Антигипертензивная терапия
Европейские рекомендации по диагностике
и лечению артериальной гипертонии 2013 г.:
новый целевой уровень артериального давления
и как его достичь в реальной практике
Ю.А. Карпов
Новые рекомендации ESH/ESC по диагностике и лечению артериальной гипертонии имеют ряд принципиальных отличий
от предыдущей версии. В частности, несколько изменился подход к медикаментозной терапии. Всё большее
значение придается комбинированному лечению, причем значительную роль стали играть фиксированные комбинированные
препараты. Использование сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридиновых
антагонистов кальция считается рациональным, эффективным и безопасным. Применение фиксированной
комбинации периндоприла и амлодипина обосновано не только в зарубежных работах, но и по данным крупнейшей
российской программы ПРОРЫВ.
Ключевые слова: артериальная гипертония, рекомендации, комбинированное лечение, периндоприл, амлодипин.
Выявление и рациональное лечение больных артериальной
гипертонией (АГ) относятся к приоритетным задачам
здравоохранения во всем мире. Всемирная организация
здравоохранения признает АГ главной причиной сердечно-сосудистой
заболеваемости и смертности в мире.
Решение вопроса эффективного лечения АГ позволяет, в
свою очередь, рассчитывать на значительное снижение
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1–3].
В опубликованных недавно данных обследования четырех
случайных представительных выборок населе ния различных
регионов Российской Федерации, проведенных с 2003
по 2010 г., распространенность АГ среди населения составляет
39,7%, а количество лиц с эффективным контролем
артериального давления (АД) (<140/90 мм рт. ст.) на фоне
медикаментозной терапии насчитывает в среднем 24% [4].
Аналогичная ситуация наблюдается и во многих других
странах мира, включая европейские. Этот показатель является
одним из важнейших в оценке эффективности мероприятий,
направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых
осложнений у больных АГ [1, 2]. Указанные
факты свидетельствуют о необходимости совершенствования
методов борьбы с этим фактором риска.
Алгоритм диагностики и лечения АГ, как и других заболеваний,
излагается в рекомендациях профессиональных
сообществ. Недавно на очередном конгрессе Европейского
общества по артериальной гипертонии (ESH) были
представлены новые, разработанные совместно с Европейским
обществом кардио логов (ESC) рекомендации по
Юрий Александрович Карпов – профессор, первый
заместитель гене раль ного директора ФГБУ “Российский
кардиологический научно-производ ственный
комплекс” Министерства здравоохранения РФ,
Москва.
2
Атм сферA. Новости кардиологии
http://atm-press.ru
3*2013
диагностике и лечению АГ [5]. Этот документ, регламентирующий
подходы к диагностике и лечению пациентов с АГ,
чрезвычайно важен, так как появился спустя 6 лет после
выхода в свет второй версии Европейских рекомендаций
по АГ и через 3 года после появления рекомен даций Россий
ского медицинского общества по артериальной
гиперто нии/Всероссийского научного общества кардиологов
(РМОАГ/ВНОК) [1, 2]. Современная консолидированная
точка зрения ведущих специалистов в области клинической
гипертензиологии чрезвычайно важна и для практических
врачей, и для научно-педагогических кадров нашей
страны, вплоть до создания новой версии Российских
рекомендаций.
Какие новые позиции появились в Европейских рекомендациях
по диагностике и лечению АГ в 2013 г.? Помимо
самого главного изменения – новых целевых уровней АД, к
которым мы вернемся ниже, есть еще несколько новшеств.
Одно из них – это повышение значимости контроля АД в
домашних условиях. Следует отметить, что такой контроль
не уменьшает значения суточного мониторирования АД.
Следующее важное положение – это больший акцент на
тотальном определении комплекса факторов риска развития
как сердечно-сосудистого заболевания, так и других
заболеваний. Например, у большинства людей с АГ имеются
также дополнительные сердечно-сосудистые факторы
риска: поражения органов, сахарный диабет (СД) и др. Все
эти факторы необходимо установить и обсудить до начала
лечения и контролировать их динамику при дальнейшем
наблюдении.
Особо выделяются специфические группы пациентов,
например больные СД, молодые, пожилые, лица в возрасте
старше 80 лет. Женщины также рассматриваются как
отдельная группа, ряд специфических особенностей имеет
Стр.2
Антигипертензивная терапия
Рис. 1. Выбор тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях,
когда целевое АД не достигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике
(по [5]).
АГ у беременных. Впервые специальная глава посвящена
новому методу лечения – почечной денервации (денервация
почечных артерий) при резистентной АГ. Этот метод
рассматривается как “перспективный”, однако указывается
на необходимость проведения дальнейших клинических
исследований для окончательной оценки значения этого
подхода в лечении резистентной АГ.
Большое практическое значение имеют положения анализируемых
рекомендаций о том, какие и когда назначать
антигипертензивные препараты. В докладе отмечается, что
не рекомендуется лекарственная терапия у лиц с высоким
нормальным АД (130–139/80–89 мм рт. ст.), или, по американской
терминологии, с предгипертонией. В Российских
рекомендациях по АГ 2010 г. такая градация уровня АД
отсутствует [1].
В новых рекомендациях провозглашается либеральный
подход к выбору первого препарата, при этом указывается,
что выгоды от лечения АГ связаны главным образом со снижением
АД. Вместо используемой ранее иерархии групп
препаратов (например, препараты первой, второй, третьей
линии и т.д.) в качестве основного рекомендуется индивидуальный
подход к выбору лекарственной группы в зависимости
от конкретной клинической и демографической ситуации.
Каких-либо специфических предпочтений при выборе
определенной группы препаратов для монотерапии АГ нет.
Внесены важные изменения в протокол инициации
монотерапии или комбинированной терапии (рис. 1).
Рекомендован более ранний переход с монотерапии на
комбинацию лекарственных препаратов, если первая
неэффективна.
В табл. 1 представлены классы и уровни доказательности
выбора монотерапии и комбинированной терапии
при лечении АГ. Видно, что фиксированные комбинации
(ФК) имеют определенные преимущества для улучшения
Таблица 1. Тактика лечения и выбор антигипертензивных препаратов (по [5])
Класс
Рекомендации
Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), β-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы
рецепторов ангиотензина – все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей антигипертензивной
терапии в виде монотерапии либо в определенных комбинациях друг с другом
Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они
использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую
эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней
У больных с очень высоким исходным АД или имеющих высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным
начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов
Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться
Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени
снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических
исследованиях
Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы
и предпочтительны, так как уменьшение количества ежедневных таблеток улучшает приверженность
к лечению, которая у больных АГ низкая
Обозначения: АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, РАС – ренин-ангиотензиновая система.
Атм сферA. Новости кардиологии
3*2013
http://atm-press.ru
3
рекомендации
Уровень
доказательности
IА
IIa
IIb
III
IIa
IIb
С
С
A
С
B
Стр.3