РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Основан в 1997 году
Выходит один раз в три месяца
№ 4, 2004
Издательство
МЕДИЦИНА ДВ
Стр.1
Главный редактор Ю.В. Каминский
Редакционная коллегия:
Ф.Ф. Антоненко (ККЦОМД), Н.Н. Беседнова (НИИ ЭМ СО РАМН), С.Н. Бениова, Е.В. Елисеева
(отв. секретарь), В.Н. Лучанинова, Ю.В. Кулаков (зам. главного редактора), П.А. Мотавкин,
В.И. Невожай, В.А. Невзорова, В.А. Петров, В.Б. Туркутюков, В.Г. Ушаков (УЗ АПК), В.М. Черток (зам.
главного редактора), В.В. Шапкин, А.Д. Юцковский, Yamamoto Masahary (Япония)
Редакционный совет:
А.Ф. Беляев, В.А. Воробьев, А.В. Гордеец, С.Е. Гуляева, Н.А. Догадина, Г.А. Заяц, В.А. Иванис, Е.М. Иванов,
Ю.И. Ишпахтин, А.И. Ицкович, Д.В. Маслов, В.Я. Мельников, Н.С. Мотавкина, А.Я. Осин, Л.М. Сомова,
Г.И. Суханова, Н.Д. Татаркина, Ю.С. Хотимченко, Г.И. Цывкина, С.В. Юдин, Jin Liang Hong (КНР),
Moon oh Riin (Республика Корея), Zhao Baochang (КНР)
«Тихоокеанский медицинский журнал», 2004, № 4 (18)
Тихоокеанский медицинский журнал
Учредители:
Владивостокский государственный
медицинский университет,
Департамент здравоохранения
администрации Приморского края,
НИИ эпидемиологии
и микробиологии СО РАМН,
Краевой клинический центр
охраны материнства и детства
Свидетельство о регистрации
Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых
коммуникаций
ПИ № 77–13548 от 20.09.2002 г.
Адрес редакции:
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2,
Владивостокский государственный
медицинский университет
Тел./факс (4232) 45-17-19
Научный редактор
О.Г. Полушин
Редактор
О.Н. Мишина
Зав. редакцией Л.В. Бирилло
Тел. (4232) 45-56-49
Корректор О.Н. Мишина
Издательство
«МЕДИЦИНА ДВ»
690950 г. Владивосток,
пр-т Острякова, 4; тел. 45-56-49
Сдано в набор 24.12.2004 г.
Подписано в печать 12.01.2005 г.
Печать офсетная. Формат 60×90/8
Усл. печ. л. 12,25. Заказ № 1114.
Тираж 500 экз.
Отпечатано в типографии ПСП
690105 г. Владивосток,
ул. Русская, 65
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
Передовые статьи
Дюйзен И.В.
Центральные нитроксидзависимые механизмы
аналгезии и проноцицепции ...........................................................5
Лекции
Жибурт Е.Б., Иваницкий Г.Р., Пушкин С.Ю.,
Масленников И.А., Бондарь О.Г.
Современная терапия острой массивной кровопотери ................ 11
Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И.,
Попов С.В., Мурзина О.Ю., Соколов А.А.
Клиническая эффективность радиочастотной
аблации и ее влияние на внутрисердечную
гемодинамику у детей .................................................................... 16
Обзоры литературы
Волков О.И.
Стентирование пищевода .............................................................. 18
Гуляева С.Е.
Эпилепсия Кожевникова и клещевой энцефалит:
история изучения, проблема патогенеза ....................................... 21
Зенин С.А., Попов С.В.
Постоянная кардиостимуляция
в лечении сердечной недостаточности .......................................... 26
Оригинальные исследования
Удовиченко И.А., Суханова Г.И.
Диагностика инфаркта миокарда, осложненного
блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса,
методом компьютерной электрокардиотопографии .................... 29
Расулов М.Ф., Васильченков А.В.,
Крашенинников М.Е., Сибиркин В.А., Кравченко В.И.,
Горшенин Т.Л., Пидцан Р.Е., Онищенко Н.А.
Трансплантация стволовых клеток
костного мозга в лечении ожоговых ран ....................................... 32
Мухачева С.Ю., Сипачев А.С., Руднов В.А., Кадочникова Г.Д.
О необходимости антиоксидантной терапии
у больных с острым респираторным
дистресс-синдромом на фоне абдоминального сепсиса .............. 34
Шуматов В.Б., Дунц П.В., Емельянов Д.Н.
Влияние кетопрофена на нитроксидобразующую
активность ноцицептивных нейронов
спинальных ганглиев и спинного мозга ........................................ 35
Бояринцев Н.И., Николаев Е.В., Ташкинов Н.В.,
Норкин К.Г., Кирчанов В.Д., Бельмач В.П.,
Головкова И.Г., Сафонов В.В., Королев В.М., Кащей С.Д.
Современное лечение послеоперационных
абдоминальных осложнений ......................................................... 37
Сотниченко Б.А., Дмитриев М.О.
Осложненный колоректальный рак: не только
хирургическая, но и социальная проблема ................................... 39
Ишпахтин Г.Ю., Логутова Л.С., Олексенко О.М.
Морфофункциональное развитие яичников плода
в зависимости от вида предлежания .............................................. 42
Маслова О.И., Ландышев Ю.С., Леншин А.В.
Функция внешнего дыхания и особенности
регионарной вентиляции легких у больных
с хронической почечной недостаточностью ................................. 44
Шуматов В.Б., Дунц П.В., Карпеев Г.А.,
Крыжановский С.П.
Оптимизация фармакотерапии
послеоперационного болевого синдрома ..................................... 47
Невзорова В.А., Абрамов Е.А., Власенко А.Н.,
Кучеренко Н.В.
Особенности вариабельности
артериального давления и сердечного ритма
при метаболическом синдроме ...................................................... 49
Морозов К.В.
Клиническая оценка эффективности анестезии
с использованием антирефлюксной эндотрахеальной
трубки в акушерстве и гинекологии .............................................. 53
Матвеева Н.Ю.
Содержание ДНК в ганглионарных нейронах
сетчатки плодов человека .............................................................. 54
Ганин Д.И., Дробышев М.Ф., Русанов В.П., Бутров А.В.
