РЕВМАТ ОЛОГ ИЯ
СОВPEМЕННАЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ ЖУРНАЛ
Издается с 2007 г.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
акад. РАМН Е.Л. Насонов
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
В.Г. Барскова, докт. мед. наук
Ответственный секретарь
О.Н. Егорова, канд. мед. наук
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Б.С. Белов, докт. мед. наук
И.С. Дыдыкина, канд. мед. наук
Д.Е. Каратеев, докт. мед. наук
А.Е. Каратеев, докт. мед. наук
И.П. Никишина, канд. мед. наук
Н.А. Шостак, докт. мед. наук
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Л.Э. Атаханова (Узбекистан)
А.В. Глазунов (Москва)
В.О. Горбачев (Германия)
Л.Г. Гроппа (Молдова)
А.И. Дубиков (Владивосток)
И.В. Егоров (Москва)
Н.В. Загородний (Москва)
И.А. Зборовская (Волгоград)
Т.К. Логинова (Москва)
Л.В. Лучихина (Москва)
К.А. Лыткина (Москва)
Н.А. Мухин (Москва)
С.Е. Мясоедова (Иваново)
О.А. Назарова (Иваново)
Б.Ф. Немцов (Киров)
Ш.Ф. Одинаев (Таджикистан)
Л.А. Стаднюк (Москва)
С.Ш. Сулейманов (Хабаровск)
Т.Д. Тябут (Беларусь)
Н.А. Хитров (Москва)
П.А. Чижов (Ярославль)
SCIENTIFIC SUPERVISOR
acad. RAMS E.L. Nasonov
EDITOR-IN-CHIEF
V.G. Barskova, MD
Executive Secretary
O.N. Egorova, PhD
EDITORIAL BOARD
B.S. Belov, MD
I.S. Dydykina, PhD
D.E. Karateyev, MD
A.E. Karateyev, MD
I.P. Nikishina, PhD
N.A. Shostak, MD
EDITORIAL BOARD
L.E. Atakhanova (Uzbekistan)
A.V. Glazunov (Moscow)
V.O. Gorbachev (Germany)
L.G. Groppa (Moldova)
A.I. Dubikov (Vladivostok)
I.V. Yegorov (Moscow)
N.V. Zagorodniy (Moscow)
I.A. Zborovskaya (Volgograd)
T.K. Loginova (Moscow)
L.V. Luchikhina (Moscow)
K.A. Lytkina (Moscow)
N.A. Mukhin (Moscow)
S.Ye. Myasoyedova (Ivanovo)
O.A. Nazarova (Ivanovo)
B.F. Nemtsov (Kirov)
Sh.F. Odinayev (Tadzhikistan)
L.A. Stadnyuk (Moscow)
S.Sh. Suleimanov (Khabarovsk)
T.D. Tyabut (Belarus)
N.A. Khitrov (Moscow)
P.A. Chizhov (Yaroslavl)
2’10
Предпечатная подготовка
ООО «ИМА-ПРЕСС»
Адрес редакции:
123104, Москва, а/я 68, ООО «ИМА-ПРЕСС»
Телефон: (495) 721-48-20
е-mail: info@ima-press.net;
podpiska@ima-press.net
При перепечатке материалов ссылка на журнал обязательна.
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов публикуемых
материалов. Ответственность за содержание рекламы несут рекламодатели.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых
коммуникаций, связи и охраны культурного наследия.
ПИ № ФС 77-28 869 от 25 июля 2007 г.
Электронная версия журнала в Научной электронной библиотеке: http://www.elibrary.ru
на сайте НИИР РАМН: http://rheumatology.beweb.ru/doctor/zhurnaly/sr/
Современная
ревматология,
2010, №2, 1–104
Отпечатано
в типографии
ООО «Графика»
Тираж 3000 экз.
