ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Департамент охраны здоровья населения
Администрации Кемеровской области
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ
И РЕАБИЛИТАЦИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому
и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального образования врачей
Кемерово
КемГМА
2009
3
Стр.3
УДК [616.342-002.44-07:08:615.825.5]:075.8
Помыткина Т. Е. Рекомендации по диагностике, лечению и
реабилитации язвенной болезни: уч. пособие. – Кемерово, 2008. – 67 c.
В учебном пособии изложены последние данные по этиологии,
патогенезу, диагностике и лечению язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, освещены вопросы реабилитации и
трудоспособности данной категории больных.
Учебное пособие предназначено для врачей-интернов, клинических
ординаторов высших медицинских учреждений, слушателей тематических
циклов усовершенствования врачей, циклов общего усовершенствования
по специальности «Терапия» и специализации по гастроэнтерологии в
рамках факультета последипломного образования.
Рецензенты:
Нечаева Г. И. – д-р мед. наук, профессор, зав. Кафедрой внутренних
болезней и семейной медицины, ЦПК и ППС ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава;
Подхомутников В. М. – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
кардиологии ГОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа Росздрава.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2009.
2
Стр.4
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений
Введение
Определение
Распространенность
Факторы риска
Классификация
Критерии диагностики
Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста
Особенности течения ЯБ у работников производства азотистых
удобрений
Показания для госпитализации
Лечение в амбулаторных условиях
Выбор медикаментозного лечения
Хирургическое лечение
Экспертиза трудоспособности
Реабилитация
Прогноз
Фармакоэкономика кислотозависимых заболеваний
Заключение
Тестовые задания
Ситуационные задачи
Ответы на тестовые вопросы
Ответы к ситуационным задачам
Литература
3
4
5
6
7
9
14
15
20
23
24
25
30
39
42
42
47
47
55
56
61
64
64
67
Стр.5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВН
ВНД
ГЭРБ
ДНК
ДПК
ЖКТ
IgG
ИБС
– временная нетрудоспособность.
– высшая нервная деятельность.
– гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь.
– дезоксирибонуклеиновая кислота.
– двенадцатиперстная кишка.
– желудочно-кишечный тракт.
– иммуноглобулины класса G.
– ишемическая болезнь сердца.
ИПП – ингибиторы протонной помпы.
НСl
– соляная кислота.
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты.
Н. pylori – хеликобактер пилори.
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
ПЦР
СО
– полимеразноцепная реакция.
– слизистая оболочка.
СОЭ
ЦОГ
ХГ
ЭФР
– скорость оседания эритроцитов.
– циклооксигеназа.
– хронический гастрит.
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия.
ЯБ
– эпидермальный фактор роста.
– язвенная болезнь.
4
Стр.6
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний желудочнокишечного
тракта заслуживает особого внимания. Это связано с их
широким распространением и высокой частотой опасных для жизни
осложнений. Сохранность органов пищеварения человека является не
только медицинской, но и социальной задачей.
В последнее время в гастроэнтерологии большое внимание уделяется
заболеваниям желудка в связи с появившимися новыми данными по
этиологии и патогенезу. Это способствует внедрению в практику новых
методов диагностики и схем лечения. Язвенная болезнь по-прежнему
остается одним из наиболее распространенных заболеваний органов
пищеварения.
Основной своей задачей автор считает ознакомление врачей с
достижениями гастроэнтерологии последних лет. В учебном пособии в
сжатой форме изложены данные по этиологии, патогенезу, диагностике и
лечению язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,
приведены данные о важности диетического режима, применения
физиотерапии, освещены вопросы реабилитации и трудоспособности
больных с данной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки.