Изменения гемодинамики при лапароскопической
холецистэктомии в условиях эпидуральной анестезии ................ 56
3
Бубнов О.Ю., Кочеткова Е.А., Васильева Т.Г.
Состояние костного метаболизма и кальцийфосфорного
обмена у подростков с нарушением осанки ............ 58
Овчинникова М.Г.
К вопросу о состоянии неспецифической
резистентности женщин-медицинских работников .................... 61
Апанасевич В.И., Несвяченная Л.А., Гридина Е.С.
Роль метоклопромидового теста в выявлении гормональных
нарушений у пациенток с синдромом галактореи ........................ 63
Дмитриева О.А., Юцковская Я.Т., Анцупов С.Н.
Аспекты судебно-медицинской экспертизы
заражения инфекциями, передающимися половым путем ......... 65
Ленкин С.Г.
Применение полимеразной цепной реакции
при диагностике туберкулеза кожи ............................................... 67
Павлюкова Е.Н., Дамбаев А.В., Карпов Р.С.
Продольная сегментарная функция левого
желудочка у больных коронарной болезнью сердца .................... 69
Вабищевич А.В., Ушакова И.А., Гаврилов С.В.,
Толмачева Л.А.
Искусственная вентиляция легких
во время длительных операций
ортотопической трансплантации печени ..................................... 72
Методика
Вабищевич А.В.
Низко- и малопоточная анестезия ................................................ 76
Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А.
Оптимизация введения противоопухолевых
лекарственных средств ................................................................... 78
Наблюдения из практики
Сырнев Ю.А., Бабаев А.К., Бондарь В.Ю.,
Фирстов А.Н.
Лечение посттравматического дефекта
межжелудочковой перегородки ..................................................... 81
Сухов М.Н., Дроздов А.В., Поляев Ю.А., Лывина И.П.,
Исаева М.В., Клебанова Н.Г., Шурова О.А.,
Щенев С.В., Мыльников А.А., Насибулин М.Д.
Вазоренальная гипертония:
пример комбинированного лечения ............................................. 82
Организация здравоохранения
Овчинников С.Г.
Актуальные проблемы оснащения и модернизации
службы анестезиологии и реанимации Сахалинской области ..... 84
Полинтова О.Н., Ширин А.С., Антоненко Ф.Ф.,
Спиридонова А.В., Ульянова И.Л., Василенко Е.М.
Опыт использования инвазивных методов
пренатальной диагностики в Краевом клиническом
центре охраны материнства и детства ........................................... 86
Юдин С.В., Мелякова А.А., Юдина А.С.
Статистика и онкоэпидемиологическая оценка
заболеваний органов репродуктивной системы
женщин Приморского края ........................................................... 88
К 60-летию Победы
Семисотова Е.Ф., Кулаков Ю.В.
Федотов Павел Ильич – врач, ученый, человек ........................... 90
Педагогика
Каминский Ю.В., Федченко Т.М., Полушин О.Г.
Опыт совместной работы кафедр патологической
анатомии и судебной медицины в последипломной
подготовке судебно-медицинских экспертов ............................... 92
Кацук Л.Н., Каргалова Е.П., Ларюшкина А.В.,
Немков Ю.К.
Опыт организации и содержание научно-творческой
деятельности студентов на кафедре анатомии человека .............. 94
Татаркина Н.Д.
Формирование профессиональных умений
у студентов лечебного факультета
на кафедрах терапевтического цикла ............................................ 96
Информация
Тучина О.М.
«Медицина ДВ» – классика плюс модерн .................................... 98
Стр.3
4
Editorial
Dyuisen I.V.
CENTRAL NITROXIDE-DEPENDENT MECHANISMS
OF ANALGESIA AND PRONOCICEPTION ..................................5
Lectures
Zhiburt E.B., Ivanitsky G.R., Pushkin S.Yu., Maslennikov I.A., Bondar O.G.
PRESENT-DAY TREATMENT
OF ACUTE MASSIVE HAEMORRHAGE ..................................... 11
Kovalev I.A., Martsinkevich G.I., Popov S.V.,
Murzina O.Yu., Sokolov A.A.
CLINICAL EFFECTIVENESS OF RADIO-FREQUENCY
ABLATION AND ITS ACTION UPON CHILDREN’S
INTRACARDIAL HEMODYNAMICS ........................................... 16
Review
Volkov O.I.
STENTING OF ESOPHAGUS ....................................................... 18
Gulyaeva S.E.
KOZHEVNIKOV’S EPILEPSY AND TICK-BORNE
VERNAL ENCEPHALITIS: HISTORY OF RESEARCH,
PATHOGENESIS ISSUES .............................................................. 21
Zenin S.A., Popov S.V.
PERMANENT PACING DURING THE TREATMENT
OF IMPAIRED CARDIAL FUNCTION ........................................ 26
Udovichenko I.A., Sukhanova G.I.
DIAGNOSTICS OF MYOCARDIAL INFARCTION
COMPLICATED BY LEFT POSTERIOR
BLOCK OF BUNDLE OF HIS BY USING
COMPUTER ELECTROCARDIOTOPOGRAPHY ........................ 29
Rasulov M.F., Vasilchenkov A.V., Krasheninnikov M.E.,
Sibirkin V.A., Kravchenko V.I., Gorshenin T.L.,
Pidtsan R.E., Onischenko N.A.
BONE MARROW STEM CELL TRANSPLANTATION
IN THE THERAPY OF BURN WOUNDS ..................................... 32
Mukhacheva S.Yu., Sipachev A.S., Rudnov V.A., Kadochnikova G.D.
ON THE NECESSITY TO ADMINISTER
ANTI-OXIDANT THERAPY FOR PATIENTS
WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME AGAINST THE BACKGROUND
OF ABDOMINAL SEPSIS .............................................................. 34
Shumatov V.B., Dunts P.V., Emelianov D.N.
EFFECT OF KETONAL ON NITRIC OXIDE-FORMING
ACTIVITY OF NOCICEPTIVE NEURONS IN SPINAL
GANGLIONS AND SPINAL CORD .............................................. 35
Boyarintsev N.I., Nikolaev E.V., Tashkinov N.V.,
Norkin K.G., Kirchanov V.D., Belmach V.P.,
Golovkova I.G., Safonov V.V., Korolev V.M., Kaschey S.D.
