ISSN 1609-1175
Тихоокеанский
Медицинский
Журнал
PACIFIC MEDICAL JOURNAL
2007, № 1
РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
Тема выпуска:
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Стр.1
Главный редактор Ю.В. Каминский
Редакционная коллегия:
Ф.Ф. Антоненко (ККЦОМД), Н.Н. Беседнова (НИИ ЭМ СО РАМН), Е.В. Елисеева (зам. главного
редактора), Е.В. Крукович, В.Н. Лучанинова, В.И. Невожай, В.А. Невзорова, В.А. Петров, Б.А. Сотниченко,
В.Б. Туркутюков, В.Г. Ушаков (УЗ АПК), В.М. Черток (зам. главного редактора), В.В. Шапкин,
А.Д. Юцковский, Yamamoto Masahary (Япония)
Редакционный совет:
А.Ф. Беляев, В.А. Воробьев, А.В. Гордеец, С.Е. Гуляева, Н.А. Догадина, Г.А. Заяц, В.А. Иванис,
Ю.И. Ишпахтин, В.Я. Мельников, Н.С. Мотавкина, А.Я. Осин, Л.М. Сомова, Г.И. Суханова,
Н.Д. Татаркина, Ю.С. Хотимченко, Г.И. Цывкина, С.В. Юдин, Jin Liang Hong (КНР), Moon oh Riin
(Республика Корея), Zhao Baochang (КНР)
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2007, № 1 (27)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс (4232) 45-77-80
Научный редактор
О.Г. Полушин
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Редактор
О.Н. Мишина
Тел. (4232) 45-56-49
Корректор О.М. Тучина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр-т Острякова, 4; тел. 45-56-49
Сдано в набор 23.01.2007 г.
Подписано в печать 22.02.2007 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,25. Заказ № 25.
Тираж 1000 экз.
Отпечатано:
Издательский дом
«Принт-Восток»
Выпуски «Тихоокеанского медицинского журнала» доступны на сайтах http://elibrary.ru и http://www.vgmu.ru
Стр.2
оказания экстренной медицинской помощи. Это в полной
мере относится к темам, затронутым в очередном тематическом
выпуске «Тихоокеанского медицинского журнала».
На протяжении нескольких лет мы с большой симпатиГлубокоуважаемые
коллеги!
С чувством глубокого удовлетворения обращаюсь к вам
в связи с выходом очередного тематического выпуска «Тихоокеанского
медицинского журнала», посвященного вопросам
профилактики и борьбы с внезапной сердечной
смертью. Постоянное внимание медицинских работников
Дальневосточного региона Российской Федерации и редакционной
коллегии издания к этой важной и чрезвычайно
актуальной задаче превратилось в добрую традицию и
заслуживает всемерного одобрения.
Бесспорно, что одной из важнейших задач любой национальной
системы здравоохранения является сохранение
здоровой полноценной личности – основы гармоничного
и стабильного существования государства. Современный
(мировой) уровень науки и техники позволяет не только излечивать
широчайший перечень заболеваний, эффективно
бороться с ургентными состояниями, а также в значительном
числе случаев успешно возвращать к жизни пациентов,
перенесших клиническую смерть. Первый рубеж клинической
медицины – неотложная кардиология, кардиохирургия,
реаниматология, скорая медицинская помощь – это
та медицина, где только сплав личных качеств врача и медицинской
сестры с их высочайшим профессионализмом
и правильной организацией системы оказания помощи
позволяет достичь наилучших результатов профилактики
и лечения внезапной сердечной смерти. Нынешнее время
с наличием в мире единой информационной инфраструктуры,
профессиональных обменов и обучающих программ
сделало доступным для практических врачей большое количество
отечественных и зарубежных публикаций, посвященных
проблеме внезапной смерти. Своевременное переоснащение
отечественной кардиологической и реанимационной
служб, скорой медицинской помощи современной
аппаратурой и инструментарием, методическими материалами,
учебно-тренировочными комплексами формирует
новый уровень развития экстренной медицины. Приоритетный
национальный проект «Здоровье» направлен на решение
одной из важнейших задач – снижение смертности
и повышение качества жизни граждан. Именно поэтому
публикацию материалов и изданий, демонстрирующих
практический опыт разработки и внедрения современных
медицинских технологий по профилактике и борьбе с внезапной
сердечной смертью в регионах Российской Федерации
мы активно поддерживаем. Будем и дальше способствовать
широкому распространению успешных моделей
ей следим за деятельностью наших коллег во Владивостоке.
На основе планов долговременного сотрудничества целый
ряд специалистов прошли обучение в Научном центре сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева Российской
академии медицинских наук, в регионе активно развиваются
кардиологические и кардиохирургические программы,
широко привлекается опыт и помощь зарубежных коллег.
В результате многолетних совместных усилий г. Владивосток
и ряд территорий Дальневосточного региона заняли
одно из лидирующих положений в вопросах внедрения целостной
многогранной системы, направленной на профилактику
и борьбу с внезапной сердечной смертью. Достигнуты
многообещающие результаты в вопросах лечения
острого коронарного синдрома (программа догоспитального
тромболизиса бригадами СМП) со снижением смертности
от инфаркта миокарда в 1,5 раза; повышения эффективности
реанимационного пособия бригадами СМП с 0–4% до
11–16%; внедрения эндоваскулярных и хирургических методов
восстановления кровотока в коронарной артерии;
применения имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов.
