW. Более
того, они не отвечают на присутствие микробных антигенов
выработкой специфических антител, либо данный ответ
выражен очень слабо [7]. Возможно, этот феномен обусловлен
гликолизацией антигенных структур возбудителя [14].
В последние годы появились данные, свидетельствующие
о важной роли иммуносупрессии в патогенезе БУ. В частности,
описаны случаи развития БУ (включая эндокардит)
у пациентов, получавших ингибиторы фактора некроза
опухоли α (ФНОα) по поводу спондилоартропатий и атипично
протекавшего ревматоидного артрита (РА) [15–19].
Эпидемиология
БУ относится к редким заболеваниям и встречается с частотой
0,5–1 случай на 1 млн населения. Поражаются преимущественно
мужчины (86%) [13]. Наиболее часто БУ выявляется
у представителей европеоидной расы – жителей Центральной
Европы (55%) и Северной Америки (38%). Единичные
случаи болезни описаны у испанцев, негров, индусов и
представителей монголоидной расы. Преобладают жители
сельской местности, чаще – фермеры. Мужчины поражаются
в 8 раз чаще женщин, средний возраст к началу заболевания
составляет 40,3 года. Имеются сообщения о семейных случа13
ях
БУ [11]. На возможную генетическую компоненту в развитии
заболевания указывает повышенная частота обнаружения
HLAB27 (26–40%) у этих пациентов, однако в Италии и Аргентине
подобная закономерность не подтвердилась [20].
Клиническая картина
БУ является мультисистемным заболеванием, поэтому
его клиническая симптоматика чрезвычайно вариабельна.
Заболевание начинается постепенно и в большинстве случаев
имет хроническое течение со склонностью к рецидивам.
Наиболее ранним и очень часто (75%) единственным
признаком БУ является суставной синдром, который может
предшествовать развернутой клинической картине болезни в
течение в среднем 6,7 года. Имеется сообщение о наблюдении,
в котором интервал между поражением суставов и развитием
желудочно-кишечных проявлений составил 36 лет [21].
Типичный случай поражения суставов был описан Уипплом
как «приступообразный артрит, захватывающий различные
суставы и вовлекающий почти все суставы, пораженные
к этому моменту. Эти приступы были преходящими, первый
длился около 8 ч. Они рецидивировали вновь и вновь до
3–4 раз в неделю, в сырую погоду, продолжались от 6 до 24 ч,
реже они были выраженными и не позволяли больному работать.
Иногда суставы были припухшими и болезненными, реже
– только болезненными» [1]. Действительно, у большинства
больных отмечается приступообразный мигрирующий
олиго- или полиартрит (реже – моноартрит), длящийся от
нескольких часов до нескольких дней и отличающийся различной
частотой обострений и полной ремиссией между
приступами. Поражаются преимущественно коленные, лучезапястные
и голеностопные суставы (рис. 2). В большинстве
случаев артрит неэрозивный, протекает без развития деформаций,
ревматоидный фактор не выявляется. Возможно развитие
подкожных узелков, сходных с ревматоидными, однако
при гистологическом исследовании в них выявлялись
PAS-позитивные макрофаги, что подтверждало диагноз БУ.
У отдельных больных отмечаются деструктивные изменения
суставов. Описаны случаи формирования анкилоза лучезапястных
и голеностопных суставов, а также гипертрофическая
остеоартропатия. В 40% случаев встречаются спондилоартропатии,
которые, как правило, сочетаются с периферическим
артритом. Одно- или двусторонний сакроилеит обнаруживают
у 14% больных. Имеются описания анкилозирования крестцово-подвздошных
сочленений, развития дерматомиозита
и иных миопатий.
Классическими признаками заболевания являются желудочно-кишечные
расстройства. В типичных случаях отмечается
диарея (чаще – стеаторея), сопровождающаяся
приступообразной болью в животе, синдром нарушенного
всасывания и прогрессирующая потеря массы тела. Как
следствие развивается полигиповитаминоз и разнообразные
нарушения водно-электролитного обмена.
Примерно у половины больных в развернутой стадии
заболевания наблюдаются лихорадочный синдром, сопровождающийся
ознобом с последующим профузным потоотделением,
а также генерализованная лимфаденопатия. Отмечаются
сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация,
преимущественно на открытых участках тела (но не на слизистых!),
хейлит, глоссит, ломкость ногтей, алопеция, отеки.
Описано развитие пурпуры (без тромбоцитопении).
Стр.3