PRESENT-DAY THERAPY OF POSTOPERATIVE
ABDOMINAL COMPLICATIONS ................................................ 37
Sotnichenko B.A., Dmitriev M.O.
COMPLICATED COLORECTAL CANCER
AS BOTH SURGICAL AND SOCIAL PROBLEM ......................... 39
Ishpachtin G.Yu., Logutova L.S., Oleksenko O.M.
FORMING CHARACTERISTICS
OF MORPHO-FUNCTIONAL OVARIES MATURITY
IN DEPENDING ON FETAL PRESENTATION .......................... 42
Maslova O.I., Landyshev Yu.S., Lenshin A.V.
RESPIRATORY FUNCTION AND FEATURES
OF REGIONAL PULMONARY VENTILATION
AT PATIENTS WITH CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY ...... 44
Shumatov V.B., Dunts P.V., Karpeev G.A., Kryzhanovsky S.P.
OPTIMIZATION OF PHARMACOTHERAPY
OF POSTOPERATIVE PAIN SYNDROME .................................... 47
Nevzorova V.A., Abramov E.A., Vlasenko A.N., Kucherenko N.V.
FEATURES OF VARIABILITY OF BLOOD PRESSURE
AND HEART RATE UNDER METABOLIC SYNDROME ........... 49
Morozov K.V.
CLINICAL ESTIMATION OF EFFECTIVENESS
OF ANESTHESIA USING ANTIREFLUX
ENDOTRACHEAL TUBE IN OBSTETRICS
AND GYNAECOLOGY .................................................................. 53
Matveeva N.Yu.
DNA CONTENT IN RETINA GANGLIONARY NEURONS ....... 54
Ganin D.I., Drobyshev M.F., Rusanov V.P., Butrov A.V.
CHANGES IN HEMODYNAMICS DURING
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
WITH EPIDURAL ANESTHESIA ................................................. 56
CONTENTS
Bubnov O.Y., Kochetkova E.A., Vasileva T.G.
CONDITION OF BONE METABOLISM AND CALCIIPHOSPORUM
EXCHANGE IN ADOLESCENCES
WITH CARRIAGE DISORDERS ................................................... 58
Ovchinnikova M.G.
ON THE STATE OF NONSPECIFIC RESISTANCE
OF WOMEN-MEDICAL PERSONNEL ........................................ 61
Apanasevich V.I., Nesvyachennaya L.A., Gridina E.S.
ROLE OF METOCLOPRAMIDE TEST IN DETECTING
HORMONAL ABNORMALITIES AT PATIENTS WITH
GALACTORRHEA SYNDROME ................................................... 63
Dmitrieva O.A., Yutskovskaya Ya.T., Antsupov S.N.
LAW ASPECTS OF FORENSIC MEDICAL
EXAMINATION OF INFECTION WITH STIS ............................. 65
Lenkin S.G.
APPLICATION OF POLYMERASE CHAIN REACTION
FOR CUTANEOUS TUBERCULOSIS DIAGNOSTICS ................ 67
Pavlyukova E.N., Dambaev A.V., Karpov R.S.
LONGITUDINAL SEGMENTAL FUNCTION
OF LEFT VENTRICLE OF HEART AT PATIENTS
SUFFERING FROM CORONARY HEART DISEASE .................. 69
Vabichtchevich A.V., Ushakova I.A., Gavrilov S.V., Tolmatcheva L A.
THE VENTILATION IN OFTHOTOPIC
LIVER TRANSPLANTATION ........................................................ 72
Methods
Vabichtchevich A.V.
LOW-FLOW ANESTHESIA ............................................................ 76
Buydenok Yu.V., Mescheryakov A.A.
OPTIMIZATION OF ANTICANCER
DRUGS INTRODUCTION ........................................................... 78
Practice Observation
Syrnev Yu.A., Babaev A.K., Bondar V.Yu., Firstov A.N.
TREATMENT OF POSTTRAUMATIC
DEFECT OF INTERVENTRICULAR SEPTUM ........................... 81
Sukhov M.N., Drozdov A.V., Polyaev Yu.A.,
Lyvina I.P., Isaeva M.V., Klebanova N.G.,
Shurova O.A., Schenev S.V., Mylnikov A.A., Nasibulin M.D.
VASORENAL HYPERTENSION:
AN EXAMPLE OF COMBINATION THERAPY ........................... 82
Public Heals Organization
Ovchinnikov S.G.
CURRENT PROBLEMS OF MODERNIZATION
OF ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION
SERVICE IN SAKHALIN OBLAST ............................................... 84
Polintova O.N., Shirin A.S., Antonenko F.F.,
Spiridonova A.V., Ulyanova I.L., Vasilenko E.M.
EXPERIENCE IN APPLICATION OF INVASIVE
PRENATAL DIAGNOSTICS IN REGIONAL
CLINICAL CENTRE OF MATERNITY
AND CHILDHOOD PROTECTION .............................................. 86
Yudin S.V., Melyakova A.A., Yudina A.S.
STATISTICS AND ONCOEPIDEMIOLOGICAL
ESTIMATION OF REPRODUCTIVE SYSTEM ORGANS
DISEASES OF WOMEN IN PRIMORSKY REGION .................... 88
History
Semisotova E.F., Kulakov Yu.V.
FEDOTOV PAVEL ILIICH –
A DOCTOR, A SCIENTIST, A MAN .............................................. 90
Pedagogy
Kaminsky Yu.V., Fedchenko T.M., Polushin O.G.
TEAM-WORK OF PATHOLOGIC ANATOMY DEPARTMENT
AND FORENSIC MEDICINE DEPARTMENT FOR POSTGRADUATE
TRAINING OF FORENSIC PATHOLOGISTS ........ 92
Katsuk L.N., Kargalova E.P., Laryushkina A.V., Nemkov Yu.K.
ARRANGEMENT AND MATTER OF SCIENTIFIC ACTIVITY OF
STUDENTS OF THE HUMAN ANATOMY DEPARTMENT ....... 94
Tatarkina N.D.