Во Владивостоке создан и быстро развивается
учебно-методический комплекс (Владивостокский государственный
медицинский университет и Учебно-тренировочный
центр Станции СМП), работающий на основании
современных международных алгоритмов и технологий
теоретического и практического обучения вопросам
профилактики и борьбы с внезапной сердечной смертью.
С особым удовлетворением отмечаю, что коллегам Дальневосточного
региона удалось отработать механизм тиражирования
положительных элементов и добиться широкого
распространения опыта. Передовые технологии экстренной
кардиологии и кардиохирургии, впервые разработанные
и внедренные в г. Владивостоке Приморского края, с успехом
осваиваются и применяются на уровне муниципальных
и областных систем здравоохранения в г. Якутске республики
Саха (Якутия), Сахалинской области.
Немаловажно и то, что многолетний анализ эффективности
всех звеньев практически освоенной системы
профилактики и борьбы с внезапной сердечной смертью
в Дальневосточном регионе позволил определить дальнейшее
развитие, значимость каждого из них, а также впервые
подчеркнул необходимость разработки и внедрения Национальной
программы повсеместно доступной автоматической
дефибрилляции.
Мы надеемся, что тематический выпуск «Тихоокеанского
медицинского журнала» будет не только подведением
итогов достигнутого, но и послужит важным стимулом к
дальнейшему распространению передовых технологий экстренной
кардиологии и кардиохирургии, спасению жизни
пациентов.
От имени коллектива нашего центра, от Российской
Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов приветствую
редколлегию журнала и всех читателей. Желаю всем крепкого
здоровья, профессиональных достижений и всего самого
доброго.
Директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева РАМН, академик РАМН, лауреат
Ленинской и Государственных премий СССР и РФ,
заслуженный деятель науки
Л.А. Бокерия
Стр.3
4
Передовые статьи
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ
КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ:
ОСНОВНОЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ – ПЕРВИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ .......6
Лекции
Каминский Ю.В., Тимошенко В.С.
ЯТРОГЕНИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ,
КАТЕГОРИИ, РУБРИФИКАЦИЯ ............................................... 12
Оригинальные исследования
Балашова В.Н., Лебедев С.В., Помогалова О.Г.,
Пшенникова Е.В., Кузнецов В.В.
ОПЫТ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ............................ 15
Шуматов В.Б., Дунц П.В., Шуматова Т.А.,
Балашова Т.В., Балашов М.А., Андреева Н.А., Емельянов Д.Н.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИНОЦИЦЕПТИВНОЙ
ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ .......................................... 19
Пятаева О.В., Зенин С.А., Куимов А.Д.
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ КАК ФАКТОР
РИСКА ФАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ
У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ................................... 22
Покушалов Е.Н., Туров А.Н., Романов А.Б., Сырцева Я.В.
ВРЕМЕННАЯ БИВЕНТРИКУЛЯРНАЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ
У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ...................................... 27
Криволапов С.Н., Попов С.В., Антонченко И.В.,
Плеханов И.Г., Баталов Р.Е.
ШЕСТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ
КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ ............................. 29
Иванов В.В., Пучков К.В.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ
СТРЕССЕ: ДИСКУССИОННЫЕ АСПЕКТЫ ФАКТОРОВ
ТРОМБООПАСНОСТИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ...................................................................... 31
Сажин В.П., Грыженко С.В., Савельев В.М., Юришев В.А.,
Климов Д.Е., Наумов И.А., Сажин И.В., Котельников А.А.
ВРЕМЕННАЯ И ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ .......................................................... 35
Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю.,
Попов С.В., Антонченко И.В.
ТАХИАРИТМИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО
ГОДА ЖИЗНИ: ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ .............................................. 37
Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Андреев Д.Б.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФЕКЦИОННОГНОЙНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ И В УСЛОВИЯХ
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ............................. 41
Лучанинова В.Н.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ КРИЗЕ .............................................. 44
Пучков К.В., Иванов В.В.
АДАПТАЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ ОРГАНИЗМА
И СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У ПАЦИЕНТОВ
ГРУППЫ ВЫСОКОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
РИСКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ............................................................... 47
Татаркина Н.Д., Татаркин А.А.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА У МОЛОДЫХ
ПАЦИЕНТОВ С СОЕДИНИТЕЛЬНО-ТКАННОЙ
ДИСПЛАЗИЕЙ .............................................................................. 50
СОДЕРЖАНИЕ
Сорокин В.А., Сонг М.Г., Ли С.Н.
РОЛЬ КОРОНАРОГРАФИИ В ЛЕЧЕНИИ
РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ ПЕРВОГО ТИПА .................................. 53
Стегний К.В., Крекотень А.А., Рыжков Е.Ф., Красноруцкий А.В.
ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ:
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ФУНДОПЛИКАЦИИ С ПОМОЩЬЮ
ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКИ .............................................. 55
Нормативно-правовые вопросы
ВАЖНЕЙШИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АЛГОРИТМАХ
ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ,
НАРУШЕНИЯХ РИТМА, ОСТРОМ КОРОНАРНОМ
СИНДРОМЕ, ИНСУЛЬТЕ ВЗРОСЛЫХ (ACLS, 2005) .......................57
Сурин П.В., Пешнин А.С.
ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ
ПРОГРАММЫ ОБЩЕСТВЕННО ДОСТУПНОЙ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ В РОССИИ ................................................ 61
Методика
Карпенко О.В.
ПРОГРАММА АВТОМАТИЧЕСКОЙ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ КОМПАНИИ ExxonMobil ........................ 65
Джмухадзе Д.Р.
ПРОГРАММА АВТОМАТИЧЕСКОЙ НАРУЖНОЙ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ HeartSafe НА ПРЕДПРИЯТИЯХ .............. 67
Де Мюнтер П.Й.
РАННЯЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ..................................................... 69
Сайер М.Р.
ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА:
СИСТЕМЫ СПАСЕНИЯ ЖИЗНИ .............................................. 72
Рекута А.А.
РЕАЛИЗАЦИЯ НОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АССОЦИАЦИЙ
РЕАНИМАТОЛОГОВ В ДЕФИБРИЛЛЯТОРАХ
ПОСЛЕДНЕГО ПОКОЛЕНИЯ .................................................... 75
Организация здравоохранения
Шуматов В.Б.
ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С ВНЕЗАПНОЙ
СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТЬЮ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ
ЭТАПЕ: НОВЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ............ 79
Фляйшакл Р.
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
И ОБЩЕСТВЕННО ДОСТУПНАЯ
ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ: ОПЫТ АВСТРИИ ..................................... 81
Авдеева В.Г., Балахонцев А.П., Федоткин О.В.
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ПЕРМСКОГО КРАЯ ..................... 84
Милин В.А., Иванова А.А.
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ
РЕАНИМАЦИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ .................. 90
Кривилевич Е.Б.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ МАКРОЭКОНОМИЧЕСКОГО
АНАЛИЗА ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
И ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ
В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ............................................ 92
Наблюдения из практики
Балашова В.Н., Пшенникова Е.В., Тюрина Н.В., Лебедев С.В.
СЛУЧАЙ ЭФФЕКТИВНОГО СОЧЕТАНИЯ
СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
И СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ............................................... 95
Зорин В.Г., Горбунов Р.В., Гуляев А.Ю.
ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ............................................... 98
Некрологи
Андрей Владимирович КРАСНОРУЦКИЙ ................................ 100
Стр.4
CONTENTS
Review
Bokeriya L.A., Revishvili A.S.,
Neminushchiy N.M.
IMPLANTED CARDIOVERTERS-DEFIBRILLATORS:
THE BASIC APPLICABILITY – PRIMARY PROPHYLAXIS
OF SUDDEN CARDIAC DEATH ....................................................6
Lectures
Kaminsky Yu.V., Timoshenko V.S.
IATROGENIAS: CLASSIFICATION,
CATEGORIES, RUBRICATING ................................................... 12
Original Investigation
Balashova V.N., Lebedev S.V., Pomogalova O.G.,
Pshennikova E.V., Kouznetsov V.V.
THE EXPIRIENCE OF TROMBOLITIC THERAPY
ON PRE-HOSPITAL STAGE .......................................................... 15
Shumatov V.B., Dunts P.V., Shumatova T.A., Balashova T.V.,
Balashov M.A., Andreeva N.A., Yemel’yanov D.N.
THE COMPARATIVE ESTIMATION
OF THE ANTINOCICEPTIVE PROTECTION
IN PATIENTS AFTER ABDOMINAL SURGERIES .................... 19
Pyataeva O.V., Zenin S.A., Kuimov A.D.
AF AS A RISK FACTOR OF FATAL COMPLICATIONS:
PROPHYLAXIS IN PACEMAKER PATIENTS .............................. 22
Pokushalov E.N., Turov A.N., Romanov A.B.,
Syrtseva Y.V.
TEMPORARY BIVENTRICULAR PACING
IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART FAILURE ................... 27
Krivolapov S.N., Popov S.V., Antonchenko I.V.,
Plehanov I.G., Batalov R.E.
SIX-YEAR EXPERIENCE OF USE OF THE AUTOMATIC
IMPLANTED CARDIOVERTERS-DEFIBRILLATORS ............... 29
Ivanov V.V., Puchkov K.V.
THE SYSTEM OF THE HEMOSTASIS
AT SURGICAL STRESS: DEBATABLE ASPECTS
OF TROMB-PRODUCING FACTORS
AT LAPAROSCOPIC INTERVENTIONS ...................................... 31
SazhinV.P., Gryzhenko S.V., Savelyev V.M., Yurishev V.A.,
Klimov D.E., Naumov I.A., Sazhin I.V., Kotel’nikov A.A.
TEMPORARY AND FINAL FIXING
OF THE ULCERATIVE GI BLEEDINGS ..................................... 35
Svintsova L.I., Kovalev I.A., Murzina O.Yu.,
Popov S.V., Antonchenko I.V.
