Кемеровская государственная
медицинская академия
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Кемерово - 2006
Стр.1
ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся
по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело
Кемерово - 2006
Стр.3
УДК 616.12-008.331.1-07-08
Нестеров Ю.И., Ласточкина Л.А. Хроническая сердечная недостаточность:
диагностика и лечение: Учебное пособие. - Кемерово, 2006. - 95 с.
В учебном пособии с новых теоретических позиций даны сведения об
этиологии сердечной недостаточности, представлены современные классификации,
рассмотрены практические аспекты клинической и инструментальной
диагностики сердечной недостаточности, ведения больных на этапах
реабилитации, освещены вопросы экспертизы трудоспособности.
Рецензенты:
Зав. кафедрой поликлинической терапии Сибирского государственного
медицинского университета, д.м.н., профессор Тюкалова Л.И.
Зав. кафедрой поликлинической терапии и общей врачебной практики
Ярославской государственной медицинской академии, к.м.н., профессор
Латышев О.А.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2006
2
Стр.4
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Введение
Причины развития ХСН
Патофизиология ХСН
Классификация СН
Примеры формулировки диагноза
Принципы диагностики ХСН
Лечение ХСН
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности
Показания к госпитализации
Экспертиза трудоспособности
Санаторно-курортное лечение
Диспансерное наблюдение
Просвещение больных
Методы самоконтроля и самопомощи
Приложения
Тестовые вопросы
Ситуационные задачи
Ответы к тестовым вопросам и задачам
Литература
4
5
7
9
12
15
15
27
61
66
67
68
69
69
70
71
80
87
92
95
3
Стр.5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААК – Американская ассоциация кардиологов
АКК
АД
– Американская коллегия кардиологов
– артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВНОК – Всероссийское общество кардиологов
ВЭМ – велоэргометрия
ВРС
ЕОК
ИБС
ИМТ
– вариабельность ритма сердца
– Европейское общество кардиологов
– ишемическая болезнь сердца
– индекс массы тела
ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
КА
– коронарная артерия
КСО – конечный систолический объем
ЛЖ
– левый желудочек
МРТ
– магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
NYHA – Нью-Йорская ассоциация сердца
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОССН – общество специалистов по сердечной недостаточности
ОСН – острая сердечная недостаточность
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САС
СН
СНС
СГ
ФВ
ФК
– симпатоадреналовая система
– сердечная недостаточность
– симпатическая нервная система
– сердечные гликозиды
– фракция выброса
– функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС
ЭКГ
– частота сердечных сокращений
– электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
4
Стр.6
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время во всем мире отмечается резкий всплеск заболеваемости
хронической сердечной недостаточностью (ХСН). За последние
40 лет число больных с ХСН выросло в 5 раз. В России распространенность
клинически выраженной ХСН составляет 5,5%, в странах Западной
Европы ХСН встречается у 1-4% взрослого населения.
Прогноз больных с ХСН по-прежнему остается одним из самых плохих.
Наличие сердечной недостаточности ассоциируется с 4-кратным возрастанием
риска летальности по сравнению с сопоставимой популяционной
группой. ХСН является дорогим в лечении заболеванием, в два раза
дороже лечения больных с инфарктом миокарда. Расходы на ее лечение
составляют 1-2% всех расходов на здравоохранения.
Терминология. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -
международный современный термин. В настоящее время часто используемые
в отечественной практике понятия «застойная сердечная недостаточность»
и «хроническая недостаточность кровообращения» не рекомендуется
применять при формулировке диагноза, в медицинских документах,
используемых для отчетности, статистики и т.д.
Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике
и лечению хронической сердечной недостаточности (2001 г.) определяет
ее «как патофизиологический синдром, при котором в результате того или
иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение
насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической
потребностью организма и возможностями сердца».
Выраженность симптомов ХСН может быть различной – от минимальных
проявлений до тяжелой одышки. При этом число пациентов с
ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов,
требующих лечения в стационаре. При снижении насосной функции
левого желудочка (фракция выброса менее 40%) без явных симптомов
ХСН приемлемо специальное определение – бессимптомная дисфункция
левого желудочка (ЛЖ).