Автор надеется, что данное пособие окажется весьма полезным
врачам-терапевтам, гастроэнтерологам в практической деятельности при
решении вопросов, касающихся диагностики, лечения больных,
страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
5
Стр.7
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое, циклически протекающее
заболевание, характерным признаком которого является образование в
период обострения язв гастродуоденальной зоны [4]. В Международной
классификации болезней Х пересмотра (МКБ 10) термин «язвенная
болезнь» отсутствует, а выделяются язва желудка (шифр К25), язва ДПК
(шифр К28) и гастроеюнальная язва (шифр К28). За рубежом чаще
пользуются терминами «пептическая язва желудка», «пептическая язва
ДПК». В отечественной литературе принято говорить о язвенной болезни
как о заболевании всего организма со сложными этиопатогенетическими
механизмами, не противопоставляя ЯБ желудка и ДПК.
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки (ДПК),
обозначаемые у нас в стране термином ЯБ, относятся к числу наиболее
распространенных заболеваний человека. Большинство исследователей
рассматривают язвы желудка и ДПК как единое заболевание
(нозологическую форму), хотя и признают наличие у них определенных
клинико-патогенетических различий.
Термин «язвенная болезнь», которым пользуются врачи нашей страны,
был предложен еще в 1922 г. выдающимся отечественным терапевтом
М. П. Кончаловским. Вводя во врачебный обиход этот термин, он хотел тем
самым подчеркнуть, что это заболевание представляет собой не просто
локальный язвенный дефект в слизистой оболочке (СО) желудка или ДПК, а
является результатом какого-то общего (системного) патологического
процесса в организме человека. Мотивация этого предложения вполне
оправдана и сохраняет свое значение до настоящего времени.
Однако международно-признанные термины «язва желудка» и «язва
ДПК» небезупречны. Прежде всего они не позволяют разграничить
первичную язву желудка или ДПК и вторичные (симптоматические) язвы
этой же локализации (одиночные и множественные), которые являются
осложнением ряда других (первичных) заболеваний известной этиологии.
В связи с этим, по аналогии с термином «первичная (эссенциальная)
артериальная гипертензия», который согласно МКБ 10, призван заменить
неудачный термин «гипертоническая болезнь», можно рекомендовать
пользоваться терминами «первичная ЯБ желудка или ДПК» и «вторичные
(симптоматические) гастродуоденальные язвы».
Обсуждение терминологических проблем – не праздное занятие.
Термины – это язык науки, необходимое условие общения и
взаимопонимания между учеными разных стран и народов. Смысловое
значение того или иного понятия в медицине только тогда становится
всеобщим достоянием, когда оно зафиксировано точным международным
термином, не допускающим различных толкований, кратким, однозначным
и благозвучным, легко запоминающимся. Выдающийся клиницист и
6
Стр.8
КЛАССИФИКАЦИЯ
(модификация классификаций П. Я. Григорьева, 1986 г.,
А. Я. Гребенева, 1989 г. и А. А. Шептулина, 1995 г.)
По этиологии:
– ассоциированная с Н. pylori;
– не ассоциированная с Н. pylori.
По локализации:
– язвы желудка – кардиального и субкардиального отделов; тела и
угла желудка; антрального отдела; пилорического канала;
– язвы двенадцатиперстной кишки – луковицы; постбульбарного отдела;
– сочетанные язвы желудка и ДПК.
По типу язв: одиночные, множественные
По размеру (диаметру) язв: малые (до 0,5 см); средние (0,6–1,9 см);
большие (2,0–3,0 см); гигантские (более 3,0 см).
По клиническому течению:
– типичные;
– атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая форма,
бессимптомные).
По уровню желудочной секреции: с гипер-, гипо- и нормосекрецией.
По характеру течения: впервые выявленная ЯБ; рецидивирующая
форма с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже); с ежегодными
обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
По наличию или отсутствию постязвенных деформаций: рубцовоязвенная
деформация желудка; рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.
По наличию осложнений: кровотечение, пенетрация, перфорация,
перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника,
малигнизация.
Примерные формулировки диагноза:
1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, НР-ассоциированная,
с локализацией язвы на малой кривизне желудка 1,5 см в диаметре,
осложненная кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести.
2. Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная, с локализацией в
антральном отделе желудка, 0,3 см в диаметре, в фазе обострения.
Хронический антральный НР-ассоциированный гастрит в фазе обострения.
3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная
с НР, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный
субкомпенсированный стеноз.
14
Стр.16
– Задержка хирургического лечения для пожилого больного часто
является смертельной.
– Пожилой возраст не может служить противопоказанием к
химиотерапии и хирургическому лечению, вплоть до трансплантации органа.
Нередко применение лекарственных препаратов для лечения болезней
желудка или других многочисленных заболевании у пожилых приводит к
нарушению функций ЖКТ. Так, антациды, содержащие большое
количество солей, могут приводить к диарее и запорам. Гидроксид
алюминия образует хелатные соединения с большим количеством
лекарственных препаратов – дигоксином, квинидином, тетрациклином, –
что препятствует их всасыванию. Н2-блокаторы ингибируют оксидативные
процессы метаболизма многих лекарственных препаратов и приводят к
увеличению периода их полувыведения из организма.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ
У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА АЗОТИСТЫХ УДОБРЕНИЙ
На данном производстве ведущим вредным производственным
фактором является химический в виде загрязнения воздушной среды
аммиаком, диоксидом и оксидом азота и другими веществами, концентрации
которых в воздушной среде иногда превышают ПДК в несколько раз [11]. По
данным Помыткиной Т. Е. (2007 г.), на одном из крупных химических
предприятий Западной Сибири по производству азотистых удобрений
средние концентрации соединений азота за период с 2000 по 2007 г. не
превышали ПДК, но отмечены значительные колебания их содержания в
воздухе. Наиболее значимые их количества были обнаружены в отношении
оксида азота (19 % проб выше ПДК) и диоксида азота (12 % проб выше
ПДК). Около четверти всех проб воздуха содержат трихлорэтилен, метанол,
циклогексиламин, в количествах, превышающих ПДК.
Большая часть оборудования, с помощью которого изготавливается
химическая продукция, является источником шума и незначительной
общей вибрации. Параметры общего уровня шума примерно в половине
замеров, сделанных санэпидслужбой, превышали допустимые величины,
доходя иногда до 85 дБА. Работники подвергались его воздействию
практически всю рабочую смену. Параметры микроклимата в 55 %
измерений не соответствовали ПДУ. В некоторых цехах регистрировалась
температура до 38,5 °С, а в других – 13–15 °С. Влажность воздуха в
большинстве измерений соответствовала ПДУ.
Наибольшее число больных ЯБ отмечено в цехах, где азотистые
соединения были в наибольшем количестве. Отмечено, что с увеличением
стажа работы росло число лиц с ЯБ. Клиническая картина заболевания при
стаже работы до трех лет характеризовалась интенсивной субъективной
симптоматикой, повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной
23
Стр.25
фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит
применение комбинации ИПП с амоксициллином и рифабутином (300 мг в
сутки) или левовлоксацином (500 мг в сутки). Оптимальным путем
преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с
учетом индивидуальной чувствительности данного штамма НР.
Таким образом, состоявшийся в 2005 г. Консенсус «Маастрихт-3»
сделал еще один шаг вперед в направлении оптимизации диагностики и
лечения инфекции НР [7]. Более полно определена связь бактерии с рядом
гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, что
дало возможность более четко сформулировать показания к проведению
эрадикации. Подверглись существенному пересмотру схемы
эрадикационной терапии. Все это позволяет надеяться на улучшение
результатов лечения заболеваний, ассоциированных с НР.
ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Множество лекарственных препаратов с различными механизмами
действия и неоднородность самого заболевания ставят перед врачом трудную
задачу выбора наиболее рациональной терапии для каждого больного.