TACHYARRHITMIAS AT CHILDREN OF THE FIRST
YEAR OF LIFE: EXPERIENCE IN TREATMENT ....................... 37
Kozlov B.N., Shipulin V.M., Andreev D.B.
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF INFECTIOUS
COMPLICATIONS AFTER THE MYOCARDIUM
REVASCULARIZATION ON WORKING HEART
AND ON BY-PASS .......................................................................... 41
Luchaninova V.N.
URGENT HELP AT NEPHROTIC CRISIS ................................... 44
Puchkov K.V., Ivanov V.V.
ADAPTABLE RESERVE OF THE ORGANISM
AND SYSTEM HEMODYNAMICS AT PATIENTS
OF THE GROUP OF HIGH ANESTHESIA RISK
AT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY ................................ 47
Tatarkina N.D., Tatarkin A.A.
CARDIOVASCULAR SYSTEM IN YOUNG
PATIENTS WITH CONNECTIVE DYSPLASIA ............................ 50
Sorokin V.A., Song M.G., Lee S.N.
THE ROLE OF THE CORONARY ANGIOGRAPHY
IN TREATMENT OF ANEURISMATIC AORTA
OF THE FIRST TYPE ..................................................................... 53
5
Stegny K.V., Krekoten A.A., Ryzhkov E.F., Krasnorutsky A.V.
ESOPHAGEAL HERNIAS:
FIRST EXPERIENCE OF FUNDOPLICATION
WITH THE POLIPROPYLENE MESH .......................................... 55
Legal Issues
MAJOR CHANGES IN THE 2005 AHA GUIDELINES
FOR CPR AND ECC ...................................................................... 57
Surin P.V., Peshnin A.S.
LEGAL ASPECTS OF INTRODUCTION
OF THE PROGRAM OF THE SOCIALLY
ACCESSIBLE DEFIBRILLATION IN RUSSIA ............................. 61
Methods
Karpenko O.V.
THE PROGRAM OF THE AUTOMATIC
DEFIBRILLATION OF THE EXXONMOBIL COMPANY ........... 65
Dzhmuhadze D.R.
THE PROGRAM OF THE AUTOMATIC EXTERNAL
DEFIBRILLATION BY HEARTSAFE
AT THE ENTERPRISES ................................................................. 67
De Münter
EARLY DEFIBRILLATION ........................................................... 69
Sayrev M.R.
SUDDEN CARDIAC ARREST: SYSTEM SAVE LIVES ................. 72
Rekuta A.A.
REALIZATION OF NEW RECOMMENDATIONS
OF THE PROFESSIONAL ASSOCIATIONS OF ICU
SPECIALISTS IN THE DEFIBRILLATORS
OF THE LAST GENERATION ...................................................... 75
Pyblic Health Organization
Shumatov V.B.
EFFECTIVE CARDIO-PULMONARY PESUSCITATION
ON PRE-HOSPITAL STAGE DURING SUDDEN CARDIAC
ARREST: NEW ELEMENTS AND RESULTS ................................ 79
Fleischhackl R.
SUDDEN CARDIAC DEATH AND PUBLIC ACCESS
DEFIBRILLATION. EXPERIENCES FROM AUSTRIA ............... 81
Avdeeva V.G., Balahontsev A.P., Fedotkin O.V.
PERSPECTIVE DIRECTIONS OF ACTIVITY
OF TERRITORIAL DISASTER MEDICAL CENTER
OF THE PERM REGION ............................................................... 84
Milin V.A., Ivanova A.A.
EXPERIENCE OF THE HEART RESUSCITATION
AT THE PRE-HOSPITAL STAGE .................................................. 90
Krivilevich E.B.
THE APPLICATION OF METHODS
OF THE MACROECONOMIC ANALYSIS
FOR THE ESTIMATION OF HEALTH
OF THE POPULATION AND INFLUENCE
ON REGIONAL POLITICS IN THE FIELD
OF PUBLIC HEALTH .................................................................... 92
Practice Observation
Balashova V.N., Pshennikova E.V.,
Turina N.V., Lebedev S.V.
THE CASE OF TROMBOLITIC THERAPY
AND CPR ON PRE-HOSPITAL STAGE ........................................ 95
Zorin V.G., Gorbunov R.V., Gulyaev A.Yu.
THE SUCCESSFUL CASE
OF PRE-HOSPITAL TROMBOLISYS ............................................ 98
Obituaries
A.V. KRASNORUTSKY ................................................................ 100
Стр.5
6
УДК 616.12-008.315-089.834-78]-08
Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, Н.М. Неминущий
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ:
ОСНОВНОЕ
ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ – ПЕРВИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ
СМЕРТИ
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва),
Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: внезапная сердечная смерть,
кардиовертер-дефибриллятор, фибрилляция
желудочков.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) в современном
определении – это естественная смерть вследствие
сердечной патологии, которой предшествовала
внезапная потеря сознания в течение часа после
манифестации острых симптомов, когда может быть
известно о предшествующем заболевании сердца, но
летальный исход является неожиданным. Термин
«сердечная» ограничивает только те случаи внезапной
смерти, которые обусловлены сердечными заболеваниями,
а ограничение по времени дает максимум
вероятности аритмического механизма остановки
кровообращения, поскольку известно, что при продолжительности
терминальных состояний до 1 часа
аритмическая смерть регистрируется в 88–93% случаев
[3, 14].