MASTERING OF PROFESSIONAL SKILLS BY STUDENTS OF
MEDICAL FACULTY ..................................................................... 96
Information
Tuchina O.M.
MEDICINA-DV: CLASSICS PLUS MODERN .............................. 98
Стр.4
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
УДК: 612.827:616.8-009.7-021.1-085.212:546.172.6-31
И.В. Дюйзен
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ
НИТРОКСИДЗАВИСИМЫЕ
МЕХАНИЗМЫ АНАЛГЕЗИИ
И ПРОНОЦИЦЕПЦИИ
Владивостокский государственный медицинский
университет,
Институт биологии моря ДВО РАН (г. Владивосток)
Ключевые слова: оксид азота, боль, эндогенная
аналгезия.
Развитие болевых синдромов сопровождается целым
комплексом физиологических, биохимических и
морфологических изменений на всех уровнях центральной
нервной системы. В сложной, многокомпонентной
болевой реакции механизмы, нацеленные на
ограничение интенсивности ноцицептивного потока,
занимают особое положение. Клинический опыт и
экспериментальные исследования свидетельствуют о
том, что наиболее эффективное обезболивание может
осуществляться лишь с учетом особенностей эндогенных
антиноцицептивных реакций [7]. Детальное изучение
нейромедиаторных характеристик эндогенных
антиболевых механизмов, динамики их развития и
особенностей реализации в различных болевых ситуациях
позволяет теоретически обосновать современные
подходы к медикаментозному купированию боли, позволяющие
не только достигнуть максимального аналгетического
комфорта, но и предотвратить возникновение
глубоких нейропластических преобразований
нейронной активности, обеспечивающих хронизацию
болевого процесса [5, 22].
Болевой сигнал, по мере транслирования в высшие
мозговые отделы, проходит многократную и
многокомпонентную проверку, обработку и модуляцию
[2, 7, 10, 22]. В большинстве случаев он становится
объектом тормозных влияний, в совокупности
формирующих антиболевую систему (или систему
нисходящего тормозного контроля). Ее существование
впервые было установлено в исследованиях
М. Рейнольдса (1969), показавшего, что электрическая
стимуляция некоторых регионов ствола и коры
позволяет производить полостные операции без применения
аналгетиков и анестетиков [22].
Эндогенные механизмы антиболевой защиты
чрезвычайно многообразны по своим нейромедиаторным
и физиологическим свойствам. Нервные
центры, обеспечивающие аналгезию, располагаются
на разных уровнях центральной нервной системы –
от спинального до коркового. Между ними существуют
тесные анатомические и функциональные связи,
которые консолидируют их в единую систему, построенную
на принципах иерархичности, взаимодополнительности
и мультипликации эффектов [10].
5
Основными эффекторами антиболевых влияний являются
серотонин-, норадреналин-, ацетилхолин- и
дофаминергические пути, которые в составе дорсолатерального
канатика спускаются к спинному мозгу
и, воздействуя на нейроны задних рогов спинного
мозга, прерывают передачу импульса на уровне первой
релейной станции болевого анализатора [22].
Важное место в этой системе принадлежит опиоидным
пептидам, которые, взаимодействуя с пре- и
постсинаптическими рецепторами, снижают возбудимость
ноцицептивных нейронов всех уровней болевого
анализатора. Кроме того, опиаты, угнетая активность
тормозных нейронов мозга, способствуют
активации неопиоидных механизмов антиноцицепции
[7, 10].
Структурно ядро эндогенной антиноцицептивной
системы образуют связи между миндалиной, вентромедиальным
гипоталамусом, центральным серым веществом
среднего мозга и нейронами каудальных ядер
шва. Здесь серотонинергические нейроны шва выступают
основным эфферентным звеном, так как, в отличие
от других, могут формировать прямые связи с
ноцицептивными нейронами спинного мозга [25].
Работа этих структур регулируется влияниями от
других «антиноцицептивных» регионов – норадренергических
и холинергических ядер ретикулярной
формации продолговатого и среднего мозга, латерального
гипоталамического ядра. Последние формируют
собственные, нисходящие в спинной мозг
проекции, но за счет индивидуальных порогов активации
организуют специфические антиболевые реакции
[27]. Поэтому в зависимости от места, силы,
характера повреждения и его продолжительности в
центральной нервной системе последовательно и избирательно
активируются те механизмы подавления
боли, которые в этих условиях оказываются наиболее
адекватными. Такая особенность функционирования
антиболевой системы превращает ноцицептивную
чувствительность в динамический процесс, адаптивно
меняющийся в зависимости от стадии болевого
синдрома, его интенсивности и характера сопутствующих
нейропластических изменений.
В последнее время появились данные, что, помимо
антиболевых, в головном мозге формируются
нисходящие влияния, которые способствуют более
быстрой, облегченной трансмиссии нервного импульса
через спинальные ворота боли. Одним из вариантов
проболевого эндогенного ответа является
так называемая антианалгезия, эффекторами которой
выступают синтезируемые мозгом антиопиоидные
субстанции – пептид FF и холецистокинин.
Примечательно, что у здоровых животных они, участвуя
в реализации некоторых физиологических
функций, не влияют на уровень болевого порога; их
проноцицептивные свойства проявляются лишь в
условиях длительной аналгезии [22].
Другой способ регуляции болевой чувствительности
обеспечивает система нисходящего облегчения,
Стр.5
6
или фасилитации [21, 27]. Ее активация приводит к
растормаживанию ноцицептивных нейронов, делая
их более доступными и чувствительными к сенсорным
стимулам, что в конечном итоге приводит к восстановлению
и значительному снижению порога болевой
чувствительности. Удивительным в этом феномене
является то, что облегчающие влияния на спинной
мозг передаются с помощью тех же медиаторов и
происходят из тех же нервных центров, что и антиболевые
эффекты. Селективность их действия, а в
конечном итоге тормозной или облегчающий эффект,
определяется спецификой клеточных мишеней
на спинальном уровне. В этом случае принципиальное
значение имеет функциональный тип нейрона,
воспринимающего нисходящий сигнал и его рецепторные
свойства. Так, известно, что тормозные серотонинергические
влияния адресованы широкодинамическим
нейронам IV-V пластин, в то время как облегчающие
эффекты связаны с активацией нейронов
поверхностных (I-II) пластин. При этом разница в
конечном эффекте достигается за счет влияния на
функционально гетерогенные типы серотониновых
рецепторов [8]. Аналогичные закономерности продемонстрированы
в других нейромедиаторных компонентах,
входящих в комплекс нисходящего контроля
боли – норадреналин-, дофамин-, холин- и ГАМКергического
[27]. Активация дофаминовых рецепторов
D1-типа (стимулирующие) и D2-типа (ингибирующие)
по-разному влияет на активность аденилатциклазы
в ноцицептивных клетках, за счет чего на
уровне спинного мозга дофамин может обеспечивать
как антиболевой, так и проноцицептивный эффект.