С учетом роли, которую отводят в настоящее время геликобактерной
инфекции в патогенезе ЯБ и в ее рецидивировании, было принято во всех
случаях ее выявления проводить эрадикацию (Маастрихт-3, 2005 г.), однако,
учитывая экономические условия, не всегда удается выполнить эрадикацию
всем больным ЯБ. Противогеликобактерную терапию в обязательной
порядке следует проводить больным ЯБ с высокой степенью обсемененности
СО антрального отдела желудка, с часто рецидивирующей и осложненной
формой ЯБ ДПК, больным, у которых гастродуоденальная язва возникла на
фоне эрозивного антрального гастрита и/или эрозивного бульбита.
Для неосложненных редко рецидивирующих гастродуоденальных
язв достаточно эффективной остается традиционная терапия антацидами,
антихолинэргическими средствами, с добавлением физиотерапевтических
процедур на эпигастральную область. Лечение общедоступно,
экономически выгодно, при правильном выборе препаратов лишено
нежелательных побочных эффектов. В 70–80 % случаев традиционное
лечение приводит к заживлению язвенного дефекта в течение 4–6 недель.
При язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, что
чаще встречается у лиц молодого возраста с пилородуоденальной
локализацией язвы, показано применение блокаторов Н2-рецепторов и
ингибиторов Н+/К+-АТФазы. Больным медиогастральной язвой, в
патогенезе которой можно предположить преимущественное снижение
защитных свойств СО, целесообразно назначать цитопротективные
препараты (сукральфат, коллоидный висмут), а при длительно
незаживающих язвах – средства, усиливающие репаративные процессы
30
Стр.32
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Трудоспособны больные легкой и среднетяжелой формами ЯБ в
стадии ремиссии, при условии отсутствия ближайших и отдаленных
последствий оперативного лечения и противопоказаний к условиям труда.
Временная нетрудоспособность (ВН):
1. Впервые выявленная ЯБ.
2. Обострения ЯБ и ее осложнения.
3. Необходимость оперативного лечения.
Сроки лечения:
1. ЯБ желудка и ДПК, впервые выявленная:
– стационар 25–29 дней; амбулаторно 3–5 дней; общий срок ВН –
23–30 дней.
2. Медиогастральные язвы:
– стационар – 45–50 дней; амбулаторно – 4–10 дней; общий срок ВН –
50–60 дней.
3. ЯБ желудка и ДПК, хроническое течение:
– легкое обострение: амбулаторно – 20–25 дней или стационар 18–
30 дней, общий срок ВН – 18–25 дней;
– обострение средней тяжести: стационар 30–35 дней;
– тяжелая степень: стационар 40-45 дней.
Критерии восстановления трудоспособности:
1. Устранение болевого синдрома, устранение или максимальное
уменьшение диспепсического синдрома.
2. Тенденция к прибавке веса.
3. При положительной реакции Грегерсена – стойкое ее исчезновение.
4. Полное рубцевание язвенного дефекта (стадия красного рубца при
контрольном ЭГДС через 3 недели после первичного выявления язвенного
дефекта и начала лечения).
5. Отсутствие и ликвидация послеоперационных осложнений.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация больных должна начинаться с момента выявления
гастродуоденальной язвы и быть направлена на достижение стойкой
ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений
желудка и ДПК.
Цель восстановительного лечения в период обострения ЯБ – добиться
наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации
морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной
системе. Средние сроки рубцевания язвы ДПК составляют 3–4 недели, язвы
желудка – 4–6 недель. В эти сроки образуется, как правило, свежий
(«красный») рубец, но сохраняются признаки активного гастродуоденита.