Стр.3
СО ДЕРЖАНИЕ
ЛЕКЦИЯ
В.Г. Барскова, А.Е. Ильина, Л.А. Семенова,
С.Г. Раденска-Лоповок, М.А. Осипянц, А.В. Смирнов, М.А. Макаров
Пирофосфатная артропатия — ревматологический синдром «айсберга»:
время для переоценки значения в патологии суставов ........................................................................................................................5
Ю.Л. Корсакова
Болезнь Педжета: современные методы лечения ..............................................................................................................................11
ОБЗОРЫ
О.А. Конева
Значение циклофосфана в лечении интерстициального поражения легких
у больных системной склеродермией (обзор литературы) .................................................................................................................18
З.С. Алекберова, В.Г. Барскова
Колхицин в ревматологии — вчера и сегодня. Будет ли завтра? .......................................................................................................25
Е.С. Федоров, С.О. Салугина
Циклоспорин А в терапии ювенильных артритов ..............................................................................................................................29
Д.Е. Каратеев
Современный взгляд на проблему быстропрогрессирующего ревматоидного артрита ......................................................................36
Е.Г. Зоткин
Влияние ибандроната на риски вертебральных и невертебральных переломов
при постменопаузальном остеопорозе (обзор клинических исследований) .......................................................................................41
ОРИГ ИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М.С. Светлова
Влияние длительной терапии Терафлексом на симптомы
и качество жизни у больных с ранними стадиями гонартроза ...........................................................................................................46
Ф.С. Жарская, О.П. Полковникова, В.Г. Кохан, А.Г. Мошнина
Особенности течения подагрического артрита по данным
городского ревматологического кабинета Хабаровска и эффективность школы «Подагра» ...........................................................53
Опыт применения комбинированной сочетанной терапии Амелотексом®
О.Н. Бахарева, А.В. Соловьева, Л.В. Чичановская, В.М. Брянцева
и КомплигамомВ®
у больных с проявлениями синовита на фоне остеоартроза коленных суставов ...............................................................................57
Т.Н. Халфина, И.Г. Салихов, С.П. Якупова
Применение растительного препарата Урисан в качестве базисной терапии подагры ......................................................................61
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Н.В. Середавкина, Д.В. Буренчев, Т.М. Решетняк
Актовегин в комплексной терапии сосудистых нарушений при антифосфолипидном синдроме .......................................................65
ФАРМАКО ТЕРАПИЯ
Ю.А. Олюнин
Боль при ревматоидном артрите. Особенности развития и методы коррекции ................................................................................73
Т.А. Лисицына, Н.М. Кошелева
Антималярийные препараты в терапии системной красной волчанки: прошлое, настоящее, будущее .............................................80
Р.М. Балабанова
Влияние селективных ингибиторов ЦОГ 2 на сердечно-сосудистую систему при ревматических заболеваниях .............................87
И.А. Баранова
Проблемы профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза ...........................................................................................93
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
М.В. Пчелинцев, Э.Э. Звартау, А.Н. Кубынин
Фармакоэпидемиологические показатели применения сильных опиоидов
в Санкт-Петербурге и различия в подходах к их использованию при ревматических заболеваниях,
сопровождающихся интенсивной хронической болью ......................................................................................................................99
Стр.4
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’10
ЛЕКЦИЯ
Пирофосфатная артропатия —
ревматологический синдром «айсберга»:
время для переоценки значения
в патологии суставов
В.Г. Барскова, А.Е. Ильина, Л.А. Семенова, С.Г. Раденска-Лоповок, М.А. Осипянц,
А.В. Смирнов, М.А. Макаров
НИИ ревматологии РАМН, Москва
В статье изложены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, диагностике, классификации пирофосфатной артропатии
(ПФА). Приведено описание морфологического исследования структуры коленного сустава после тотального протезирования
у пациента с диагнозом «остеоартроз». Рассмотрены причины низкой выявляемости заболевания. Детально проанализированы
сложности лабораторной и инструментальной диагностики ПФА.
Ключевые слова: пирофосфатная артропатия, кристаллы пирофосфата кальция, хондрокальциноз.
Контакты: Виктория Георгиевна Барскова barskova@irramn.ru
PYROPHOSPHATE ARTHROPATHY IS A RHEUMATOLOGICAL ICEBERG SYNDROME: TIME TO REASSESS ITS IMPORTANCE
IN JOINT DISEASES
V.G. Barskova, A.E. Ilyina, L.A. Semenova, S.G. Radenska-Lopovok, M.A. Osipyants, A.V. Smirnov, M.A. Makarov
Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The paper provides the present views of the epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and classification of pyrophosphate arthropathy (PPA). It
describes a morphological study of the structure of the knee joint after total prosthetics in a patient diagnosed as having osteoarthrosis. Reasons
for low detection rates of the disease are considered. Difficulties in the laboratory and instrumental diagnosis of PPA are analyzed in detail.
Key words: pyrophosphate arthropathy, calcium pyrophosphate crystals, chondrocalcinosis.
Contact: Viktoria Georgiyevna Barskova barskova@irramn.ru
Пирофосфатная артропатия (ПФА) — заболевание, являющееся
результатом образования и депонирования кристаллов
пирофосфата кальция (ПФК) в суставах и развивающегося
в связи с этим воспаления иммунного характера. Являясь
микрокристаллическим артритом, ПФА, тем не менее,
по патогенезу ближе к другим кальцифицирующим болезням,
чем к подагре. Показана общность ингибиторов/промоутеров
кальцификации и генетических детерминант многих
кальцифицирующих болезней, в том числе артритов, связанных
с кристаллами кальция (пирофосфатами и основными
кристаллами кальция), кальцификации при атеросклерозе
(как в области интимы, так и в области медии) [1].