Драматизм данного явления обусловлен не только
его внезапностью, но прежде всего – его массовостью.
В США внезапная сердечная смерть ежегодно
уносит от 300 до 400 тысяч человек, а в экономически
развитых странах Европы ежедневно внезапно
умирают около 2500 человек, причем только в 2–5%
случаев это происходит в медицинских учреждениях
[8]. В России в 2004 году смертность от сердечнососудистых
заболеваний составила 55,82% от общей
смертности. Если исходить из того, что ВСС занимает
около 40–50% от смертности при сердечно-сосудистых
заболеваниях, а показатель смертности от
этих заболеваний в 2004 г. составил 892 на 100 тыс.
населения, то простейшие расчеты показывают, что
частота ВСС в России составляет 450–600 тысяч
случаев в год [2]. В целом расчетное число случаев
ВСС в общемировом масштабе составляет около 3
млн ежегодно, при возможности выживания не более
1% пострадавших [24]. Вероятность успешной
реанимации таких пациентов в экономически развитых
странах не превышает 5%; даже при наилучшей
системе спасения, реанимации и ранней дефибрилляции
обеспечить более высокий процент выживаемости
невозможно. Большинство подобных
событий происходит без свидетелей, когда крайне
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
сложно оказать помощь в пределах 6–8 мин. Так,
40% ВСС не засвидетельствованы или происходят
во сне и 80% ВСС происходят дома [10].
Основной нозологической причиной ВСС является
ишемическая болезнь сердца (80–85%), причем
более 65% случаев связаны с остро возникшими
нарушениями коронарного кровообращения.
От 5 до 10% ВСС приходится на дилатационную
кардиомиопатию и около 5–10% – на другие заболевания
сердца. Непосредственным механизмом
остановки кровообращения являются нарушения
ритма сердца, среди которых до 90% составляют
желудочковые тахиаритмии. Оставшиеся 10% приходятся
на электромеханическую диссоциацию и
брадиаритмии, последние встречаются реже, чем
тахиаритмии, однако выживаемость при брадиаритмиях
значительно ниже [25]. Распространенность
синдрома ВСС и малая вероятность выживания,
особенно среди людей трудоспособного
возраста, заставили искать новые подходы для разработки
оптимальных диагностических и лечебнопрофилактических
мероприятий, что привело к
созданию различных современных технологий, и
в первую очередь клиническому применению имплантируемых
кардиовертеров-дефибрилляторов
(ИКД) для лечения и профилактики жизнеугрожающих
нарушений сердечного ритма.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ
Впервые об успешном «оживлении» человека с
помощью электрического тока сообщил член Лондонского
Королевского гуманитарного общества,
исследователь электрической стимуляции сердца
Чарльз Кайт (Charles Kite, 1768–1811). Он описал
случай возвращения к жизни трехлетней девочки
после воздействия электрического разряда лейденской
банки [17]. Понятие «фибрилляция желудочков»
ввели M. Hoffa и C. Ludwig в 1850 г., которые
вызывали остановку сердца, провоцируя фибрилляцию
желудочков с помощью слабых электрических
стимулов [15]. Несколько позже статью о подобных
экспериментах опубликовал A. Vulpian [29]. Французский
исследователь G. Duchenne в 1872 г. сообщил
о возможности лечения тахикардии с использованием
электрической катушки, цепи размыкания и
батареи [12].
Существенным прорывом в понимании механизмов
внезапной смерти, позволившим впоследствии
развивать электрокардиотерапию, была публикация
J. MacWilliams в British Medical Journal статьи
«Сердечная недостаточность и внезапная смерть» в
1889 г., где автор первым высказал предположение о
связи внезапной смерти с фибрилляцией желудочков
[18]. Десятью годами позже J. Prevost и H. Battelli
индуцировали фибрилляцию желудочков сердца
у собаки, использовав для восстановления ритма
воздействие постоянным током длительностью
1–2 с [26]. К сожалению, их открытие не получило
Стр.6
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
7
Рис. 1. Один из первых серийных ИКД.
признания, что значительно отсрочило применение
дефибрилляции в клинике.
Существенный вклад в изучение механизмов
аритмогенеза и дефибрилляции внес C. Wiggers из
Кливлендского университета западного резерва
(США) [30]. Благодаря его экспериментальным работам
в 1947 г., хирург C.S. Beck во время операции на
открытом сердце осуществил дефибрилляцию воздействием
переменного тока [5].
Разработки теоретических основ дефибрилляции
во многом принадлежат отечественным ученым.
В 1939 г. Н.Л. Гурвич [13] предложил идею импульсного
воздействия и обосновал форму импульса,
которая в дальнейшем получила широкое применение
во всем мире, в отличие от методики C. Wiggers,
использовавшего переменный ток. Результатом работ
группы ученых во главе с Н.Л. Гурвичем стало создание
первого в мире конденсаторного дефибриллятора
в 1957 г. [1].