42
Стр.44
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
1. Больной, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился
с жалобами на слабость, тошноту, потерю веса, постоянные боли в
эпигастральной области, похудание. В данном случае можно думать об
осложнении язвенной болезни:
а) стеноз выходного отдела желудка
б) малигнизация язвы
в) пенетрация язвы
г) микрокровотечение из язвы
д) перфорация язвы
2. При рентгенографии желудка на малой кривизне тела желудка выявлена
остроконечная ниша 1,0 см в диаметре, окруженная симметричным
инфильтративным валом, имеющая эластичную стенку, что наиболее
характерно для:
а) язвенного дефекта при неосложненной язвенной болезни
б) пенетрирующей язвы
в) озлокачествленной язвы
г) инфильтративно-язвенной формы рака
д) эрозии желудка
3. При рентгенографии желудка выявлена плоская ниша в антральном
отделе желудка, 2,5 см в диаметре, неправильной формы, с обширной
зоной аперистальтики вокруг, эти изменения характерны для:
а) неосложненной язвы антрального отдела желудка
б) пенетрирующей язвы
в) озлокачествленной язвы
г) эрозивной формы рака в начальной стадии
д) эрозии желудка
4. Показанием к плановой гастроскопии является:
а) обострение хронического гастрита
б) язва желудка
в) рак желудка
г) доброкачественная подслизистая опухоль желудка
д) все перечисленное
56
Стр.58
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной С., 28 года, шахтер, обратился с жалобами на сильные боли
в эпигастральной области ноющего характера, изжогу, запоры (стул один
раз в 3–4 дня в виде овечьего кала).
Изжога, боли в эпигастрии беспокоят около года. По ночам часто
встает от чувства голода и ест. Подобные боли бывают периодами,
купируются приемом пищи, спазмолитиками, соком свежего картофеля.
Последнее ухудшение – в течение недели – связывает с приемом алкоголя
(прием 0,5 л водки).
Объективно: Астеник. Кожные покровы чистые. Легкие, сердце без
особенностей. ЧСС 72 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации
мягкий, болезненный в эпигастрии. Размеры печени по Курлову
9 Ч 9 Ч 7 см. Пузырные симптомы отрицательны.
Анализ крови общий и биохимический (сахар, печеночные пробы,
амилаза крови) в пределах нормы. ЭГДС: Пищевод свободно проходим,
кардия смыкается ритмично, в желудке слизь, слизистая в антральном отделе
с очагами яркой гиперемии, складки отечны, утолщены, рубцовая деформация
луковицы ДПК, гиперемия слизистой. Рентгенография желудка и ДПК:
желудок натощак пуст, складки отечны, перистальтика удовлетворительная,
эвакуация своевременная, луковица ДПК деформирована.
1. Выделите синдромы. Обоснуйте наиболее вероятный диагноз.
2. Составьте план дополнительного обследования.
3. Ваша дальнейшая тактика.
Задача 2
Больной П., 42 года, автослесарь. Обратился в поликлинику с
жалобами на «голодные» и ночные боли в эпигастрии, изжогу после еды.
С 36 лет – хронический гастрит с повышенной кислотностью.
Обострения редкие (один раз в 2–3 года), лечился амбулаторно. Описанные
жалобы в течение 2 недель на фоне стресса. В 35 лет проведена резекция
верхней доли правого легкого по поводу туберкуломы. Курит с 20 лет 5–7
сигарет в день. Язвенная болезнь у родственников по материнской линии.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы
телесного цвета. Легкие, сердце без особенностей. ЧСС 72 в мин. АД
120/80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный
в пилородуоденальной области. Печень по краю реберной дуги, размеры
по Курлову: 10 Ч 8 Ч 7 см. Пузырные симптомы отрицательны.
Анализ крови общий и биохимический: Hb 143 г/л; лейкоциты
4,2 Ч 10 9/л; СОЭ 5 мм/ч, билирубин 16,3 мкмоль/л, прямой 3,6 мкмоль/л;
61
Стр.63
Учебное издание
Помыткина Татьяна Евгеньевна
Рекомендации по диагностике, лечению
и реабилитации язвенной болезни
Корректор, технический редактор – Аносова К. М.
Художественный редактор – Сапова Т. А.
Ответственный редактор – Помыткина Т. Е.
Подписано в печать 02.06.2009. Тираж 50 экз. Формат 2130½.
Условных печатных листов 4,0. Печать трафаретная.
68
Стр.70