Спиноталамические нейроны, несущие на поверхности
возбудительные α1-рецепторы и ингибиторные
α2-рецепторы реагируют на нисходящие норадренергические
сигналы либо возбуждением, либо торможением,
определяя пропускную способность болевых
ворот [11]. Это свойство позволяет активно
использовать в клинической практике для достижения
аналгетического эффекта агонисты α2-адренорецепторов
[7].
Большое влияние на характер нисходящего сигнала
оказывают нейромодуляторные молекулы – в
первую очередь оксид азота, действие которого направлено
как на внутриклеточные нейромедиаторные
явления, так и на процессы, происходящие в
пределах синаптических межклеточных коммуникаций
[20]. Нитроксидергический сигнальный механизм
занимает особое положение в системе болевого
анализатора. Это объясняется тем фактом, что оксид
азота, находясь под влиянием основного медиатора
восходящих ноцицептивных путей – глутамата, – является
мощным мультипликатором его физиологических
и патологических эффектов [5, 22]. Он синтезируется
нейронами всех нервных центров, получающих
болевую импульсацию, и уровень его наработки
значительно возрастает в условиях болевого воздействия.
Развитие периферической и центральной сенПЕРЕДОВЫЕ
С ТАТЬИ
ситизации, формирование аллодинии, фантомных
болей и других нейропатических феноменов, лежащих
в основе хронической боли, связывают с избыточной
продукцией оксида азота [21, 25].
Значение нитроксидергического феномена широко
обсуждается в связи с принципиально новой и
мало изученной группой фармакологических препаратов
– так называемых биполярных аналгетиков, –
целенаправленно влияющих на уровень эндогенной
продукции оксида азота. В ходе экспериментальных
исследований было установлено, что ингибиторы
нитроксидсинтазы способны не только уменьшать
интенсивность боли и препятствовать формированию
патологических нейропластических перестроек
в нервной ткани, но и усиливать аналгетический потенциал
опиатных аналгетиков, препятствуя при
этом нарастанию толерантности и формированию
зависимости [25, 26]. Вместе с тем установлено, что
«аналгетические» свойства этих препаратов максимально
реализуются при их превентивном применении
или в условиях развившейся хронической (нейропатической)
боли; при острых болевых ситуациях
использование ингибиторов нитроксидсинтазы или
блокаторов NMDA-глутаматных рецепторов может
оказывать двоякий эффект, в зависимости от дозы
препарата и стадии патологического процесса [25].
Эти данные поставили под сомнение однозначную
проболевую направленность влияний системы оксида
азота на ноцицептивные процессы. Механизмы,
лежащие в основе этих нейрональных событий, остаются
невыясненными, хотя не исключено, что в пределах
эндогенной системы модуляции боли оксид
азота может обладать индуктивным действием на некоторые
антиболевые механизмы.
В нашей лаборатории было проведено изучение
нитроксидергических систем головного мозга животных
в условиях острого формалинового воспаления
тканей. Эта экспериментальная модель, по данным
большинства исследователей, позволяет воспроизвести
физиологические, морфологические и нейрохимические
перестройки, патогенетически сходные с
клиническими вариантами острой соматогенной боли
[1, 23]. Результаты исследования позволяют охарактеризовать
нейрохимические предпосылки, лежащие в
основе динамической функциональной реорганизации
систем эндогенного контроля боли, происходящие
при участии нитроксидергической модуляции.
Посредством гисто- и иммуноцитохимических методов
было установлено, что основные ядра мозгового
ствола, причастные к работе аналгетических систем,
являются нитроксидергическими (рис. 1). Высокую
активность фермента имеют большинство нейронов
центрального серого вещества среднего мозга, латерального
ядра гипоталамуса и ядер шва [3, 4, 6]. При
этом как в норме, так и при тканевой травме, опиоидергические
ядра вентромедиального гипоталамуса
остаются нитроксиднегативными. Это свидетельствует
о том, что модулирующее влияние оксида азота на
Стр.6
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
процессы опиатной аналгезии осуществляется не на
уровне синтеза нейропептида, а в местах его рецепторного
действия.
Сравнивая распределение фермента в головном
мозге эксприментальных животных и у людей, погибших
вследствие развития болевого шока, была
установлена однотипность его локализации и синхронная
динамика активности. Обращает на себя
внимание тот факт, что в отличие от нервных центров,
обеспечивающих перцептуальный компонент
болевой реакции, в большинстве «антиболевых» зон
мозга изменение активности нитроксидсинтазы имеет
отчетливое двухфазное течение; при этом на острые
и тонические ноцицептивные влияния нитроксидергические
клетки разных участков антиболевой системы
реагируют по-разному.
На этом основании, с учетом литературных данных,
была сформулирована модель динамической
нитроксидзависимой регуляции эндогенной антиболевой
системы (рис. 2). Здесь, как и в любой нейротрансмиттерной
системе, изменение синтеза оксида
азота является, с одной стороны, следствием специфических
событий, протекающих в самом нейроне и
на его рецепторной поверхности. С другой стороны,
сдвиг нитроксидергической продукции, даже в небольшом
диапазоне концентраций, модифицирует
пространственную информацию в окружающей
нервной ткани, что позволяет рассматривать его как
причину последующих трансмиттерных и метаболических
изменений [20]. В целом в структуре нитроксидергического
«ответа» антиболевых регионов мозга
можно условно выделить два периода, соответствующих
начальному (в течение 1 часа) и затяжному (1-24
часа) этапам системной болевой реакции.