B. Lown [16] в 1962 году предложил для купирования
приступов желудочковой и наджелудочковой
тахикардии R-синхронизированный разряд. Поскольку
при фибрилляции желудочков отсутствуют
координированные желудочковые циклы (QRS комплексы),
электрический разряд может быть нанесен
в любое время. Однако при устранении тахикардии
приходится считаться с возможностью попадания
разряда в уязвимую фазу сердечного цикла. Это создает
угрозу возникновения фибрилляции. Чтобы избежать
этого, был предложен разряд, синхронизированный
с R-волной электрокардиограммы (задержка
10–20 мс). Его включение проводится синхронизатором,
связанным с электрокардиомонитором и дефибриллятором.
Этот комплекс B. Lown назвал кардиовертером,
а сам метод – кардиоверсией.
Идея автоматической дефибрилляции принадлежит
французскому врачу F. Zacouto [28], который
в 1953 г. предложил реанимационное устройство,
управляемое электрокардиографом и артериальной
пульсацией. Впоследствии это устройство было создано,
запатентовано и применялось в клинической
практике. Прибор располагался рядом с пациентом
Рис. 2. Современные двухкамерный и однокамерный ИКД.
и мог произвести дефибрилляцию в автоматическом
режиме при отсутствии пульса и QRS-комплексов на
электрокардиограмме.
В СССР проблемой клинического применения
электроимпульсной терапии руководил академик
А.А. Вишневский, который в 1959 г. впервые провел
дефибрилляцию предсердий у пациента после закрытой
митральной комиссуротомии. В 1970 г. академик
А.А. Вишневский и профессор Б.М. Цукерман были
удостоены Государственной премии СССР за внедрение
электроимпульсной терапии в клиническую
практику.
Отечественные исследования по автоматической
кардиоверсии-дефибрилляции с 1985 г. возглавлял
академик РАМН В.В. Пекарский. В результате этой
работы был создан автоматический кардиовертер-дефибриллятор,
применявшийся в клинической практике,
а также опытные образцы ИКД, которые прошли
успешные испытания в серии экспериментов на
животных. К сожалению, в силу многих причин до
клинического применения и производства довести
данные приборы не удалось.
ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ
КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ
Развитие проблемы лечения аритмий сердца посредством
имплантируемых приборов поставило вопрос
о необходимости нанесения электрического
разряда с устройства для устранения жизнеугрожающих
аритмических эпизодов, однако создание подобного
имплантируемого прибора было связано с
большими техническими сложностями. В 1969 г. выдающийся
ученый-исследователь M. Mirowski вместе
с докотором M. Mover создали первый прототип
имплантируемого дефибриллятора [19]. В течение
одиннадцати лет прибор совершенствовался, проводились
доклинические исследования по имплантации
подобных устройств на собаках. В феврале 1980 г.
в Johns Hopkins Medical Center в Балтиморе, при
участии M. Mirowski и M. Mover, доктора V. Gott,
P. Reid, M. Weisfeldt и L. Watkins впервые имплантировали
дефибриллятор женщине, страдавшей
Стр.7
8
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
1
2
3
Рис. 3. Система ИКД-электрод на рентгенограмме
грудной клетки в прямой проекции.
1 – корпус прибора; 2 – шоковая спираль (электроды, между которыми
производится высоковольтный разряд); 3 – дистальный полюс и
кольцо (для детекции и стимуляции).
пароксизмами «быстрой» желудочковой тахикардии
[23]. Первая операция по установке ИКД в России
была выполнена в 1990 г. в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
РАМН академиком Л.А. Бокерия.
Первая генерация серийно-производимых ИКД,
разработанная к 1982 г., обладала функциями синхронной
кардиоверсии и дефибрилляции с максимальной
мощностью разряда 25 Дж (рис. 1.). Использовалась
смешанная эпи/эндокардиальная система
электродов. Прибор имел титановый корпус размерами
11,2×7,1×2,5 см, массу – 292 г и получил название
AICD (от англ. – Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator)
[23].
Дальнейшая миниатюризация приборов позволила
выполнять их имплантации в пекторальную позицию
с использованием трансвенозного доступа для
проведения эндокардиальных электродов. Большинство
авторов относят такие приборы к четвертому поколению.
Техническими новшествами здесь стали
электрически активный корпус прибора, использующийся
в качестве одного из электродов при нанесении
разрядов, а также возможность регистрации и
хранения в памяти электрограмм аритмических событий.
Данная функция получила название ИКДхолтер
и позволила реально оценивать мотивированность
срабатываний прибора. Практически одновременно
(1996) появились двухкамерные ИКД.
Необходимость их клинического применения была
продиктована прежде всего потребностью в физиологической
двухкамерной стимуляции, т.к. совместное
использование ИКД и электрокардиостимулятора
у одного больного не только технически неудобно
и увеличивает количество осложнений, но и
опасно с точки зрения правильной детекции фибрилляции
желудочков дефибриллятором при наличии
дополнительных электрических потенциалов.
Кроме того, детекция предсердного ритма позволяет
прибору с большей достоверностью отличать желудочковые
от наджелудочковых аритмий и тем самым
избавляет пациента от немотивированных разрядов
[7].