Распространенность. Хроническая сердечная недостаточность остается
одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически
неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным
Европейского общества кардиологов в странах Западной Европы ХСН
встречается у 1-4% взрослого населения, среди лиц старше 65 лет она достигает
6-10%. В России распространенность клинически выраженной ХСН
составляет 5,5%, что в 3-10 раз выше, чем на Западе («ЭПОХА-ХСН»,
2001-02 гг.). Если принять во внимание пациентов с бессимптомной дисфункцией
левого желудочка, то этот показатель достигает 11,7%. При об5
Стр.7
КЛАССИФИКАЦИЯ СН
I.
1. Острая СН.
2. Хроническая СН.
Под острой СН принято подразумевать возникновение острой одышки,
связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких
или кардиогенного шока, которые обычно являются следствием острого
повреждения миокарда, прежде всего инфаркта миокарда.
Хроническая СН - наиболее распространенная форма СН, для которой
характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации),
проявляющиеся внезапной или постепенным усилением симптомов
и признаков СН.
II.
1. Систолическая СН.
2. Диастолическая СН.
Это деление условно, поскольку в большинстве случаев имеет место
смешанная форма СН. Появление симптомов СН ассоциируется со снижением
сократительной способности сердца, или систолической дисфункцией.
Однако у 30-40% больных отмечаются нормальные или почти нормальные
показатели сократимости миокарда. В этих случаях говорят о СН
с сохраненной систолической функцией или диастолической ХСН. Значение
диастолических ХСН увеличивается у пожилых, где высока доля жесткости
миокарда, АГ и гипертрофии левого желудочка.
III. 1. Левожелудочковая СН.
2. Правожелудочковая СН.
Деление СН на лево- и правожелудочковую проводится в зависимости
от преобладания застойных явлений в малом и большом круге кровообращения;
ХСН с низким или высоким сердечным выбросом. Высокий
сердечный выброс встречается при тиреотоксикозе, анемии, не имеющих
прямого отношения к повреждению миокарда.
IV. Деление по стадиям (Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко, 1934 г.) и функциональным
классам (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов, 1964).
В России широко распространена классификация сердечной недостаточности,
предложенная В.Х.Василенко-Н.Д.Стражеско, принятая на ХII
Всесоюзном съезде терапевтов (1934). Согласно этой классификации ХСН
подразделяется на 3 стадии (табл. 2). Недостатком ее является невозможность
оценки динамики процесса и то, что она не полностью отражала
клинические проявления болезни.
Международным и Европейским обществом кардиологов рекомендована
к использованию классификация Нью-Йорской ассоциации сердца
(табл. 3). По этой классификации СН делят на четыре функциональных
класса (ФК). Ее отличие заключается в том, что она отражает способность
больных к выполнению физических нагрузок и оценивает степень измене12
Стр.14
(1995, 2001) рекомендует диагностировать сердечную недостаточность на
основании наличия трех критериев:
1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической
нагрузке);
2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое);
3) положительный эффект терапии (в случаях, когда диагноз вызывает
сомнение).
Критерии 1 и 2 являются обязательными для постановки диагноза
сердечной недостаточности.
Для клинической оценки прогноза имеют значение следующие показатели:
-
степень дисфункции левого желудочка;
- ограничение физической активности;
- степень нейрогормональной активности;
- выраженность метаболических расстройств;
- наличие жизненно опасных аритмий (частая желудочковая экстрасистолия,
пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмы мерцания
и др).
Эти признаки могут оказать существенное влияние и на прогрессирование
болезни, и на развитие внезапной смерти.
ЛЕЧЕНИЕ ХСН
Учитывая высокую заболеваемость болезнями сердца и сосудов
(ИБС), увеличение продолжительности жизни больных с инфарктом миокарда,
пороками сердца, достижения хирургических методов лечения происходит
«накопление» больных с ХСН в амбулаторно-поликлиническом
звене и основная тяжесть в лечении их ложится на, участкового врача и
врача общей практики.
Однако, как показывает опыт, качество лечения этих больных желает
быть лучшим. Почему так происходит и какие возникают при этом проблемы?
1.
Часто в стационаре неадекватно подбираются дозы препаратов и
после выписки наступает быстрая декомпенсация.