Три инновационных для своего времени метода явились
ключевыми для открытия ПФА: с внедрением рентгенографии
был описан феномен «хондрокальциноза»; с появлением поляризационной
микроскопии — неуратные кристаллы в синовиальной
жидкости, которые при рентгеновской дифракции
были расценены как пирофосфат кальция дигидрата (ПФК,
Ca2
O) [2]. Интерес к ПФА был особенно высок в 80е
годы прошлого века, что связано с подробным изучением и
описанием клинических симптомов заболевания. Однако постепенно
он угас, чему способствовали 3 причины:
1) кажущаяся малочисленность популяции больных
P2
O7
⋅ 2H2
ПФА и ложное отнесение ее исключительно к старческому
возрасту;
5
2) сложность визуализации кристаллов ПФК из-за слабого
лучепреломления, что затрудняет диагностику ПФА с
помощью относительно дешевого метода — поляризационной
микроскопии;
3) отсутствие патогенетической терапии — препараты,
растворяющие депозиты кальция, пока не созданы.
В связи с этим диагностика ПФА не проводится активно,
а кристаллы ПФК чаще являются находкой при артроскопии,
морфологическом исследовании структур сустава с целью
дифференциальной диагностики, а также резецированного
материала при артропластике или секционного материала.
Приводим данные морфологического исследования при ПФА.
Больной Н., 58 лет, оперирован в НИИ ревматологии
РАМН по поводу остеоартроза коленного сустава. Операция:
тотальное протезирование коленного сустава.
Исследование иссеченных тканей в лаборатории морфологии
выявило следующие признаки. Синовиальная оболочка имеет
характерную микроскопическую картину. Гистологически
в гиперплазированной синовиальной оболочке определяются
очаговые базофильные скопления округлой или неправильной
формы гранулярного типа (рис. 1). При окраске по Косу в этих
массах выявляются отложения солей кальция (рис. 2).
Кристаллы располагаются по ходу волокон, в том числе и
коллагеновых, а также в очагах некроза. По периферии депозиты
окружены валом из макрофагов, лимфоцитов и гигант
Стр.5
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’10
ЛЕКЦИЯ
Рис. 1. ПФА. Гистологический препарат. Гиперплазированная
синовиальная оболочка. Отложения кристаллов ПФК. Здесь
и на рис. 3–5: окраска гематоксилином и эозином. Ч 200
Рис. 2. ПФА. Гистологический препарат. Отложение кальция
в суставном хряще (стрелка). Окраска по Косу. Ч 400
Рис. 3. ПФА. Гистологический препарат. Демаркационный
вал из гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток. Ч 400
Рис. 4. ПФА. Гистологический препарат. Отложения кристаллов
ПФК на поверхности суставного гиалинового хряща
(стрелка)
Рис. 5. ПФА. Гистологический препарат. Соли кальция в поверхностной
зоне и верхней трети центральной зоны суставного
хряща. Кистозные полости (стрелки)
ских многоядерных клеток рассасывания инородных тел (рис.
3). На остальном протяжении в синовиальной оболочке наблю6
дается
пролиферация кроющих синовиоцитов и разной степени
выраженности воспалительная инфильтрация смешанного
характера. Нередко в синовиальной оболочке наблюдаются
хондрометаплазия и очаги хондроматоза.
Суставной хрящ при ПФА местами истончен, нарушена
архитектоника слоев. Выявляются фрагментация, фибрилляция
поверхностного слоя хряща. Наблюдаются небольшие эрозии,
которые могут захватывать все зоны хрящевой ткани.
Кристаллы ПФК определяются на суставной поверхности гиалинового
хряща в виде округлых, неравномерных скоплений
гранулярных масс ржаво-коричневого цвета (рис. 4).
Кристаллы можно обнаружить в хрящевой ткани поверхностной
зоны и верхней трети центральной зоны (рис. 5). Формируются
кистозные полости, содержащие соли кальция. В
участках хряща с отложением кристаллов ПФК наблюдается
перераспределение гликозаминогликанов, что проявляется нарушением
равномерности окраски.
Таким образом, этот случай является примером того, как
диагностика и исход болезни (тотальное эндопротезирование)
сошлись в одной временной точке.