Таким образом, на сегодняшний день в клинике
используются ИКД четвертого и пятого поколений,
(некоторые авторы предпочитают не называть двухкамерные
ИКД пятым поколением) размеры и вес
которых вплотную приблизились к таковым у электрокардиостимуляторов
(рис. 2, 3). Средний срок их
службы составляет 7–8 лет в зависимости от частоты
использования электростимуляции и электрошоковой
терапии. Возможность применения последней
составляет до 100 разрядов при энергии 30–35 Дж
(табл.).
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
История развития ИКД-терапии – это история
клинических исследований по изучению ее эффективности.
Результаты первых работ в этой области,
инициированные M. Mirowski, были опубликованы
Таблица
Параметр
Размеры и вес
Срок службы батарей
Энергия разряда
Терапия брадиаритмий
Хирургический доступ
Место расположения
Место установки
Длительность имплантации
Койкодни
Периоперационная смертность
Технические характеристики ИКД
Первые ИКД
>200 см3
, >280 г
2–3 года
25–30 Дж
VVI
Торакотомия
Абдоминальное
Операционная
2–4 часа
14–24
>9%
Современные ИКД
<40 см3
, < 80 г
6–9 лет
30–35 Дж
VVI(R), DDD(R)
Трансвенозный
Пекторальное
Электрофизиологическая лаборатория
1–1,5 часа
2–5
<1 %
Стр.8
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
в 1983 г. [20]. Анализ данных, полученных после первых
52 имплантаций, показал снижение смертности,
против ожидаемой, на 52%. Общая смертность в течение
года составила 22,9%, а внезапная – 8,5%.
В дальнейшем было проведено много более или менее
хорошо организованных исследований, подавляющее
большинство которых показало полезность и
эффективность ИКД. Поскольку в то время пациентов
с высоким риском ВСС идентифицировали в
основном по наличию в анамнезе эпизодов желудочковых
тахиаритмий, исследования были направлены
на изучение эффективности ИКД во вторичной профилактике
ВСС и сравнение результатов их применения
с лекарственными препаратами и другими методами
лечения.
Как известно, мероприятия, направленные на
предупреждение ВСС, подразделяются на первичные
и вторичные, в зависимости от наличия подобных
эпизодов в анамнезе.
Первичная профилактика подразумевает проведение
профилактических мероприятий у пациентов
с предикторами развития ВСС без наличия спонтанных
гемодинамически-значимых эпизодов аритмий
и ВСС в анамнезе. Вторичная профилактика проводится
у больных, имевших хотя бы один спонтанный
эпизод гемодинамически-значимой аритмии и/или
ВСС.
Основными исследованиями по изучению эффективности
ИКД во вторичной профилактике ВСС
явились: AVID, CASH, CIDS.
Контингент проспективного рандомизированного
исследования CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)
составили 346 пациентов после зарегистрированных
эпизодов ВСС. На начальном этапе, по истечении 11
месяцев, обнаружились слишком большие различия
по случаям внезапной смерти между пациентами с
ИКД (0%) и больными, получавшими пропафенон
(17%), после чего использование последнего было
прекращено. В дальнейшем изучались группы лиц,
получавших амиодарон и метопролол, где двухлетняя
общая смертность составила 19,6% против 12,1%
у больных с ИКД, при внезапной смерти в 11 и 2%
случаев соответственно [27].
Почти в два раза больше пациентов (659 человек)
объединило исследование CIDS (Canadian Implantable
Defibrillator Stady). Среди них внезапная смерть зарегистрирована
в 314 случаях, желудочковые тахикардии,
сопровождавшиеся синкопе, – в 87, а пациентов
с фракцией выброса левого желудочка менее 35% было
167. Все они были рандомизированы на 2 равные
группы: 1) получающие амиодарон (331), 2) подвергнутые
имплантации ИКД (328). При наблюдении в
течение 3 лет показатели смертности составили 30 и
25% соответственно, имея при этом близкую к статистической
достоверность в различиях [9].
В исследование AVID (Amiodarone Versus Implantable
Defibrillator Study) вошли 1016 человек с эпизодами
внезапной смерти, связанными с желудочко9
выми
тахиаритмиями и фибрилляцией при фракции
выброса левого желудочка менее 40%. В контрольной
группе кроме амиодарона в 10% случаев использовался
соталол. Период наблюдения составил 3 года. При
оценке результатов смертность в группе лекарственной
терапии составила 35,9%, в то время как у пациентов
с ИКД – 24,6% при преимуществе в снижении
летальности у последних на 31% [11].
Эффективность ИКД в первичной профилактике
ВСС изучалась во многих исследованиях, основными
из которых явились CABG-Patch, MADIT, MADIT II,
MUSTT, SCD-HeFT.
Основной задачей исследования CABG-Patch
(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) [6] была
оценка необходимости профилактической имплантации
ИКД пациентам с ишемической болезнью
сердца после выполнения прямой реваскуляризации
миокарда. Обследовано 900 пациентов, страдавших
ишемической болезнью сердца, со сниженной фракцией
выброса левого желудочка (в среднем 27±6%),
неустойчивыми желудочковыми тахикардиями и
наличием поздних потенциалов на электрокардиограмме.