2. Не коррегируется лечение в процессе длительной терапии.
3. Необоснованно делают перерывы в лечении препаратами, больным
предоставляют «отдых» от приема лекарств.
4. Не используются современные достижения науки в практике лечения
ХСН.
Лечение ХСН должно быть строго индивидуальным и зависит от
возраста больного, тяжести и остроты проявления болезни, этиологии, наличия
сопутствующих заболеваний и факторов, ускоряющих развитие СН.
27
Стр.29
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Временная нетрудоспособность
Больничный лист выдается в следующих случаях:
- впервые появившиеся признаки СН (для выявления ее причины и
лечения);
- декомпенсация ранее компенсированной СН;
- появление приступов сердечной астмы при физической нагрузке
либо в покое;
- прогрессирование ХСН, переход в более тяжелую стадию;
- для проведения инвазивных методов исследования;
- обострение основного заболевания.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при СН:
I ФК – 5-10 дней; II ФК – 10-15 дней; III ФК – 20-30 дней; IV ФК – 30-40
дней с последующим направлением на МСЭ; сердечная астма, острая СН –
14-21 день.
Стойкая нетрудоспособность (табл.15).
Таблица 15
Экспертиза стойкой нетрудоспособности
Стадия
ХСН
СН I
стадия
Ограничение
категорий жизнедеятельности
Способность
к
трудовой
тельности I ст.
деяПротивопоказанные
виды и
условия труда
Тяжелый физический
труд,
длительная
ходьба,
ночные
смены, работа в
горячих цехах,
при повышенном
или пониженном
атмосферном
давлении
СН
II
А стадия
Способность
к
трудовой
Тяжелый
деятельности
I ст.;
самообслуживанию
I ст.; самостоятельному
передвижению
I ст.
и
умеренный физический
труд,
значительное
нервно-психическое
напряжение
67
Доступные
виды
и условия
труда
Работа с незначительным
физическим
напряжением,
выполняемая
сидя
или стоя в благоприятных
метеоусловиях.
Все
виды интеллектуального
труда
в кабинетных
условиях
Легкая работа
внутри помещения,
выполняемая
сидя,
интеллектуальный
и канцелярский
труд
Экспертное
заключение
Трудоустройство
КЭК.
через
При
снижении
квалификации
или объема
трудовой
деятельности
– III группа
инвалид
При снижении
квалификации,
потере
основной
профессии –
III группа инвалидности
Стр.69
Темы для обучения больных с ХСН
1. Нормальная анатомия и физиология сердечно-сосудистой системы
2. Определение сердечной недостаточности.
3. Механизмы развития признаков и симптомов при декомпенсации
сердечной недостаточности.
4. Представления о борьбе с факторами риска развития сердечно- сосудистых
заболеваний.
5. Определение пульса.
6. Ограничение и повышение физической активности.
7. Когда звонить лечащему врачу по телефону.
8. Как поступать в экстренных ситуациях.
9. Рекомендации по питанию (ограничение натрия, жидкости, жиров,
калорийности пищи).
10. Контроль массы тела.
11. Применяемые лекарственные препараты (эффекты, побочные
явления, взаимодействие с другими лекарствами).
12. Лечение сопутствующих заболеваний.
13. Сохранение здоровья и первичная профилактика.
14. Психологические аспекты заболевания.
15. Важность сотрудничества больного с лечащим врачом.
16. Возможности общественного здравоохранения.
17. Поддерживающая терапия СН.
МЕТОДЫ САМОКОНТРОЛЯ И САМОПОМОЩИ
1. Ежедневно измерять массу тела (после пробуждения до завтрака в
одной и той же одежде и с помощью одних и тех же весов).
2. Сообщать лечащему врачу о прибавке массы тела более чем на 1,5
килограмма за неделю (при отсутствии изменений в питании).
3. Придерживаться диеты с низким содержанием поваренной соли,
включать в пищевой рацион продукты с низким содержанием натрия и избегать
продуктов с высоким его содержанием.
4. Принимать все прописанные лекарственные препараты; знать названия,
дозировки, побочные и лечебные эффекты каждого препарата.
5. Сообщать лечащему врачу обо всех побочных эффектах лекарственных
препаратов и связанных с ними проблемах.