Решающее влияние на характер реакции любого
нитроксидергического нейрона имеет направление и
интенсивность приходящего к нему глутаматергического
сигнала. Поэтому в острую фазу боли, связанную
с работой Аδ-типа первичночувствительных волокон
(рис. 2-1), замыкающихся в ядрах шва на тормозные
ГАМК-ергические элементы (рис. 2-2), нитроксидергическая
активность большинства
нейронов шва заметно угнетается (рис. 1, а, б,
рис. 2-3). Использование двойного гистохимического
иммунофлуоресцентного метода выявления
NADPH-диафоразы и серотонина позволило установить,
что в мозге животных и человека в большинстве
нейронов шва эти медиаторы солокализованы между
собой (рис. 1, в, г). Известно также, что внутри клеток
между системами синтеза оксида азота и серотонина
существуют реципрокные взаимоотношения:
оксид азота угнетает активность триптофан-гидроксилазы
и препятствует превращению серотонина в
аксонных терминалях [15]. Поэтому снижение наработки
оксида азота в серотонинергических клетках
шва в острый период боли способствует увеличению
нисходящей серотонинергической активности. Эту
идею подтверждают результаты фармакологических
7
исследований с локальным введением разных доз доноров
нитроксида или агонистов NMDA-рецепторов
в область шва в разные сроки болевой реакции [25].
Серотонинергическая система мозга является
морфохимическим субстратом, на уровне которого
осуществляется взаимодействие опиатной и нитроксидергической
систем. На это указывают следующие
факты [6]:
1. Однократное введение морфина интактным животным
угнетает нитроксидергическую активность
большинства нейронов шва;
2. Инактивация нитроксидсинтазы неодинаково выражена
в различных ядрах шва, что коррелирует с
данными о неравномерном распределении µ-опиатных
рецепторов [14];
3. Нитроксидергические сдвиги в нейронах шва зависят
от дозы вводимого препарата, а применение
антагониста опиатов налоксона восстанавливает нитроксидергическую
функцию нейронов шва;
4. Использование в эксперименте опиатных аналгетиков
и ингибиторов нитроксидсинтазы способствует
удлинению фазы ее гипоактивности в нейронах
шва (до 6 часов) лишь в том случае, если препараты
введены до нанесения болевого воздействия, и не
влияет на характер нейрохимических процессов, развившихся
на фоне болевого синдрома.
Полученные данные указывают на то, что аналгетическое
действие эндо- и экзогенных опиатов связано
с прямым или опосредованным влиянием на характер
нитроксидсинтетических процессов в серотонинергических
нейронах.
В других «аналгетических» зонах мозга, регулирующих
деятельность нейронов шва, в острую стадию
боли регистрируется постепенное нарастание активности
нитроксидсинтазы. Это отмечено в нейронах
дорсолатерального сегмента центрального серого вещества
среднего мозга (рис. 2-4) и латерального гипоталамического
ядра (рис. 2-5). Подобный порядок
нитроксидергических событий, происходящих на
разных уровнях антиболевой системы, является
определяющим для эффективной реализации нисходящего
серотонинопосредованного аналгетического
механизма (рис. 2-6).
В отсроченный период болевого ответа (с 1 часа и
далее) ситуация принимает иной оборот. Здесь на
первый план выступает гиперпродукция оксида азота
нейронами серотонинергической зоны мозга (рис. 29).
Этот процесс формирует глубокие нейрохимические
сдвиги в регионе шва, поскольку к 6 часу в некоторых
серотонинергических ядрах появляются
нервные клетки, экспрессирующие индуцибельную
нитроксидсинтазу (рис. 1, д).
Причины, лежащие в основе столь выраженных
медиаторных перестроек, предстоит еще выяснить.
Не исключено, что они связаны с изменением функциональных
свойств локальных нейронов шва, к
числу которых относятся загадочные популяции onи
off-клеток [27]. Можно предполагать также, что
Стр.7
8
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
а
в
е
б
г
д
ж
Рис. 1. Распределение нитроксидсинтазы в регионах мозга, формирующих систему нисходящей модуляции боли.
а, б – нитроксидергические клетки каудальной группы ядер шва, входящие в состав парагигантоклеточного ядра ретикулярной формации головного
мозга у интактных (а) и экспериментальных (б) крыс в течение 1 часа после болевого воздействия; в, г – солокализация NADPH-диафоразы (в)
и серотонина (г) в нервной клетке большого ядра шва головного мозга человека; д – экспрессия индуцибельной нитроксидсинтазы в параганглионарном
ретикулярном ядре через 6 часов после болевого повреждения; е, ж – активность NADPH-диафоразы в нейропиле голубоватого пятна мозга
человека в норме (е) и при болевом шоке (ж). Гистохимическая реакция на NADPH-диафоразу (а, б, в, е, ж), иммуноцитохимические реакции на
серотонин (г) и индуцибельную нитроксидсинтазу (д). Масштаб 20 мкм.
экспрессию и индукцию фермента в серотонинергических
нейронах обеспечивают нейропластические
модификации, происходящие в их афферентных
связях. Известно, что происходящая в этот период
сенситизация ноцицептивных систем спинного
мозга значительно увеличивает пропускную
способность «болевых ворот» (рис. 2-7), и это ведет
к усилению глутаматергической нейротрансмиссии
и перераспределению возбудительных и тормозных
потоков в области шва (рис. 2-8). В конечном итоге
за счет прогрессивного увеличения нитроксидергической
активности в каудальных серотонинергических
ядрах и появления здесь клеток с индуцибельным
типом фермента создаются оптимальные условия
для трансформации нисходящих больмодулирующих
влияний.
Это связано, с одной стороны, с угнетающим
действием оксида азота на синтез серотонина и
ослаблением серотонинопосредованной аналгезии
[15]. С другой стороны, нитроксидзависимые нейропластические
перестройки в системе глутаматергической
нейропередачи могут обеспечивать бесперебойную
взаимоусиливающую циркуляцию возбуждающего
сигнала в спинобульбоспинальной системе
[27]. Такие изменения в серотонинергическом
звене аналгетической системы определяют новое
качественное состояние эндогенных защитных систем,
формируя морфохимический базис для реализации
эндогенной проболевой стратегии (рис. 2-10).