Больные были разделены на две группы, в
первой выполнялось шунтирование коронарных
артерий и имплантировались ИКД с эпикардиальными
электродами. Для пациентов второй группы
ограничились только реваскуляризацией миокарда.
Операционная летальность составила в первой группе
5,4%, а во второй – 4,4% (разница статистически
недостоверна).
Пациентам обеих групп была назначена профилактическая
антиаритмическая терапия препаратами
III класса и бета-адреноблокаторами. На четвертый
год смертность в первой группе составила 27% и
во второй – 24%. CABG-Patch продемонстрировало
нецелесообразность профилактического применения
ИКД после прямой реваскуляризации миокарда
у данной категории пациентов, кроме того, адекватное
восстановление коронарного кровотока явилось
фактором, влияющим на устранение аномальных
показателей электрокардиограммы и снижающим
риск внезапной аритмической смерти.
Рандомизированное мультицентровое исследование
MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial) [21] включило 196 пациентов,
перенесших инфаркт, с фракцией выброса левого
желудочка не более 35%, имевших спонтанные неустойчивые
пароксизмы желудочковой тахикардии
и индуцируемые устойчивые желудочковые тахикардии,
некупируемые прокаинамидом. В группе
лекарственной терапии 74% больных получали амиодарон.
За два года наблюдений смертность в последней
группе зарегистрирована на уровне 38,6%,
в группе с ИКД – 15,8%. К четвертому году наблюдения
этот показатель составил 49 и 29% соответственно.
Смертность в группе пациентов с имплантированными
приборами снизилась на 54%. Помимо
того, что исследование показало преимущество
Стр.9
10
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
Рис. 4. Доля снижения смертности среди пациентов с ИКД в сравнении с пациентами, получавшими антиаритмическую
лекарственную терапию, по данным основных клинических исследований.
ИКД как средства первичной профилактики ВСС,
его основным выводом стало понимание непригодности
применения амиодарона пациентами с устойчивыми
в остром тесте к прокаинамиду желудочковыми
тахикардиями.
В исследование MADIT II вошли 1232 человека
в возрасте старше 20 лет, перенесшие один и более
инфарктов, с фракцией выброса левого желудочка
30% и менее, при наличии желудочковой экстрасистолии
(10 и более в час). Пациенты были рандомизированы
на две группы: с ИКД и без такового (в
соотношении 3:2). MADIT II продемонстрировало
уменьшение общей летальности на 31% в группе
больных с ИКД относительно пациентов, получавших
традиционную лекарственную терапию. В среднем
за 20 месяцев наблюдения (от 6 дней до 53 мес.)
смертность в первой группе составила 14,2% против
19,8% – во второй [22].
В исследование SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death
in Heart Failure Trial) вошли пациенты с сердечной
недостаточностью II–III функционального класса
по NYHA с фракцией выброса левого желудочка
35% и менее. Все они получали традиционную лекарственную
терапию сердечной недостаточности.
Больных разделили на три группы: 1-я – назначение
кордарона, 2-я – имплантация ИКД, 3-я – плацебо.
В сравнении с плацебо терапия кордароном ассоциировалась
с аналогичным риском смерти. Применение
ИКД продемонстрировало 23% снижение смертности
в сравнении с плацебо [4].
Метаанализ данных всех исследований показал
снижение смертности на 25%. Только два исследования
– CABG-Patch и DINAMIT – не продемонстрировали
успеха ИКД-терапии. Трудно удержаться
от критики данных исследований, но если с их
выводами полностью согласиться и не имплантировать
ИКД непосредственно после острого инфаркта
миокарда (DINAMIT) и во время операций по реваскуляризации
миокарда (аортокоронарное шунтирование)
(CABG-Patch), то суммарное снижение
смертности среди участников остальных испытаний
возрастет до 37%.
Подавляющее большинство исследований, спланированных
для изучения эффективности имплантируемых
кардиовертеров-дефибрилляторов, продемонстрировали
их значительное преимущество перед
лекарственной терапией, причем их значимость была
существенно выше в плане первичной профилактики
внезапной сердечной смерти (рис. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как результаты клинических исследований, так
и результаты экономического анализа подтверждают
обоснованность применения ИКД в первичной
профилактике внезапной сердечной смерти, поскольку
данные приборы существенно увеличивают
продолжительность жизни пациентов активного,
трудоспособного возраста. Клинические исследования
не только доказали эффективность ИКД в лечении
жизнеугрожающих аритмий и профилактике
ВСС, они также позволили определить критерии
отбора в группу высокого риска ВСС. Сравнение
лекарственной профилактики ВСС, в частности использования
амиодарона, с применением ИКД показало
преимущество последних. Однако, на наш
взгяд, противопоставление данных методик не является
продуктивным. Сегодня ИКД являются безальтернативным
средством профилактики ВСС, а
необходимость применения лекарственной терапии
остается такой же актуальной, вне зависимости от
того, показан ли ИКД больному или нет.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы,
появившиеся впервые в клинической практике
в 1980 г., сегодня являются эффективнейшим методом
профилактики ВСС. Гениальный создатель данных
приборов M. Mirowski обеспечил им большое будущее,
создавая имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
в 60–80-е годы прошлого века прежде
Стр.10