6. Знать симптомы сердечной недостаточности; немедленно сообщать
лечащему врачу о появлении одышки, нарастании слабости, появлении
отеков на ногах или животе, о более частом пользовании туалетом,
частых простудных заболеваниях.
7. Регулярно выполнять предписанные врачом физические упражнения
и приемы ослабления психологического напряжения.
8. Планировать ежедневную физическую активность.
70
Стр.72
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ХСН»
1. Не является основной причиной развития сердечной недостаточности:
а
- повреждение миокарда
б - перегрузка сердца давлением или объемом
в - нарушение диастолической функции
г - желудочковая экстрасистолия
2. Какой из перечисленных факторов не влияет на величину сердечного
выброса:
а - ЧСС
б - сократимость миокарда
в - преднагрузка
г - постнагрузка
д - гипертрофия левого желудочка
3. Появление приступов сердечной астмы является признаком СН:
а - I стадии (I ФК)
б - II А стадии (II ФК)
в - II Б стадии (III ФК)
г - III стадии (IV ФК)
4. Основным признаком правожелудочковой недостаточности является:
а - слабость
б - одышка
в - приступы сердечной астмы
г - отеки нижних конечностей
5. При СН I стадии (IФК) наиболее показано:
а - ограничение соли, физических нагрузок, приема жидкости
б - назначение сердечных гликозидов
в - диуретиков
г - ингибиторов АПФ
д - бета-адреноблокаторов
6. Показанием для назначения сердечных гликозидов является:
а - мерцание предсердий при синдроме БПУ
б - СН II стадии с частыми желудочковыми экстрасистолами
в - мерцание предсердий при гипертрофической миокардиопатии
г - тахисистолическая форма мерцания при ревматическом пороке
сердца, кардиосклерозе
80
Стр.82
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ХСН»
Задача 1
Больной С., 50 лет, работает грузчиком. Жалуется на боли в сердце,
одышку, возникшую при обычной физической нагрузке и в покое в ночное
время. Анамнез заболевания: 6 месяца назад перенес обширный передний
инфаркт миокарда. Через 2 месяца от начала заболевания состояние больного
стало ухудшаться, появилась одышка вначале при ходьбе, а затем в
покое, с частыми приступами сердечной астмы в ночное время.
Данные обследования: определяется широкая пульсация в IV межреберье
слева от грудины. Границы сердца расширены, больше влево. На
верхушке I тон ослаблен, там же выслушивается систолический шум, акцент
II тона на легочной артерии. ЭКГ: ритм синусовый с частотой 100 в
минуту, сохраняется подъем сегмента ST в I, II и V1-V5 отведениях. Фракция
выброса 0,25 (N – 0,55-0,66).
1. Сформулируйте диагноз
2. Составьте план обследования и лечение
3. Проведите экспертизу трудоспособности
Задача 2
Больной Ш., 49 лет, работает скотником в совхозе. Жалуется на головокружение,
одышку при обычной физической нагрузке. Из анамнеза: 5
лет назад во время медицинского осмотра был заподозрен митральный
стеноз, не обследовался. Вел активный образ жизни. Последние 2 года
появилась сильная одышка и головокружение.
Данные объективного исследования: АД 110/80 мм рт. ст. Пульс 56 в
минуту, удовлетворительных качеств, одинаковый на лучевых артериях.
Границы сердца увеличены вверх и влево. Тоны громкие, ритмичные, выслушивается
грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца.
ЭКГ: ритм синусовый, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса,
признаки ишемии миокарда боковых отделов. ЭхоКГ: толщина межжелудочковой
перегородки 2,7 см (N = 1,1 см), задней стенки ЛЖ – 1,7 см
(N = 1,1 см).
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Составьте план дообследования и лечения
4. Проведите экспертизу трудоспособности
87
Стр.89
Отпечатано редакционно-издательским отделом
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
650029, Кемерово,
ул. Ворошилова, 22а.
Тел./факс. +7(3842)734856;
epd@kemsma.ru
Подписано в печать 03.05.2006.
Гарнитура таймс. Тираж 300 экз.
Формат 21×30½ У.п.л. 5,5.
Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
Лицензия ЛР №21244 от 22 сентября 1997 г.
96
Стр.98