Это вытекает из функциональных свойств нейронов
каудальных ядер шва, нитроксидергическая модуляция
которых подтверждена в эксперименте эффектами
доноров оксида азота и ингибиторов нитроксидсинтазы
[13].
Наблюдаемое в ядрах шва возрастание активности
нитроксидсинтазы тем не менее не отрицает полностью
возможности реализации эндогенной антиболевой
защиты, развитие которой привлекает иные
сигнальные механизмы и нейрональные сети. Эти
альтернативные механизмы основаны на активности
норадренергических, ГАМК- и холинергических центров
продолговатого и среднего мозга, которые формируют
одноименные медиаторные компоненты эндогенной
аналгезии [21, 22]. Так, например, к 6 часу
экспериментальной болевой реакции в вентролатеральной
зоне центрального серого вещества среднего
мозга наблюдается экспрессия NADPH-d-нитроксидсинтазы
(рис. 2-11), что является свидетельством
активации его антиболевых механизмов, выраженность
которых напрямую зависит от локальной концентрации
оксида азота [3].
В регионе голубоватого пятна в фазу тонической
боли заметно нарастает плотность NADPH-d-позитивных
нейропильных волокон, оплетающих норадренергические
клетки (рис. 1, е, ж, рис. 2-12). Последние,
не обладая собственной системой синтеза
оксида азота, весьма чувствительны к действию нитроксидергических
агентов [24], источником которых
в условиях боли могут выступать транзитные
или конвергентные нервные волокна. Они приходят
в locus coeruleus от каудальных и ростральных
ядер шва, центрального серого вещества среднего
мозга, гипоталамуса и от соседних тегментальных
ядер, экспрессирующих в этот период высокий уровень
гисто- и биохимической активности нитроксидсинтазы.
Гипоталамическая
модуляция аналгетической
системы задействует множество нейротрансмиттерных,
нейропептидных и гормональных путей [12].
NO-зависимые механизмы их реализации связывают
с латеральным, паравентрикулярным ядрами и
медиальным преоптическим регионом, где в отсроченный
период боли мы наблюдали заметную активацию
нитроксидсинтазы (рис. 2-13).
Стр.8
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
Известно, например, что латеральное ядро образует,
по меньшей мере, две нейрохимически разнородные
антиболевые системы с собственными пространственно-временными
характеристиками. Первая
протекает по морфинзависимому типу и обеспечивает
мощное обезболивание в острую фазу болевой
реакции [1, 16]. Наряду с этим описан и опиоиднезависимый
вариант аналгезии, возникающий при
стимуляции латерального гипоталамического ядра.
Он реализуется в сложной системе связей гипоталамуса
с бульбарными и мезенцефалическими аналгетическими
центрами. Аксоны латеральных нейронов
гипоталамуса высвобождают глутамат, вещество
Р, стимулируя работу норадренергических нисходящих
систем [18]. Описаны также прямые гипоталамоспинальные
пути к поверхностным пластинам
спинного мозга. Они содержат нейропептиды (орексин,
меланинконцентрирующий гормон), модулирующие
активность болевых ворот [17].
Этот тип аналгезии особо эффективен в подострый
и хронический период боли, вызванной периферическим
воспалением тканей, хотя способы
его модуляции оксидом азота до настоящего времени
не изучены.
В целом изменения нитроксидергической активности
в структурах гипоталамуса, центрального серого
вещества среднего мозга и голубоватого пятна могут
обусловливать самостоятельные серотониннезависимые
формы эндогенной аналгезии (рис. 2-14),
которая при действии длительных болевых факторов
развивается параллельно с проноцицептивными серотонинергическими
влияниями из ядер каудальной
группы шва (рис. 2-10).
Говоря о роли системы синтеза оксида азота в реализации
эндогенной антиболевой стратегии, следует
отметить ряд неспецифических механизмов, находящихся
под контролем этого вещества. Так, например,
от него может зависеть эффективность аналгезии, вызываемой
адренокортикотропным гормоном [21]. Оксид
азота стимулирует синтез кортиколиберина в перивентрикулярных
гипоталамических нейронах и
способствует его высвобождению в капиллярах срединного
возвышения [9]. В условиях острого болевого
повреждения мы также наблюдали заметную активацию
нитроксидсинтазы в мелких (кортиколиберинпродуцирующих)
нейронах паравентрикулярного ядра
и тканях срединного возвышения.
Другим примером является двойственная роль
L-аргинина (метаболического предшественника оксида
азота) на уровне спинного мозга, который может
вовлекаться в разные по направлению реакции.
Его проноцицептивная роль связана со способностью
оксида азота активировать болевую нейропередачу
и уменьшать действие опиатов [13]. Одновременно
аргинин является необходимым структурным
компонентом киоторфина – эндогенного стимулятора
высвобождения мет-энкефалина [19]. Поэтому
физиологический эффект аминокислоты зависит от
9
Рис. 2. Гипотетическая схема нитроксидергической модуляции
эндогенных систем контроля болевой чувствительности
(пояснения в тексте).
Темно-серым цветом указаны нитроксидергические механизмы, лежащие
в основе гипералгических эффектов, светло-серым – нитроксидзависимые
механизмы, обеспечивающие эндогенную аналгезию, штриховкой
– нервные центры, где развитие болевого процесса сопровождается
усилением активности нитроксидергических нейронов.
ее концентрации в межклеточном пространстве и определяется
кинетикой биохимических реакций
с участием нитроксидсинтазы или киоторфинсинтазы,
использующих один и тот же субстрат.