Стр.6
СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМА Т О ЛОГ ИЯ №2’10
ЛЕКЦИЯ
Симптомокомплексы McCarty
Псевдоподагра
Острый артрит
Псевдоостеоартроз
ОА с кристаллами
ПФК
Псевдоревматоидный
артрит
Хронический артрит
Рис. 6. Основные клинические проявления ПФА (старая и новая терминология)
Таблица 1.
Признаки
Поражаемые
суставы
Воспалительный
компонент
Синовиальная
жидкость
Рентгенологические
признаки
Сравнение клинических и рентгенологических признаков ПФА и неосложненного ОА
ПФА
ОА
Коленные, лучезапястные, плечевые, голеностопные и локтевые,
тазобедренные и мелкие суставы кистей
Значительный
Вариабельность, полиморфность клеточного состава
Наличие кристаллов ПФК
Много кист, остеофитоз, изолированное или преимущественное
вовлечение радиокарпального, пателофеморального
или таранно-пяточно-ладьевидного компонентов
Деструктивные изменения по типу Шарко
Хондрокальциноз (фиброзного или гиалинового компонента)
Капсулярная или периартикулярная кальцификация
Линейная кальцификация сухожилий (особенно ахиллова,
трицепса, квадрицепса)
По мнению авторов, в настоящее время проблему
ПФА можно сравнить с синдромом «айсберга»: заболевание
диагностируется лишь в малом проценте случаев (видимая
часть айсберга), а у большинства пациентов (подводная
часть айсберга) не распознается. Рассмотрим основные
причины этого.
Мимикрия и перекрест клинических симптомов
На рис. 6 представлены 5 наиболее часто встречающихся
при ПФА (верхняя часть рисунка) симптомокомплексов,
которые выделил D.J. McCarty [3].
1. Бессимптомная ПФА. Характеризуется выявлением
хондрокальциноза при отсутствии клинических проявлений.
Обычно обнаруживается при рентгенологических исследованиях,
выполненных по различным поводам (травмы и т.д.), а
также при исследованиях с контрастным веществом.
2. Псевдоподагра. Проявляется приступами острых моно-
или олигоартритов. Острые синовиты, связанные с отложением
кристаллов ПФК, по мнению экспертов, — одна
из частых причин острых моноартритов у пожилых [2]. Могут
поражаться любые суставы, но наиболее часто — коленные
и лучезапястные. I плюснефаланговый сустав также достаточно
часто вовлекается в процесс, в связи с чем и возникло
название «псевдоподагра». Как и при подагре, приступы
могут купироваться самостоятельно. Возможные провоцирующие
факторы — интеркуррентное заболевание или
хирургическое вмешательство, включая лаваж пораженного
сустава, артроскопия [2, 4].
7
Кисти, тазобедренные, коленные. При первичном
ОА – редко лучезапястные, плечевые и локтевые
Обычно умеренный
Вязкая, мононуклеары,
среди кристаллов – скорее основные кристаллы
кальция (окраска или электронная микроскопия)
Сужение щели.
Остеофиты, кисты, субхондральный склероз, редко
кальцификация капсул и периартикулярная
Бессимптомная ПФА
Псевдонейропатическая
ПФА
3. Псевдоостеоартроз. Наблюдается почти у половины
больных ПФА и по клиническим проявлениям очень
близок к остеоартрозу (ОА). Имеются некоторые различия
между ОА и ПФА, но крайне неотчетливые (табл. 1).
В частности, считается, что различия касаются типа пораженных
суставов и выраженности воспалительных реакций.
Во-первых, при этой форме, в отличие от первичного
ОА, могут поражаться суставы, не подвергающиеся
нагрузке: плечевые, локтевые, лучезапястные. И для ОА,
и для ПФА типично поражение, например, коленного сустава,
при этом при ПФА отмечены крайне высокая «заинтересованность»
пателофеморального компонента и
большая выраженность воспаления, в том числе и сочетание
с острыми атаками по типу подагрических. И ОА, и
ПФА чаще развиваются у пожилых пациентов, что осложняет
выделение каких-то принципиальных клинических
отличий, хотя специальных широкомасштабных исследований
не проводилось.
4. Псевдоревматоидный артрит. Редкая форма болезни,
наблюдается примерно у 5% пациентов, хотя не исключено,
что многим больным с ПФА ставят диагноз ревматоидного
артрита в связи с симметричным поражением мелких суставов
кистей, жалобами на утреннюю скованность и припухлость
суставов, эрозиями, выявляемыми при рентгенологическом
исследовании кистей. Предполагается, что пожилой
возраст на момент начала заболевания, отсутствие ревматоидного
фактора и наличие хондрокальциноза помогают
Стр.7