В целом за счет совокупной работы мультимедиаторных
защитных механизмов болевая чувствительность
превращается в динамический процесс,
Стр.9
10
адаптивно меняющийся в зависимости от факторов
внешней и внутренней среды [10, 22]. Биологический
смысл этих противоположных процессов внутренней
коррекции боли (антиболевого и проболевого)
широко обсуждается [21, 22]. В связи с жизнесохраняющим
свойством антиноцицептивных систем,
долгое время существовали сомнения
относительно существования антианалгетических
(проболевых) механизмов. Однако, учитывая адаптивную
и эволюционную направленность болевой
реакции, нельзя отрицать, что длительная антиболевая
защита не может иметь решающего значения
для выживания организма в частности и для эволюции
в целом. Поэтому в организме существует динамическая
нейрональная система, регулирующая и
балансирующая работу антиболевых механизмов,
восстанавливающая исходный уровень болевой чувствительности
и мобилизующая длительные адаптивные
ресурсы. Если аналгезия является важным
компонентом оборонительного поведенческого репертуара,
то гипералгезия входит в состав восстановительного
компонента жизнедеятельности.
В структуре системы, модулирующей болевую
чувствительность, нитроксидергический сигнал выполняет
интегрирующую роль, обеспечивая специфическое
и разнонаправленное влияние на отдельные
нейромедиаторные компоненты. В зависимости
от характера и стадии болевого процесса нитроксидергические
механизмы усиливают эффективность
либо антиболевой, либо проноцицептивной системы,
что в конечном итоге изменяет выраженность
болевого ощущения. Такое гетерогенное и динамическое
влияние нитроксидергического фактора необходимо
учитывать при создании лекарственных
препаратов, которые будут способствовать не только
достижению полного аналгетического комфорта,
но и обеспечивать нормальное функционирование
эндогенных антиболевых реакций.
Работа выполнена при финансовой поддержке гранта
ДВО РАН (№ И-8, Ж-27)
Литература
1. Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции
болевой чувствительности. – М.: Медицина, 1991.
2. Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы
боли. – Л.: Медицина, 1976.
3. Дюйзен И.В. // Медико-биологические и экологические
проблемы здоровья человека на Севере. – Сургут,
2002. – Т. 1. – C. 267-270.
4. Дюйзен И.В. // Бюлл. экспер. биол. и мед. – 2003. –
Т. 135. – С. 215-218.
5. Дюйзен И.В., Мотавкин П.А. // Тихоокеанский медицинский
журнал. – 2003. – № 2. – С. 11-16.
6. Дюйзен И.В., Мотавкин П.А., Шорин В.В. // Бюллетень
экспериментальной биологии и медицины. –
2002. – Т.9. – С. 334-337.
7. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли.
– М.: Медицина, 2004.
ПЕРЕДОВЫЕ СТАТЬИ
8. Alhaider A.A., Wilcox G.L. // J. Pharmacol. Exp.
Ther. – 1993. – Vol. 265, No. 1. – P. 378-385.
9. Benarroch E.E. // Clin. Auton. Res. – 2001. – Vol. 11,
No. 6. – P. 343-349.
10. Bodnar R.J. // J. Biomed. Sci. – 2000. – Vol. 7, No. 3. –
P. 181-194.
11. Budai D., Harasawa I., Fields H.L. // J. Neurophysiol.
– 1998. – Vol. 80, No. 5. – P. 2244-2254.
12. Burlet S., Tyler C.J., Leonard C.S. // J. Neurosci. –
2002. – Vol. 22, No. 7. – P. 2862-2872.
13. Coutinho S.V., Urban M.O., Gebhart G.F. // Pain. –
1998. – Vol. 78. – P. 59-69.
14. Ding Y.Q., Kaneko T., Nomura S. // J. Comp. Neurol. –
1996. – Vol. 367, No. 3. – P. 375-402.
15. Fossier P., Blanchard B., Ducrocq C., Leprince C. //
Neuroscience. – 1999. – Vol. 93. – P. 597-603.
16. Fuchs P.N., Melzack R. // Exp. Neurol. – 1995. – Vol.
134, No. 2. – P. 277-280.
17. Grudt T.J., van den Pol A.N., Perl E.R. // J. Physiol. –
2002. – V. 538, Pt 2. – P. 517-525.
18. Holden J.E., Van Poppel A.Y., Thomas S. // Brain
Res. – 2002. – Vol. 953, No. 1-2. – P. 195-204.
19. Kawabata A., Umeda N., Takagi H. // Br. J. Pharmac.
– 1993. – Vol. 109. – P. 73-79.
20. Kiss J.P., Vizi S. Nitric // Trends Neurosci. – 2001. –
Vol. 4. – P. 211-215.
21. McNally G.P. // Neurosci. Biobihav. Rev. – 1999. – Vol.
23. – P. 1059-1078.
22. Millan M.J. // Prog. Neurobiol. – 2002. – Vol. 66. –
P. 355-474.
23. Okuda K., Sakurada C., Takahashi M. et al. // Pain. –
2001. – Vol. 92. – P. 107-115.
24. Sinner C., Kaehler S.T., Philippu A., Singewald N. //
Naunyn Schmiedebergs. Arch. Pharmacol. – 2001. –
Vol. 364, No. 2. – P. 105-109.
25. Sousa A., Prado W.A. // Brain Res. – 2001. – Vol.
897. – P. 9-19.
26. Su R.-B., Jin L.I., Qin B.-Y. // Acta Parmacol. Sin. –
2003. – Vol. 24, No. 7. – P. 631-636.
27. Urban M.O., Gebhart G.F. // PNAS. – 1999. – Vol. 96,
No. 14. – P. 7687-7692.
Поступила в редакцию 21.10.04.
CENTRAL NITROXIDE-DEPENDENT MECHANISMS
OF ANALGESIA AND PRONOCICEPTION
I.V. Dyuisen
Vladivostok State Medical University, Institute of Marine Biology
of DVO RAN (Vladivostok)
Summary – Based on the literature data and his own findings, the
author provides an analysis of central nitroxide mechanisms of
pain sensitivity regulation. In anti-pain system a nitroxide signal
serves as integrating element, producing an effect on the activity
of serotonergic, noradrenergic and opiate components of endogenous
analgesia. Changes in nitrogen oxide production within
“analgetic” centers of brain that occur due to the nociceptive
stimulation are capable of determining the course of descending
pain-modulating processes. Depending on the pain process,
stage nitroxide mechanisms intensify effectiveness of either antipain
or pronociceptive systems, thus, changing threshold of pain
sensitivity.
Pacific Medical Journal, 2004, No. 4, p. 5-10.
Стр.10